Anda di halaman 1dari 11

Jurnal Kesehatan Vokasional, Vol. 4 No.

1 (Februari 2019)
ISSN 2541-0644 (print), ISSN 2599-3275 (online)
DOI h ps://doi.org/10.22146/jkesvo.38794

Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum


dan Sesudah Verifikasi pada Pasien BPJS di Rsup Dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten

Nandani Kusuma Ningtyas¹, Sri Sugiarsi², Astri Sri Wariyanti³


Prodi D4 Manajemen Informasi Kesehatan STIKes Mitra Husada Karanganyar¹ ² ³
nandanikn@gmail.com1, sri.sugiarsi14@gmail.com2, astri_mhk20@yahoo.com3

Submi ed 14 September 2018 Revised 1 Oktober 2018 Accepted 21 Januari 2019

ABSTRAK

Latar Belakang: Berdasarkan hasil survei terstruktur. Teknik pengolahan data collecting,
pendahuluan di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro editing, coding, entering, processing, cleaning dan
Klaten ditemukan perbedaan kode diagnosis utama penyajian data. Analisis data menggunakan uji
pada 5 dari 10 dokumen rekam medis pasien BPJS Fisher exact test
kasus persalinan sebelum dan sesudah verifikasi Hasil: Ketepatan kode diagnosis utama kasus
Tujuan: Mengetahui ketepatan kode diagnosis persalinan sebelum verifikasi 25 (50%) tepat dan 25
utama kasus persalinan sebelum dan sesudah (50%) tidak tepat. Ketepatan kode diagnosis utama
verifikasi pada pasien BPJS di RSUP dr. Soeradji kasus persalinan sesudah verifikasi 29 (58%) tepat
Tirtonegoro Klaten. dan 21 (42%) tidak tepat. Hasil uji statistik diperoleh
Metode: Jenis penelitian analitik komparatif dengan p value > 0,05 (0,274 >0,05).
pendekatan cross sectional. Populasi yaitu dokumen Kesimpulan: Tidak ada perbedaan ketepatan kode
rekam medis pasien rawat inap JKN BPJS kasus diagnosis utama kasus persalinan sebelum dan
persalinan Triwulan I tahun 2017. Besar sampel 50 sesudah verifikasi pada pasien BPJS. Disarankan
dokumen dengan teknik pengambilan sampel dalam penentuan kode diagnosis utama didasarkan
sistematis random sampling. Instrumen berupa aturan koding ICD-10 dan verifikator internal tetap
checklist, dan daftar pertanyaan. Cara pengumpulan melakukan pengecekan terkait kode diagnosis.
data menggunakan observasi dan wawancara tidak

Kata Kunci: kode diagnosis utama; verifikasi; BPJS; INA-CBG

ABSTRACT

Background: Based on the preliminary survey at RSUP editing, coding, entering, processing, cleaning and
dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten found the main diagnosis presenting data. Data analysis used Fisher exact test.
code differences in 5 out of 10 BPJS patient medical record Results: The accuracy of the main diagnosis codes of labor
for labor cases before and after verification. cases before verification is 25 (50%) correct and 25 (50%)
Objective: To determine the accuracy of the main incorrect. The accuracy of the main diagnosis code for
diagnosis codes of labor cases before and after verification labor cases after verification is 29 (58%) correct and 21
in BPJS patients at dr. Soeradji Tirtonegoro (42%) incorrect. The results of Fisher exact test were
KlatenGeneral Hospital. obtained p value (0.274)> 0.05.
Methods: Type of research is comparative analytic with Conclusion : There is no difference in the accuracy of the
cross sectional approach. The population is medical record main diagnosis codes of labor cases before and after
of JKN BPJS inpatients in the first quarter of 2017. The verification in BPJS patients. It is recommended in
samples are 50 documents use systematic sampling determining the main diagnosis code based on the coding
technique. The instrument is checklist and list of rules in ICD-10 and the internal verifier still check the
questions. Collecting data use observation and diagnosis code.
unstructured interviews. Data processing use collecting,

Keywords: main diagnosis code; verification; BPJS; INA-CBG

1 h ps://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo Published online February 18, 2019


Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum...

PENDAHULUAN BPJS kasus persalinan sebelum dan sesudah


Menurut (Permenkes RI, 2016) Peraturan verifikasi. Dalam aturan koding ICD-10 kasus
No 76 tahun 2016, metode pembayaran dalam persalinan memiliki aturan khusus pada Bab
implementasi Jaminan Kesehatan Nasional XV dimana ditemukan kode utama tidak tepat.
( J K N ) ya n g d i t e r a p k a n p a d a F a s i l i t a s Salah satu contoh, pasien dengan
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) diagnosis utama Post SC emergency dan
disebut case based payment (casemix) atau diagnosis sekunder induksi oxytocin gagal serta
pengelompokan diagnosis dan prosedur pemasangan IUD dikode diagnosis utama O13
dengan mengacu pada ciri klinis yang (Gestational hypertention). Kode diagnosis
mirip/sama dan penggunaan sumber utama yang tepat dalam kasus tersebut adalah
daya/biaya perawatan yang mirip/sama O61.0 (Failed medical induction of labour, by:
menggunakan software grouper Indonesia Case Oxytocin) dimana kode O82.1 (Delivery by
Based Group (INA-CBG). emergency caesarean section) di reseleksi sesuai
Pengelompokan INA-CBG dengan aturan koding ICD-10.
menggunakan sistem kodefikasi dari diagnosis Widyaningrum (2015) menyatakan
akhir dengan aturan ICD-10 Revisi Tahun 2010. b a h wa a d a h u b u n g a n ya n g s i g n i fi k a n
Ketepatan koding diagnosis dan ketepatan reseleksi kode diagnosis utama
tindakan/prosedur sangat berpengaruh dengan pembiayaan di rumah sakit, sehingga
terhadap hasil grouper dalam aplikasi INA- tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui
CBG. Berdasarkan (WHO, 2010) diagnosis ketepatan kode diagnosis utama kasus
utama adalah kondisi utama yang ditangani persalinan sebelum dan sesudah verifikasi
atau diselidiki selama episode perawatan pada pasien BPJS di RSUP dr. Soeradji
kesehatan yang relevan. Jika ada lebih dari satu Tirtonegoro Klaten.
kondisi seperti itu, yang paling bertanggung
jawab untuk penggunaan sumber daya terbesar METODE PENELITIAN
harus dipilih sebagai diagnosis utama. Jenis penelitian ini adalah analitik
Apabila dalam pengodean diagnosis atau komparatif dengan pendekatan cross sectional.
tindakan/prosedur koder menemukan Populasi sebanyak 199 dokumen rekam medis
kesulitan maupun ketidaksesuaian dengan pasien rawat inap JKN BPJS kasus persalinan
aturan umum pengodean, maka koder harus Triwulan I tahun 2017. Besar sampel sebanyak
melakukan klarifikasi dengan dokter. Apabila 50 dokumen, teknik pengambilan sampel
klarifikasi gagal maka koder dapat sistematis random sampling. Instrumen
menggunakan rule MB 1 hingga MB 5 untuk penelitian berupa checklist dan daftar
memilih kembali kode diagnosis utama (re- pertanyaan. Cara pengumpulan data melalui
seleksi). (Permenkes RI, 2016) observasi dan wawancara tidak terstruktur.
Pembayaran pelayanan kesehatan Teknik pengolahan data menggunakan
melalui INA-CBG berdasarkan pengajuan collecting, editing, coding, entering, processing,
klaim FKRTLyang terlebih dahulu dilakukan cleaning dan penyajian data. Analisis data
verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan. Hal menggunakan uji Fisher exact test.
tersebut untuk menguji kebenaran
administrasi pertanggung jawaban pelayanan HASIL PENELITIAN
yang telah dilaksanakan oleh fasilitas Tata cara pengodean dan proses reseleksi
kesehatan. (Permenkes RI, 2014) kode diagnosis utama kasus persalinan
Berdasarkan survei pendahuluan di Pengodean penyakit di RSUP dr. Soeradji
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Tirtonegoro Klaten menggunakan ICD-10
ditemukan perbedaan kode diagnosis utama elektronik versi 2010 dengan format PDF
pada 5 dari 10 dokumen rekam medis pasien document. Adapun langkah-langkah

h ps://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo Published online February 18, 2019 2


Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum...

pengodean kasus persalinan adalah: mengetahui kondisi janin dan yang


a. Berkas rekam medis dari assembling akan melingkupinya, Informed Consent, dan Laporan
diberi kode berdasarkan ICD-10 volume 1 Operasi.
dan 3
b. Petugas mengecek kelengkapan lembar Tabel 1. Ketepatan Kode Diagnosis Utama
Discharge Summary Kasus Persalinan Sebelum Verifikasi
c. Petugas melakukan review kelengkapan No Ketepatan Jumlah %
informasi dalam dokumen rekam medis 1 Tepat 25 50
pasien 2 Tidak Tepat 25 50
d. Apabila lengkap, berikan kode penyakit dan Total 50 100
kode tindakan pada kotak yang telah
disediakan di lembar Discharge Summary Berdasarkan hasil analisis 50 dokumen
sesuai diagnosis yang ditegakkan dokter. rekam medis pasien rawat inap kasus
e. Dalam kasus persalinan petugas koding persalinan di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
melakukan reseleksi kode diagnosis utama Klaten, sebesar 50% tepat dalam penentuan
berdasarkan petunjuk untuk bab spesifik kode diagnosis utama dan 50% tidak tepat
pada ICD-10 apabila diagnosis utama yang dalam penentuan kode diagnosis utama
ditegakkan dokter merupakan metode Ketepatan kode diagnosis utama kasus
persalinan. persalinan sesudah dilakukan verifikasi pada
f. Lembar verifikasi INA-CBG diberi kode pasien BPJS
berdasarkan ICD-10 pada kolom yang
disediakan Tabel 2. Ketepatan Kode Diagnosis Utama
g. Petugas mengecek kelengkapan lembar Kasus Persalinan Sesudah Verifikasi
Resume No Ketepatan Jumlah %
h. Jika lengkap berikan kode penyakit dan 1 Tepat 29 58
tindakan pada kolom yang telah disediakan 2 Tidak Tepat 21 42
dalam lembar Verifikasi INA-CBG sesuai Total 50 100
diagnosis dan tindakan pada Discharge
Summary Berdasarkan hasil analisis 50 berkas
i. Apabila belum lengkap dikembalikan oleh verifikasi pasien rawat inap kasus persalinan di
IPPP RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten, sebesar
j. Lembar Verifikasi INA-CBG's yang telah 58% tepat dalam penentuan kode diagnosis
selesai dikoding diambil kembali oleh IPPP utama dan 42% tidak tepat dalam penentuan
kode diagnosis utama
Ketepatan kode diagnosis utama kasus
persalinan sebelum dilakukan verifikasi pada Perbedaan ketepatan diagnosis utama kasus
pasien BPJS persalinan sebelum dan sesudah verifikasi
Berdasarkan hasil wawancara dengan pada pasien BPJS
petugas koding rawat inap dan verifikator
internal, informasi yang diperlukan untuk Tabel 3. Perbedaan Ketepatan Kode
menunjang ketepatan kode diagnosis utama Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum
kasus persalinan adalah Lembar Resume dan Sesudah Verifikasi
Kode Diagnosis Utama
(Discharge summary) untuk mengetahui
Status Tidak P X²
diagnosis yang ditegakkan dokter, Lembar Tepat
Verifikasi Tepat value hitung
Hasil Pemeriksaan Lab untuk mengetahui n
N
kondisi tertentu pada pasien, Lembar Hasil Sebelum 25 25 0,274 0,644
Pe m e r i k s a a n R a d i o g r a fi ( U S G ) u n t u k Sesudah 29 21
Jumlah 54 46

3 h ps://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo Published online February 18, 2019


Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum...

Berdasarkan Tabel 3, nilai signifikan p > cara pengodean sebagai berikut :


2 2
0,05 (0,274 > 0,05) dan X hitung < X tabel (0,644 < a. Lihat daftar tabulasi (volume 1) untuk
3,841) maka H 0 diterima dan H 1 ditolak. mencari nomor kode yang paling tepat.
Sehingga tidak ada perbedaan ketepatan kode Lihat kode ketiga karakter di index dengan
diagnosis utama kasus persalinan sebelum dan tanda minus pada posisi keempat yang
sesudah verifikasi pada pasien BPJS di RSUP berarti bahwa isian untuk karakter keempat
dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Triwulan I itu ada didalam volume 1 dan merupakan
tahun 2017. posisi tambahan yang tidak ada dalam index
(vol.3). Perhatikan juga perintah untuk
PEMBAHASAN membubuhi kode tambahan (additional
Tata cara pengodean dan proses reseleksi code).
kode diagnosis utama kasus persalinan di b. Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten kode yang dipilih atau pada bagian bawah
Pengodean diagnosis kasus persalinan di suatu bab (Chapter), blok, kategori, sub
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten sesuai kategori
dengan SPO HK.02.04.2/I.4.12/279/2015 c. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif
tentang Coding Rawat Inap sebagai berikut : d a t a d i a g n o s i s ya n g d i k o d e u n t u k
a. Berkas rekam medis dari assembling akan pemastian kesesuaiannya dengan
diberi kode dengan alphanumeric pernyataan dokter tentang diagnosis utama
berdasarkan ICD-10 volume 1 dan 3 di berbagai lembar formulir rekam medis
b. Petugas mengecek kelengkapan lembar pasien.
Discharge Summary Namun di RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro
c. Apabila lengkap, berikan kode penyakit dan Klaten belum terdapat SPO yang mengatur
tindakan pada kotak yang disediakan di terkait tata cara reseleksi kode diagnosis utama.
lembar Discharge Summary sesuai dengan
diagnosis yang ditulis dokter. Penetapan Ketepatan kode diagnosis utama kasus
kode penyakit dan tindakan dikuatkan persalinan sebelum dilakukan verifikasi pada
dengan adanya Lembar Laporan Operasi pasien BPJS
serta Laporan Anastesi Berdasarkan hasil analisis ketepatan
d. Lembar verifikasi INA-CBG's yang telah kode diagnosis utama kasus persalinan
diterima dari IPPP akan diberi kode dengan sebelum dilakukan verifikasi BPJS, 25 (50%)
alphanumeric berdasarkan buku ICD-10 kode diagnosis utama tepat dan 25 (50%) kode
volume 1 dan 3 pada kolom yang disediakan diagnosis utama tidak tepat. Kode diagnosis
e. Petugas mengecek kelengkapan lembar utama kasus persalinan tidak tepat disebabkan
Resume penulisan diagnosis utama yang kurang
f. Jika lengkap berikan kode penyakit dan spesifik, dimana di RSUP dr. Soeradji
tindakan pada kolom yang disediakan Tirtonegoro Klaten format kolom kode
dalam lembar Verifikasi INA-CBG's sesuai diagnosis pada Lembar Resume (Discharge
diagnosis dan tindakan yang tertulis di Summary) tidak dibedakan menjadi diagnosis
Discharge Summary utama dan diagnosis sekunder, tetapi seluruh
g. Apabila belum lengkap dikembalikan oleh kode diagnosis hanya terdapat pada satu area
IPPP di kolom Kode Diagnosis Akhir. Sehingga
h. Lembar Verifikasi INA-CBG's yang telah berdasarkan wawancara dengan petugas,
selesai dikoding diambil kembali oleh IPPP diagnosis utama diasumsikan sebagai
Selain itu, berdasarkan hasil wawancara, diagnosis yang pertama ditulis oleh dokter
dalam pengodean kasus persalinan juga telah pada kolom Diagnosis Akhir.
sesuai dengan (Ha a, 2014) yang menyebutkan Selain itu, dokter maupun perawat

h ps://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo Published online February 18, 2019 4


Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum...

terkadang tidak menuliskan keterangan secara pengodean dan patofisiologi pada kehamilan
lengkap pada formulir rekam medis pasien maupun persalinan, karena dalam kasus
yang dapat berpengaruh pada kode, misal persalinan antara diagnosis satu dengan
waktu kejadian Ketuban Pecah Dini yang tidak lainnya memiliki keterkaitan dan manifestasi
dituliskan secara rinci pada Lembar Pengkajian dari kondisi lainnya. Pada kondisi ini seringkali
Awal IGD. Hal ini sesuai dengan penelitian koder salah dalam menentukan kode diagnosis
(Setianto, 2013) menyatakan bahwa penulisan utama sebagaimana ditemukan dalam hasil
diagnosis utama yang tidak spesifik akan analisis ketepatan kode diagnosis utama
menghasilkan kode diagnosis utama yang Contoh :
tidak tepat lebih besar dibanding dengan DRM P5
penulisan diagnosis utama yang spesifik. Diagnosis Utama : Post partus spontan
Selain itu, dikutip dari (Hueter, 2012) Diagnosis Sekunder : -
dokumentasi oleh tenaga kesehatan sangat a. Kode RS
penting untuk pengkodean ICD 10. Kode Diagnosis Utama:
Komunikasi antar tenaga kesehatan juga O13 (Gestational [pregnancy-induced]
diperlukan untuk mendapatkan data yang hpertention without significant proteinuria)
akurat agar perawatan pasien tepat Kode Diagnosis Sekunder:
penangamatan seperti dalam (Pain et al., 2017) O80.0(Spontaneous vertex delivery)
menyebutkan bahwa peningkatkan hubungan Z37.0 (Single live birth)
antara berbagai profesi kesehatan dan b. Kode yang tepat
interpretasi informasi klinis dari profesi lain Kode Diagnosis Utama:
dapat mengurangi frekuensi kesalahan O80.0(Spontaneous vertex delivery)
komunikasi, sehingga dapat meningkatkan Kode Diagnosis Sekunder:
perawatan pasien. Z37.0 (Single live birth)
Kode diagnosis utama yang tidak tepat Pada kasus P5 dokter menegakkan
juga disebabkan oleh koder yang salah dalam diagnosis Post partus spontan dan tidak terdapat
menetapkan kode diagnosis utama. diagnosis sekunder. Koder rumah sakit
Berdasarkan hasil wawancara, salah satu menetapkan kode O13 (Gestational [pregnancy-
penyebab kesalahan penetapan kode diagnosis induced] hpertention without significant
utama ini disebabkan penulisan diagnosis proteinuria) sebagai kode diagnosis utama.
utama oleh dokter yang sering menuliskan Sedangkan dokter tidak menegakkan diagnosis
metode persalinan, misal SC emergency, sebagai hipertensi pada pasien tersebut dan tidak ada
diagnosis utama. Hal ini berbeda dengan informasi yang tercatat dalam dokumen rekam
aturan koding ICD-10 dimana penggunaan medis yang menunjukkan bahwa pasien
kode (O80 – O84) untuk diagnosis utama tersebut mengalami hipertensi. Sehingga kode
terbatas pada kasus-kasus ketika informasi O80.0 (Spontaneous vertex delivery) layak
yang tercatat dalam rekam medis hanya dijadikan kode diagnosis utama.
mengenai kelahiran, sehingga koder akan
menganalisis dan menentukan kode diagnosis Ketepatan kode diagnosis utama kasus
utama berdasarkan diagnosis lain yang telah persalinan sesudah dilakukan verifikasi pada
ditegakkan dokter selain metode persalinan pasien BPJS
dan merupakan penyulit selama masa Berdasarkan hasil analisis ketepatan
kehamilan maupun persalinan yang lebih layak kode diagnosis utama kasus persalinan
dijadikan kode diagnosis utama. sesudah dilakukan verifikasi BPJS, 29 (58%)
Namun, analisis ini harus kode diagnosis utama tepat dan 21 (42%) kode
memperhatikan struktur kode yang terdapat di diagnosis utama tidak tepat. Kode diagnosis
dalam ICD-10, aturan yang berlaku dalam utama tidak tepat sesudah verifikasi memiliki

5 h ps://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo Published online February 18, 2019


Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum...

faktor yang sama dengan penyebab kode tahap sebelum verifikasi sebanyak 25 (50%)
diagnosis utama tidak tepat pada tahap dokumen rekam medis, kode diagnosis utama
sebelum verifikasi seperti penjelasan diatas. tepat pada tahap sesudah verifikasi sebanyak
Peningkatan ketepatan kode diagnosis utama 29 (58%) dokumen rekam medis, dan kode
pada tahap sesudah verifikasi disebabkan diagnosis utama tidak tepat pada tahap
verifikator internal terkait kode diagnosis sesudah verifikasi sebanyak 21 (42%) dokumen
sejumlah 6 orang merupakan lulusan D3 rekam medis. Dari penjelasan tersebut yang
Kebidanan yang memiliki lebih banyak perlu dijadikan pokok pembahasan adalah :
wawasan dalam hal persalinan. a. Keakuratan kode diagnosis utama
Namun hal ini tidak menjamin jumlah Faktor keakuratan kode akan berpengaruh
ketepatan kode diagnosis utama mengalami dalam menunjang keakuratan data untuk
kenaikan yang cukup besar, karena pelaporan statistik rumah sakit (Ha a, 2014)
berdasarkan hasil wawancara verifikator dan klaim pembiayaan oleh BPJS. Pada 25 kode
internal tidak menggunakan ICD-10 dalam ketidaktepatan diagnosis utama sebelum
verifikasi kode diagnosis sehingga jika ditemui verifikasi terdapat 9 kode yang tidak akurat di
kode yang tidak akurat terutama pada kode dalamnya dan pada 21 kode ketidaktepatan
k a r a k t e r k e - 4 , ve r i fi k a t o r j a r a n g b i s a diagnosis utama sesudah verifikasi terdapat 8
mendeteksi. Sedangkan (Watkins, 2013) kode yang tidak akurat di dalamnya.
menyebutkan bahwa pengkodean yang akurat Contoh :
menggunakan ICD-10 akan memungkinkan 1) Rumah Sakit
pandangan yang lebih kaya ke dalam kualitas DRM P18
perawatan. Diagnosis Utama : Post SC emergency
Ini juga menghasilkan analisis yang lebih Diagnosis Sekunder :Induksi misoprostol
baik dari pola penyakit dan hasil pengobatan gagal
yang dapat memajukan perawatan medis. Kode Diagnosis Utama:
Berdasarkan (Hueter, 2012) melakukan audit O61.9 (Failed induction of labour, unspecified)
lengkap dari setiap kode yang dikodekan dan Kode Diagnosis Sekunder:
catatan yang disarikan akan memastikan O82.1(Delivery by emergency caesarean
kualitas data. Audit harus merupakan abstraksi section)
ulang dari catatan untuk memastikan Z37.0 (Single live birth)
konsistensi dan akurasi data. 2) Peneliti
Namun, verifikator internal hanya DRM P18
mengoreksi kelengkapan berkas klaim yang Diagnosis Utama : Post SC emergency
sesuai dengan diagnosis dan tindakan yang Diagnosis Sekunder : Induksi misoprostol
dilakukan dan akan mengkonfirmasi jika gagal
diagnosis dirasa janggal dalam hal Kode Diagnosis Utama:
ketidaksesuaian dengan informasi penunjang. O61.0 (Failed medical induction of labour, by :
Oxytocin, Prostaglandins)
Perbedaan ketepatan diagnosis utama kasus Kode Diagnosis Sekunder:
persalinan sebelum dan sesudah verifikasi O82.1 (Delivery by emergency caesarean
pada pasien BPJS section)
Berdasarkan hasil analisis 50 dokumen Z37.0 (Single live birth)
rekam medis kasus persalinan pada pasien Penetapan kode O61.0 (Failed medical
BPJS ketepatan kode diagnosis utama kategori induction of labour, by : Oxytocin, Prostaglandins)
tepat pada tahap sebelum verifikasi sebanyak sebagai kode diagnosis utama berdasarkan
25 (50%) dokumen rekam medis, kode aturan penggunaan kode O80 – 084 dalam ICD-
diagnosis utama kategori tidak tepat pada 10 dimana kode-kode tersebut digunakan

h ps://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo Published online February 18, 2019 6


Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum...

sebagai diagnosis sekunder untuk Kode Diagnosis Sekunder :


menunjukkan cara atau jenis kelahiran. O82.0 (Delivery by elective caesarean section)
Sedangkan kode O60.1 (Prolonged second stage Z37.0 (Single live birth)
(of labour)) lebih spesifik menunjukkan jenis Penetapan kode O33.9 (Maternal care for
induksi yang digunakan. disproportion, unspecified) dengan keterangan
Pada Catatan Perkembangan Terintegrasi Cephalopelvic disproportion, NOS berdasarkan
tercatat pasien mendapatkan injeksi catatan include yang terdapat di awal kategori
misoprostol, dimana misoprostol (Cytotec) adalah kode O33 menyatakan bahwa kondisi yang
prostaglandin E1 sintetik, obat ini digunakan “off tercatat adalah sebagai penyebab dilakukannya
label” (diluar indikasi resmi) untuk observasi, perawatan di rumah sakit atau
pematangan serviks prainduksi dan induksi perawatan kehamilan lain bagi ibu, atau untuk
persalinan (Leveno et al., 2009). dilakukannya caesarean section sebelum onset
Hal ini sesuai dengan (Ha a, 2014) untuk kelahiran. Pada P4 tindakan caesarean section
melihat daftar tabulasi (volume 1) untuk yang dilakukan telah terencana, bukan karena
mencari nomor kode yang paling tepat, macet yang dialami saat proses kelahiran.
perhatikan juga perintah untuk membubuhi Cephalopelvic disproportion terindikasi saat
kode tambahan (additional code) serta aturan kehamilan sehingga dilakukan elective caesarean
cara penulisan dan pemanfaatannya dalam section. Jika Cephalopelvic disproportion
pengembangan index penyakit dalam sistem menyebabkan kemacetan saat persalinan maka
pelaporan morbiditas dan mortalitas, serta tindakan caesarean section yang dilaksanakan
ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada merupakan caesarean section untuk menangani
kode yang dipilih atau pada bagian bawah kegawatan kemacetan saat persalinan
suatu bab (Chapter), blok, kategori, dan sub (emergency caesarean section) bukan elective
kategori. Sehingga kode O61.0 (Failed medical caesarean section. Sehingga kode O33.9 (Maternal
induction of labour, by: Oxytocin, care for disproportion, unspecified) Cephalopelvic
Prostaglandins)lebih layak dijadikan kode disproportion, NOS layak dijadikan kode
diagnosis utama diagnosis utama.
Contoh : b. Perbedaan ketepatan kode diagnosis utama
1) Rumah Sakit Pada hasil analisis ditemukan 5 perbedaan
DRM P4 ketepatan kode diagnosis utama kasus
Diagnosis Utama : Post SC elective persalinan sebelum dan sesudah verifikasi
Diagnosis Sekunder : Disproporsi kepala dari Tidak Tepat menjadi Tepat dan 1
panggul perbedaan ketepatan kode diagnosis utama
Kode Diagnosis Utama: kasus persalinan sebelum dan sesudah
O65.4(Obstructed labour due to fotopelvic verifikasi dari Tepat menjadi Tidak Tepat
disproportion, unspecified) 1) Sebelum Verifikasi Kode Diagnosis
Kode Diagnosis Sekunder: Utama Tidak Tepat >< Sesudah Verifikasi
O82.0(Delivery by elective caesarean section) Kode Diagnosis Utama Tepat
Z37.0 (Single live birth) DRM P10
2) Peneliti Diagnosis Utama: Post SC emergency
DRM P4 Diagnosis Sekunder: Induksi oksitosin
Diagnosis Utama : Post SC elective gagal
Diagnosis Sekunder : Disproporsi kepala a) Kode Diagnosis Sebelum Verifikasi
panggul Kode Diagnosis Utama : O63.9 (Long
Kode Diagnosis Utama : labour, unspecified)
O33.9 (Maternal care for disproportion, Kode Diagnosis Sekunder : O82.1
unspecified)Cephalopelvic disproportion, NOS (Delivery by elective caesarean section)

7 h ps://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo Published online February 18, 2019


Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum...

O61.0 (Failed medical induction of kehamilan yang berkaitan dengan janin dan
labour) kandung amnion dan kemungkinan
Z37.0 (Single live birth) permasalahan persalinan, dimana kehamilan
Ketepatan : Tidak Tepat kembar pada P33 sudah diketahui sebelumnya
b) Kode Diagnosis Sesudah Verifikasi dan direncanakan untuk caesarean section
Kode Diagnosis Utama : O61.0 (Failed sebagai tindakan persalinan dan bukan karena
medical induction of labour) kemacetan saat persalinan sebab janin kembar
Kode Diagnosis Sekunder : yang menjadi alasan dilaksanakannya caesarean
O82.1 (Delivery by elective caesarean section. Sehingga kode O30.0 (Twin pregnancy)
section) layak menjadi kode diagnosis utama
Z37.0 (Single live birth) c. Perbedaan Diagnosis Utama
Ketepatan : Tepat Pada hasil analisis ditemukan 26
Penetapan kode diagnosis utama O61.0 perbedaan diagnosis utama antara diagnosis
(Failed medical induction of labour) dikarenakan yang terdapat dalam Lembar Discharge
tidak terdapat diagnosis long labour yang Summary dengan yang terdapat dalam Lembar
ditegakkan oleh dokter dan tidak tercatat Verifikasi
adanya kondisi tersebut dalam dokumen DRM P3
rekam medis. Sehingga kode O61.0 (Failed 1) Sebelum Verifikasi (Lembar Discharge
medical induction of labour) layak menjadi kode Summary)
diagnosis utama. Diagnosis Utama : Post VE
2)Sebelum Verifikasi Kode Diagnosis Diagnosis Sekunder : Kala II
Utama Tepat >< Sesudah Verifikasi Kode Kode Diagnosis Utama :
Diagnosis Utama Tidak Tepat O63.1 (Prolonged second stage)
DRM P33 Kode Diagnosis Sekunder :
Diagnosis Utama : Post SC elective O81.4 (Vacuum extractor delivery)
Diagnosis Sekunder : Gemelli letak Z37.0 (Single live birth)
lintang Ketepatan : Tepat
a) Kode Diagnosis Sebelum Verifikasi 2) Sesudah Verifikasi (Lembar Verifikasi)
Kode Diagnosis Utama: Diagnosis Utama : Maternal care for
O30.0(Twin pregnancy) malpresentation of fetus/unspecified
Kode Diagnosis Sekunder : Diagnosis Sekunder : Prolonged second
O82.0 (Delivery by elective caesarean stage, vacuum extractor delivery
section) Kode Diagnosis Utama :
Z37.2 (Twins, both liveborn) O63.1(Prolonged second stage)
Ketepatan : Tepat Kode Diagnosis Sekunder:
b) Kode Diagnosis Sesudah Verifikasi O81.4 (Vacuum extractor delivery)
Kode Diagnosis Utama : O32.9 (Maternal care for malpresentation of
O64.8 (Obstructed labour due to other fetus, unspecified)
malpotition and malpresentation) Z37.0 (Single live birth)
Kode Diagnosis Sekunder : Ketepatan : Tepat
O82.0 (Delivery by elective caesarean Perbedaan diagnosis terdapat pada
section) Lembar Verifikasi, karena sebelum dilakukan
Z37.2 (Twins, both liveborn) verifikasi petugas koding sulit mengkonfirmasi
Ketepatan : Tidak Tepat langsung terkait diagnosis utama kepada DPJP
Penetapan kode diagnosis utama O30.0 sehingga petugas koding hanya melakukan
(Twin pregnancy) berdasarakan keterangan reseleksi kode diagnosis utama berdasarkan
pada blok O30 – O48 mengenai perawatan aturan koding ICD-10 tanpa ada perubahan

h ps://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo Published online February 18, 2019 8


Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum...

diagnosis utama oleh dokter pada lembar rekam medis dengan pembiayaan.
Discharge Summary. (Watkins, 2013) juga menyatakan,
Setelah masuk proses verifikasi terdapat spesifisitas data klinis dan akurasi kode yang
dokter verifikator internal yang bertugas tepat akan memungkinkan rumah sakit
mengoreksi terkait diagnosis utama agar sesuai mendapatkan penggantian klaim yang sesuai
dengan perawatan dan pemeriksaan level.
penunjang yang terdapat dalam berkas Ketidaktepatan kode diagnosis utama
verifikasi. Diagnosis utama mengalami yang tidak mengalami koreksi sesudah
perubahan sesuai dengan aturan koding verifikasi juga disebabkan oleh verifikator
lainnya yang berlaku untuk INA-CBG dalam internal yang tidak menggunakan ICD-10
(Permenkes RI, 2016) terkait pengkodean untuk untuk meneliti kembali kode terutama pada
persalinan. kode karakter ke-4.
Dari pembahasan tersebut disimpulkan Hal ini juga ditemukan dalam (Seruni
bahwa tidak ada perbedaan ketepatan a n d S u g i a r s i , 2 0 1 5 ) b a h wa s a l a h s a t u
diagnosis utama kasus persalinan sebelum dan kelemahan terkait keakuratan kode diagnosis
sesudah verifikasi pada pasien BPJS. Meski kasus obsterti adalah petugas yang tidak
demikian, angka ketidaktepatan kode mengecek kembali pada ICD-10 volume 1 dan
diagnosis utama kasus persalinan sebelum ketidaksesuaian SOP dengan aturan koding.
verifikasi yang mencapai 25 (50%) DRM dan Sebaiknya pengecekan terkait kode diagnosis
ketidaktepatan kode diagnosis utama kasus tetap dilakukan karena dalam aturan
persalinan sesudah verifikasi yang mencapai 21 pengodean pada INA-CBG dalam (Permenkes
(42%) DRM perlu menjadi perhatian. RI, 2016) mengadopsi dari ICD-10. Salah satu
Perbedaan diagnosis utama yang cara yang dapat dilakukan untuk mengatasi hal
ditegakkan dokter dengan kode diagnosis tersebut adalah dengan pembuatan SPO terkait
utama kasus persalinan menimbulkan koding untuk verifikasi klaim BPJS Kesehatan.
perbedaan antara laporan statistik rumah sakit Berdasarkan permasalahan tersebut,
terkait dignosis utama dengan diagnosis utama maka lulusan D3 Rekam Medis dan Informasi
yang terdapat pada Discharge Summary. Hal ini Kesehatan dalam tim verifikasi internal sangat
dapat berdampak pada pelaporan statistik dibutuhkan, karena dalam proses verifikasi
rumah sakit yang tidak reliabel dan mutu memerlukan keahlian evaluasi dokumen
rekam medis terkait inkonsistensi pencatatan. rekam medis guna menunjang keakuratan dan
Dikutip dari (Watkins, 2013) informasi ketepatan kode.
yang melekat pada ICD-10 dapat menghasilkan Hal ini sesuai (Permenkes RI, 2013)
pelaporan tren dan analitik yang lebih efektif Pe r a t u r a n N o 5 5 Ta h u n 2 0 1 3 t e n t a n g
sehingga rumah sakit dapat meningkatkan Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
prediksi pemanfaatan sumber daya dengan menyebutkan bahwa Ahli Madya Rekam Medis
lebih akurat. dan Informasi Kesehatan memiliki kompetensi
Berdasarkan wawancara dengan koder untuk melaksanan sistem klasifikasi klinis dan
rumah sakit dan verifikator internal rumah kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan
sakit, ketidaktepatan kode diagnosis utama kesehatan dan tindakan medis sesuai
dapat berpengaruh pada klaim BPJS, dimana terminology medis yang benar, serta mampu
pada kasus persalinan sering ditemukan selisih melaksanakan evaluasi kelengkapan isi
atau perbedaan antara biaya yang dikeluarkan diagnosis dan tindakan sebagai ketepatan
rumah sakit dengan tarif yang ditetapkan oleh pengkodean.
BPJS. Widyaningrum (2015) menyatakan, ada Menurut (Harjanti and Ningtyas, 2018)
hubungan yang signifikan ketepatan reseleksi hal tersebut dapat diatasi dengan perekrutan
diagnosa dan kode utama diagnosa dokumen pegawai lulusan D3 Rekam Medis dan

9 h ps://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo Published online February 18, 2019


Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum...

Informasi Kesehatan atau memberikan Leveno, K. J. et al. (2009) Obstetri Williams:


workshop/ pelatihan pengkodean sesuai dengan panduan Ringkas Ed 21. Jakarta: EGC.
sistem JKN kepada petugas verifikator internal Pain, T. et al. (2017) ‘How are allied health notes
yang telah ada. Sehingga dapat meminimalisir used for inpatient care and clinical
perbedaan persepsi antara petugas koding decision-making? A qualitative
dengan verifikator internal rumah sakit. exploration of the views of doctors,
Seperti yang terdapat dalam nurses and allied health professionals’,
(Handayani, 2017) bahwa salah satu kendala Health Information Management Journal,
dalam proses verifikasi administrasi klaim 4 6 ( 1 ) , p p . 2 3 – 3 1 . d o i :
pasien JKN BPJS yaitu perbedaan persepsi 10.1177/1833358316664451.
koder dengan verifikator BPJS. Karena antara Permenkes RI (2013) Peraturan Menteri
petugas koding dan verifikator internal Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55
memiliki kelimuan dan kompetensi yang sama Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan
sebagai lulusan D3 Rekam Medis dan Informasi Pe k e r j a a n Pe r e k a m M e d i s . J a k a r t a ,
Kesehatan, sehingga dalam proses verifikasi Indonesia.
akan menghasilkan data kode diagnosis yang Permenkes RI (2014) Peraturan Menteri
tepat sesuai aturan koding ICD-10 dan INA- Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
CBG. Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Nasional.
PENUTUP Jakarta, Indonesia.
Tidak ada perbedaan ketepatan kode Permenkes RI (2016) Peraturan Menteri
diagnosis utama kasus persalinan sebelum dan Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76
s e s u d a h ve r i fi k a s i p a d a p a s i e n B P J S . Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesian
Disarankan dalam penentuan kode diagnosis Case Base Groups (INA-CBG) Dalam
utama didasarkan pada aturan koding dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.
ICD-10 volume 2 serta verifikator internal tetap Jakarta, Indonesia.
melakukan pengecekan kembali terkait kode Seruni, F. D. A. and Sugiarsi, S. (2015) ‘Problem
diagnosis Solving Cycle SWOT Keakuratan Kode
Diagnosis Kasus Obstetri pada Lembar
DAFTAR PUSTAKA Masuk dan Keluar (RM 1A) Pasien Rawat
H a n da ya n i , W. ( 2 0 1 7 ) T in jau an Pr os e s Inap di RSUD Dr. Sayidiman Magetan’,
Pelaksanaan Verifikasi Administrasi Klaim Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia,
Pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Unit 3(2), pp. 5–13.
Rawat Inap Rumah SakitUmum Daerah Kota Setianto, D. B. (2013) Tinjauan Keakuratan
Salatiga. Pe n e t a p a n K o d e D i a g n o s i s U t a m a
Harjanti and Ningtyas, N. K. (2018) ‘Strategi Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosa
Keakuratan Kode Diagnosis Berdasarkan Utama Pada Dokumen Rekam Medis Rawat
metode SWOT’, Manajemen Informasi Inap di Rumah Sakit Permata Medika
Kesehatan Indonesia, 6(1), pp. 52–56. Semarang Periode 2012. Dian Nuswantoro.
Ha a, G. R. (2014) Pedoman Managemen Av a i l a b l e a t :
Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan h p://mahasiswa.dinus.ac.id/docs/skrip
Kesehatan. Jakarta: Penerbit Universitas si/jurnal/12863.pdf.
Indonesia. Watkins, L. (2013) ‘Capturing the Real-World
Hueter, J. (2012) ‘ICD-10 Learn From the Benefits of ICD-10’, Journal of Healthcare
Canadian Experience’, Journal of Information Management, 27(3), pp. 24–25.
Healthcare Information Management, 26(4), WHO (2010) International Statistical Clasification
pp. 16–17. Of Diseases And Related Health Problems

h ps://jurnal.ugm.ac.id/jkesvo Published online February 18, 2019 10


Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Utama Kasus Persalinan Sebelum...

10th Revision. Volume 1 -3. Geneva, Aturan Morbiditas Pembiayaan Jaminan


Swi erland: WHOPress. Kesehatan INA-CBGS’, Manajemen
Widyaningrum, L. (2015) ‘Ketepatan Reseleksi Informasi Kesehatan Indonesia, 3(2), pp.
Diagnosa dan Kode Utama Berdasarkan 27–31.

11 Nandani Kusuma Ningtyas, dkk