Instrumen FKTP Berprestasi - Puskesmas Peundeuy

I.
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN P

STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%
terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN
sebagian nilai 5; <20% terpenu
SKOR 10 SKOR 5
A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS

1 RUK tahun (N+1) Puskesmas a. Proses penyusunan rencana kerja 0 0
selaras dengan masalah kesehatan, puskesmas berdasarkan hasil analisis situasi,
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan masyarakat
masyarakat, yang disusun
berdasarkan prioritas, ketersediaan
dan kemampuan (fungsi dan
b. Puskesmas menyesuaikan RUK 0 0
kompetensi) mengacu pada
yang disusun menjadi RPK, sesuai alokasi
Permenkes
sumber daya yang ada, kemampuan sumber
75/2014 tentang Puskesmas, dan
daya.
Renstra Dinas Kesehatan.
*RUK : Rencana Usulan Kegiatan
*RPK : Rencana Pelaksanaan Kegiatan
c. Penetapan mengenai jenis-jenis 0 0

pelayanan melalui SK Kepala
Puskesmas
Sub-total (a+b+c) 0 0
Nilai rata-rata I.A1 = (a+b+c):3 0
1 Instrumen Penilaian FKTP berprestasi Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi
SKOR 10 SKOR 5
2 Puskesmas bertanggung jawab a. Membangun komitmen Puskesmas dalam 0 0
atas tercapainya akses dan cakupan :
upaya kesehatan wilayah  Keterpaduan Internal lintas program
 Keterpaduan eksternal dengan lintas
sektor
b. Pelayanan mudah di akses dinilai 0 0

dari:
 Keaktifan jaringan Puskesmas yang
berfungsi melaksanakan tugas
 Kepatuhan jadwal dan waktu yang
ditetapkan
 Adanya KIE yang efektif
Sub total (a+b) 0 0
Nilai rata-rata I.A2 = (a+b):2 0
Nilai Total 1.A1+1.A.2 0
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi
SKOR 10 SKOR 5
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1 Puskesmas memenuhi persyaratan  Puskesmas memiliki perizinan yang

lokasi, bangunan dan ruang, berlaku (Permenkes Nomor 75
prasarana & peralatan Tahun 2014)
 Puskesmas telah teregistrasi sesuai

ketentuan yang berlaku (Permenkes No.
75/2014)
 Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan sehat
Halaman:
- halaman berpagar
- bersih, tidak becek, tidak ada genangan
air
- tersedia tempat parkir yang memadai
- tersedia tempat penampungan
sampah sementara
Lantai:
- terbuat dari bahan kedap air,
permukaan rata, tidak licin, mudah
dibersihkan
Dinding:
- permukaan bersih, dicat warna terang,
kedap air
Ventilasi:
- peredaran udara di dalam ruangan baik,
luas minimal 15% dari luas lantai
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi
SKOR 10 SKOR 5
- bila tidak ada ventilasi alami diganti
dengan exhaust atau AC
Atap:
- tidak bocor, apabila lebih dari 10 m
dilengkapi dengan penangkal petir
 Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak dan orang usia lanjut
 Dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan
alkes sesuai yang dipersyaratkan
(Permenkes No
75/2014)
 Pemeliharaan dan monitoring terjadwal
terhadap fungsi prasarana dan peralatan
Puskemas
2 Puskesmas memenuhi  Analisis kebutuhan tenaga sesuai 0 0

jumlah dan jenis tenaga sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang
dengan peraturan perundang- disediakan
undangan  Kejelasan uraian tugas yang dipahami
oleh setiap tenaga di Puskesmas.
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi
SKOR 10 SKOR 5
 Dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai yang dipersyaratkan
(Permenkes No
75/2014)
 Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan dan tenaga kesehatan
yang lain dipenuhi
3 Pengelolaan program  Terdapat struktur organisasi

dan kegiatan Puskesmas Puskesmas yang ditetapkan oleh
diselenggarakan dengan efektif dan Dinas Kesehatan
efisien sejalan dengan tata nilai,  Pimpinan Puskesmas menetapkan
tujuan, tugas dan fungsi Puskesmas penanggungjawab program/upaya
Puskesmas
 Pimpinan Puskesmas menetapkan alur
komunikasi dan koordinasi pada posisi yang
ada pada struktur
 Terdapat uraian tugas, tanggungjawab
dan kewenangan yang berkaitan dengan
struktur
organisasi Puskesmas yang dipahami
masing-masing petugas
0 0
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi
SKOR 10 SKOR 5
 Ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas
 Ada ketetapan persyaratan bagi
pimpinan Puskesmas dan penanggungjawab
upaya Puskesmas untuk mengikuti orientasi
dan pelatihan
 Ada mekanisme penelusuran
kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan
yang ditetapkan 0 0
 Ada identifikasi pihak yang terkait
dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas
 Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator untuk mengukur kinerja
Puskesmas sesuai target Dinkes Kab/Kota
 Terdapat mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja yang dilakukan
oleh pimpinan Puskesmas dan
penanggungjawab upaya dan kegiatan
pelayanan
 Terdapat kebijakan melibatkan

penanggungjawab upaya Puskesmas dalam
pengelolaan anggaran, mulai dari
perencanaan, penggunaan maupun
monitoring
 Ditetapkan petugas pengelola keuangan,
pengelola data dan informasi
 Terdapat prosedur pengumpulan,
penyimpanan data dan analisis
data untuk diproses menjadi informasi.
0 0
Total Nilai I.B 0
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi
SKOR 10 SKOR 5
C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
1 Upaya perbaikan mutu Puskesmas 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan

dipahami dan dilaksanakan oleh penanggungjawab manajemen mutu
Pimpinan Puskesmas, 2. Terdapat kejelasan tugas dan tanggung-
Penanggungjawab Upaya jawab penanggungjawab manajemen mutu
Puskesmas dan Pelaksana
3. Terdapat pedoman peningkatan mutu dan

kinerja yang disusun Kepala Puskesmas dan 0 0
Penanggungjawab Upaya
4. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun
Terdapat pertemuan tinjauan manajemen
membahas hasil analisis kebutuhan, analisis
kepuasan, hasil audit kinerja
0 0
Total Nilai I.C 0
TOTAL NILAI BAB I

0
(I.A +I.B +I.C)=.....
MEN PUSKESMAS
PENGUKURAN
hi nilai 10; 20%-79%
rpenuhi
DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 0
0 1. SOP penyusunan RUK

2. Hasil evaluasi kinerja
3. Hasil SMD-MMD
4. Hasil analisis data
5. Dokumen RUK
0 1. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan
program dalam
SPM
2. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan
program SPM dan diluar SPM
3. Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas
0 1. SK Ka Puskesmas ttg jenis

pelayanan
2. Media informasi pelayanan Puskesmas
untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja
(Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster)
0 Nilai Max: 10
PENGUKURAN
hi nilai 10; 20%-79%
rpenuhi
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
0 1. Dokumen Lokakarya mini bulanan (LP),
memuat review kegiatan, corective action,
RTL secara lengkap.
2. Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS),
memuat review kegiatan, corective action,
RTL secara lengkap.
0 1. Kunjungan Tim Pusling

dengan dokter ke Pustu, Poskesdes dan lokasi
lainnya secara rutin dan berkesinambungan
minimal 4 kali dalam setahun (jadwal dan
laporan)
2. Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan
UKM
3. Hasil evaluasi masyarakat terhadap
pelayanan
Puskesmas baik UKM dan UKP
0 Nilai max: 10
PENGUKURAN
hi nilai 10; 20%-79%
rpenuhi
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
1. Bukti ijin operasional Puskesmas

2. Bukti registrasi Puskesmas
3. Foto/dokumentasi pemenuhan
persyaratan lingkungan sehat.
4. Foto/dokumentasi pengaturan ruangan
yang
mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak dan
orang usia lanjut
5. Daftar inventaris peralatan medis dan
nonmedis, dan non kesehatan (furnitur,
meubelair)
6. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
alkes terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
7. Jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan dan monitoring
8. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
dan bukti pelaksanaan kalibrasi
PENGUKURAN
hi nilai 10; 20%-79%
rpenuhi
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
0 1. Dokumen analisis kebutuhan

tenaga berdasarkan beban kerja
2. Uraian tugas untuk setiap tenaga yang

ada
PENGUKURAN
hi nilai 10; 20%-79%
rpenuhi
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
4. Surat Ijin Praktek
1. Struktur organisasi Puskesmas

yang ditetapkan oleh KaDinkes
Kab/Kota
2. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
penanggungjawab UKM dan
penanggungjawab UKP
3. SOP komunikasi dan koordinasi
4. Uraian tugas Kepala Puskesmas,
penanggungjawab UKM dan UKP dan
pelaksana kegiatan
5. SK Kepala Puskesmas tentang
penanggungjawab upaya/ program
6. Dokumen evaluasi pelaksanaan uraian
tugas Kepala
Puskesmas dan penanggungjawab upaya
7. Bukti pelaksanaan orientasi
PENGUKURAN
hi nilai 10; 20%-79%
rpenuhi
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
kegiatan bagi petugas baru
8. Hasil lokakarya mini lintas sektor
panduan pentahapan pencapaian kinerja UKM
dan UKP
10. SK Kepala Puskesmas tentang penilaian
kinerja oleh kepala Puskesmas dan
0 penanggungjawab
11. Bukti peran serta penanggungjawab UKM
dan UKP dalam perencanaan, penggunaan
dan monitoring anggaran
ketersediaan data dan informasi di Puskesmas
13. SOP pengumpulan dan analisis data
0
Nilai Max: 30
0
PENGUKURAN
hi nilai 10; 20%-79%
rpenuhi
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
1. SK penanggungjawab manajemen mutu
2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung-

jawab manajemen mutu
3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja

0
4. Hasil evaluasi peningkatan mutu dan
kinerja
5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen
0
Nilai Max: 10
0
NILAI MAX:
60
II. PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMA
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% ter
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nil
SKOR 10 SKOR 5
A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)
1 Analisis Kebutuhan Upaya - Identifikasi kebutuhan masyarakat

Puskesmas sebelum menetapkan upaya,
- Hasil identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya,
- Upaya yang disusun disosialisasikan
ke lintas sektor 0 0
2 Program/ upaya Kepala Puskesmas:

Puskesmas yang - Menetapkan kerangka acuan dan
diselenggarakan melibatkan SOP untuk memperoleh umpan balik
forum/kelompok masyarakat terhadap pelaksanaan upaya dari
dan Lintas Sektor masyarakat
- Melaksanakan identifikasi hasil 0 0
umpan balik
- Memanfaatkan hasil umpan balik
untuk perbaikan upaya
3 Pengembangan Puskesmas melaksanakan:

dan inovasi upaya Puskesmas - identifikasi masalah dalam
dilaksanakan mengacu pada pelaksanaan upaya
kebutuhan, harapan dan - menyusun upaya inovatif untuk
masukan dari masyarakat dan perbaikan upaya Puskesmas
lintas sektor terkait berdasarkan identifikasi masalah,
- melaksanakan upaya inovatif yang
0 0
telah direncanakan
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
4 Kegiatan upaya Upaya Puskesmas dilaksanakan:
Puskesmas dilaksanakan - ditetapkan jadwalnya,
dengan profesional - dilaksanakan oleh tenaga yang
kompeten,
- dilakukan evaluasi pelaksanaan
upaya
Puskesmas
0 0
*tenaga kompeten: tenaga yang
cakap atau mempunyai kewenangan,
diperoleh dari pendidikan atau
pelatihan sesuai bidang
5 Masyarakat, Kepala Puskesmas:

individu yang menjadi - Menetapkan SOP penyampaian
sasaran upaya mendapatkan informasi, lintas program dan lintas
akses informasi mengenai sektor
pelaksanaan upaya - Mengetahui informasi mengenai
kegiatan baik tujuan, jadwal,
0 0
pentahapan,
- Dilakukan evaluasi terhadap
kejelasan informasi kepada sasaran
upaya dan LS terkait
6 Sasaran upaya Penanggungjawab dan pelaksana

Puskesmas dapat secara upaya
mudah ikut berperan aktif :
pada saat pelaksanaan upaya - Memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan sesuai
kebutuhan sasaran, kegiatan
- Dilaksanakan dengan metode dan
teknologi yang mudah diterima
sasaran 0 0
- Melaksanakan komunikasi mengenai
alur kegiatan dari petugas ke sasaran
- Ada evaluasi mengenai akses
masyarakat/sasaran terhadap
kegiatan
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
7 Puskesmas Kepala Puskesmas bersama PJ upaya
melaksanakan kajian dan pelaksana:
permasalahan dan hambatan - Mengidentifikasi permasalahan dan
dalam pelaksanaan kegiatan hambatan dalam pelaksanaan
upaya kegiatan,
- Melakukan analisis, 0 0
- Merencanakan tindak lanjut,
- Melaksanakan tindak lanjut dan
umpan balik terhadap persoalan
8 Umpan balik dan tindak lanjut Kepala Puskesmas:

terhadap keluhan - Menetapkan media komunikasi
masyarakat/sasar an program untuk menangkap keluhan masyarakat
dan untuk umpan balik,
- Dilakukan analisis terhadap
0 0
keluhan, ditetapkan RTL,
- Dilaksanakan umpan balik
terhadap keluhan
9 Evaluasi kinerja - Penetapan indikator dan target

pelaksanaan upaya capaian upaya
puskesmas - Data pelaksanaan upaya
- Analisis capaian program,
0 0
- Tindak lanjut dalam upaya
perbaikan
upaya Puskesmas
0 0
TOTAL NILAI II.A= ... 0

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS
B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
1 Hak &kewajiban sasaran 1. Kepala Puskesmas menetapkan
program ditetapkan dan hak dan kewajiban sasaran sesuai
disosialisasikan kepada dengankerangka acuan
sasaran program serta semua 2. Hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait, dan dikomunikasikan kepada sasaran 0 0
dilaksanakan dalam pelaksana program
pelaksanaan program
2 Ada aturan yang jelas 1. Kepala Puskesmas menentukan

yang mengatur perilaku aturan, tatanilai dan budaya dalam
Penanggungjawab pelaksanaan upaya Puskesmas yang
Program/Upaya Puskesmas, disepakati bersama
dan pelaksana program 2. Penanggungjawab upaya
dalam proses pengelolaan Puskesmas dan pelaksana memahami
dan pelaksanaan kegiatan aturan tersebut
program. Aturan tersebut 3. Penanggungjawab dan pelaksana
mencerminkan tata nilai, visi, melaksanakan aturan tersebut
0 0
misi, dan tujuan Puskesmas 4. Penanggungjawab upaya
serta tujuan Program. melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang sesuai
dengan aturan tersebut.
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas
1 Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas menetapkan

kerangka acuan, prosedur peraturan, kebijakan dan prosedur
pengelolaan upaya yang menjadi acuan pengelolaan dan
Puskesmas yang menjadi pelaksanaan upaya Puskesmas
acuan pengelolaan dan 2. Peraturan, kebijakan, prosedur
pelaksanaan program dan format dokumen yang digunakan
ditetapkan, dikendalikan dan dikendalikan
didokumentasikan. 3. Peraturan yang menjadi acuan
dikendalikan sebagai dokumen 0 0
eksternal yang diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan kegiatan
disimpan dan dikendalikan.
2 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas menetapkan

menetapkan kebijakan & kebijakan monitoring kesesuaian
prosedur evaluasi kepatuhan pengelolaan dan pelaksanaan upaya
terhadap peraturan,kerangka Puskesmas terhadap kerangka acuan,
rencana kegiatan dan prosedur
acuan, prosedur dalam
pelaksanaan kegiatan
pengelolaan dan pelaksanaan 2. Kepala Puskesmas menetapkan
program prosedur monitoring Penanggungjawab
upaya Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur monitoring
0 0
3. Penanggungjawab upaya
Puskesmas melaksanakan monitoring
sesuai ketentuan yang berlaku
4. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
3 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas menetapkan
menetapkan kebijakan dan kebijakan evaluasi kinerja tiap upaya
prosedur evaluasi kinerja Puskesmas
program yang dilaksanakan 2. Kepala Puskesmas menetapkan
oleh Penanggungjawab prosedur evaluasi kinerja
Program/Upaya Puskesmas. 3. Penanggungjawab upaya
Puskesmas memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja program
Puskesmas melaksanakan evaluasi 0 0
kinerja secara periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan prosedur evaluasi
terhadap upaya Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas

1. Rencana kegiatan dalam 1. Rencana untuk tahun mendatang
pelaksanaan upaya terintegrasi dalam RUK Puskesmas
Puskesmas terintegrasi 2. Rencana untuk tahun berjalan
dengan rencana pelaksanaan terintegrasi dalam RPK Puskesmas
upaya Puskesmas yang lain 3. Kerangka Acuan tiap Upaya
disusun melalui proses Puskesmas disusun oleh
perencanaan Puskesmas penanggungjawab upaya Puskesmas
dengan indikator kinerja yang 4. Jadwal kegiatan disusun oleh 0 0
jelas, dan mencerminkan visi, penanggungjawab upaya Puskesmas
misi, dan tujuan dan pelaksana.
Puskesmas.
2. Perencanaan kegiatan dalam Puskesmas melaksanakan:

pelaksanaan Upaya 1. Kajian kebutuhan dan harapan
Puskesmas disusun masyarakat/sasaran
berdasarkan kebutuhan 2. Pembahasan hasil kajian
sasaran dan pihak-pihak 3. kebutuhan dan harapan
terkait untuk peningkatan masyarakat/sasaran dalam
status kesehatan masyarakat. penyusunan RPK 0 0
4. Jadwal kegiatan Puskesmas
dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
3. Perencanaan kegiatan yang 1. Penanggungjawab upaya
sedang dilaksanakan dapat Puskesmas melakukan monitoring
direvisi bila perlu, sesuai pelaksanaan kegiatan
dengan perubahan kebijakan 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan
pemerintah dan/atau dengan prosedur yang jelas
perubahan kebutuhan 3. Dilakukan pembahasan terhadap
masyarakat atau sasaran hasil monitoring
program, serta usulan-usulan 4. Tindak lanjut hasil monitoring untuk
perbaikan yang rasional. disesuaikan dalam perencanaan
Penanggungjawab wajib kegiatan program 0 0
memonitor pencapaian 5. Pembahasan untuk perubahan
program, dan proses rencana kegiatan dilakukan
pelaksanaan serta mengambil berdasarkan prosedur yang jelas
langkah tindak lanjut untuk 6. Keseluruhan proses dan hasil
perbaikan. monitoring didokumentasikan.
B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program
1. Penanggung-jawab program Kepala Puskesmas menetapkan:

memenuhi persyaratan yang 1. Persyaratan kompetensi
ditetapkan (kompeten) dan Penanggung jawab UKM
melakukan peningkatan 2. Menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi kompetensi untuk peningkatan
agar dapat mengelola kompetensi penanggungjawab upaya 0 0
program sesuai dengan Puskemas
tujuan yang harus dicapai.
2. Penanggungjawab Kepala Puskesmas:

Program/Upaya Puskesmas 1. Mewajibkan penanggungjawab
dan pelaksana upaya yang upaya Puskesmas mengikuti kegiatan
baru ditugaskan di orientasi
Puskesmas harus mengikuti 2. Menetapkan KA kegiatan orientasi
kegiatan penanggungjawab maupun pelaksana 0 0
orientasi pelaksanaan upaya
upaya Puskesmas agar 3. Melakukan evaluasi terhadap
memahami tugas pokok dan pelaksanaan kegiatan orietasi
tanggung jawab
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
3. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas:
Penanggungjawab Upaya 1. Menetapkan kejelasan tujuan,
Puskesmas menetapkan sasaran dan tata nilai dari tiap upaya
tujuan upaya dan tata nilai 2. Mensosialisasikan tujuan, sasaran
dalam pelaksanaan upaya dan tatanilai kepada pelaksana,
yang dikomunikasikan sasaran lintas program dan lintas
kepada semua pihak yang sektor terkait 0 0
terkait dan kepada sasaran 3. Melakukan evaluasi terhadap
upaya Puskesmas penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana lintas
program dan lintas sektor
4. Penanggungjawab Penanggungjawab program:

Upaya Puskesmas 1. Melakukan pembinaan secara
bertanggung jawab terhadap periodik kepada pelaksana dalam
pencapaian tujuan, melaksanakan kegiatan tentang
pencapaian kinerja program, tujuan, tahapan dan teknis
pelaksanaan program, dan pelaksanaan kegiatan berdasarkan
penggunaan sumber daya, pedoman
melalui komunikasi dan 2. Mengkomunikasikan tujuan, 0 0
koordinasi yang efektif. tahapan pelaksanaan,
penjadwalankepada LP/LS terkait
3. Melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS
terkait termasuk kejelasan
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya

Program/Upaya Puskesmas Puskesmas:
mengupayakan minimalisasi 1. Melakukan identifikasi kemungkinan
risiko pelaksanaan kegiatan risiko terhadap lingkungan dan
terhadap lingkungan. masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan
2. Melakukan analisis risiko
3. Merencanakan upaya pencegahan
0 0
dan pengendalian risiko
4. Melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
5. Melaporkan ke Dinkes apabila
terdapat kejadian risiko
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
6. Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Program/Upaya Puskesmas kebijakan yang mewajibkan
memfasilitasi pemberdayaan penanggungjawab dan pelaksana
masyarakat dan upaya Puskesmas untuk memfasilitasi
sasaran program dalam mulai peran serta masyarakat dan sasaran
dari perencanaan, dalam SMD, perencanaan, monitoring
pelaksanaan, sampai dengan dan evaluasi pelaksanaan upaya
evaluasi Program. Puskesmas
Puskesmas menyusun
3. Rencana, kerangka acuan dan
prosedur pemberdayaan masyarakat
4. Keterlibatan masyarakat dalam
SMD, perencanaan, pelaksanaan, 0 0
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran melalui
media komunikasi yang ditetapkan
6. Adanya kegiatan dalam
pelaksanaan upaya Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi
1. Uraian tugas 1. Kepala Puskesmas menetapkan

Penanggungjawab program, uraian tugas penanggungjawab dan
dan pelaksana program pelaksana upaya
ditetapkan oleh Kepala 2. Uraian tugas berisi tugas,
Puskesmas. tanggungjawab, kewenangan, tugas
pokok dan tugas integrasi
3. Uraian tugas disosialisasikan
kepada pengemban tugas. 0 0
4. Dokumen uraian tugas
didistribusikan kepada pengemban
tugas
5. Uraian tugas disosialisasikan ke LP
terkait.
2. Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas melakukan

Program/Upaya Puskesmas monitoring terhadap
dan pelaksana program penanggungjawab
melaksanakan tugas dan 2. Penanggungjawab upaya
tanggung jawab sesuai melakukan monitoring terhadap
dengan uraian tugas. pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian
3. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas
apabila terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas 0 0
oleh penanggung jawab
4. Ada tindak lanjut Penanggungjawab
apabila terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh pelaksana
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
3. Uraian tugas dikaji ulang 1. Kepala Puskesmas menetapkan
secara reguler dan jika perlu periode untuk melakukan kajian ulang
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian tugas sesuai dengan waktu
yang ditetapkan oleh
penanggungjawab dan pelaksana
3. Apabila perlu dilakukan perubahan
uraian tugas, maka dilakukan revisi
0 0
terhadap uraian tugas
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
usulam dari penanggungjawab upaya
4. Penanggung jawab UKM 1. Kepala Puskesmas bersama

Puskesmas membina penanggungjawab upaya Puskesmas
komunikasi dan tata mengidentifikasi pihak-pihak terkait
hubungan kerja lintas lintas program dan lintas sektor
program dan lintas sektor 2. Penanggungjawab upaya
untuk pelaksanaan dan Puskesmas bersama dengan lintas
pencapaian hasil yang program dan lintas sektor
optimal. mengidentifikasi peran masing-
masing lintas program dan LS.
3. Peran lintas program dan lintas 0 0
sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan
4. Komunikasi lintas program dan
lintas sektor dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan lintas
sektor
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
5. Dilakukan komunikasi 1. Kepala Puskesmas menetapkan
dan koordinasi yang jelas kebijakan dan prosedur komunikasi
dalam pengelolaan Program dan koordinasi program
Puskesmas melakukan komunikasi
kepada pelaksana, lintas program
terkait dan lintas sektor terkait
3. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana melakukan
koordinasi untuk tiap kegiatan dalam 0 0
pelaksanaan upaya Puskesmas kepada
lintas program, lintas sektor terkait
dan sasaran
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
1. Penanggungjawab 1. Penanggungjawab upaya

Program/Upaya Puskesmas Puskesmas memberikan arahan
menunjukkan akuntabilitas kepada pelaksana untuk pelaksanaan
dalam mengelola dan kegiatan
melaksanakan program, dan 2. Penanggungjawab upaya
memberikan pengarahan Puskesmas melakukan kajian secara
kepada pelaksana sesuai periodik terhadap pencapaian kinerja
dengan tata nilai, visi, misi, 3. Penanggungjawab upaya
tujuan Puskesmas, dan tata Puskesmas bersama pelaksana
nilai Program. program melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja 0 0
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas
5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas
0 0
TOTAL NILAI II.B = ....... 0
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs
1. Perbaikan kinerja upaya 1. Adanya kebijakan dan komitmen

secara berkesinambungan peningkatan kinerja pengelolaan
dan konsisten upaya
2. Adanya rencana perbaikan kinerja
upaya 0 0
3. Adanya bukti inovasi program
2. Penanggungjawab program 1. Penanggungjawab/pelaksana

melaksanakan perbaikan program melakukan penilaian kinerja
kinerja secara program berdasarkan indikator kinerja
berkesinambungan dan yang ditetapkan oleh Dinas
konsisten Kesehatan,
2. Adanya komitmen peningkatan
0 0
kinerja yang
dibuktikan dengan adanya
proses penyusunan perbaikan kinerja
dan pelaksanaan perbaikan kinerja.
3. Kaji banding 1. Adanya rencana dan pelaksanaan

(benchmarking) kaji banding,
pengelolaan dan pelaksanaan 2. adanya instrument pelaksanaan kaji
program dengan puskesmas banding,
lain 3. adanya hasil kaji banding yang
diidentifikasi dan dianalisis, adanya 0 0
rencana perbaikan
4. Kinerja berdasarkan hasil kaji
banding.
0 0
T O T A L N I L A I I I . C. 0
T O T A L S K O R B A B I I (II.A + II.B + II.C ) =
(NILAI MAX BAB II : 320)
KESMAS
ENGUKURAN
10; 20%-79% terpenuhi
0% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
)
1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat terhadap program
2. Dokumen survey mawas diri
3. Dokumen analisis masalah
4. Dokumen kerangka acuan, rencana
0 kegiatan program, bukti pelaksanaan dan
SOP kegiatan
5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi
program ke LS
1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat,
2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan
metode umpan balik
3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat,
0 4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik
5. RTL berupa rencana kegiatan program
berdasarkan analisis
1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial

(bersumber dari PKP),
2. Dokumen regulasi terkait program dari
Permenkes,
3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh
petugas Puskesmas,
4. dokumen Pembahasan forum-forum
0
masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS dan
masyarakat sasaran dan
5. Dokumen perencanaan,
6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut upaya inovatif
ENGUKURAN
SKOR 0
1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana
kegiatan program serta tenaga pelaksana,
2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan,
evaluasi dan RTL
1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke

lintas program, lintas sektor dan masyarakat
2. Bukti penyampaian informasi
3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan,
tahapan dan jadwal pelaksanaan),
4. Dokumen evaluasi dan RTL
0
1. Dokumen rencana kegiatan program

(mencantumkan metode dan teknologi yang
dipakai)
2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi,
jadwal sosialisasi
3. Daftar hadir
4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan
dokumen RTL
0
ENGUKURAN
SKOR 0
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan,
2. Bukti pelaksanaan analisis masalah,
3. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL,
4. evaluasi RTL
1. SK tentang media komunikasi,

2. Bukti analisis keluhan,
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut,
4. Bukti pelaksanaan umpan balik
5. SOP penanganan keluhan,
0
1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator

dan target,
2. Dokumen hasil pengumpulan data,
3. Dokumen analisis data,
0
4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
0 NILAI MAX: 90
ENGUKURAN
SKOR 0
1. SK hak dan kewajiban sasaran program
2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban
sasaran.
1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam

pelaksanaan program.
2. Bukti tindak lanjut.
ENGUKURAN
SKOR 0
1. SK Kepala Puskesmas dan SOP

pengelolaan dan pelaksanaan program
2. Panduan pengendalian dokumen

Kebijakan dan SOP

monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
program. Hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program.
2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring.
1. Hasil monitoring
2. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring.
ENGUKURAN
SKOR 0
1. SK evaluasi kinerja program
2. SOP evaluasi kinerja program
3. Hasil evaluasi kinerja upaya
Puskesmas
4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi program.
ENGUKURAN
SKOR 0
1. RUK Puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap program
2. RPK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap program/upaya
3. Kerangka acuan program

0 4. Jadual kegiatan program
1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan

masyarakat
2. SOP dan hasil kajian

3. kebutuhan sasaran program
4. Hasil analisis
0 5. RPK
6. Jadwal kegiatan program sesuai dengan
usulan masyarakat/sasaran.
ENGUKURAN
SKOR 0
1. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring program
2. Hasil monitoring program
3. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan.
4. Hasil penyesuaian rencana
5. SOP perubahan rencana kegiatan

0 program
6. Dokumentasi hasil monitoring
7. Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan.
1. SK persyaratan kompetensi
2. SK Penetapan Penanggung-jawab
program
3. Hasil analisis kompetensi
4. Pedoman Penyelenggaraan Program
0 5. Rencana Peningkatan Kompetensi
1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang

dituangkan dalam kerangka
acuan program
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
0 sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
ENGUKURAN
SKOR 0
1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang
dituangkan dalam kerangka acuan program
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
1. SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan

2. Kerangka acuan pembinaan dan
bukti pembinaan
3. Jadwal pembinaan
4. KA, tahapan, jadwal kegiatan program
dan bukti sosialisasi
5. SOP koordinasi LP, LS
0 6. SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP
dan LS.
1. SOP minimalisasi risiko

2. Hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program,
3. Hasil analisis risiko
4. Rencana pencegahan dan minimalisasi
risiko
5. Bukti pelaksanaan kegiatan
0
6. Bukti tindak lanjut.
ENGUKURAN
SKOR 0
1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggungjawab program dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
2. Rencana, KA, SOP Pemberdayaan
masyarakat
3. SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
4. SOP Komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran program
Bukti perencanaan dan pelaksanaan program
kegiatan bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
ENGUKURAN
SKOR 0
1. Dokumen uraian tugas

Penanggungjawab
2. Dokumen uraian tugas pelaksana
3. Isi dokumen uraian tugas Bukti
pendistribusian uraian tugas
4. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
pada LP
0
1. Dokumen hasil pelaksanaan tugas

2. Dokumen hasil monitoring pelaksanaan
tugas
3. Bukti tindak lanjut hasil monitoring
ENGUKURAN
SKOR 0
1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian
ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian
tugas
2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil
tinjauan ulang
3. Uraian tugas yang direvisi
4. Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
1. Identifikasi pihak terkait, LS,

LSM dan peran masing2.
2. Uraian peran LP untuk tiap program
Puskesmas
3. Uraian peran LS untuk tiap program
Puskesmas
4. KA program memuat peran LP
dan LS
5. Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS
0 (Lihat di dokumen lokmin tribulanan)
ENGUKURAN
SKOR 0
1. SK Kepala Puskesmas dan
SOP tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program,
2. Bukti pelaksanaan komunikasi
LP dan LS
3. Bukti pelaksanaan koordinasi
4. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi LP
dan LS.
0
ENGUKURAN
SKOR 0
1. SOP pengarahan kepada pelaksana

2. Bukti pelaksanaan kajian
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4. Dokumentasi hasil kajian dan
pelaksanaan tindak lanjut.
5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
kinerja.
0 NILAI MAX: 200
ENGUKURAN
SKOR 0
1. SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan

kinerja, adanya bukti-bukti inovasi program
1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan

upaya perbaikan
2. Dokumen indikator penilaian kinerja dan
hasil-hasilnya
3. Dokumen rencana
perbaikan kinerja
0
1. Dokumen rencana kaji banding

2. Instrumen kaji banding
3. Laporan pelaksanaan kaji banding
4. Evaluasi kaji banding
5. Dokumen rencana perbaikan kinerja
0 berdasarkan hasil kaji banding
0 NILAI MAX: 30
III. UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN
PERORANGAN/KLINIS
A. L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T A S I P A S I E
STANDAR PENGUKU
≥80% terpenuhi nilai 1
79% terpenuhi sebagia
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
A.a PROSES PENDAFTARAN PASIEN
1 Proses pendaftaran pasien - Tersedia SOP pendaftaran

dilaksanakan dengan efektif dan - Tersedia bagan alur pendaftaran
efisien dengan memperhatikan - Petugas mengetahui prosedur pendaftaran dan
kebutuhan pelanggan mengikuti prosedur
- Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran (survey kepuasan
pelanggan)
- Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
- Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 0
pendaftaran.
2 Informasi tentang pendaftaran - Tersedia media informasi tentang pendaftaran di

tersedia dan terdapat dokumentasi tempat pendaftaran yang diletakkan pada tempat yang
tentang informasi tersebut di mudah dilihat
tempat pendaftaran, termasuk hak - Semua pihak yang membutuhkan informasi
dan kewajiban pasien pendaftaran memperoleh informasi sesuai yang
dibutuhkan
- Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
- Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-hak pasien (ramah,
0
terampil)
- Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/terkait agar pelanggan
memperoleh pelayanan
- Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat yang
mudah dilihat
STANDAR PENGUKU
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
3 Tahapan pelayanan klinis - Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
diinformasikan kepada pasien dipahami oleh petugas
untuk menjamin kesinambungan - Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan
pelayanan paham terhadap prosedur pelayanan klinis
- Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas beserta jadwal pelayanan 0
- Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain
(rujukan klinis, rujukan diagnosis, rujukan konsultatif)
- Terdapat informed consent
STANDAR PENGUKU
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
A.b PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
1 Proses kajian klinis awal dilakukan - Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna
secara paripurna, mencakup meliputi anamnesis/alloanamnesi, pemeriksaan fisik,
berbagai kebutuhan dan harapan pemeriksaan penunjang dan kajian sosial untuk
pasien/keluarga, hasil kajian mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dicatat dalam rekam medis dan dan keluarga
mudah diakses oleh petugas yang - Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga yang
bertanggungjawab kompeten
- Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar
profesi dan standar asuhan (PMK Nomor 5 Tahun 2014
tentang PPK)
- Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi 0
pengulangan yang tidak perlu
- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam medis
- Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang
lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat
2 Pasien dengan kebutuhan - Petugas gawat darurat melaksanakan proses triase

darurat, mendesak atau segera untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
diberikan prioritas untuk emergensi
assessment dan pengobatan - Petugas gawat darurat terlatih pelatihan gawat darurat
(dasar maupun lanjutan)
0
- Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi sebelum
dirujuk
STANDAR PENGUKU
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
A.c KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1 Hasil kajian awal pasien dianalisis - Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
oleh petugas kesehatan profesional dan kompeten dalam satu tim interprofesi
- Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang
secara tertulis pada petugas yang diberi kewenangan jika
pelayanan dilakukan oleh tenaga yg tak memenuhi 0
persyaratan.
A.d RENCANA LAYANAN KLINIS
1 Rencana tindakan dan pengobatan - Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
serta rencana layanan terpadu jika menyusun rencana layanan medis dan layanan terpadu
diperlukan penanganan oleh tim - Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
kesehatan antar profesi disusun mengetahui kebijakan dan prosedur serta menerapkan
dengan tujuan yang jelas, dalam rencana terapi (sesuai PMK no.5 tahun 2014
terkoordinasi dan melibatkan tentang PPK) atau layanan terpadu
pasien/keluarga - Rencana layanan disusun dengan tahapan waktu yang
jelas, mempertimbangkan resiko dan efek samping
pengobatan
- Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam
medis
- Rencana layanan juga memuat pendidikan/penyuluhan 0
- Rencanan layanan diinformasikan kepada pasien
termasuk bila ada tindakan medis
- Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi /asuhan dengan kebijakan dan prosedur
- Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian
A.e PELAKSANAAN LAYANAN
STANDAR PENGUKU
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
1 Pelaksanaan layanan dipandu oleh - Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur yang terdapat
kebijakan, prosedur dan peraturan dalam pedoman (PMK no.5 tahun 2014)
yang berlaku - Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
yang sudah dibuat
- Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
- Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien dan dicatat dalam rekam medis 0
- Jika diperlukan tindakan medis, pasien
/keluarga memperoleh informasi dan
dituangkan dalam informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan.
2 Pelaksanaan layanan bagi - Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa terjadi
pasien gawat darurat dan berisiko diidentifikasi
tinggi dipandu oleh kebijakan dan - Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan gawat
prosedur yang berlaku darurat/emergensi dan pasien berisiko tinggi
- Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain apabila
tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
- Tersedia prosedur pencegahan terjadinya infeksi pada
pelayanan yang diberikan baik baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi 0
STANDAR PENGUKU
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi - Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
dan bedah minor sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
- Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
kebijakan dan prosedur yang jelas
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi lokal ditulis
dalam rekam medik pasien
- Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan dan
- Merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil
kajian
- Dokter atau dokter gigi yang akan 0
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis.
4 Pasien/keluarga memperoleh - Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup

penyuluhan kesehatan dengan aspek pendidikan dan penyuluhan
pendekatan yang komunikatif dan - Materi pendidikan/penyuluhan kesehatan mencakup
bahasa yang mudah dipahami informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan perilaku
hidup bersih dan sehat dengan mempertimbangkan latar
belakang sosio ekonomi dan sosio budaya
- Tersedia metode dan media penyuluhan bagi pasien 0
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasarn/penerima informasi
A.f RUJUKAN
STANDAR PENGUKU
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
1 Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke- Dapat berupa rujukan horizontal (ke Puskesmas atau
FKTP lainnya) juga rujukan vertikal (ke RS)
- Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring
fasilitas rujuakan
- Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
- Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/keluarga
pasien untuk dirujuk
- Tersedia prosedur komunikasi dengan fasyankes lain
yang menerima rujukan
- Infomasi tentang rujukan disampaikan dengan cara 0
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien,
informasi mencakup alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau keluarga untuk
dirujuk
TOTAL NILAI III.A 0
STANDAR PENGUKU
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
B. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S
B.a PELAYANAN LABORATORIUM
1 Pelayanan laboratorium tersedia - Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang

tepat waktu untuk memenuhi dapat dilakukan di Puskesmas
kebutuhan pengkajian pasien, - Tersedia jenis dan jumlah petugas
serta mematuhi standar, hukum kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan peraturan yang berlaku dan jam buka
- Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh petugas kompeten yang terlatih dan berpengalaman
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
- Tersedia prosedur untuk masing-masing pemeriksaan
- Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut
- Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil lab
- Prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
- Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja bagi 0
petugas lab.
- Prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
- Penetapan nilai rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksanaan yang dilaksanakan dan disertakan dalam
catatan klinis waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
- Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
- Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan lab tidak dilakukan di Puskesmas
- Staf laboratorium mendapatkan pelatihan/pendidikan
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru maupun peralatan baru.
STANDAR PENGUKU
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
B.b PELAYANAN OBAT
1 Obat yang tersedia dikelola secara - Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
efisien untuk memenuhi kebutuhan penggunaan obat
pasien - Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari
dalam seminggu 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
- Tersedia daftar formularium obat Puskesmas (merujuk
Fornas dan data penyakit terbanyak)
- Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
dibandingkan formularium
- Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan
resep dan menyediakan obat termasuk jenis
narkotika/psikotropika
- Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan
dan pengelolaan obat 0
- Tersedia prosedur dan persyaratan penyimpanan obat
- Tersedia prosedur pemberian obat kepada pasien
(disertai label, tertulis nama, dosis, cara pemakaian,
frekuensi)
- Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat
yang kadaluarsa/rusak
- Tersedia prosedur pelaporan efek samping

- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD
(kejadian tidak diinginkan) termasuk kesalahan
pemberian obat
Terdapat RTL untuk keluhan efek samping obat
STANDAR PENGUKU
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
1 Kebutuhan data dan informasi - Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam medis
asuhan bagi petugas kesehatan, - Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
pengelola sarana dan pihak terkait ketepatan isi rekam medis
di luar organisasi dapat dipenuhi
melalui proses yang baku
STANDAR PENGUKU
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan pelayanan mematuhi pers

- Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara
rutin
- Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh
petugas
- Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
- Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan
- Terdapat kebijakan dan prosedur pengendalian dan 0
pembuangan limbah dan bahan berbahaya
- Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi dan alat yang menbutuhkan
persyaratan khusus
- Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas
- Ditetapkan penanggungjawab, pengelola
STANDAR PENGUKU
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenisnya
secara teratur
- Terdapat sistem pencatatan dan pelaporan identifikasi
masalah keamanan lingkungan
- Terdapat rencana tndak lanjut terhadap identifikasi
masalah
B.e MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Terdapat proses rekrutmen, - Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis dengan

retensi, pengembangan dan persyaratan kompetensi dan kualifikasi
pendidikan berkelanjutan tenaga - Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan
klinis yang baku pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
- Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi
dan lisensi
- Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga
klinis agar sesuai persyaratan 0
- Setiap tenaga yang memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang
- Terdapat tim recruitment SDM

- Terdapat mekanisme membangun tim untuk
membangun komitmen
0
TOTAL NILAI III.B = .... 0
C. P E N I N G K A T A N M U T U K L I N I S D A N K E S E L A M A T
1 Perencanaan, monitoring, dan - Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan
evaluasi mutu layanan klinis dan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan menjadi peningkatan keselamatan pasien
tanggungjawab tenaga yang - Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk
bekerja di pelayanan klinis monitoring dan penilaian mutu klinis dan ditetapkan 0
sasaran-sasaran keselamatan pasien
- Dilakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan
mutu klinis secara berkala
- Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian
STANDAR PENGUKU
<20% terpenuhi ni
SKOR 10
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC)
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD,
KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan
klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya 0
perbaikan yang berkelanjutan
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis
- Dilakukan pengukuran terhadap indikator- indikator
keselamatan pasien
- Terdokumentasinya hasil monitoring dan evaluasi
0
TOTAL NILAI III.C = .... 0
TOTAL NILAI BAB III (III.A +III.B +III.C)
=........
PELAYANAN KESEHATAN
/KLINIS
SI PASIEN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-
% terpenuhi sebagian nilai 5;
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
1. SOP pendaftaran
2. SOP identifikasi pasien
3. Bagan alur pendaftaran
4. SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
5. Form survey kepuasan pasien
6. Dokumen tindak lanjut hasil survei
0 0
1. Media informasi di tempat pendaftaran

dan mudah terlihat
2. SPO penyampaian informasi pendaftaran,
tariff, jenis pelayanna, rujukan, ketersediaan
tempat tidur
3. Ketersediaan informasi tentang fasilitas
rujukan
4. SK dan SPO penyampaian hak dan
kewajiban pasien
5. SPO koordinasi antara pendaftaran
dengan unit penunjang/terkait
0 0
6. Sertifikat pelatihan petugas pendaftaran
7. Media informasi tentang hak dan
kewajiban pasien ditempat yang mudah
dilihat
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
1. SOP alur pelayanan pasien
2. SOP pelayanan klinis untuk masing-
masing penyakit
3. Media informasi tentang jenis dan jadwal
pelayanan
0 0 4. MoU dengan sarana kesehatan lain untuk
rujukan
5. SOP pemberian informasi pelayanan klinis
kepada pasien oleh petugas
6. Form informed consent
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
1. SPO pengkajian awal klinis

2. persyaratan kompetensi tenaga, pola
ketenagan yang memberikan pelayanan klinis
3. SPO pelayanan klinis
4. SPO asuhan keperawatan
Form rekam medis
5. SPO pencatatan rekam medis
6. SPO penyimpanan dan pemanfaatan
rekam medis
7. SK uraian tugas petugas rekam medis
0 0
1. SPO triase
2. SPO rujukan pasien emergensi
3. kerangka acuan pelatihan petugas unit
gawat darurat
4. sertifikat pelatihan emergensi bagi
0 0
petugas gawat darurat
5. Form rujukan
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
1. SK Tim interprofesi
2. SPO pendelegasian wewenang
3. Form Surat pendelegasian wewenang
0 0
1. SK tentang rencana layanan medis dan

layanan terpadu
2. SPO penyusunan rencana layanan medis
dan terpadu
3. SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan
4. Rekam medis
5. SPO pemberian informasi ttg rencana
layanan,efek samping dan resiko pengobatan
6. SOP evaluasi kesesuaian rencana terapi
7. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi
0 0 kesesuaian pelaksanaan rencana terapi.
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
1. SK tentang pemberian pelayanan klinis
2. SPO pelayanan klinis untuk masing-
masing penyakit
3. Rekam medis
4. Form informed consent
5. Form rujukan
0 0
1. SK penangung jawab
petugas IGD
2. Daftar kasus gawat darurat/beresiko
tinggi yang biasa ditangani ( tertulis)
3. Laporan penanganan pasien gawat
darurat dan risiko tinggi.
4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan
risiko tinggi
0 0 5. SPO penanganan pasien gawat darurat
masing-masing penyakit
6. SPO penanganan pasien berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan
Fasyankes lain
8. SPO kewaspadaan universal
9. SOP proteksi diri
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
1. Dokumen daftar
pelayanan anestesi dan sedasi yang tersedia
2. SPO melakukan anestesi dan sedasi
3. Kajian pelaksanaan pembedahan dan
rencana asuhan pembedahan
4. SPO pemberian informasi terkait
Pembedahan (risiko, manfaat dll)
5. Rekam medis
6. Informed consent
7. Laporan operasi
0 0
1. SPO
pendidikan/penyuluha n pasien
2. Media dan alat bantu penyuluhan
3. Rekam medis
4. Dokumen pelaksanaan pendidikan dan
penyuluhan pasien
0 0
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
1. SPO rujukan
2. Form rujukan
3. Laporan pasien yang dirujuk atau
menolak dirujuk
4. SPO persiapan pasien/keluarga untuk
dirujuk
5. SPO alur komunikasi rujukan
6. MoU dengan fasyankes lain
7. Daftar Fasyankes lain terdekat
8. SOP pendampingan pasien yang dirujuk
0 0
0 0
NILAI MAX:
0
120
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
LINIS
1. SK tentang pelayanan dan jenis

pemeriksaan laboratorium
2. SK tentang petugas
Laboratorium
3. Sertifikat dan bukti pelatihan petugas
laboratorium
4. SPO pemeriksaan
5. Laboratorium untuk masing-masing jenis
6. SPO pengambilan, penanganan dan
penyimpanan spesimen
7. Jadwal pemantauan dan monitoring
pelaksanaan prosedur
8. Dokumen lama waktu tunggu suatu
pemeriksaan
9. SOP proteksi diri di lab
10.SOP penyerahan hasil lab.11. SPO
0 0 pemantauan dan monitoring alat lab
dan reagen
12. SK penetapan nilai rentang hasil
13. SOP pengendalian mutu pelayanan lab
14. SOP Rujukan spesimen
15. SPO pengelolaan reagen
16. SPO pengelolaan
limbah
17. Form laporan hasil pemeriksaan lab
18. Kerangka acuan pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan b aru,
19. Bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
20. SOP kalibrasi
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
1. SPO penyediaan dan penggunaan obat,

2. Daftar obat yang tersedia
3. Dokumen pencatatan dan pelaporan
penggunaan obat
4. SK penanggungjawab
pelayanan obat
5. SK tentang pelayanan obat 24 jam
6. SPO pengadaan stok obat bila habis
7. SPO evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium
8. SK tentang persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat
9. SPO peresepan,
0 0 pemesanan dan pengelolaan obat termasuk
10. SOP penyimpanandan pengelolaan
11. SK tentang petugas yang berhak

memberikan narkotika/psikotropika
12. SOP penulisan label dan etiket
pemakaian
13. SPO pemberian obat kepada pasien dan
pemberian informasi penggunaan obat
(termasuk efek
samping)
14. SPO penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
0 0 15. SPO pencatatan dan pelaporan efek
samping obat
16. SPO tindak lanjut efek samping obat dan
KTD
Dokumen pelaporan efek samping obat dan
KTD dan tindak lanjutnya.
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
1. SK tentang standar kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi dan pembakuan
singkatan yang digunakan
2. SK penanggung-jawab rekam medik dan
uraian tugas
3. SPO tentang penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekam medis
5. SPO penilaian
0 0 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
6. SOP monitoring dan evaluasi pengelolaan
rekam medis
7. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
serta
8. Tindak lanjut hasil
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
1. SK dan SPO pemeliharaan dan

pemantauan lingkungan fisik
2. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan
pemantauan lingkungan fisik
3. SPO pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain,
4. Dokumen pemeliharaan dan pemantauan
serta tindak lanjut hasil
5. SOP penangulangan kebakaran,
6. SOP proteksi terhadap kebakaran
7. Kerangka acuan pelatihan kebakaran
8. SK dan SPO pemantauan dan perbaikan
0 0 sarana dan peralatan
9. Daftar inventaris peralatan di fasyankes
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
10. SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
11. SOP Pengelolaan limbah
12. SOP Pemeliharaan alat
13. Dokumen pencatatan dan pelaporan
identifikasi masalah keamanan lingkungan
14. RTL terhadap masalah yang telah
diidentifikasi.
1. Dokumen kajian perhitungan kebutuhan

tenaga klinis
2. SOP rekrutmen tenaga klinis
3. Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang
bertugas
4. SK tentang kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
0 0 5. Kerangka acuan peningkat kompetensi,
pemetaan kompetensi,rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
6. SK tentang Tim Rekrutmen SDM.
0 0
NILAI MAX:
0
50
SELAMATAN PASIEN
1. SK tentang penangung jawab pelayanan
klinis
2. SK dan SOP tentang evaluasi mutu
pelayanan klinis
0 0 3. SK tentang peningkatan keselamatan
pasien
4. Dokumen tentang Pemilihan dan
penetapan prioritas indikator mutu klinis di
fasyankes berdasarkan
STANDAR PENGUKURAN
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 5 SKOR 0
5. sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian
6. Dokumen hasil pengumpulan data, bukti
analisis dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis
7. Laporan KTD, KPC, KNC
8. SK tentang penanganan KTD,KPC,KNC
dan resiko pelayanan klinis
0 0 9. Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD,
KPC, KNC
10. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka
peningkatan mutu layanan klinis
0 0
NILAI MAX:
0
10
NILAI
0
MAX: 180
REKAPITULASI NILAI (X)
Bab Nilai X Bobot
I, ADMEN 0 x 45%
II, UKM 0 x 35%
III, UKP 0 x 20%
TOTAL SKOR: X = (A + B + C) : 3
ILAI (X)
Hasil
0.00
0.00
0.00
0.00
I. CEK ULANG ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
No. Uraian SKOR 10
1. Tersedia RUK sesuai analisis Ada, disusun berdasarkan
data dan kebutuhan masyarakat analisis data dan kebutuhan
masyarakat
2 Tersedia RPK yang sudah Ada, disusun secara rinci sesuai

disesuaikan dengan usulan yang disetujui dengan usulan yang disetujui
Rinci :memuat 5W 1H
3 Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, disusun berdasarkan RPK

kegiatan (PoA) bulanan dan memuat detail pelaksanaan
kegiatan
4 Terdapat dokumen pelaksanaan - Ada, dokumen (notulen hasil rapat)

lokakarya mini bulanan, yang memuat corective memuat evaluasi bulanan pelaksanaan
action kegiatan dan langkah koreksi, untuk
*Untuk dokumen lokmin awal tahun sebaiknya dokumen lokmin awal tahun memuat
memuat briefing penjelasan program dari penyusunan PoA:
Kapuskes, dan detail pelaksanaan program - Cek Undangan rapat lokmin
(target, strategi, pelaksana) dan Notulen hasil rapat/ lokmin
kesepakatan pegawai Puskesmas
5 Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, dokumen memuat evaluasi

lokakarya mini triwulanan kegiatan yang memerlukan peran lintas
sektor dan langkah koreksi
6 Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen memuat self assessment

Puskesmas terhadap pencapaian hasil
kinerja selama satu tahun, termasuk
admen, mutu dan cakupan program
7 Terdapat dokumen pengelolaan Terdapat dokumen lengkap

sumberdaya Puskesmas
- dokumen kepegawaian (daftar uraian
kepangkatan,analisis jabatan)
- dokumen manajemen sarpras, alat dan obat
- dokumen pengelolaan keuangan
TOTAL NILAI I - ADMEN (MAX 70)
JEMEN
SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Ada, disusun, tidak Tidak ada dokumen 0
berdasarkan analisis data dan
kebutuhan masyarakat
Ada, tidak disusun secara Tidak ada dokumen 0

rinci
Ada, tidak detail Tidak ada dokumen 0
Ada, dokumen tidak memuat Tidak ada dokumen 0

evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi
Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen 0
Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen 0
Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen 0
DMEN (MAX 70) 0
II. CEK ULANG PELAYANAN UKM ESENSIAL
SKOR 10
A. Promosi Kesehatan
1. Tersedia SOP alur pelayanan Promosi Kesehatan. CekAda
dokumen alur pelayanan Promkes
dan dilaksanakan.
2. Tersedia petugas yang kompeten. Ada, sesuai dengan kompetensi

Cek uraian tugas petugas yang dimiliki.
3. Tersedia SOP konseling: Ada dan dilaksanakan

- Cek dokumen SOP konseling,
- Simulasi konseling oleh verifikator
4. Pelaksanaan Konseling Terlaksana dan tercatat.

interpersonal pada pasien di setiap
kegiatan yang ada di Puskesmas.
-Cek dokumen pecatatan dan
pelaporan
5. Pelaksanaan promosi kesehatan Terlaksana dan tercatat

sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Kab/Kota yang berlaku:
- promosi kesehatan di Sekolah
- promosi kesehatan di dalam gedung
Puskesmas dan Pustu
- pemberdayaan masyarakat
- Cek dokumen pecatatan dan pelaporan.
B. Kesehatan Lingkungan
1. Tersedia SOP alur pelayanan Klinik Ada dan dilaksanakan

Sanitasi Lingkungan.
Cek dokumen alur pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan
2. Tersedia petugas yang kompeten. Ada, sesuai dengan kompetensi yang

Cek Uraian tugas petugas dimiliki
3. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif
4. SOP Kesling Ada, sesuai dengan jumlah/jenis

Cek SOP Kesling, simulasi salah satu pelayanan yang diberikan
pelayanan Kesling oleh verifikator
C. Pelayanan Perbaikan Gizi
44 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas CImaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 10
1. Tersedia SOP alur pelayanan Gizi. Cek Ada dan dilaksanakan
dokumen alur pelayanan Klinik Gizi
2. Tersedia petugas yang kompeten. Ada, sesuai dengan kompetensi

Cek Uraian tugas petugas. yang dimiliki
3. SOP Gizi dan Laktasi. 6-8 SOP

Cek dokumen SOP Gizi & Laktasi lengkap (8
SOP), Simulasi salah satu pelayanan gizi
atau laktasi oleh Verifikator
4. Ada sarana pengolahan makanan Ada dan dimanfaatkan untuk

(Dapur, pantry, dll), untuk Puskesmas pengelolaan gizi makanan
Rawat Inap. Cek bukti dokumentasi
5. Peralatan klinik gizi, klinik laktasi. 80-100%, ada dan berfungsi

Cek Kartu inventaris barang
6. Proses:
a) Rencana Kegiatan. Ada, bukti dokumen
b) Cek Rencana tahunan kegiatan gizi
c) Evaluasi program berkala Ada dokumen tiap bulan, ditindak-

Cek Laporan hasil evaluasi berkala lanjuti
d) Pencatatan & pelaporan Ada

Cek Form RR Gizi
D. Pelayanan Kesehatan KIA dan
KB
1. SOP Poli KIA & Poli KB:
a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA & Ada dan dilaksanakan
KB, Reproduksi. Cek Dokumen alur
pelayanan Poli KIA & KB
b) SOP Poli KIA –KB dan Tersedia ≥5 SOP KIA-KB

Reproduksi Cek Dokumen SOP Poli KIA-KB,
Simulasi salah
satu SOP pelayanan KIA-KB
oleh Verifikator
c) SOP Kesehatan Reproduksi. Tersedia ≥5 SOP Kesehatan

Cek dokumen SOP Kesehatan Reproduksi
Reproduksi
2. Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan kompetensi

Cek Uraian tugas petugas yang dimiliki
3. Proses:
a) Rencana kegiatan KIA KB. Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap

Cek Dokumen RUK dan RPK, POA Bulanan,
Notulen Minlok, Jadwal Minlok
SKOR 10
b) Pemetaan sasaran KIA-KB Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap
- Cek Data sasaran, Kantung risti, Peta
wilayah
c) Pencatatan pelaporan KIA-KB Cek Buku Ada , bukti dokumen lengkap
register, Laporan bulanan, Kohort Ibu,
Kohort Bayi, Kohort Anak Balita, Buku
Rujukan, kantong persalinan
d) Evaluasi program KIA -KB Dilaksanakan berkala, bukti dokumen

berkala. Cek Notulen Lokmin lengkap tiap bulan
e) Tersedia buku pedoman 10 – 15

pelayanan KIA dan KB
Cek Dokumen buku pedoman pelayanan
KIA dan KB
E. Pelayanan Pengendalian Penyakit
Menular
1. Tersedia SOP alur pelayanan. Cek Ada dan dilaksanakan
Dokumen alur pelayanan pengendalian
penyakit menular
2. Tersedia SOP pelayanan. Ada, jumlah dan jenis SOP sesuai
Cek Dokumen SOP, Simulasi salah satu dengan pelayanan yang diberikan
SOPpelayanan pengendalian penyakit
menular oleh Verifikator
3. Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan
Cek Uraian tugas petugas kompetensi yang dimiliki
4. Peralatan Ada, lengkap sesuai standar
Cek Daftar inventaris barang
5. Proses:
a) Manajemen cold chain 1 bulan terakhir , sesuai suhu standar
Cek Grafik Suhu Cold Chain
b) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan

Cek Notulen Lokmin
6. Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi Selalu ada petugas, peralatan lengkap,
oral aktif. dan melaksanakan tatalaksana
Cek Form 2.1 Rekapitulasi Penderita
Diare menurut golongan umur
T O T A L N I L A I II - A D M E N ( M A X 330 )
M ESENSIAL
SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Terlaksana dan tidak Tidak ada 0

dicatat
Terlaksana dan tidak dicatat Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Ada tetapi tidak aktif Tidak ada 0
Ada, tidak sesuai dengan Tidak ada SOP 0

jumlah/jenis pelayanan yang
diberikan
SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tidak ada 0
Tidak ada 0
3-5 SOP < 3 SOP 0
Tidak ada 0
40-79%, ada tetapi sebagian <40%, ada dan sebagian 0

berfungsi berfungsi
Tidak ada 0
Ada dokumen, tidak ditindak- 0

lanjuti
Tidak ada 0
Ada tetapi tidak dilaksanakan Tidak ada 0
Tersedia 3-4 SOP KIA -KB Hanya ada <4 SOP KIA- KB 0
Tersedia 3-4 SOP KIA -KB Hanya ada <4 SOP Kesehatan 0
Reproduksi
Tidak ada 0
Dilaksanakan, bukti Tidak ada 0

dokumentidak lengkap
SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Dilaksanakan, bukti Tidak ada 0
dokumentidak lengkap
Ada, bukti dokumentidak Tidak ada 0

lengkap
Dilaksanakan, Bukti Tidak ada 0

dokumentidak lengkap atau
tidak tiap bulan
5-9 <5 0
Tidak ada 0
Ada, jumlah & jenis Tidak ada SOP 0

SOP tidak sesuai dengan
pelayanan yang diberikan
Tidak ada 0
Ada, tidak lengkap Tidak ada 0
1 bulan terakhir tidak sesuai 0

suhu standar
Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan 0
Tugas petugas rangkap, Tidak ada petugas, tidak ada 0

peralatan tidak lengkap, peralatan dan tidak
melaksanakan tatalaksana melaksanakan tatalaksana
- A D M E N ( M A X 330 ) 0
III. CEK ULANG LAYANAN KLINIS
SKOR 10
A. PENDAFTARAN
1 Tersedia loket pendaftaran Ada dan dimanfaatkan
Cek Dokumentasi loket pendaftaran untuk loket pendaftaran
2 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Ada, memahami alur
pendataran dan SOP
pendaftaran
3 Tersedia SOP Pendaftaran Ada dan dilaksanakan
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi pendaftaran oleh
Verifikator
4 Tersedia bagan alur pendaftaran Ada dan dilaksanakan
Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran
5 Tersedia media informasi tentang pendaftaran Ada
di tempat pendaftaran
Cek Dokumentasi media informasi tentang pendaftaran
6 Tersedia SOP penyampaian informasi, Ada dan dilaksanakan

ketersediaan informasi lain (tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan)
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi
salah satu SOP ketersediaan oleh Verifikator
7 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan Ada dan dilaksanakan
fasilitas rujukan lain
Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan
8 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban Ada dan dilaksanakan

pasien/keluarga
Cek Dokumentasi media informasi tentang
hak dan kewajiban pasien/keluarga
9 Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi antara Ada dan dilaksanakan
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal
SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).
Cek Dokumen SOP koordinasi dan
komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien
B. PENGOBATAN
1. Tersedia bagan alur pelayanan Ada dan dilaksanakan
Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan
2. Tersedia SOP pelayanan medis Menggunakan PPK
- Minimal 10 Dokumen SOP, sebagai SOP
- Simulasi salah satu SOP pelayanan medis
3. Tersedia SOP asuhan keperawatan Ada dan dilaksanakan
- Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOP
asuhan keperawatan
47 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
SKOR 10
4.
Rujukan Balik Kasus rujuk balik terdata
Cek Buku register kasus rujuk balik
5. Tersedia Buku PPK Ada
Cek Buku PPK
C. UPAYA PENANGANAN KEGAWATDARURATAN
1. Tersedia SOP, Cek dokumen SOP Menggunakan PPK sebagai SOP
2. Jam buka Ruang UGD 24 jam
3. Ruangan:
a) Gawat darurat Ada, sesuai standar
- Bukti Dokumentasi Foto
b) Ruangan tindakan Ada, sesuai standar
c) Pengelolaan Limbah Ada, sesuai standar
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
a) Dokter >1, mempunyai STR dan
SIP serta sertifikat
GELS/ATLS
b) Perawat >3, mempunyai sertifikat
PPGD dan SIP
5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a) Peralatan medis Ada Emergency Kit ,
Cek Daftar inventaris barang lengkap
6. Obat-obatan:
 Obat emergensi Ada, lengkap
- Cek LPLPO
- Kartu Stok Obat
- Catatan Harian Penggunaan Obat
7 Proses:
a) Rekam medis Ada, Diisi lengkap,
- Sampling Rekam Medis Pasien
b) Jadwal jaga Ada, lengkap
- Cek Dokumen jadwal jaga
c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan
- Cek Notulen Lokin
D. PELAYANAN PENUNJANG
1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70
1) SOP:
a) SOP Pengelolaan Obat Tersedia SOP lengkap
Cek Dokumen SOP sesuai DO
b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP lengkap
Cek Dokumen SOP sesuai DO
2) Ruangan:
2) SKOR 10
a). Kamar obat Ada, sesuai persyaratan di DO
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
b). Gudang Obat Ada, sesuai persyaratan di DO

Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
c) Tenaga Pengelola obat Apoteker
Cek Bukti SK
3) Proses:
c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan
Cek Notulen Lokmin
4) Indikator Kinerja:
 Ketersediaan Obat Ada, Cukup sesuai kebutuhan
Cek LPLPO
Cek Kartu Stok Obat
Cek Catatan Harian Penggunaan Obat
2. Upaya Laboratorium, nilai max 110
1) SOP Ada, sesuai dengan jumlah jenis

Cek Dokumen SOP pelayanan/kegiatan
2) Ruangan :
a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai dengan standar
- Bukti fisik berupa dokumen foto
b) Pengelolaan Limbah Ada, memenuhi standar
- Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
c) Tersedianya air mengalir Ada
3) Tenaga Tersedia tenaga analis
kesehatan
4) Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
a) Jumlah dan kondisi Lengkap,<2 Jenis rusak
- Cek Daftar inventaris barang
b) Alat pelindung diri Ada, dipakai
5) Ketersediaan reagen Ada, sesuai dengan jenis

pelayanan yang diberikan
6.) Proses:
a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan
Cek Notulen Lokmin
b) Pencatatan dan pelaporan Ada, kontinyu
Cek Buku register laboratorium
7) Jenis pemeriksaan laboratorium yang Dilakukan lengkap
dilakukan
3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30
1) Rekam medis Ada, Diisi lengkap,

- Sampling Rekam Medis Pasien
SKOR 10
2) Terdapat standardisasi kode klasifikasi Ada
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan
sistematis
- Cek Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi di Puskesmas yang digunakan
3) Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis Ada
- Cek SOP kerahasiaan rekam medis
4. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20
1) Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, Kondisi fisik lingkungan
gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara Puskesmas dipantau secara rutin
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
- SOP pemantauan lingkungan fisik
puskesmas, SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
2) Tersedia Inventarisasi, pengelolaan, Ada, lengkap, dilaksanakan

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
- Cek SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
5. Manajemen Peralatan, nilai max 50
1) Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan

tepat
2) Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Ada, dilaksanakan
perlu disterilkan
- Cek SOP sterilisasi
3) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara Ada SOP dan dilaksanakan
rutin
- Cek SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
- Cek Dokumentasi hasil pemelharaan &
kalibrasi
4) Terdapat prosedur penggunaan alat Ada, dilaksanakan
- Cek Dokumen prosedur penggunaan alat
5) Terdapat kartu inventaris barang di setiap ruangan Ada, di semua ruangan
TOTAL NILAI III-UKP (NILAI MAX 540
S
SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tidak ada 0
Ada, tidak memahami alur Tidak ada 0

pendaftaran dan SOP
pendaftaran
Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Memiliki SOP tapi bukan Tidak ada 0

PPK
Tidak ada 0
SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tidak ada data 0
Tidak ada 0
Memiliki SOP tapi bukan PPK Tidak ada 0
Jam kerja Puskesmas Sewaktu -waktu 0
Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada 0
1, mempunyai STR dan Ada, tidak memiliki sertifikat 0

SIP serta sertifikat GELS/ ATLS GELS/ ATLS
2, mempu-nyai sertifikat 1, tidak mempu-nyai 0

PPGD, dan SIP sertifikat PPGD, dan SIP
Ada Emergency Kit , tidak Tidak ada 0

lengkap
Ada, tidak lengkap Tidak ada 0
Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada 0
Tidak ada 0
Tersedia SOP, tidak lengkap Tidak ada SOP 0
Tersedia SOP, tidak lengkap Tidak ada SOP 0
SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Ada, tidak sesuai persyaratan Tidak ada 0
di DO
Ada, tidak sesuai persyaratan Tidak ada 0

di DO
Tenaga Teknis Kefarmasian Lain-lain 0
Ada, tidak sesuai kebutuhan Ada obat expired 0
Ada, tidak sesuai dengan tidak ada 0

jumlah/ jenis pelayanan/
kegiatan
Ada, tidak sesuai dengan Tidak ada ruang khusus 0

standar
Ada, tidak memenuhi standar Tidak Ada 0
Tidak ada 0
Tidak tersedia tenaga 0
analis kesehatan
Tidak Lengkap dan atau >4 Tidak lengkapdan atau >6 0

Jenis rusak Jenis rusak
ada, tidak dipakai tidak ada 0
Ada, tidak sesuai dengan Tidak ada 0

jenis pelayanan yang diberikan
Ada, tidak kontinyu tidak ada 0
Dilakukan tidak lengkap Tidak ada 0
Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada 0
SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tidak ada 0
Tidak ada 0
Kondisi fisik lingkungan Kondisi fisik lingkungan 0

Puskesmas dipantau secara Puskesmas tidak dipantau
tidak rutin
Ada, tidak lengkap Tidak Ada 0
Ada, tidak dilaksanakan sesuai Tidak ada 0

SOP
Ada SOP, tidak Tidak ada 0

dilaksanakan
Tidak ada 0
Ada, di sebagian ruangan Tidak ada 0
KP (NILAI MAX 540) 0
REKAPITULASI NILAI (Y)
Bab Nilai X Bobot
I, ADMEN 0 x
II, UKM 0 x
III, UKP 0 x
TOTAL SKOR: X = (A + B + C)
N I L A I C E K U L A N G (Y) Y= (A + B + C) : 3
ULASI NILAI (Y)
Nilai X Bobot Hasil
45% 0.00
35% 0.00
20% 0.00
X = (A + B + C) 0.00
= (A + B + C) : 3 0.00
IV. K I N E R J A PUKESMAS
A. ADMEN
No. Indikator Skor 10
A.1 Penyedia Informasi Kesehatan
1 Profil Tahunan Kesehatan Ada, dipublikasikan

wilayah Puskesmas
2 PWS- KIA Ada, dipublikasikan
3 PWS Gizi, SKDN Ada, dipublikasikan
4 PWS Imunisasi Ada, dipublikasikan
5 Monitoring dan evaluasi Ada, dipublikasikan

pencapaian kinerja TERPADU
6 Tenaga pengolah dan analisis data Ada, dengan reward system

Puskesmas dari Kab/Kota, di SK kan
TOTAL NILAI I (MAX 60) =
NERJA PUKESMAS
A. ADMEN
Skor 5 Skor 0 Nilai
Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada 0
Ada, tanpa reward system dari Tidak ada 0

Kab/Kota, di SK kan
NILAI I (MAX 60) = 0
B. UKM ESENSIAL
B.1 Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
1 Cakupan K1 >90%
2 Cakupan K4 >80%
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes (Pn) >90%
4 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3) >90%
5 Cakupan kunjungan neonatal (KN 1) >89%
6 Cakupan pelayanan neonatal (KN lengkap) >86%
7 Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90 ≥80%

tablet selama kehamilan
8 Cakupan skrining status imunisasi TT ibu hamil ≥80%
9 Komplikasi kegawatdaruratan kebidanan yang >80%

ditangani (untuk PONED)
10 Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ≥75%
ditangani (untuk PONED)
11 Cakupan Kunjungan Bayi ≥87%
12 Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan ≥87%

MTBS
13 Skrining kesehatan pada siswa SD yang >80%
meliputi
keadaan kesehatan umum (higiene perorangan, gangguan
kesehatan pd mata, telinga, kulit dll),
penilaian status gizi gigi dan mulut (karies), pemeriksaan
indera, gangguan mental, pubertas
14 Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif >70%
B.2 Promosi Kesehatan
1 Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan yang ≥80%

mendapatkan kunjungan rumah oleh
tenaga Puskesmas (minimal D3) Dilakukan pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (ada dokumen
nursing proses)
2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan yang ber 6 program
PHBS:
- Puskesmas bebas asap rokok
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
3 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi >80%

kesehatan jiwa minimal satu kali dalam setahun
4 Jumlah promosi kesehatan jiwa pada kelompok masyarakat >5 kali
dalam 1 tahun
5 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan >80%
kesehatan reproduksi minimal 1
kali dalam setahun
6 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi 80%
Kesehatan gizi seimbang minimal 1 kali dalam setahun
7 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi >80%

Kesehatan PHBS minimal 1 kali dalam setahun
Kesehatan penyakit berpotensi wabah yang dapat dicegah
minimal 1 kali dalam setahun
penyakit menular HIV AIDS, TB, malaria, DBD, Napza
minimal 1 kali dalam setahun
10 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok >5 kali
masyarakat peduli kesehatan yang aktif (Jumantik, kader
posyandu, SBH, TOGA, TOMA, UKS) dalam 1 tahun
B.3 Kesehatan Lingkungan
1 Sarana air bersih/minum yang memenuhi >80%

syarat
2 Sarana sanitasi dasar (jamban sehat) >80%
3 Cakupan rumah sehat >80%
4 Cakupan pengawasan limbah (fasilitas rawat >80%

jalan)
B.4 Gizi Masyarakat
1 Presentase Balita 6 – 59 bulan mendapat kapsul Vit A dosis

tinggi ≥85%
2 Presentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI

eksklusif ≥80%
3 Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam
beriodium ≥90%
4 Presentase balita gizi buruk mendapat

perawatan 100%
5 Presentase balita ditimbang berat badannya

D/S > 85%
6 Presentase Ibu hamil mendapat 90 tablet

tambah darah ≥ 95%
B.5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Cakupan desa/kelurahan Universal Child ≥85%

Imunization (UCI)
2 Imunisasi lengkap pada bayi usia < 1 tahun ≥85%
(BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, Campak 1 kali)
3 Hb 0-7 hari ≥90%
4 Cakupan pemeriksaan balita te4rduga pneumonia ≥80%
5 Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang ditemukan dicatat dan >5%

dilaporkan ke Puskesmas
6 Presentase pasien TB yang menyelesaikan pengobatan ≥95%
7 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan ≥ 10%

kegiatan Posbindu PTM
8 Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang ≥5%
mendapatkan pelayanan pemeriksaan tekanan darah
mendapatkan pelayanan pemeriksaan obesitas
mendapatkan pelayanan pemeriksaan gula darah
11 Presentase jumlah perempuan usia 30-50 tahun yang ≥10%
dideteksi dini kanker serviks dan
payudara
12 Presentase kasus hipertensi yang ≥10%
mendapatkan pelayanan pengobatan
13 Presentase kasus Diabetes Mellitus yang ≥10%
mendapatkan pelayanan pengobatan.
TOTAL NILAI II (MAX 470) =
ESENSIAL
Skor 5 Skor 0 Nilai
75-90% <75% 0
65-80% <65% 0
75-90% <75% 0
75-90% <75% 0
70-89% <70% 0
70-86% <70% 0
65-80% <65% 0
65-80% <65% 0
75-80% <75% 0
50-75 % <50% 0
70-87% <70% 0
80-87% <80% 0
70-80% <70% 0
65-70% <65% 0
30-79% target <30% target 0
Skor 5 Skor 0 Nilai
3-5 program <3 program 0
50-80% <50% 0
3– 5 kali <3 kali 0
50–80% <50% 0
50–80% <50% 0
50–80% <50% 0
50–80% <50% 0
50–80% <50% 0
3–5 kali <3 kali 0
70-80% <70% 0
70-80% <70% 0
70-80% <70% 0
70-80% <70% 0
10
51-84% <50%
5
51-79% <50%
Skor 5 Skor 0 Nilai
10
51-89% <50%
10
<100%
5
51-84% <50%
10
51-94% <50%
80-84% <80% 0
75-84% <75% 0
70-89% <70% 0
75-79% <75% 0
2-5% 0% 0
80-94% <80% 0
3-9% <3% 0
2-4% <2% 0
3-9% <3% 0
3-9% <3% 0
3-9% <3% 0
3-9% <3% 0
3-9% <3% 0
(MAX 470) = 50
C. PELAYANAN KESEHATAN PERSEO
STANDAR PENGUKURA
No Indikator
SKOR 10
1 Pelaksanaan pelayanan klinis medis diselenggarakan sesuai Ada SOP

Permenkes 5/2014 mengacu pada
2 Angka Kontak Komunikasi PMK
≥ 15075/2014
per mil
3 Jumlah kunjungan rawat jalan non spesialistik yang dirujuk <5%

- 80% penyakit non spesialistik tuntas di pelayanan primer
4 Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter berbanding dengan

waktu pelayanan dan jumlah
pasien)
a. Dokter 1 : 5.000
b. Dokter gigi ada
5 Program Rujuk Balik
a. Melaksanakan atau tidak Ya
b. Jumlah peserta >70%
6 Program Pengelolaan Penyakit Kronis
a. Memiliki Klub Prolanis Ada
b. Rasio peserta BPJS prolanis rutin berkunjung ke klinik >50%
7 Jam pelayanan klinik 24 jam
8 Angka perpindahan peserta BPJS ke Faskes lain <5 %

per tahun
9 Persentase kepuasan pasien >80%
10 Pemanfaatan Pcare Ya
TOTAL NILAI III (MAX 100) =
TOTAL NILAI KINERJA PUSKESMAS=I+II+II
59 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - PuskesmasUPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan

ESEHATAN PERSEORANGAN
STANDAR PENGUKURAN
Nilai
SKOR 5 SKOR 0
Ada SOP tetapi tidak Tidak ada SOP 0

mengacu pada PMK
75/2014 <100 per mil 0
5 – 10% >10% 0
1 : > 5000 – 6.000 1 : > 6.000 0
Tidak ada 0
Tidak 0
<70% - >50% <50% 0
Tidak 0
<50% 0
12 – 18 jam <12 jam 0
5 – 5,5% >5,5% 0
50% - 79% < 50% 0
Tidak 0
III (MAX 100) = 0
PUSKESMAS=I+II+III 50
60 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - PuskesmasUPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan

V. UPAYA KESEHATAN MASYARAK
GAN,UPAYA INOVASI DAN PENGHA
UKM PENGEMBANGAN
JENIS UKM
JENIS KEGIATAN
PENGEMBANGAN
1 Pelayanan Kesehatan 1. Deteksi Dini Gangguan Mental, Emosional dan

Jiwa Perilaku
2. Konseling gangguan penggunaan NAPZA
3. Program wajib lapor pecandu narkotika
4. ......
5. dst
2 Upaya Kesehatan Gigi 1. UKGMD

Masyarakat 2. UKGM Posyandu
3. UKGS
3 Pengobatan 1. Pendataan Batra

Tradisional, Komplementer 2. Pembinaan Batra
dan Alternatif 3. …
4 UKS 1. Prnjaringan Anak SD/MI

2. Penyuluhan Reproduksi anak SMP/ SMA
3. Penyuluhan Navza pada anak sekolah SMA
TAN MASYARAKATPENGEMBAN
I DAN PENGHARGAAN
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
Melaksanakan, ada Melaksanakan, tidak
SKOR 0
SOP, ada SOP,
Tidak melaksanakan
ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
dokumentasi dokumentasi
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0
UKM PENGEMBANGAN
JENIS UKM
JENIS KEGIATAN
PENGEMBANGAN
5 Kesehatan Indera 1. Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak

sekolah 2.
skrining katarak 3.
Pendapingan Operasi Katarak
6 Kesehatan Lansia 1. Posbindu 6 Pos 2.

Penyuluhan Prolanis
7 Kesehatan Kerja Pembinaan Olah Raga

dan Olahraga
8 Dll.
9 ...
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 5
SKOR 10
Melaksanakan, tidak ada
Melaksanakan, ada SOP, SKOR 0
SOP,
ada hasil laporan dan Tidak Melaksanakan
ada hasil laporan dan
dokumentasi
dokumentasi
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
UPAYA INOVASI
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya penemuan
baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya yang sifatnya rutin maupun
mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan
JENIS INOVASI
1
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
Inovasi berdasarkan Inovasi tidak atas analisis
SKOR 0
analisis kebutuhan, ada kebutuhan, tidak ada
SOP, SOP,
Tidak ada inovasi
ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
dokumentasi dokumentasi
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
PENGHARGAAN
Jenis Penghargaan
JUMLAH =
TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN, UPAYAIN

N PENGHARGAAN(Z)=
64 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10: SKOR 5:

SKOR 0:
Penghargaan Penghargaan
Tidak ada penghargaan
Internasional/Nasional Tingkat Provinsi
0 0 0
0 0 0
0 0 0
... ... ...
MBANGAN, UPAYAINOVASI DA
0
HARGAAN(Z)=
65 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

UPTD Puskesmas Cimaragas Kecamatan Pangatikan

Instrumen FKTP Berprestasi - Puskesmas Peundeuy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen FKTP Berprestasi - Puskesmas Peundeuy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I.

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN P

A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS

c. Penetapan mengenai jenis-jenis 0 0

Nilai rata-rata I.A1 = (a+b+c):3 0

b. Pelayanan mudah di akses dinilai 0 0

Sub total (a+b) 0 0

Nilai rata-rata I.A2 = (a+b):2 0

Nilai Total 1.A1+1.A.2 0

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

1 Puskesmas memenuhi persyaratan  Puskesmas memiliki perizinan yang

 Puskesmas telah teregistrasi sesuai

2 Puskesmas memenuhi  Analisis kebutuhan tenaga sesuai 0 0

3 Pengelolaan program  Terdapat struktur organisasi

 Terdapat kebijakan melibatkan

Total Nilai I.B 0

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

1 Upaya perbaikan mutu Puskesmas 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan

3. Terdapat pedoman peningkatan mutu dan

Total Nilai I.C 0

TOTAL NILAI BAB I

0 1. SOP penyusunan RUK

0 1. SK Ka Puskesmas ttg jenis

0 1. Kunjungan Tim Pusling

1. Bukti ijin operasional Puskesmas

0 1. Dokumen analisis kebutuhan

2. Uraian tugas untuk setiap tenaga yang

1. Struktur organisasi Puskesmas

1. SK penanggungjawab manajemen mutu

2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung-

3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja

5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen

1 Analisis Kebutuhan Upaya - Identifikasi kebutuhan masyarakat

2 Program/ upaya Kepala Puskesmas:

3 Pengembangan Puskesmas melaksanakan:

5 Masyarakat, Kepala Puskesmas:

6 Sasaran upaya Penanggungjawab dan pelaksana

8 Umpan balik dan tindak lanjut Kepala Puskesmas:

9 Evaluasi kinerja - Penetapan indikator dan target

TOTAL NILAI II.A= ... 0

B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan

2 Ada aturan yang jelas 1. Kepala Puskesmas menentukan

1 Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas menetapkan

2 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas menetapkan

B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas

2. Perencanaan kegiatan dalam Puskesmas melaksanakan:

B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program

1. Penanggung-jawab program Kepala Puskesmas menetapkan:

2. Penanggungjawab Kepala Puskesmas:

4. Penanggungjawab Penanggungjawab program:

5. Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya

1. Uraian tugas 1. Kepala Puskesmas menetapkan

2. Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas melakukan

4. Penanggung jawab UKM 1. Kepala Puskesmas bersama

1. Penanggungjawab 1. Penanggungjawab upaya

TOTAL NILAI II.B = ....... 0

1. Perbaikan kinerja upaya 1. Adanya kebijakan dan komitmen

2. Penanggungjawab program 1. Penanggungjawab/pelaksana

3. Kaji banding 1. Adanya rencana dan pelaksanaan

T O T A L S K O R B A B I I (II.A + II.B + II.C ) =

(NILAI MAX BAB II : 320)

1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan

1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan