MIOMA UTERI
REFARAT
SABIRA
PEMBIMBING
dr. M Yusuf, Sp.OG
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya lah penulis dapat menyelesaikan pembuatan referat yang berjudul
“mioma uteri“ yang merupakan salah satu penyakit tersering dan banyak ditemui
di Rumah Sakit.
Ucapan terima kasih tak lupa penulis ucapkan kepada dr. M Yusuf M.Ked
(OG), Sp.OG, selaku pembimbing dibagian Obstetri dan Ginekologi dan rekan-
rekan yang telahmembantu penulis dalam pembuatan referat ini.
Semoga tinjauan pustaka ini dapat berguna bagi kita semua, khususnya bagi
parapembaca dan rekan-rekan sejawat.
Aceh Tengah
Penulis
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Adalah bagian uterus prosimal dimana kedua tuba falopii masuk ke uterus.
Tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan fundus uteri
- KorpusUteri
Bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi
utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus
uteri disebut cavum uteri (rongga rahim).
- Serviks
Terdiri atas:
Parsvaginalis servisis uteri yang dinamakan portio
Istmus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus dari uteri. Dinding
belakang uterus seluruhnya diliputi peritoneum viserale yang membentuk didaerah
suatu rongga yang disebut cavum douglasi. Uterus diperdarahi oleh arteri uterine
sinistra dan dekstra yang terdiri dari ramus ascedens dan ramus decendens, arterio
varika sinitra dektra, kontraksi otot Rahim bersifat otonom dan dikendalikan oleh
saraf simpatis dan parasimpatis melalui ganglion servikalis frankenhauser yang
terletak pada pertemuan ligamentum sacrouterinum. Tekanan pada ganglion ini
dapat mempengaruhi his dan terjadinya reflek mengejan.
Uterus (rahim)
Uterus akan membesar pada awal kehamilan di bawah pengaruh estrogen dan
progesteron yang meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh
hipertropi otot polos dan serabut-serabut kolagen jaringan uterus menjadi
higroskopis. Uterus yang semula sebesar telur ayam atau beratnya 30 gr menjadi
seberat 1000 gr pada akhir kehamilan. Pada minggu I isthmus uteri mengalami
hipertropi, bertambah panjang serta lunak (soft) sehingga pada pemeriksaan dalam
seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh yang disebut Tanda Hegar. Regangan
dinding rahim karena besarnya pertumbuhan dan perkembangan janin
menyebabkan isthmus uteri makin tertarik ke atas dan menipis membentuk segmen
bawah rahim (SBR). Pertumbuhan rahim ternyata tidak sama ke semua arah, tetapi
terjadi pertumbuhan yang cepat di daerah implantasi plasenta sehingga uterus
bentuknya tidak sama. Bentuk rahim yang tidak sama disebut Tanda Piskacek.
Perimbangan hormonal yang mempengaruhi uterus yaitu estrogen dan progesteron
sering terjadi perubahan konsentrasi sehingga progesteron mengalami penurunan
dan menimbulkan kontraksi uterus yang disebut Tanda Braxton Hicks.
Serviks Uteri
beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma
uteri,, yaitu : 4,5
1. Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar
10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering
memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.
2. Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi
sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau
sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan
ini saling mempengaruhi.
3. Faktor ras dan genetik
Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan
mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada
wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.
4. Fungsi ovarium
Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma,
dimana mioma uteri muncul setelah menarke, dan mengalami regresi setelah
menopause.
Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik
dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma
mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor
dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor
progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor yang
distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya
gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada
miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun
bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi
yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada
itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah
ooforektomi bilateral pada usia dini.
Etiologi
proliferasi di
uterus Pemberian
estrogen
Hiperplasia
endometrium tumor fibromatosa
Mioma Uteri
Mioma Uteri
Faktor Resiko: Etiologi:
Umur Estrogen, Progesteron dan Growth
Paritas Hormon
Obesitas (mempengaruhi kontrol proliferasi
Riwayat Keluarga sel dan ekspresi yang berlebihan
Kehamilan dari growth factor lain/reseptornya
Jaringan
Myometrium Myometrium
React
Infertilitas
Perubahan Patologis pada dan Abortus
bagian sub endometrial-
myometrium
Perdarahan
Uterus
Abnormal “Junctional Zone” Transportasi
Hyperplasia Sperma
Timbul
benjolan dan Gangguan
Mempengaruhi
nyeri perut Vaskularisasi Terbentuk Implantasi
Lingkungan
Jaringan Fibroid Endometrium Embrio
Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari
penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya
perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi
metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. Penelitian
terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami mutasi pada
jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa
pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24). 5
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast.
Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata
menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain
dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat
progesteron atau testosteron. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga
terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada
pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen
terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi
reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1
yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya
gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium
normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih
kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah
menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang
berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.5
Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus.
Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada
serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri
eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa
mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti
kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan
ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.
Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik
tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran,
meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis,
kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot
polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada
mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat
degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang
mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal,
infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.
Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri. 1,3
ANAMNESIS
Tumor ini biasanya tanpa gejala, kadang-kadang penderita merasakan adanya
benda dalam perut bagian bawah. Kadang bisa tumbuh nyeri, perdarahan patologis
pervaginam. Nyeri tidak khas pada mioma, timbulnya nyeri dan sakit pada mioma
uteri mungkin disebabkan gangguan peredaran darah disertai nekrosis setempat atau
disebabkan proses radang dengan perlekatan ke omentum usus.
Pada myoma geburt yang kecil penderita mengeluh adanya massa di vagina.
Sedangkan pada myoma geburt yang berukuran besar akan menekan kandung kencing
sehingga menimbulkan gejala-gejala gangguan berkemih. Tekanan yang berlarut-larut
dapat menyebabkan hidroureternephrosis serta menyebabkan konstipasi dan nyeri
waktu defekasi dan gangguan pencernaan lainnya. Dapat juga terjadi edema tungkai
karena penekanan pada vena cava inferior.8,9
PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi abdomen1
Terdapat benjolan dibagian bawah.
b. Palpasi abdomen15
Teraba suatu massa yang besar atau kecil di pelvis dan tumbuh ke atas dalam
rongga abdomen. Biasanya padat, kenyal, berbenjol-benjol, mobil.
c. Perkusi abdomen
Pada mioma, ketokan perut pekak terdapat di bagian paling menonjol ke depan
apabila penderita tidur terlentang dan apabila tumornya tidak terlampau besar
maka terdengar suara timpani di sisi perut kanan dan kiri karena usus-usus
terdorong ke samping. Daerah pekak ini tidak akan berpindah apabila penderita
dibaringkan di sisi kanan atau kiri.1
d. Auskultasi abdomen
Auskultasi sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan
kehamilan. Pada mioma terdengar bising uterus sedangkan pada kehamilan yang
cukup tua terdengar bising uterus sekaligus detak jantung dan gerakan janin.1
PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS
Pada myoma geburt didapatkan pada pemeriksaan :
a. Inspeksi : tampak adanya massa tumor apabila tumor tersebut terlahir hingga
keluar dari vagina
b. Inspekulo : tampak massa tumor di jalan lahir, apabila massa tumor kecil
maka sekaligus dapat terlihat tangkai yang keluar dari OUE
c. Pemeriksaan Bimanual
Dengan pemeriksaan ini dapat diungkapkan tumor padat uterus yang
umumnya terletak digaris tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba
berbenjol-benjol.1,3,5 Bila korpus uteri digerakkan maka akan terasa portio
bergerak. Pada myoma geburt teraba massa padat kenyal yang bertangkai
asalnya dari dalam kavum uteri.
d. Pemeriksaan dengan sondase
Dilakukan apabila diagnosis kehamilan telah disingkirkan. Pemeriksaan ini
dilakukan untuk mengukur besarnya perbedaan kavum uteri.1,3,5
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pemeriksaan Laboratorium5
Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan Hb, jumlah leukosit, trombosit, LED.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat seberapa parah komplikasi anemia
pada mioma uteri. Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan
sebagainya hanya dilakukan bila ada indikasi.10
2. Pap’s Smear13
Untuk mendeteksi dini ada tidaknya tanda-tanda keganasan pada mulut rahim
dan korpus uteri serta untuk mengetahui fungsi hormonal estrogen dan
progesteron.
3. Pemeriksaan sinar X
Dapat menunjukkan kalsifikasi leiomioma yang khas pada wanita pasca
menopause15.
4. USG
USG sangat membantu diagnosis. Dengan USG dapat terlihat gambaran
perbesaran uterus dengan batas kapsul mioma jelas dan terdapat gambaran
penampang seperti spindel.11
Gambar 4.
Gambaran ultrasonografi uterus dan adneksa pada pasien yang dicurigai mioma
Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang
diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. Pemberian GnRH dapat selama 16 minggu
pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil.
Karena itu GnRH berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submukosa
yang malah dapat memperberat perdarahan).
Untuk merangsang siklus menstruasi baru, hipotalamus menghasilkan GnRH
yang kemudian dibawa ke kelenjar pituitary, lalu merangsang ovarium untuk
menghasilkan estrogen dan progesteron5.
Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron, Synarel) beraksi seperti GnRH.
Tetapi ketika dipakai sebagai terapi, agonis GnRH memberikan efek yang berlawanan
terhadap hormon alami yang ada. Estrogen dan progesteron rendah, menstruasi
berhenti, mioma mengecil dan anemia membaik.5
GnRH dapat diberikan dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam
dibawah kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh
sehingga myom dapat mengecil. Namun, keamanan jangka panjang dan
keefektifannya belum ditentukan, tingkat hipoestrogenik dalam waktu lama
meningkatkan resiko osteoporosis.Menurut literatur terakhir, pemakaian GnRHa lebih
dari 3 bulan menyebabkan myomektomi lebih sulit.Pemakaian GnRHa hanya boleh
digunakan sementara karena GnRH menyebabkan menopause yang palsu. Bila
pemakaian GnRH dihentikan maka mioma yang lisut itu tumbuh kembali dibawah
pengaruh estrogen karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam
konsentrasi yang tinggi.6
Konservatif Operatif
Komplikasi
1. Degenerasi ganas.
Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat
degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.
Perubahan sekunder tersebut antara lain: 2
• Atrofi
Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.
• Degenerasi hialin
Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan
struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya
sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut
otot dari kelompok lainnya.
• Degenerasi kistik
Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma
menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur
berisi agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan
bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi
yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu
kehamilan.
• Degenerasi membatu (calcereus degeneration)
Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan
dalam sirkulasi. Mioma menjadi keras dan memberikan bayangan
pada foto rontgen.
• Degenerasi merah (carneus degeneration)
Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan
karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada
pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna
merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah
tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus,
sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada
perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium
atau mioma bertangkai.
• Degenerasi lemak
Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
Komplikasi yang sering ditemui mioma dalam kehamilan adalah nyeri yang
merupakan suatu syndroma yang disertai dengan mual, muntah dan demam yang
muncul pada trimester kedua kehamilan atau awal trimester ketiga kehamilan.
Sindroma ini pertanda dari perubahan degenerativ dari mioma dan merupakan hasil
dari insufisiensi vaskuler karena tidak adekuatnya suplay darah. Mioma yang
ukurannya kecil dari 5 cm jarang mengalami degenerasi dalam kehamilan sedangkan
yang berukuran lebih dari 8 cm sering berhubungan dengan isiden yang tinggi
menimbulkan komplikasi dalam kehamilan.
Bahaya yang mungkin terjadi pada tindakan miomektomi pada kehamilan
adalah sulitnya mengatasi perdarahan, terutama bila enukleasi dilakukan pada daerah
pembuluh darah besar dari uterus atau pada daerah bekas implantasi plasenta.
Komplikasi yang sering terjadi tergantung pada
1. Lokasi antara mioma dan plasenta (relatif)
2. Lokasi pada segmen bawah rahim
3. Volume (> 200 cc)
4. Struktur yang echogenic.
Dengan meningkatnya usia kehamilan dan frekuensi penggunaan USG oleh
ahli obstetri akan ditemukan lebih banyak lagi komplikasi kehamilan oleh mioma
uteri.
Komplikasi yang umum dari nyeri akibat mioma adalah suatu syndroma yang
biasanya terdiri dari mual, muntah dan demam yang biasanya ditemui pada trimester
kedua dan trimester tiga awal dari kehamilan. Syndroma ini ditandai perubahan
degeneratif dari mioma, dan akibat dari insufisiensi vaskuler yang disebabkan oleh
tidak adekuatnya suplay darah.
Mioma yang besar dapat menekan organ lain yang berdekatan dengannya
seperti kandung kemih dan usus yang menyebabkan penekanan dan rasa nyeri.
Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran
Prognosis
Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi
yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus
endometrium, maka diharuskan sektio sesar pada persalinan berikutnya. Mioma yang
kambuh kembali setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya
memerlukan tindakan lebih lanjut.2
DAFTAR PUSTAKA
1. Adriaansz G. Mioma Uteri. Dalam: Ilmu kandungan. Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.h.274-9
2. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Benign disorder of the uterine
corpus. In: Current diagnosis and treatments in obstetrics and gynecology. The
McGraw-Hill Companies; 2006.
3. Uterine masses. In: Berek and Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2007.p.469-71.
4. Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Benign general
gynecology. In: Williams’ gynecology. The McGraw-Hill Companies; 2008.
5. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In: Shaw RW. eds.
Advences in reproduktive endocrinology uterine fibroids. England – New Jersey:
The Phartenon Publishing Group; 1992.p.1 – 8.
6. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomiomata. In: Chesmy M, Heather,
Whary eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia: Lippincott Williams
and Willkins; 2001.p.316–8.
7. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam
: Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI;
2003.h.151-6.
8. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids. In : Marie
Chesmy, Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2001.p.314 – 315.