Anda di halaman 1dari 93

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI


Jl. Sakti Lubis No. 7 R Telp. (061) 7867465
MEDAN

A
M
U

R
AT A
ERA UT

STANDARD PENGAJUAN PEMBAYARAN


PRESTASI PEKERJAAN
PENYUSUNAN FORMAT MONTHLY CERTIFICATE/BACK UP
DATA/LAPORAN KEGIATAN PEKERJAAN PADA DINAS BINA MARGA
DAN BINA KONSTRUKSI PROVINSI SUMATERA UTARA

Tanggal : 19 Juli 2018

TAHUN ANGGARAN 2018


DISKUSI :

PENYUSUNAN FORMAT MONTHLY CERTIFICATE/BACK UP DATA/LAPORAN


KEGIATAN PEKERJAAN PADA DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA

A. PENDAHULUAN

Diskusi dibuka oleh Haidir, ST Kasi Pembangunan Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi
Provsu selanjutnya dipimpin oleh Muhammad Salim, ST Kasi Pembangunan UPTJJ Medan
Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Provinsi Sumatera Utara.
Tempat / Tanggal dan Waktu
Hari / Tanggal : Kamis / 19 Juli 2018
Waktu : 10.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Ruang Rapat Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Medan
Jl. Sakti Lubis No. 7 R Medan

Petunjuk Pelaksanaan ini berlaku bagi pelaksanaan kegiatan Pembayaran Prestasi


Pekerjaan bagi Penyedia Pekerjaan Konstrruksi di lingkungan Dinas Bina Marga dan Bina
Konstruksi Provinsi Sumatera Utara, yang didanai oleh APBD Provinsi Sumatera Utara dan
berlaku untuk Kontrak Harga Satuan dengan cara pembayaran Bulanan.

Adapun Tujuan diadakannya Diskusi ini adalah :

 Untuk menyamakan persepsi yang sama dalam penyusunan format Monthly


Certifikate/Back Up Data/Laporan kegiatan pelaksanaan pekerjaan bagi pelaku
pembangunan dalam melaksanakan kegiatannya yang memenuhi persyaratan di masing
– masing UPT.
 Memaksimalkan fungsi dan tanggung jawab Konsultan Supervisi dalam hal Pekerjaan
dilapangan dan Back Up Data / Administrasi Proyek.

B. PESERTA
( Terlampir sesuai Daftar Hadir )

C. PEMBAHASAN
1. Kerangka Acuan Kerja ( KAK ) yang mengatur fungsi, tugas dan tanggung jawab sebagai
Konsultan Supervisi.

1
2. Surat Keputusan Kepala UPTJJ Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Provsu tentang
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengawas UPTJJ
3. Bentuk Format MC,Laporan Harian Standar,Laporan Mingguan, Laporan Bulanan,Back UP
Data Quantity, Back Up Data Quality dan Laporan Lainnya terkait Administrasi Proyek.

D. KESIMPULAN
Dari pembahasan dan diskusi yang dilakukan, diambil suatu kesimpulan seperti berikut :
1. Pembayaran Dengan Cara Bulanan
Adalah pembayaran prestasi pekerjaan senilai pekerjaan yang telah terpasang dan telah
memenuhi persyaratan teknis dan administrasi, dibayarkan pada setiap akhir bulan.

2. Sertifikat Bulanan (Monthly Certificate)


Sertifikat Bulanan pembayaran prestasi pekerjaan adalah bentuk bentuk dokumen
internal proyek yang berisikan perhitungan besaran pembayaran prestasi pekerjaan
penyedia jasa, untuk diajukan kepada pengguna jasa guna mendapatkan pembayaran
dalam bentuk mata uang rupiah atau mata uang lainnya.

3. Kewajiban Mengajukan Sertifikat Bulanan


Usulan Sertifikat Bulanan harus diserahkan pada setiap bulan dari Periode Pelaksanaan.
Penyedia Jasa harus bertanggung jawab penuh untuk penyiapan dan pengajuan setiap
Usulan Sertifikat Bulanan.

4. Ketentuan Format Pengajuan Sertifikat Bulanan


Dalam menyusun Sertifikat Bulanan harus disiapkan menurut standar formulir yang
ditetapkan oleh Direksi Pekerjaan/PPK, (sebagaimana format dalam Lampiran).
(Spesifikasi Umum tahun 2010 revisi 3 (tahun 2014), Pasal 1.6.1.3.a)
5. Waktu Yang Ditetapkan Untuk Perhitungan Sertifikat Bulanan
Jumlah tuntutan penagihan (klaim) harus didasarkan atas nilai yang sudah diselesaikan
dari hari ke 26 (dua puluh enam) bulan sebelumnya sesampai dengan hari ke 25 (dua
puluh lima) pada periode bulan yang bersangkutan.
(Spesifikasi Umum tahun 2010 revisi 3 (tahun 2014), Pasal 1.6.1.2.1)

6. Waktu Pengajuan Sertifikat Bulanan


Usulan Sertifikat Bulanan yang telah disiapkan harus dikirimkan kepada Direksi
Pekerjaan/PPK paling lambat pada hari terakhir dari setiap bulan kalender.
(Spesifikasi Umum tahun 2010 revisi 3 (tahun 2014), Pasal 1.6.1.2.1)

2
7. Kelengkapan Pengajuan Sertifikat Bulanan
(Minimal yang dipersyaratkan pada kartu kendali dan lihat butir 16)

a. Data Pendukung Kuantitas


Usulan Sertifikat Bulanan harus merangkum ringkasan nilai semua jenis pekerjaan
yang telah diselesaikan menurut msing-masing Divisi dari Spesifikasi ini terhitung
sejak tanggal awal Kontrak, dan juga harus menunjukkan persentase pekerjaan yang
telah diselesaikan dari setiap Divisi sebagai nilai pekerjaan yang telah diselesaikan
dibandingkan terhadap Jumlah Harga Kontrak dari masing-masing Divisi yang
bersangkutan.
(Spesiifikasi Umum tahun 2010 revisi 3 (tahun 2014), Pasal 1.6.2.2.a)
b. Data Pendukung Kualitas
Setiap jenis pekerjaan yang telah diselesaikan dan akan ditagihkan harus disertai
data pendukung kualitas dan telah diterima oleh Kuasa Pengguna Anggran.

8. Pertimbangan Menetapkan Kumulatif Volume Pengajuan


Petugas pemeriksa (konsultan supervise) harus membandingkan volume/kuantitas yang
diajukan dengan batasan volume yang tertera di dalam kontrak atau terhadap
volume/kuantitas pada Addendum (bila telah ada).

9. Pertimbangan Aspek Legal Administrasi


Petugas pemeriksa harus membandingkan keabsahan/legalitas pengajuan sertifikat
bulanan terhadap ketentuan pada :
a. Kontrak/Adendum Kontrak (jika ada);
b. Request;
c. Formula Campuran Rencana (DMF); dan/atau
d. Formula Campuran Kerja (JMF), jika dipersyaratkan.

10. Keterlambatan Pengajuan Sertifikat Bulanan


Bilamana Penyedia Jasa gagal menyiapkan data pendukung yang dapat diterima Direksi
Pekerjaan/PPK atau dengan perkataan lain terlambat menyerahkan, maka tanggal
pelaksanaan pembayaran dapat diundurkan dan Pengguna Jasa tidak bertanggung
jawab atas keterlambatan ini.
(Spesifikasi Umum tahun 2010 revisi 3 (tahun 2014), Pasal 1.6.1.3.d)
11. Penangguhan Pembayaran Untuk Kuantitas Tertentu
a. Bilamana kuantitas tertentu yang ditagihkan telah dimasukan ke dalam Usulan
Sertifikat Bulanan oleh Penyedia Jasa atau cara pengukuran yang diajukan belum

3
dapat disetujui oleh Kuasa Pengguna Anggaran sebelum tanggal terakhir penyerahan
Sertifikat Bulanan kepada Pengguna Jasa, maka Mata Pembayaran tersebut tidak
boleh dimasukan dan disahkan dalam Sertifikat Bulanan ini, tetapi dapat dimasukan
ke dalam Usulan Sertifikat Bulanan bulan berikutnya setelah diperoleh persetujuan.

b. Persetujuan tersebut harus didasarkan atas hasil pengukuran ulang yang dilakukan
bersama, atau melalui suatu pembuktian yang diajukan oleh Penyedia Jasa dan
dapat diterima oleh Kuasa Pengguna Anggaran.
(Spesifikasi Umum tahun 2010 revisi 3 (tahun 2014), Pasal 1.6.3.2.b)

12. Jenis Pembayaran Prestasi Pekerjaan


a. Pembayaran prestasi pekerjaan diberikan kepada Penyedia Barang/Jasa senilai
prestasi pekerjaan yang diterima setelah dikurangi angsuran pengembalian Uang
Muka dan denda apabila ada, serta pajak.
b. Pembayaran untuk pekerjaan konstruksi, dilakukan senilai pekerjaan yang telah
terpasang.

13. Tata Cara Koreksi


Bilamana Direksi Pekerjaan/PPK menetapkan bahwa diperlukan koreksi terhadap
Usulan Sertifikat Bulanan sebagaimana yang diusulkan oleh Penyedia Jasa, maka ia
dapat melaksanakan salah satu dari tindakan berikut :
a. Mengembalikan Usulan Sertifikat Bulanan tersebut kepada Penyedia Jasa untuk
disetujui, disesuaikan dan diajukan kembali oleh Penyedia Jasa, atau
b. Membuat usulan perubahan sebagaimana yang diperlukan untuk memperbaiki
Usulan Sertifikat Bulanan tersebut dan segera memberitahu Penyedia Jasa secara
tertulis tentang detil dan alasan usulan perubahan tersebut.
(Spesifikasi Umum tahun 2010 revisi 3 (tahun 2014), Pasal 1.6.3.2.a)

14. Sesuai Kerangka Acuan Kerja ( KAK ) konsultan supervisi/prosedur tugas dan
tanggung jawab (terlampir) sebagai berikut :
a) Adapun sasaran dari kegiatan jasa konsultansi ini adalah sebagai berikut:
- Agar konsultan supervisi memberikan kontribusi dan layanan jasa terhadap
Pengawasan Peningkatan/ Pembangunan/ Pemeliharaan/ Penggantian Jalan
dan Jembatan
- Memberikan saran teknis kepada penyedia jasa di dalam pelaksanaan
Pengawasan Peningkatan/ Pembangunan/ Pemeliharaan/ Penggantian Jalan
dan Jembatan

4
b) Secara umum Lingkup kegiatan adalah melakukan Kegiatan Pengawasan Jalan
dan Jembatan Provinsi Sumatera Utara untuk melakukan Pengawasan Teknis
Proyek – proyek yang dibiayai dengan dana APBD Provinsi Sumatera Utara pada
Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Provinsi Sumatera Utara untuk
melaksanakan “ Review Design ” dan Supervisi dari Proyek – proyek antara lain :
- Pengawasan Jalan
- Pengawasan Jembatan

c) Lingkup kegiatan ini adalah:


1). Membantu Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Fisik dalam memahami dan melaksanakan ketentuan-ketentuan hukum yang
tercantum dalam Dokumen kontrak, terutama sehubungan dengan
pemenuhan kewajiban dan tugas kontraktor.

2). Menyiapkan rekomendasi sehubungan dengan: “Contract Change Order” dan


“ Addenda”, sehingga perubahan – perubahan kontrak yang diperlukan dapat
dibuat secara optimum.

3). Melaksanakan pengumpulan data lapangan yang diperlukan secara terinci


untuk pembuatan justifikasi teknik dan mendukung kaji ulang perencanaan
(review design), menyusun perhitungan desain, membuat gambar desain dan
menyiapkan perintah – perintah kepada kontraktor, sehingga perubahan
tersebut dapat dilaksanakan.

4). Melaksanakan pengecekan secara cermat semua pengukuran dan


perhitungan volume pekerjaan yang akan dipakai sebagai dasar pembayaran,
sehingga semua pengukuran pekerjaan, perhitungan volume dan pebayaran
didasarkan kepada ketentuan yang tercantum di dalam Dokumen Kontrak.

5). Melaporkan hasil monitoring dan mengecek secara terus – menerus


sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan termasuk keterlambatan
pencapaian target fisik, serta usaha – usaha penanggulangan dan tindak turun
tangan yang diperlukan dengan terlebih dahulu mengkonsultasikannya
kepada Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejebat Pelaksana Teknis Kegiatan Fisik
dan melaporkan hal tersebut kepada Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi
Provinsi Sumatera Utara.

6). Melakukan monitoring dan pengecekan secara terus – menerus sehubungan


dengan pengendalian mutu dan volume pekerjaan serta menandatangani
5
“Monthly Certificate” (MC), apabila mutu dan pelaksanaan pekerjaan telah
memenuhi semua ketentuan dan persyaratan yang ditentukan.
7). Melakukan pengecekan dan persetujuan atas gambar – gambar terlaksana
“As Built Drawing” yang menggambarkan secara terinci setiap bagian
pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh kontraktor.

8). Membantu Kuasa Pengguna Anggaran menyusun laporan bulanan tentang


kegiatan – kegiatan pelaksanaan pekerjaan untuk dilaporkan kepada instansi
terkait.

9). Membantu Kuasa Pengguna Anggaran dalam pelaksanaan Provisional Hand


Over (PHO) dan Final Hand Over (FHO) terutama dalam menyusun daftar
kerusakan dan penyimpangan yang perlu diperbaiki.

10). Membantu dan bekerjasama dalam mendapatkan data lapangan yang


lengkap serta membantu melaksanakan test – test yang diperlukan.

11). Tim Supervisi harus menganalisa dan memeriksa kebenaran/ kesesuaian


daftar rencana peralatan/ personil yang akan dimobilisasi. Rencana kerja
harus diperiksa untuk menjamin bahwa kebutuhan lapangan dapat terpenuhi
dengan tepat waktu.

12). Membantu Kuasa Pengguna Anggaran Fisik untuk menganalisa hasil


Rekayasa Lapangan dan sekaligus pembuatan Justifikasi Teknik, Review
Design jalan dan jembatan.

13). Usulan metode pelaksanaan kerja oleh kontraktor harus diperiksa dan
dianalisa kebenarannya. Bilamana perlu diberikan perbaikan untuk mencapai
hasil yang lebih baik dan efisien.

14). Tim Supervisi harus mengarahkan kontraktor didalam melaksanakan Survey


Lapangan untuk menjamin agar Review Design/ Justifikasi Teknik
dilaksanakan dengan benar untuk memenuhi kebutuhan lapangan.

15). Semua pengujian lapangan dan laboratorium harus dilaksanakan sesuai


dengan frekwensi dan metode yang ditetapkan dalam Dokumen Kontrak untuk
menjamin bahwa pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan gambar rencana dan
Spesifikasi Teknik.

16). Semua pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan dengan benar dan
disetujui, harus diukur volumenya dan dibuat sertifikat pembayaran. Tim
6
Supervisi harus membantu Kuasa Pengguna Anggaran Fisik didalam
memperkirakan biaya akhir dari proyek.
17). Tim Supervisi harus setiap saat membimbing kontraktor agar dapat
melaksanakan pekerjaan lebih efisien, ekonomis dan tepat waktu.
d) Lingkup Kewenangan Penyedia Jasa

1). Bertanggungjawab untuk melaksanakan Pekerjaan Pengawasan pada paket


ini sesuai dengan Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang telah ditetapkan oleh
Pengguna Jasa.

2). Mengawasi dan menempatkan Personil - personil yang sesuai dengan uraian
tugas dan keahlian dalam bidangnya masing - masing dalam rangka
membantu Pemberi Tugas yaitu Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi
Provinsi Sumatera Utara dalam melaksanakan pengawasan teknik untuk
pekerjaan fisik.

3). Bertanggung jawab terhadap hasil quality control yang telah dilakukan oleh
tenaga ahli atau personil yang telah ditempatkan pada pekerjaan fisik.

e) Tugas Personil

1. Supervision Engineer

Adalah seorang Sarjana Teknik Sipil/ atau strata yang lebih tinggi lulusan
Universitas/ Perguruan Tinggi Negeri atau yang disamakan, mempunyai
pengalaman dalam bidang pengawasan jalan dan jembatan minimum 5 ( lima )
tahun untuk S-1 dan 4 (empat) tahun untuk S-2 dan pernah menjadi Supervision
Engineer serta memiliki Sertifikasi Kerja (SKA) pengawas jalan dan/ atau
jembatan/ahli teknik jalan/ jembatan yang dikeluarkan asosiasi profesi terkait dan
diregistrasi Lembaga Pengembangan Jasa Konstrusi (LPJK).

Tugas dan tanggung jawab mencakup, tapi tidak terbatas hal – hal sebagai berikut
:Mengikuti petunjuk – petunjuk dan Persyaratan yang telah ditentukan, terutama
sehubungan dengan :

- Inspeksi secara teratur ke paket – paket pekerjaan untuk melakukan


Monitoring Kondisi Pekerjaan dan Melakukan Perbaikan – perbaikan agar
pekerjaan dapat direalisasikan sesuai dengan ketentuan dan persyaratan
yang telah ditentukan.

7
- Memahami sepenuhnya Buku Spesifikasi Jalan dan Jembatan yang berlaku
sesuai Dokumen Kontrak Pekerjaan Fisik.

- Metode pelaksanaan untuk tiap jenis pekerjaan yang disesuaikan dengan


kondisi lapangan.
- Metode pengukuran volume pekerjaan yang benar dan sesuai dengan
Pasal – pasal dalam Dokumen Kontrak tentang cara Pengukuran dan
Pembayaran.

- Rincian Teknis sehubungan dengan “Change Order “ yang diperlukan.

a. Membuat pernyataan penerimaan (“Acceptance“) atau penolakan


(“Rejection“) atas Material dan Produk Pekerjaan.
b. Melakukan pengawasan dan memberi pengarahan kepada Kontraktor
didalam pengambilan Data Lapangan serta kaitannya dengan Rekayasa
Lapangan.
c. Mengadakan penyesuaian di lapangan terhadap desain asli yang ada di
Kontrak Fisik.
d. Melakukan Pemantapan atas Prestasi Kontraktor, segera melaporkan
kepada Kuasa Pengguna Anggaran/ Pimpinan Kegiatan Proyek Fisik
apabila Kemajuan Pekerjaan ternyata mengalami keterlambatan menurut
spesifikasi teknis yang digunakan. Membuat saran – saran
penanggulangan serta perbaikan.
e. Melakukan penyiapan Review Design dan Evaluasi Design serta
penyiapan Addendumnya.
f. Melakukan pengecekan secara cermat pengukuran pekerjaan dan
secara khusus harus ikut serta dalam Proses Pengukuran Akhir
Pekerjaan.
g. Menyusun Laporan Bulanan dan Kemajuan Fisik dan Financial, serta
menyerahkannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran / Pimpinan
Kegiatan Proyek Pengawasan Jalan dan Jembatan Provinsi Sumatera
Utara.
h. Menyusun Justifikasi Teknis, termasuk gambar dan perhitungan
sehubungan dengan usulan perubahan Kontrak.
i. Mengecek dan menandatangani Dokumen Pembayaran Bulanan
( Monthly Certificate ).

8
j. Mengecek dan menandatangani Dokumen – dokumen tentang
Pengendalian Mutu dan Volume Pekerjaan.

2. Chief Inspector

Adalah PROSEDUR TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB seorang


Sarjana Teknik Sipil atau Strata yang lebih tinggi lulusan Universitas/ Perguruan
Tinggi Negeri atau yang disamakan, mempunyai pengalaman dalam bidang
pengawasan jalan dan jembatan, Sarjana Teknik Sipil harus mempunyai
pengalaman minimum 3 ( tiga ) tahun untuk S-1 atau 2 (dua) tahun untuk S-2 serta
memiliki Sertifikasi Kerja (SKA) pengawas jalan dan/ atau jembatan/ahli teknik
jalan/ jembatanyang dikeluarkan asosiasi profesi terkait dan diregistrasi Lembaga
Pengembangan Jasa Konstrusi (LPJK).

Tugas dan tanggung jawab mencakup tapi tidak terbatas pada hal – hal sebagai
berikut :

a. Berkedudukan di lokasi atau di tempat yang paling dekat dengan lokasi


Paket Kontrak Pengawasannya.
b. Melakukan perjalanan untuk meninjau kemajuan pekerjaan merupakan
kegiatan pengawasan hariannya.
c. Setiap saat mengikuti petunjuk teknis dan pengarahan dari Supervision
Engineer dalam pelaksanaan tugas – tugasnya.
d. Melaksanakan Supervisi secara langsung dan mencatat serta
memeriksa semua hasil pengukuran, perhitungan jumlah dan sertifikat
pembayaran dan menjamin bahwa pekerjaan Kontraktor dibayar sesuai
dengan ketentuan – ketentuan dalam Dokumen Kontrak.
e. Melaksanakan Supervisi dan memeriksa ketelitian semua hasil
pengukuran di lapangan yang dilaksanakan oleh Kontraktor, sebagai
masukan untuk pembuatan detail desain teknis.
f. Menyiapkan arsip – arsip surat proyek, laporan mingguan, diagram
kemajuan pekerjaan, hasil pengukuran, dsb.
g. Membantu Direksi Lapangan untuk mengopname, hasil pekerjaan atas
pekerjaan yang telah selesai.
h. Pada kejadian dimana pekerjaan tidak dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan baik mutu bahan maupun prosedur pelaksanaannya, dan

9
kontraktor menolak untuk memperbaikinya, Chief Inspector melaporkan
secara tertulis kepada Kuasa Pengguna Anggaran/ Pimpinan Kegiatan
Proyek Fisik dan Supervision Engineer.

3. Quality Engineer

Quality Engineer adalah Sarjana Teknik Sipil atau Strata yang lebih tinggi lulusan
Universitas/ Perguruan Tinggi Negeri atau yang disamakan, mempunyai
pengalaman dalam bidang pengawasan jalan dan jembatan, Sarjana Teknik Sipil
harus mempunyai pengalaman minimum 3 ( tiga ) tahun untuk S-1 atau 2 (dua)
tahun untuk S-2 serta memiliki Sertifikasi Kerja (SKA) pengawas jalan dan/ atau
jembatan/ahli teknik jalan/ jembatan yang dikeluarkan asosiasi profesi terkait dan
diregistrasi Lembaga Pengembangan Jasa Konstrusi (LPJK).
Tugas utama Quality Engineer adalah bertanggung jawab atas kualitas hasil
pekerjaan yang dilaksanakan oleh kontraktor berdasarkan ketentuan dan
persyaratan yang telah ditentukan dalam dokumen kontrak dan spesifikasi teknik.

Tugas dan tanggung jawab Quality Engineer mencakup tapi tidak terbatas pada hal
– hal sebagai berikut :

a. Mengikuti Petunjuk Teknis dan Instruksi dari Supervision Engineer /


Chief Inspector serta mengusahakan agar Supervision Engineer dan
Proyek Pengawasan / Supervisi Jalan dan Jembatan Provinsi Sumatera
Utara selalu mendapat Informasi yang diperlukan sehubungan dengan
Pengendalian Mutu.
b. Membantu melakukan Pengawasan dan Pemantapan ketat atas
Peraturan Personil dan Peralatan Laboratorium Kontraktor, agar
Pelaksanaan Pekerjaan selalu didukung tersedianya Tenaga dan
Peralatan Pengendalian Mutu sesuai dengan Persyaratan dalam
Dokumen Kontrak.
c. Melakukan supervisi terhadap penyusunan, organisasi dan tata letak dari
laboratorium di lapangan milik kontraktor, memantau mobilisasi peralatan
uji, serta menjamin bahwa semua keperluan laboratorium akansudah
siap bila pekerjaan konstruksi dimulai dan memenuhi persyaratan yang
diminta dalam kontrak.

10
d. Melakukan supervisi terhadap pemasangan Stone Crusher dan AMP.
Soil Cement Batching Plant serta Chipseal Surface Dressing Plant untuk
proyek yang memerlukan dan menjamin bahwa semua peralatan yang
dipakai adalah sudah memenuhi syarat.
e. Menganalisa semua data pengujian kendali mutu dan usulan formula
campuran yang diajukan kontraktor untuk material aspal, soil semen atau
beton, dan merumuskan serta mengirimkan kepada Supervision
Engineer rekomendasi tertulis untuk dapat menerima atau menolak
bahan, proses pelaksanaan maupun formula pelapisan ulang yang
didapat.
f. Melakukan Pengawasan setiap hari terhadap semua kegiatan
Pemeriksaan Mutu Bahan dan Pekerjaan, serta memberikan Laporan
kepada Supervision Engineer / Chief Inspector setiap timbul
permasalahan sehubungan dengan Pengendalian Mutu bahan dan
Pekerjaan.
g. Menjamin bahwa teknisi laboratorium dari kontraktor sudah menguasai
metoda dan spesifikasi desain campuran aspal dan pengujian campuran
percobaan, serta bentuk formulir yang diberikan dalam buku 4 dari
Dokumen Kontrak untuk mencatat semua data pengujian campuran telah
dilaksanakan.
h. Terus menerus melaksanakan Supervision secara langsung atas semua
Pekerjaan Pengujian di lapangan ( Pengujian Kepadatan, DCP, dsb )
dan Mengambil serta Memberi Label semua Benda Uji tersebut ke
Laboratorium di lapangan untuk diuji untuk keperluan Kendali Mutu,
Pengujian di Laboratorium, Perhitungan dan Laporan. Semua
Pengamatan dilaporkan secara tertulis kepada Supervision Engineer dan
Chief Inspector pada hari itu juga.
i. Melaksanakan Supervisi Kegiatan Harian dari semua Pekerjaan yang
harus dilaksanakan oleh Kontraktor untuk Kendali Mutu dari Material /
Bahan ataupun Tenaga Teknisi Laboratorium serta segera memberikan
laporan tertulis kepada Supervision Engineer bila ditemukan adanya
Penyimpangan dalam Prosedur Pengujian, atau Kekurangan baik untuk
Material / Bahan maupun Tenaga.

11
j. Melaksanakan Supervisi terhadap semua Pengujian Coring untuk
Perkerasan yang dilaksanakan oleh Kontraktor, menjamin bahwa Core
yang diambil tidak kurang dari Persyaratan Minimum dari Spesifikasi
serta cukup untuk mendapat data yang memadai guna untuk keperluan
Analisa Statistik dari Tebal Pelapisan Ulang yang didapat.

4. Inspector / Surveyor

Inspector / Surveyor adalah Sarjana Teknik Sipil ( S1 ) atau Sarjana Muda ( D3 )


dibidang Jalan dan Jembatan, atau Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dibidang
Teknik Sipil untuk Sarjana Teknik Sipil harus mempunyai pengalaman minimum 1 (
satu ) tahun, untuk Sarjana Muda minimum 3 ( tiga ) tahun, dan untuk Sekolah
Menengah Kejuruan minimum 5 (lima) tahun dibidang Konstruksi.

Inspector yang ditugaskan untuk Pekerjaan Pengawasan Teknik Jalan dan


Jembatan untuk Paket ini adalah mempunyai pengalaman dibidang Pekerjaan
Pengawasan Teknik Jalan dan Jembatan dan menguasai tentang Material dan
Pengukuran dilapangan.

Tugas dan tanggung jawab mencakup tapi tidak terbatas hal – hal sebagai berikut :

a. Mempelajari dengan baik gambar – gambar teknik Proyek dan


Spesifikasi sebelum Pekerjaan dimulai.
b. Mengarahkan dan Mengawasi setiap Pekerjaan yang dilaksanakan
Kontraktor sesuai dengan Schedule, Gambar Konstruksi dan Kuantitas
yang sudah ditentukan menurut Dokumen Kontrak Fisik.
c. Memeriksa apakah semua Bahan / Material yang dikirim ke lapangan
telah sesuai dengan Spesifikasi Teknik.
d. Mengarahkan Pekerjaan Pengukuran yang dilaksanakan Kontraktor
terhadap kebutuhan Rekayasa Lapangan.
e. Menganalisa Hasil Pengukuran Rekayasa Lapangan untuk keperluan
pembuatan Justiffikasi Teknik.
f. Mengevaluasi Gambar Konstruksi Jalan / Jembatan ( Dokumen Kontrak
Fisik ) untuk keperluan dilaksanakannya Survey Rekayasa lapangan,
Tes Sondir ulang dan survey lainnya.

12
g. Menganalisa Hasil Survey Rekayasa Lapangan / Tes Sondir ulang untuk
keperluan perubahan struktur ( Justifikasi Teknik ).
h. Memeriksa Hasil Pengukuran dan Perhitungan yang dilaksanakan dan
diajukan Kontraktor.
i. Mengevaluasi Gambar Konstruksi Jalan / Jembatan ( Dokumen Kontrak
Fisik ) sesuai dengan Kuantitas yang ada dan kebutuhan dilapangan.
j. Mengetahui Statement Pelaksanaan Pekerjaan Bangunan Bawah,
Bangunan Atas dan Pekerjaan lainnya pada Fsik Jalan / Jembatan dan
mengacu kepada Panduan Pelaksanaan Pekerjaan Standar Dinas Jalan
dan Jembatan.
k. Senantiasa menjaga Ketelitian dan Memutakhirkan Gambar – gambar As
Build Drawing dan melaksanakan Supervisi Pekerjaan Penggambaran
yang dibutuhkan.
l. Mengetahui Statement Pelaksanaan Pekerjaan yang berhubungan
dengan Pengukuran.
m. Membuat Laporan Hasil Pengukuran tentang Rekayasa Lapangan dan
Pelaksanaan Pekerjaan sesuai dengan pengarahan Chief Inspector,
untuk kebutuhan Laporan Justifikasi Teknik, Harian, Mingguan dan
Bulanan.
n. Setiap hari menggambarkan Kemajuan Pekerjaan Kontraktor pada
Diagram Rencana Kerja dan mengesahkan Jadwal Kemajuan Pekerjaan.
o. Setiap hari senantiasa meringkas semua kegiatan konstruksi, mencatat
cuaca, material yang dikirim ke lapangan, perubahan dan kebutuhan
tenaga kerja, peralatan di lapangan, jumlah pekerjaan yang telah selesai,
pengukuran lapangan, dan hal – hal khusus yang lain, dengan
menggunakan formulir laporan standar dan dikirim ke Supervision
Engineer menjelang akhir jam kerja setiap hari.
p. Membuat Laporan Harian, Mingguan, Bulanan dan Laporan Khusus
tentang Perubahan Teknis / Rekayasa Lapangan sesuai dengan
pengarahan dari Chief Inspector atau Supervision Engineer.
q. Bertanggung jawab atas Data dan Kuantitas Pekerjaan yang telah
disetujui dan dibayar kepada Kontraktor.
5. Lab. Technician

13
Lab. Technician adalah Sarjana Teknik Sipil ( S1 ) atau Sarjana Muda ( D3 )atau
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dibidang Teknik Sipiluntuk Sarjana Teknik
Sipil harus mempunyai pengalaman minimum 1 ( satu ) tahun, untuk Sarjana Muda
minimum 3 ( tiga ) tahun, dan untuk Sekolah Menengah Kejuruan minimum 5 (lima)
tahun dibidang Pengendalian Mutu dan Test Laboratorium Pengawasan Teknis
Pekerjaan Pembangunan / Peningkatan Jalan. Lab. Technician bertanggungjawab
kepada Supervision Engineer / Chief Inspector dan akan bekerjasama dengan baik
dengan Proyek Pengawasan Jalan dan Jembatan Provinsi Sumatera Utara dimana
dia ditempatkan. Lab. Technician berkedudukan dilapangan ( Site ) dimana dia
ditempatkan.
Tugas Utamanya adalah Pengendalian Kegiatan yang berhubungan dengan Aspek
Mutu bahan dan Pekerjaan yang dilaksanakan oleh Kontraktor berdasarkan
ketentuan dan persyaratan yang telah ditentukan dalam Dokumen Kontrak, tapi
tidak terbatas pada hal – hal sebagai berikut :
1. Mengikuti Petunjuk Teknis dan Instruksi dari Supervision Engineer /
Quality Engineer serta mengusahakan agar Supervision Engineer
selalu mendapat Informasi yang diperlukan sehubungan dengan
Pengendalian Mutu.
2. Membantu melakukan Pengawasan dan Pemantapan ketat atas
Peraturan Personil dan Peralatan Laboratorium Kontraktor, agar
Pelaksanaan Pekerjaan selalu didukung tersedianya Tenaga dan
Peralatan Pengendalian Mutu sesuai dengan Persyaratan dalam
Dokumen Kontrak.
3. Membantu Supervision Engineer / Quality Engineer melakukan
Pengawasan dan Pemantauan atas Pengaturan dan Pengadaan “
Stone Crusher dan Asphalt Mixing Plant “ atau Peralatan lain yang
diperlukan.
4. Melakukan Pengawasan setiap hari terhadap semua kegiatan
Pemeriksaan Mutu Bahan dan Pekerjaan, serta memberikan Laporan
kepada Supervision Engineer / Quality Engineer setiap timbul
permasalahan sehubungan dengan Pengendalian Mutu bahan dan
Pekerjaan.
5. Melakukan Pengawasan atas Pelaksanaan “ Coring “ Perkerasan
Jalan yang dilakukan oleh Kontraktor sehingga baik jumlah serta

14
lokasi “ Coring “ dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan
persyaratan.
6. Bilamana diperlukan Lab. Technician dapat ditempatkan pada lokasi
unit AMP dan Stone Crusher untuk memeriksa seluruh Material yang
digunakan dalam Pengerjaan Paket yang diawasi.
7. Terus menerus melaksanakan Supervision secara langsung atas
semua Pekerjaan Pengujian di lapangan ( Pengujian Kepadatan,
DCP, dsb ) dan Mengambil serta Memberi Label semua Benda Uji
tersebut ke Laboratorium di lapangan untuk diuji untuk keperluan
Kendali Mutu, Pengujian di Laboratorium, Perhitungan dan Laporan.
Semua Pengamatan dilaporkan secara tertulis kepada Supervision
Engineer dan Quality Engineer pada hari itu juga.
8. Melaksanakan Supervisi Kegiatan Harian dari semua Pekerjaan yang
harus dilaksanakan oleh Kontraktor untuk Kendali Mutu dari Material /
Bahan ataupun Tenaga Teknisi Laboratorium serta segera
memberikan laporan tertulis kepada Supervision Engineer bila
ditemukan adanya Penyimpangan dalam Prosedur Pengujian, atau
Kekurangan baik untuk Material / Bahan maupun Tenaga.
9. Melaksanakan Supervisi terhadap semua Pengujian Coring untuk
Perkerasan yang dilaksanakan oleh Kontraktor, menjamin bahwa
Core yang diambil tidak kurang dari Persyaratan Minimum dari
Spesifikasi serta cukup untuk mendapat data yang memadai guna
untuk keperluan Analisa Statistik dari Tebal Pelapisan Ulang yang
didapat.
10. Melaksanakan Pengujian slum beton atau lebih sebagaimana yang
diperintahkan oleh direksi pekerjaan.
11. Memantau pelaksanaan pengambilan benda uji untuk pengujian kuat
tekan berdasarkan jumlah beton yang dicorkan untuk setiap kuat
tekan beton dan untuk setiap jenis komponen struktur yang dicor
terpisah pada setiap hari pengecoran.
12. Memantau pelaksanaan:
- Pengujian jika diperlukan seperti dengan menggunakan impact
echo, ultrasonic penetration velocity atau perangkat penguji
lainnya.

15
- Pengujian pembebanan struktur atau bagian struktur yang
dipertanyakan.
- Pengambilan dan pengujian benda uji inti (core) beton
13. Mengecek bahan dan memeriksa bukti tertulis yang menunjukkan
bahwa bahan-bahan yang telah diterima harus sesuai dengan
ketentuan persyaratan bahan.
14. Memeriksa kondisi baja tulangan dari ketentuan panjang batang,
ketebalan/ diameter dan pengaruh dari pada mengecil akibat dari
karat.
Tenaga Ahli tersebut di atas dalam melaksanakan pekerjaan dibantu
oleh asisten tenaga ahli dan tenaga penunjang lainnya. Tenaga
asisten yang dibutuhkan dalam pekerjaan ini mempunyai
pengalaman dalam menggambar alignement vertikal dan horizontal.
Sementara itu, tenaga penunjang dibantu oleh Juru Gambar (CAD
operator), Operator Komputer, pelayan kantor dan tenaga pendukung
lainnya untuk pekerjaan di kantor dan di lapangan.

15. Nomenklatur uraian tugas dan tanggung jawab pengawas UPTJJ yang
dikeluarkan kepala UPTJJ Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Provsu diusulkan
untuk direvisi khususnya terkait dengan tugas dan tanggung jawab terhadap
pengujian dan pengendalian mutu pekerjaan dilapangan, karena pengawas UPTJJ
tidak memiliki sertifikasi dibidang tersebut.

16. Bentuk Format MC,Laporan Harian Standar,Laporan Mingguan, Laporan


Bulanan,Back UP Data Quantity, Back Up Data Quality dan Laporan Lainnya terkait
Administrasi Proyek harus seragam untuk setiap UPTJJ di Dinas Bina Marga dan Bina
Konstruksi Provsu antara lain :
a) Laporan Harian Standard (terlampir)
Ditanda tangani oleh tiga unsur :
- Penyedia Jasa : Quantity Engineer
- Konsultan : Inspector
- UPTJJ : Pengawas

b) Request For Work (terlampir)


Ditanda tangani oleh tiga unsur :
- Penyedia Jasa : General Superintendent (di ajukan oleh)

16
- Konsultan :Inspector,Surveyor,Lab.Technisi,QualityEng,Chief
Inspektor, Supervisi Engineer
- UPTJJ : Pengawas (diketahui oleh)

c) Request For Checking (terlampir):


Ditanda tangani oleh tiga unsur :
- Penyedia Jasa : General Superintendent (diajukan oleh)
- Konsultan :Inspector,Surveyor,Lab.Technisi, QualityEng,Chief
Inspektor, Supervisi Engineer
- UPTJJ : Pengawas (diketahui oleh)

d) Laporan Mingguan (terlampir)


Ditanda tangani oleh tiga unsur :

- Penyedia Jasa : General Superintendent (dibuat dan diajukan oleh)


- Konsultan : Chief Inspector (diperiksa oleh)
- UPTJJ : Pengawas (mengetahui)

e) Laporan Bulanan (terlampir)


Ditanda tangani oleh tiga unsur :
- Penyedia Jasa : General Superintendent (dibuat dan diajukan oleh)
- Konsultan : Supervisi Engineer (disetujui oleh)
- UPTJJ : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (mengetahui)

f) Back Up Data Quantity/Perhitungan Volume tanpa data lab.pengujian contoh:


Pekerjaan Galian (terlampir)
Ditanda tangani oleh dua unsur :
- Penyedia Jasa : Quantity Engineer (dibuat dan diajukan oleh)
- Konsultan : Inspector (diperiksa oleh)

g) Back Up Data Quantity/Rekapitulasi Perhitungan Volume tanpa data lab.pengujian


contoh: Pekerjaan Galian (terlampir)
Ditanda tangani oleh tiga unsur :
- Penyedia Jasa : General Superintendent (dibuat dan diajukan oleh)
- Konsultan : Chief Inspector (disetujui oleh)
- UPTJJ : PPTK (mengetahui)

h) Back Up Data Quantity/Perhitungan Volume menggunakan data lab.pengujian


contoh : Pekerjaan Aspal, (terlampir)
17
Ditanda tangani oleh dua unsur :
- Penyedia Jasa : Quality Engineer (dibuat dan diajukan oleh)
- Konsultan : Lab. Technisi (diperiksa oleh)

i) Back Up Data Quantity/Rekapitulasi Perhitungan Volume menggunakan data


lab.pengujian contoh : Pekerjaan Aspal (terlampir)
Ditanda tangani oleh tiga unsur :
- Penyedia Jasa : General Superintendent (dibuat dan diajukan oleh)
- Konsultan : Quality Engineer (disetujui oleh)
- UPTJJ : PPTK (mengetahui)

j) Back Up Data Quality/data lab.pengujian contoh : Density,Sand Cone,


Gradasi,Core Drill,Marshall Test, Ekstraksi,Tack Coat,Prime Coat (terlampir)
Ditanda tangani oleh dua unsur :
- Penyedia Jasa : Quality Engineer (dibuat dan diajukan oleh)
- Konsultan : Lab. Technisi (diperiksa oleh)

k) Back Up Data Quality/Summary data lab.pengujian (terlampir)


Ditanda tangani oleh tiga unsur :
- Penyedia Jasa : General Superintendent (dibuat dan diajukan oleh)
- Konsultan : Quality Engineer (disetujui oleh)
- UPTJJ : Pengawas (mengetahui)

l) Data Pengujian untuk Job Mix Formula : Aspal, Beton, Agregat Kls A,B,S
(terlampir)
Ditanda tangani oleh dua unsur :
- Penyedia Jasa : Quality Engineer (dibuat dan diajukan oleh)
- Konsultan : Lab. Technisi (diperiksa oleh)

m) Summary Data Pengujian untuk Job Mix Formula : Aspal, Beton, Agregat Kls
A,B,S (terlampir)
Ditanda tangani oleh tiga unsur :
- Penyedia Jasa : General Superintendent (dibuat dan diajukan oleh)
- Konsultan : Quality Engineer (disetujui oleh)
- UPTJJ : Pengawas Lapanganuj8 (mengetahui)

n) Monthly Certificate (terlampir)


Ditanda tangani oleh tiga unsur :
- Penyedia Jasa : Direktur (dibuat dan diajukan oleh)
18
- Konsultan : Supervisi Engineer (diperiksa oleh)
- UPTJJ : Kuasa Pengguna Anggaran (disetujui oleh)

o) Back Up Perhitungan Monthly Certificate (terlampir)


Ditanda tangani oleh tiga unsur :
- Penyedia Jasa : General Superintendent (dibuat dan diajukan oleh)
- Konsultan : Chief Inspector (diperiksa oleh)
- UPTJJ : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (disetujui)

p) Perhitungan Volume Rekayasa Lapangan (terlampir)


Ditanda tangani oleh dua unsur :
- Penyedia Jasa : Quantity Engineer (dibuat dan diajukan oleh)
- Konsultan : Surveyor (diperiksa oleh)

q) Rekapitulasi Perhitungan Volume Rekayasa Lapangan (terlampir)


Ditanda tangani oleh tiga unsur :
- Penyedia Jasa : General Superintendent (dibuat dan diajukan oleh)
- Konsultan : Chief Inspector (disetujui oleh)
- UPTJJ : Pengawas (mengetahui)

r) Surat Permohonan CCO dan Justifikasi dari Penyedia Jasa dan Surat tindak lanjut
KPA ditujukan kepada Konsultan Supervisi (terlampir)
s) Surat Permohonan Pembayaran dari Penyedia Jasa dan Surat tindak lanjut KPA
ditujukan kepada Konsultan Supervisi (terlampir).
t) Sop drawaing dan As Build Drawing (terlampir)
u) Grafik Gitar Penanganan (terlampir).
v) Foto Dokumentasi Kegiatan terlampir.
1) Untuk melengkapi dan menyempurnakan diskusi ini ditunggu masukan dan
pendapat dari perwakilan masing-masing UPTJJ peserta diskusi.

E. PENUTUP
Demikian hasil diskusi ini dibuat dan disepakati oleh peserta , hal ini akan disampaikan
kepada Bapak Kepala Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Provinsi Sumatera Utara sebagai
bahan pertimbangan, untuk selanjutnya menunggu petunjuk dan arahan dari Beliau.

19
LAMPIRAN
PROSEDUR TUGAS DAN
TANGGUNG JAWAB
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
Bagan Alir, Tanggung Jawab dan Wewenang :

Bagan Alir Pembayaran Prestasi Pekerjaan

PENYEDIA PEKERJAAN KONSTRUKSI DIREKSI TEKNIS / KONSULTAN SUPERVISI KUASA PENGGUNA ANGGARAN
(KONTRAKTOR) SUPERVISION ENGINEER QUANTITY ENGINEER QUALITY ENGINEER (KPA)

MULAI

1 2
MEMBUAT DAN MENUGASI
MENYERAHKAN TAGIHAN PEMERIKSAAN KEPADA
SERTIFIKAT BULANAN Qnt & Qlt Eng
3 4
MEMERIKSA DATA MEMERIKSA
KUANTITAS DATA KUALITAS
5
6 MENGEVALUASI HASIL
PERBAIKAN
PEMERIKSAAN

Ya 7
Tdk PEMERIKSAAN
Setuju?

Tdk
Setuju?
Ya
8
PERSETUJUAN/
PENANDATANGANAN

Sertifikat Bulanan
Yang Telah
Disetujui
Sertifikat Bulanan Sertifikat Bulanan
Yang Telah Yang Telah
Disetujui Disetujui KEGIATAN LAIN
PROSES
PEMBAYARAN
PROSEDUR TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pelaku dan
No Kegiatan Rekaman
Penanggung Jawab
Konsultan Supervisi Melakukan Kegiatan Pengawasan Jalan dan Jembatan Provinsi Sumatera Utara untuk Keluaran yang dihasilkan dari
melakukan Pengawasan Teknis Proyek – proyek yang dibiayai dengan dana APBD pelaksanaan pekerjaan ini
Provinsi Sumatera Utara padaDinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Provinsi adalah pengawasan pekerjaan
Sumatera Utara untuk melaksanakan “ Review Design ” dan Supervisi dari Proyek – pada proyek fisik berdasarkan
proyek antara lain : ketentuan yang ada di dalam
kontrak proyek fisik dan
- Pengawasan Jalan
mengacu kepada spesifikasi
- Pengawasan Jembatan
teknis
Lingkup Kegiatan

1). Membantu Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Fisik
dalam memahami dan melaksanakan ketentuan-ketentuan hukum yang tercantum
dalam Dokumen kontrak, terutama sehubungan dengan pemenuhan kewajiban
dan tugas kontraktor.

2). Menyiapkan rekomendasi sehubungan dengan: “Contract Change Order” dan “


Addenda”, sehingga perubahan – perubahan kontrak yang diperlukan dapat
dibuat secara optimum.

3). Melaksanakan pengumpulan data lapangan yang diperlukan secara terinci untuk
pembuatan justifikasi teknik dan mendukung kaji ulang perencanaan (review
design), menyusun perhitungan desain, membuat gambar desain dan menyiapkan
perintah – perintah kepada kontraktor, sehingga perubahan tersebut dapat
dilaksanakan.

4). Melaksanakan pengecekan secara cermat semua pengukuran dan perhitungan


volume pekerjaan yang akan dipakai sebagai dasar pembayaran, sehingga semua
pengukuran pekerjaan, perhitungan volume dan pebayaran didasarkan kepada
ketentuan yang tercantum di dalam Dokumen Kontrak.

Lampiran Butir 14) Prosedur Tugas dan Tanggung Jawab.


5). Melaporkan hasil monitoring dan mengecek secara terus – menerus sehubungan
dengan pelaksanaan pekerjaan termasuk keterlambatan pencapaian target fisik,
serta usaha – usaha penanggulangan dan tindak turun tangan yang diperlukan
dengan terlebih dahulu mengkonsultasikannya kepada Kuasa Pengguna
Anggaran/ Pejebat Pelaksana Teknis Kegiatan Fisik dan melaporkan hal tersebut
kepada Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Provinsi Sumatera Utara.

6). Melakukan monitoring dan pengecekan secara terus – menerus sehubungan


dengan pengendalian mutu dan volume pekerjaan serta menandatangani
“Monthly Certificate” (MC), apabila mutu dan pelaksanaan pekerjaan telah
memenuhi semua ketentuan dan persyaratan yang ditentukan.

7). Melakukan monitoring dan pengecekan secara terus – menerus sehubungan


dengan pengendalian mutu dan volume pekerjaan serta menandatangani
“Monthly Certificate” (MC), apabila mutu dan pelaksanaan pekerjaan telah
memenuhi semua ketentuan dan persyaratan yang ditentukan.

8). Melakukan pengecekan dan persetujuan atas gambar – gambar terlaksana “As
Built Drawing” yang menggambarkan secara terinci setiap bagian pekerjaan
yang telah dilaksanakan oleh kontraktor.

9). Membantu Kuasa Pengguna Anggaran menyusun laporan bulanan tentang


kegiatan – kegiatan pelaksanaan pekerjaan untuk dilaporkan kepada instansi
terkait.

10). Membantu Kuasa Pengguna Anggaran dalam pelaksanaan Provisional Hand


Over (PHO) dan Final Hand Over (FHO) terutama dalam menyusun daftar
kerusakan dan penyimpangan yang perlu diperbaiki.

11). Membantu dan bekerjasama dalam mendapatkan data lapangan yang lengkap
serta membantu melaksanakan test – test yang diperlukan.

Lampiran Butir 14) Prosedur Tugas dan Tanggung Jawab.


12). Tim Supervisi harus menganalisa dan memeriksa kebenaran/ kesesuaian daftar
rencana peralatan/ personil yang akan dimobilisasi. Rencana kerja harus
diperiksa untuk menjamin bahwa kebutuhan lapangan dapat terpenuhi dengan
tepat waktu.

13). Membantu Kuasa Pengguna Anggaran Fisik untuk menganalisa hasil Rekayasa
Lapangan dan sekaligus pembuatan Justifikasi Teknik, Review Design jalan dan
jembatan.

14). Usulan metode pelaksanaan kerja oleh kontraktor harus diperiksa dan dianalisa
kebenarannya. Bilamana perlu diberikan perbaikan untuk mencapai hasil yang
lebih baik dan efisien.

15). Tim Supervisi harus mengarahkan kontraktor didalam melaksanakan Survey


Lapangan untuk menjamin agar Review Design/ Justifikasi Teknik dilaksanakan
dengan benar untuk memenuhi kebutuhan lapangan.

16). Semua pengujian lapangan dan laboratorium harus dilaksanakan sesuai dengan
frekwensi dan metode yang ditetapkan dalam Dokumen Kontrak untuk
menjamin bahwa pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan gambar rencana dan
Spesifikasi Teknik.

17). Semua pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan dengan benar dan disetujui,
harus diukur volumenya dan dibuat sertifikat pembayaran. Tim Supervisi harus
membantu Kuasa Pengguna Anggaran Fisik didalam memperkirakan biaya akhir
dari proyek.

18). Tim Supervisi harus setiap saat membimbing kontraktor agar dapat
melaksanakan pekerjaan lebih efisien, ekonomis dan tepat waktu.

Lampiran Butir 14) Prosedur Tugas dan Tanggung Jawab.


PROSEDUR TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pelaku dan
No Kegiatan Rekaman
Penanggung Jawab
1 Supervision Engineer 1) Mengikuti petunjuk – petunjuk dan Persyaratan yang telah ditentukan, terutama
sehubungan dengan :
- Inspeksi secara teratur ke paket – paket pekerjaan untuk melakukan
Monitoring Kondisi Pekerjaan dan Melakukan Perbaikan – perbaikan agar
pekerjaan dapat direalisasikan sesuai dengan ketentuan dan persyaratan
yang telah ditentukan.
- Memahami sepenuhnya Buku Spesifikasi Jalan dan Jembatan yang berlaku
sesuai Dokumen Kontrak Pekerjaan Fisik.
- Metode pelaksanaan untuk tiap jenis pekerjaan yang disesuaikan dengan
kondisi lapangan.
- Metode pengukuran volume pekerjaan yang benar dan sesuai dengan Pasal –
pasal dalam Dokumen Kontrak tentang cara Pengukuran dan Pembayaran.
- Rincian Teknis sehubungan dengan “Change Order “ yang diperlukan.

2) Membuat pernyataan penerimaan (“Acceptance“) atau penolakan (“Rejection“)


atas Material dan Produk Pekerjaan.

3) Melakukan pengawasan dan memberi pengarahan kepada Kontraktor didalam


pengambilan Data Lapangan serta kaitannya dengan Rekayasa Lapangan.

4) Mengadakan penyesuaian di lapangan terhadap desain asli yang ada di Kontrak


Fisik.
5) Melakukan Pemantapan atas Prestasi Kontraktor, segera melaporkan kepada
Kuasa Pengguna Anggaran/ Pimpinan Kegiatan Proyek Fisik apabila Kemajuan
Pekerjaan ternyata mengalami keterlambatan menurut spesifikasi teknis yang
digunakan. Membuat saran – saran penanggulangan serta perbaikan.
6) Melakukan penyiapan Review Design dan Evaluasi Design serta penyiapan
Addendumnya.
7) Melakukan pengecekan secara cermat pengukuran pekerjaan dan secara khusus
harus ikut serta dalam Proses Pengukuran Akhir Pekerjaan.

Lampiran Butir 14) Prosedur Tugas dan Tanggung Jawab.


8) Menyusun Laporan Bulanan dan Kemajuan Fisik dan Financial, serta
menyerahkannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran / Pimpinan Kegiatan Proyek
Pengawasan Jalan dan Jembatan Provinsi Sumatera Utara.

9) Menyusun Justifikasi Teknis, termasuk gambar dan perhitungan sehubungan


dengan usulan perubahan Kontrak.
10) Mengecek dan menandatangani Dokumen Pembayaran Bulanan ( Monthly
Certificate ).Mengecek dan menandatangani Dokumen – dokumen tentang
Pengendalian Mutu dan Volume Pekerjaan
2 Chief Inspector 1) Berkedudukan di lokasi atau di tempat yang paling dekat dengan lokasi Paket 1) Daftar Simak
Kontrak Pengawasannya. 2) Catatan Pelaksanaan
Pekerjaan.
2) Melakukan perjalanan untuk meninjau kemajuan pekerjaan merupakan kegiatan
3) Back up Data.
pengawasan hariannya.
3) Setiap saat mengikuti petunjuk teknis dan pengarahan dari Supervision Engineer
dalam pelaksanaan tugas – tugasnya.
4) Melaksanakan Supervisi secara langsung dan mencatat serta memeriksa semua
hasil pengukuran, perhitungan jumlah dan sertifikat pembayaran dan menjamin
bahwa pekerjaan Kontraktor dibayar sesuai dengan ketentuan – ketentuan dalam
Dokumen Kontrak.
5) Melaksanakan Supervisi dan memeriksa ketelitian semua hasil pengukuran di
lapangan yang dilaksanakan oleh Kontraktor, sebagai masukan untuk pembuatan
detail desain teknis.
6) Menyiapkan arsip – arsip surat proyek, laporan mingguan, diagram kemajuan
pekerjaan, hasil pengukuran, dsb.
7) Membantu Direksi Lapangan untuk mengopname, hasil pekerjaan atas pekerjaan
yang telah selesai.
8) Pada kejadian dimana pekerjaan tidak dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
baik mutu bahan maupun prosedur pelaksanaannya, dan kontraktor menolak
untuk memperbaikinya, Chief Inspector melaporkan secara tertulis kepada
Kuasa Pengguna Anggaran/ Pimpinan Kegiatan Proyek Fisik dan Supervision
Engineer.

Lampiran Butir 14) Prosedur Tugas dan Tanggung Jawab.


3 Quality Engineer Tugas utama Quality Engineer adalah bertanggung jawab atas kualitas hasil pekerjaan 1) Daftar Simak
yang dilaksanakan oleh kontraktor berdasarkan ketentuan dan persyaratan yang telah 2) Catatan Pelaksanaan
ditentukan dalam dokumen kontrak dan spesifikasi teknik. Pekerjaan.
3) Back up Data
Tugas dan tanggung jawab Quality Engineer mencakup tapi tidak terbatas pada hal –
hal sebagai berikut :
1) Mengikuti Petunjuk Teknis dan Instruksi dari Supervision Engineer / Chief
Inspector serta mengusahakan agar Supervision Engineer dan Proyek
Pengawasan / Supervisi Jalan dan Jembatan Provinsi Sumatera Utara selalu
mendapat Informasi yang diperlukan sehubungan dengan Pengendalian Mutu.
2) Membantu melakukan Pengawasan dan Pemantapan ketat atas Peraturan
Personil dan Peralatan Laboratorium Kontraktor, agar Pelaksanaan Pekerjaan
selalu didukung tersedianya Tenaga dan Peralatan Pengendalian Mutu sesuai
dengan Persyaratan dalam Dokumen Kontrak.
3) Melakukan supervisi terhadap penyusunan, organisasi dan tata letak dari
laboratorium di lapangan milik kontraktor, memantau mobilisasi peralatan uji,
serta menjamin bahwa semua keperluan laboratorium akansudah siap bila
pekerjaan konstruksi dimulai dan memenuhi persyaratan yang diminta dalam
kontrak.
4) Melakukan supervisi terhadap pemasangan Stone Crusher dan AMP. Soil
Cement Batching Plant serta Chipseal Surface Dressing Plant untuk proyek yang
memerlukan dan menjamin bahwa semua peralatan yang dipakai adalah sudah
memenuhi syarat.
5) Menganalisa semua data pengujian kendali mutu dan usulan formula campuran
yang diajukan kontraktor untuk material aspal, soil semen atau beton, dan
merumuskan serta mengirimkan kepada Supervision Engineer rekomendasi
tertulis untuk dapat menerima atau menolak bahan, proses pelaksanaan maupun
formula pelapisan ulang yang didapat.
6) Melakukan Pengawasan setiap hari terhadap semua kegiatan Pemeriksaan Mutu
Bahan dan Pekerjaan, serta memberikan Laporan kepada Supervision Engineer /
Chief Inspector setiap timbul permasalahan sehubungan dengan Pengendalian
Mutu bahan dan Pekerjaan.

Lampiran Butir 14) Prosedur Tugas dan Tanggung Jawab.


7) Menjamin bahwa teknisi laboratorium dari kontraktor sudah menguasai metoda
dan spesifikasi desain campuran aspal dan pengujian campuran percobaan, serta
bentuk formulir yang diberikan dalam buku 4 dari Dokumen Kontrak untuk
mencatat semua data pengujian campuran telah dilaksanakan.
8) Terus menerus melaksanakan Supervision secara langsung atas semua Pekerjaan
Pengujian di lapangan ( Pengujian Kepadatan, DCP, dsb ) dan Mengambil serta
Memberi Label semua Benda Uji tersebut ke Laboratorium di lapangan untuk
diuji untuk keperluan Kendali Mutu, Pengujian di Laboratorium, Perhitungan
dan Laporan. Semua Pengamatan dilaporkan secara tertulis kepada Supervision
Engineer dan Chief Inspector pada hari itu juga.
9) Melaksanakan Supervisi Kegiatan Harian dari semua Pekerjaan yang harus
dilaksanakan oleh Kontraktor untuk Kendali Mutu dari Material / Bahan ataupun
Tenaga Teknisi Laboratorium serta segera memberikan laporan tertulis kepada
Supervision Engineer bila ditemukan adanya Penyimpangan dalam Prosedur
Pengujian, atau Kekurangan baik untuk Material / Bahan maupun Tenaga.
10) Melaksanakan Supervisi terhadap semua Pengujian Coring untuk Perkerasan
yang dilaksanakan oleh Kontraktor, menjamin bahwa Core yang diambil tidak
kurang dari Persyaratan Minimum dari Spesifikasi serta cukup untuk mendapat
data yang memadai guna untuk keperluan Analisa Statistik dari Tebal Pelapisan
Ulang yang didapat.

4 Lab. Technician Tugas Utamanya adalah Pengendalian Kegiatan yang berhubungan dengan Aspek Lembaran pemeriksaan
Mutu bahan dan Pekerjaan yang dilaksanakan oleh Kontraktor berdasarkan ketentuan pengujian telah sesuai.
dan persyaratan yang telah ditentukan dalam Dokumen Kontrak, tapi tidak terbatas
pada hal – hal sebagai berikut :

1) Mengikuti Petunjuk Teknis dan Instruksi dari Supervision Engineer / Quality


Engineer serta mengusahakan agar Supervision Engineer selalu mendapat
Informasi yang diperlukan sehubungan dengan Pengendalian Mutu.
2) Membantu melakukan Pengawasan dan Pemantapan ketat atas Peraturan
Personil dan Peralatan Laboratorium Kontraktor, agar Pelaksanaan Pekerjaan
selalu didukung tersedianya Tenaga dan Peralatan Pengendalian Mutu sesuai

Lampiran Butir 14) Prosedur Tugas dan Tanggung Jawab.


dengan Persyaratan dalam Dokumen Kontrak.
3) Membantu Supervision Engineer / Quality Engineer melakukan Pengawasan dan
Pemantauan atas Pengaturan dan Pengadaan “ Stone Crusher dan Asphalt
Mixing Plant “ atau Peralatan lain yang diperlukan.
4) Melakukan Pengawasan setiap hari terhadap semua kegiatan Pemeriksaan Mutu
Bahan dan Pekerjaan, serta memberikan Laporan kepada Supervision Engineer /
Quality Engineer setiap timbul permasalahan sehubungan dengan Pengendalian
Mutu bahan dan Pekerjaan.
5) Melakukan Pengawasan atas Pelaksanaan “ Coring “ Perkerasan Jalan yang
dilakukan oleh Kontraktor sehingga baik jumlah serta lokasi “ Coring “
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan persyaratan.
6) Bilamana diperlukan Lab. Technician dapat ditempatkan pada lokasi unit AMP
dan Stone Crusher untuk memeriksa seluruh Material yang digunakan dalam
Pengerjaan Paket yang diawasi.
7) Terus menerus melaksanakan Supervision secara langsung atas semua Pekerjaan
Pengujian di lapangan ( Pengujian Kepadatan, DCP, dsb ) dan Mengambil serta
Memberi Label semua Benda Uji tersebut ke Laboratorium di lapangan untuk
diuji untuk keperluan Kendali Mutu, Pengujian di Laboratorium, Perhitungan
dan Laporan. Semua Pengamatan dilaporkan secara tertulis kepada Supervision
Engineer dan Quality Engineer pada hari itu juga.
8) Melaksanakan Supervisi Kegiatan Harian dari semua Pekerjaan yang harus
dilaksanakan oleh Kontraktor untuk Kendali Mutu dari Material / Bahan ataupun
Tenaga Teknisi Laboratorium serta segera memberikan laporan tertulis kepada
Supervision Engineer bila ditemukan adanya Penyimpangan dalam Prosedur
Pengujian, atau Kekurangan baik untuk Material / Bahan maupun Tenaga.
9) Melaksanakan Supervisi terhadap semua Pengujian Coring untuk Perkerasan
yang dilaksanakan oleh Kontraktor, menjamin bahwa Core yang diambil tidak
kurang dari Persyaratan Minimum dari Spesifikasi serta cukup untuk mendapat
data yang memadai guna untuk keperluan Analisa Statistik dari Tebal Pelapisan
Ulang yang didapat.

Lampiran Butir 14) Prosedur Tugas dan Tanggung Jawab.


10) Melaksanakan Pengujian slum beton atau lebih sebagaimana yang diperintahkan
oleh direksi pekerjaan.
11) Memantau pelaksanaan pengambilan benda uji untuk pengujian kuat tekan
berdasarkan jumlah beton yang dicorkan untuk setiap kuat tekan beton dan untuk
setiap jenis komponen struktur yang dicor terpisah pada setiap hari pengecoran.
12) Memantau pelaksanaan:
 Pengujian jika diperlukan seperti dengan menggunakan impact echo,
ultrasonic penetration velocity atau perangkat penguji lainnya.
 Pengujian pembebanan struktur atau bagian struktur yang dipertanyakan.
 Pengambilan dan pengujian benda uji inti (core) beton
 Mengecek bahan dan memeriksa bukti tertulis yang menunjukkan bahwa
bahan-bahan yang telah diterima harus sesuai dengan ketentuan persyaratan
bahan.
 Memeriksa kondisi baja tulangan dari ketentuan panjang batang, ketebalan/
diameter dan pengaruh dari pada mengecil akibat dari karat.

5 Inspector / Surveyor Inspector yang ditugaskan untuk Pekerjaan Pengawasan Teknik Jalan dan Jembatan 1) Daftar Simak
untuk Paket ini adalah mempunyai pengalaman dibidang Pekerjaan Pengawasan 2) Catatan Pelaksanaan
Teknik Jalan dan Jembatan dan menguasai tentang Material dan Pengukuran Pekerjaan.
dilapangan 3) Back up Data.
4) Lembar monitoring
Tugas dan tanggung jawab mencakup tapi tidak terbatas hal – hal sebagai berikut : penerimaan bahan yang
sesuai.
1) Mempelajari dengan baik gambar – gambar teknik Proyek dan Spesifikasi 5) Instruksi Lapanagan
sebelum Pekerjaan dimulai. 6) Pembaran pemeriksaan
2) Mengarahkan dan Mengawasi setiap Pekerjaan yang dilaksanakan Kontraktor yang sesuai.
sesuai dengan Schedule, Gambar Konstruksi dan Kuantitas yang sudah 7) Buku Komunikasi.
ditentukan menurut Dokumen Kontrak Fisik.
3) Memeriksa apakah semua Bahan / Material yang dikirim ke lapangan telah
sesuai dengan Spesifikasi Teknik.
4) Mengarahkan Pekerjaan Pengukuran yang dilaksanakan Kontraktor terhadap
kebutuhan Rekayasa Lapangan.

Lampiran Butir 14) Prosedur Tugas dan Tanggung Jawab.


5) Menganalisa Hasil Pengukuran Rekayasa Lapangan untuk keperluan pembuatan
Justiffikasi Teknik.
6) Mengevaluasi Gambar Konstruksi Jalan / Jembatan ( Dokumen Kontrak Fisik )
untuk keperluan dilaksanakannya Survey Rekayasa lapangan, Tes Sondir ulang
dan survey lainnya.
7) Menganalisa Hasil Survey Rekayasa Lapangan / Tes Sondir ulang untuk
keperluan perubahan struktur ( Justifikasi Teknik ).
8) Memeriksa Hasil Pengukuran dan Perhitungan yang dilaksanakan dan diajukan
Kontraktor.
9) Mengevaluasi Gambar Konstruksi Jalan / Jembatan ( Dokumen Kontrak Fisik )
sesuai dengan Kuantitas yang ada dan kebutuhan dilapangan.
10) Mengetahui Statement Pelaksanaan Pekerjaan Bangunan Bawah, Bangunan
Atas dan Pekerjaan lainnya pada Fsik Jalan / Jembatan dan mengacu kepada
Panduan Pelaksanaan Pekerjaan Standar Dinas Jalan dan Jembatan.
11) Senantiasa menjaga Ketelitian dan Memutakhirkan Gambar – gambar As Build
Drawing dan melaksanakan Supervisi Pekerjaan Penggambaran yang
dibutuhkan.
12) Mengetahui Statement Pelaksanaan Pekerjaan yang berhubungan dengan
Pengukuran.
13) Membuat Laporan Hasil Pengukuran tentang Rekayasa Lapangan dan
Pelaksanaan Pekerjaan sesuai dengan pengarahan Chief Inspector, untuk
kebutuhan Laporan Justifikasi Teknik, Harian, Mingguan dan Bulanan.
14) Setiap hari menggambarkan Kemajuan Pekerjaan Kontraktor pada Diagram
Rencana Kerja dan mengesahkan Jadwal Kemajuan Pekerjaan.
15) Setiap hari senantiasa meringkas semua kegiatan konstruksi, mencatat cuaca,
material yang dikirim ke lapangan, perubahan dan kebutuhan tenaga kerja,
peralatan di lapangan, jumlah pekerjaan yang telah selesai, pengukuran
lapangan, dan hal – hal khusus yang lain, dengan menggunakan formulir laporan
standar dan dikirim ke Supervision Engineer menjelang akhir jam kerja setiap
hari.

Lampiran Butir 14) Prosedur Tugas dan Tanggung Jawab.


16) Membuat Laporan Harian, Mingguan, Bulanan dan Laporan Khusus tentang
Perubahan Teknis / Rekayasa Lapangan sesuai dengan pengarahan dari Chief
Inspector atau Supervision Engineer.

17) Bertanggung jawab atas Data dan Kuantitas Pekerjaan yang telah disetujui dan
dibayar kepada Kontraktor.

Lampiran Butir 14) Prosedur Tugas dan Tanggung Jawab.


Bagan Aliran Tanggung Jawab dan Wewenang
LAMPIRAN
ABSENSI
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
LAMPIRAN
BENTUK-BENTUK SURAT
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
KOP PENYEDIA JASA

No. : …………….. Medan , ……………


Lampiran : ……………..

Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPT) Jalan dan Jembatan………………
di –
Tempat

Perihal : Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO) untuk Perubahan Kontrak

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan paket .................................seseuai dengan Surat Perjanjian


(Kontrak) Harga Satuan Nomor:.................tanggal.........................Tahun Anggaran 2018, dengan ini kami
sampaikan hal-sal sebagai berikut ;

1) Sesuai dengan hasil pengukuran bersama yang telah kami laksaanakan dari pihak penyedia jasa
,konsultan pengawasan dan pihak proyek untuk paket tersebut diatas, ditemui adanya perbedaan
antara volume real pekerjaan (kondisi lapangan) dengan volume pekerjaan yang telah
ditetapkan didalam kontrak.

2) Sehubungan dengan hal tersebut, kami bermohon kepada Bapak agar kiranya dapat menyetujui
pekerjaan tambah - kurang (CCO) terhadap volume pekerjaan yang ditetapkan dalam dokumen
kontrak.

3) Adapun pekerjaan yang akan kami usulkan mengalami perubahan volume turut dilampirkan.

Hormat Kami
PT. …………..

……………………….
Direktur utama

Tembusan :

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UPT………………


2. Konsultan Supervisi …………………..
3. Pertinggal___________________________________
KOP UPT

Medan, April 2018

Nomor : Kepada Yth:


Sifat : segera Sdr/i……………………….…….
Lampiran : (Supervisi Engineer PT/CV. ……)
Perihal : Tindak Lanjut Permohonan Untuk
Perubahan Kontrak (CCO) Di -
Tempat

Sehubungan dengan surat Penyedia Jasa ..........Nomor:……………tanggal ……..perihal :


permohonan pekerjaan tambah kurang /CC) untuk perubahan kontrak paket
……………………,seseuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Harga Satuan
Nomor:.................tanggal.....................maka dengan ini dimintakan kepada saudara yaitu:

1) Melaksanakan pemeriksaan dan pengukuran lapangan serta pengecekan perhitungan


volume pekerjaan tambah – kurang (CCO) secara terinci apakah volume pekerjaan yang
diajukan oleh Penyedia Jasa telah sesuai dengan kebutuhan lapangan serta kelengkapan
administrasinya.

2) Menyiapkan rekomendasi sehubungan dengan “Contract Change Order” dan


“Addenda”, sehingga perubahan – perubahan kontrak yang diperlukan dapat dibuat
secara optimum.

Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran


UPT Jalan dan Jembatan……………….
Dinas Bina Marga dan Bina Konstruks Provsu

…………………………………
Nip………………………..

Tembusan :
1. PPTK.
2. Penyedia Jasa …………..
3. Pertinggal.
KOP KONSULTAN

Medan, ………………….20..

Nomor : ……..
Sifat : Segera
Lampiran :-

Kepada Yth : Bapak Kuasa Pengguna Anggaran


UPT Jalan dan Jembatan………
di –
…………

Perihal : Rekomendasi Pekerjaan Tambah Kurang /CCO

Menindak lanjuti surat Bapak Nomor : ………. tanggal ………… perihal Tindak Lanjut
Pengukuran Bersama Lapangan dalam rangka perubahan kontrak (tambah kurang) pada
paket……………….,maka bersama ini kami laporkan hal-hal sebagai berikut :

1) Setelah kami melaksanakan pemeriksaan serta pengukuran lapangan dengan


pengumpulan data yang diperlukan secara cermat bersama Penyedia Jasa untuk
menyusun perhitungan volume sesuai kebutuhan lapangan, dimana hasil
perhitungan tersebut sebagai dasar perubahan kontrak (pekerjaan tambah kurang)
dengan memperhitungkan balancing budget (data terlampir).

2) Berdasarkan hasil perhitungan volume pekerjaan paket ……………….kami


merekomendasikan kepada Kuasa Pengguna Anggaran agar dapat menerbitkan perubahan
kontrak berupa Contract Change Order)/pekerjaan tambah kurang dan ”Addenda“.

Demikian disampaikan dan diucapkan terimakasih.

Konsultan Supervisi
PT/CV………………

……………………….
Supervisi Engineer

Tembusan
1. Bpk Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan di …………..
2. Sdr Direktur ...................
3. file
KOP PENYEDIA JASA

………….. , ………….. 20…..


Nomor :
Lampiran :

Kepada : Bpk Kuasa Pengguna Anggaran


UPT Jalan dan Jembatan ………………..
Di
Tempat

Prihal : Permohonan Pembayaran Sertifikat bulanan MC ……….

Sesuai Surat Perjanjian (Kontrak) Harga Satuan Nomor :……………. tanggal


……………. serta Kontrak Add Kontrak (bila ada) Nomor………. tanggal
………………. dengan harga kontrak sebesar Rp …………,- untuk Pelaksanaan
Pekerjaan ……………………., kami mohon kepada Bapak untuk dapat menerbitkan
pembayaran sertifikat bulanan MC …….. s/d ………. sebesar …………. % dari nilai
kontrak dan menstrasfernya melalui PT. …………… atas nama PT. …………….
dengan Nomor Rekening/AC : ………………. dan Nomor NPWP : ………………….

Sebagai bahan kelengkapan tersebut kami lampirkan Sertifikat Bulanan MC ……..


s/d ……….. beserta data pendukung lainnya.

Demikian hal ini disampikan, atas perhatian di ucapkan terima kasih

Hormat Kami
PT. …………..

……………………….
Direktur utama

Tembusan di sampaikan :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Konsultan Supervisi PT/CV……………………………….
3. Pertinggal_______________________________________
KOP UPT

…………….. ………………..

Nomor : Kepada Yth:


Sifat : segera Sdr/i……………………….…….
Lampiran : (Supervisi Engineer PT/CV. ……)
Perihal : Tindak Lanjut Pembayaran
Sertifikat bulanan . Di -
Tempat

Sehubungan dengan surat Penyedia Jasa PT/CV..........Nomor:……………tanggal


……..perihal permohonan pembayaran sertifikat bulanan MC……sebesar……% Paket
…………..sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Harga Satuan
nomor………..tanggal…………., maka dengan ini dimintakan kepada saudara yaitu:

1) Melaksanakan pengecekan semua pengukuran dan perhitungan volume pekerjaan


dengan pengendalian mutu dan kelengkapan administrasi secara terinci dan cermat
sebagai dasar pembayaran prestasi pekerjaan sesuai yang dimohonkan oleh pihak
Penyedia Jasa.

2) Menandatangani sertifikat bulanan (MC) dan menyiapkan rekomendasi kelayakan


pembayaran prestasi pekerjaan sesuai dengan surat permohonan oleh penyedia jasa.

Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran


UPT Jalan dan Jembatan……………….
Dinas Bina Marga dan Bina Konstruks Provsu

…………………………………
Nip………………………..

Tembusan :
1. Bapak Kepala Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Provsu di Medan
2. Kabid Pemeliharaan/Pembangunan dst………………
3. PPTK.
4. Penyedia Jasa …………..
5. Pertinggal.
KOP KONSULTAN

…………….. ………………..

Nomor : Kepada Yth:


Sifat : segera Kuasa Pengguna Anggaran …….
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Pembayaran
Sertifikat bulanan (MC...) Di -
Tempat

Dengan hormat,

1. Memenuhi maksud surat Bapak nomor ……………tanggal …………..perihal


tindak lanjut pembayaran Sertifikat Bulanan MC.......sebersar…..% dari
PT/CV…….Paket ………….., sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Harga Satuan
nomor………..tanggal………….

2. Setelah melaksanakan pengecekan semua pengukuran dan perhitungan volume


pekerjaan dengan pengendalian mutu serta kelengkapan administrasi secara terinci
dan cermat bahwa pada prinsipnya saya merekomendasikan setuju dan bertanggung
jawab untuk dilakukan pembayaran sertifikat bulanan /MC.......sebesar…….%
dengan nilai Rp..................(terbilang….) dari nilai kontrak (brutho) dimana prestasi
pekerjaan tersebut telah sesuai dengan kenyataan dilapangan.

Demikian surat ini disampaikan atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

Konsultan Supervisi
PT/CV………………

……………………….
Supervisi Engineer

Tembusan :
1. PPTK.
2. Penyedia Jasa …………..
3. Pertinggal.
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
SERTIFIKAT BULANAN (MC)
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
REPUBLIK INDONESIA
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

Nama Paket :
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Nomor Kontrak Add-01 :
Tanggal Kontrak Add-01 : Sertifikat No.
Nilai Kontrak Add-01 : Bulan
Penyedia Jasa : Tanggal
Konsultan : Halaman

NILAI KONTRAK BIAYA PELAKSANAAN PERSEN


DIV URAIAN PEKERJAAN AWAL ADDENDUM-01 s/d MC LALU MC INI s/d MC INI s/d
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) SEKARANG
1 UMUM -
2 PEKERJAAN DRAINASE -
3 PEKERJAAN TANAH -
4 PELEBARAN PERKERASAN DAN BAHU JALAN -
5 PERKERASAN BERBUTIR -
6 PERKERASAN ASPAL -
7 STRUKTUR -
8 PENGEMBALIAN KONDISI DAN PEKERJAAN MINOR -

A JUMLAH HARGA PEKERJAAN - - - - -


PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (PPN) 10% - - - - -
JUMLAH TOTAL PEKERJAAN - - - - -
DI BULATKAN - - - - -
B JUMLAH KOTOR PELAKSANAAN s/d MC INI - PERSEN
C JUMLAH KOTOR PELAKSANAAN s/d MC LALU - YG DICAPAI
D JUMLAH KOTOR MC INI (D = B - C ) -
E POTONGAN :
1. RETENSI 5 % DARI JUMLAH KOTOR - TOTAL
2. PENGEMBALIAN SISA UANG MUKA - SEBELUMNYA
3. LAIN - LAIN. -
JUMLAH POTONGAN -
F JUMLAH MC SETELAH POTONGAN -
G JUMLAH POTONGAN PPN -
H PEMBAYARAN MC INI - TOTAL
I DIBULAT KAN - PERSEN
S/D MC INI
TERBIILANG :

Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :


Konsultan Supervisi Penyedia Jasa

………………………. ………………….
Supervisi Engineer Direktur Utama

Disetujui Oleh :
Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Jalan dan Jalan………….

…………………………….
NIP. …………………..
KOP UPT

Nama Paket :
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Nomor Kontrak Add-01 :
Tanggal Kontrak Add-01 : Sertifikat No.
Nilai Kontrak Add-01 : Bulan
Penyedia Jasa : Tanggal
Konsultan : Halaman :

DIV. I UMUM JUMLAH DIVISI I Rp -

KONTRAK
s/d MC LALU MC INI s/d MC INI
Quantity Jumlah Harga
No. Item Uraian Pekerjaan Sat Harga Satuan
Awal Add-01 Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Awal Add-01 Quantity Quantity Quantity
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
a b c d e f g h i j k l m n

Total - - - - -

Jumlah Persentase MC Sekarang #DIV/0!

Persentase terhadap kontrak #DIV/0!

Mengetahui : Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
UPT Jalan dan Jembatan ……………. CV/PT……………………………….. CV/PT………………………………..

…………………….. ……………….. …………………..


NIP. ……………….. Chief Inspector General Superintendent
KOP UPT

Nama Paket :
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Nomor Kontrak Add-01 :
Tanggal Kontrak Add-01 : Sertifikat No.
Nilai Kontrak Add-01 : Bulan
Penyedia Jasa : Tanggal
Konsultan : Halaman

DIV. II DRAINASE JUMLAH DIVISI II Rp -

KONTRAK
s/d MC LALU MC INI s/d MC INI
Quantity Jumlah Harga
No. Item Uraian Pekerjaan Sat Harga Satuan
Awal Add-01 Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Awal Add-01 Quantity Quantity Quantity
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
a b c d e f g h i j k l m n

Total - - - - -

Jumlah Persentase MC Sekarang

Persentase terhadap kontrak

Mengetahui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
UPT Jalan dan Jembatan …………….

…………………………………. ………………………….. ………………………………


Nip……………….. Chief Inspector General Superintendent
KOP UPT PENYEDIA JASA KONSULTAN SUPERVISI

RINGKASAN STATUS PEMBAYARAN


PAKET :
NOMOR KONTRAK : SERTIFIKAT : 01
TANGGAL KONTRAK : BULAN :
NILAI KONTRAK : TANGGAL :
KONTRAKTOR : HALAMAN :

NILAI SERTIFIKAT PENGEMBALIAN UANG JUMLAH BERSIH PPN 10%


NOMOR RETENSI %
BULANAN BRUTO (Rp.) MUKA % (Rp.) (Rp.)
SERTIFIKAT
BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF
BULANAN BULAN INI (Rp.)
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Disetujui Oleh : : Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
UPT Jalan dan Jembatan …………….

……………………… ………………………….. ……………………


Nip……………….. Chief Inspector General Superintendent
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN BULANAN
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
KOP PENYEDIA JASA KOP KONSULTAN SUPERVISI
LAPORAN BULANAN

NAMA PAKET
NOMOR KONTRAK PERIODE : ……………………. S/D……………………
TANGGAL KONTRAK MINGGU KE- :
NILAI KONTRAK
MATA KONTRAK REALISASI BOBOT ( % )
HARGA SATUAN
PEMBA- URAIAN PEKERJAAN SAT JUMLAH HARGA BOBOT s/d Bulan KET
KUANTITAS Bulan Lalu Bulan ini s/d Bulan ini Bulan Lalu Bulan ini
YARAN ( Rp ) ( Rp ) (%) ini
DIV 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls
DIV 2. DRAINASE
2.1 (1) Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air M3
2.2 (1) Pasangan Batu dengan Mortar M3
2.3 (2) Gorong-gorong Pipa Bertulang, diameter dalam 55-65 cm M3
DIV 3. PEKERJAAN TANAH
3.1 (1) Galian Biasa M3

3.1 (7) Galian Perkerasan Tanpa Cold Milling Machine M3

3.2 (1a) Timbunan Biasa dari hasil galian M3


DIV. 4 PERBAIKAN TEPI PERKERASAN DAN BAHU JALAN
4.2 (1) Lapis Pondasi Aggregate Kelas- A M3
4.2 (2a) Lapis Pondasi Aggregate Kelas -B M3
4.2 (2b) Lapis Pondasi Aggregate Kelas -S M3
DIV 5. PERKERASAN BERBUTIR
DIV 6. PERKERASAN ASPAL
6.1 (1a) Lapis Resap Pengikat Ltr

6.1 (2a) Lapis Perekat - Asapal Cair Ltr

6.3 (5a) Laston Lapis Antara (AC - WC) (gradasi halus) Ton
6.3 (6a) Laston - Lapis Antara Perata (AC - BC) Ton
6.3 (9) Aditif Anti Pengelupasan Kg
DIV 7. STRUKTUR
7.1 (7) Beton Mutu Sedang fc,20 Mpa (K-250) M3
7.1 (10) Beton Mutu Rendah fc,10 Mpa (K-125) M3
7.3 (1) Baja Tulangan U24 Polos Kg
7.6 (1) Pondasi cerucuk penyediaan dan pemancangan cerucuk M1
7.9 (1) Pasangan Batu M3
7.13 (1) Sandaran (Railling) M1
DIV.8 PENGEMBALIAN KONDISI PEK.MINOR
8.1 (1) Lapis Pondasi Aggregat Kelas A untuk Pekerjaan Minor M3
8.4 (1) Marka Jalan Thermoplastic M²
JUMLAH NILAI PEKERJAAN -
- - -
PPN 10 % -
-
JUMLAH NILAI PEKERJAAN + PPN - Bobot Rencana -
PEMBULATAN - Deviasi -
Mengetahui : Disetujui Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Konsultan Supervisi Pnyedia Jasa
UPT Jalan dan Jembatan ……………. PT/CV. …………………… PT/CV. ……………………

……………………………. …………………… ………………………………………….


NIP. ………………………. Supervisi Engineer GS
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN MINGGUAN
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
KOP PENYEDIA JASA KOP KONSULTAN SUPERVISI
LAPORAN MINGGUAN

NAMA PAKET
NOMOR KONTRAK PERIODE : ……………………. S/D……………………
TANGGAL KONTRAK MINGGU KE- :
NILAI KONTRAK
MATA KONTRAK REALISASI BOBOT ( % )
HARGA SATUAN
PEMBA- URAIAN PEKERJAAN SAT JUMLAH HARGA BOBOT s/d Minggu KET
KUANTITAS Minggu Lalu Minggu ini s/d Minggu ini Minggu Lalu Minggu ini
YARAN ( Rp ) ( Rp ) (%) ini
DIV 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls
DIV 2. DRAINASE
2.1 (1) Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air M3
2.2 (1) Pasangan Batu dengan Mortar M3
2.3 (2) Gorong-gorong Pipa Bertulang, diameter dalam 55-65 cm M3
DIV 3. PEKERJAAN TANAH
3.1 (1) Galian Biasa M3

3.1 (7) Galian Perkerasan Tanpa Cold Milling Machine M3

3.2 (1a) Timbunan Biasa dari hasil galian M3


DIV. 4 PERBAIKAN TEPI PERKERASAN DAN BAHU JALAN
4.2 (1) Lapis Pondasi Aggregate Kelas- A M3
4.2 (2a) Lapis Pondasi Aggregate Kelas -B M3
4.2 (2b) Lapis Pondasi Aggregate Kelas -S M3
DIV 5. PERKERASAN BERBUTIR
DIV 6. PERKERASAN ASPAL
6.1 (1a) Lapis Resap Pengikat Ltr

6.1 (2a) Lapis Perekat - Asapal Cair Ltr

6.3 (5a) Laston Lapis Antara (AC - WC) (gradasi halus) Ton
6.3 (6a) Laston - Lapis Antara Perata (AC - BC) Ton
6.3 (9) Aditif Anti Pengelupasan Kg
DIV 7. STRUKTUR
7.1 (7) Beton Mutu Sedang fc,20 Mpa (K-250) M3
7.1 (10) Beton Mutu Rendah fc,10 Mpa (K-125) M3
7.3 (1) Baja Tulangan U24 Polos Kg
7.6 (1) Pondasi cerucuk penyediaan dan pemancangan cerucuk M1
7.9 (1) Pasangan Batu M3
7.13 (1) Sandaran (Railling) M1
DIV.8 PENGEMBALIAN KONDISI PEK.MINOR
8.1 (1) Lapis Pondasi Aggregat Kelas A untuk Pekerjaan Minor M3
8.4 (1) Marka Jalan Thermoplastic M²
JUMLAH NILAI PEKERJAAN -
- - -
PPN 10 % -
-
JUMLAH NILAI PEKERJAAN + PPN - Bobot Rencana -
PEMBULATAN - Deviasi -
Mengetahui : Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :
Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
……………………….. CV. …………………… PT. …………………..

………………………. …………………… ………………………………………….


NIP. …………………. Chief Inspector GS
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
DATA PENDUKUNG QUALITITY
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
KOP UPT………..

Paket :……………………………….
Kontraktor :………………………….. Lokasi Pengujian : …………………..
Item Pengujian : …………………..
Konsultan Supervisi :…………………………..
TRANSMITTAL LETTER Tanggal : …………………..

TYPE OF TRANSMITTAL DESCRIPTION / SPESIFICATION

Monthly Certificate
GENERAL Progress Schedule
Others
Cross Section
RPC Culvert & Drainage
SHOP DRAWING
Structure
Others
AC - Base JOB MIX FORMULA
AC - Binder Coarse ……………………… (nama pekerjaan )
AC - Wearing Coarse
Agregate Base Class A
LABORATORY / TEST
Agregate Base Class B
RESULT
Selected Embankment
Common Embankment
Concrete
Others
Special Notes

ACTION REQUIR. For Approval For Information Only


Approved Disapproved With Comment
YOUR REPLY
Disapproved With Reason
Comment / Reason :

DIUJI DAN DIJUKAN OLEH DISETUJUI OLEH MENGETAHUI OLEH


PENYEDIA JASA/KONTRAKTOR KONSULTAN SUPERVISI Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
PT/CV……………….. PT/CV……………….. UPT JALAN DAN JEMBATAN …………

………………………………… ………………………………… ………………………


Geberal Superintend Supervisi Engineer Nip……………………………..

catatan: Lembaran ini merupakan contoh bentuk laporan pengujian (isi disesuaikan dengan jenis pengujian)
KOP PENYEDIA JASA KOP KONSULTAN SUPERVISI

Paket ……………………………………………
LOKASI PENGUJIAN : TANGGAL :
LOKASI BASE CAMP : JENIS PEKERJAAN :

SUMMARY OF LABORATORY TEST


LABORATORY TEST
TEST RESULT SPECIFICATION
No. Sieve mm

2"

1½" 37,5
SIEVE ANALYST PASSING %

1" 25,4

⅜" 9,5

No. 4 4,75

No. 10 2,00

No. 40 0,425

No. 200 0,075

Specific Gravity Gr/cc

Coarse Aggregate 1½" %


PROPORTION AGG.

Medium Aggregate %
Pasir %

Liquid Limit %
ATTERBERG LIMIT

Plastic Limit %

Plasticity Index %

AASHTO Classsification

Maximum Dry Density


PROCTOR

Gr/cc

Optimum Moisture Content %

At 100% of MDD %

At 95% of MDD %
C.B.R

Sand Equivalent

Soft Fragments

Crushing Ratio
Remarks :

DIUJI DAN DIJUKAN OLEH DIPERKSA MENGETAHUI OLEH


PENYEDIA JASA/KONTRAKTOR KONSULTAN SUPERVISI PENGAWAS LAPANGAN
PT/CV……………….. PT/CV……………….. UPT JALAN DAN JEMBATAN……….

………………………………… ………………………………… …………………………………


Quality Control (QCM) Quality Engineer Nip…………….

catatan: Lembaran ini merupakan contoh bentuk laporan pengujian (isi disesuaikan dengan jenis pengujian)
KOP PENYEDIA JASA KOP KONSULTAN SUPERVISI

Paket : …………………………………………..
\
LOKASI PENGUJIAN : ………………………………….. SUMMARY OF JMF TANGGAL : …………………………………..
LOKASI BASE CAMP : ………………………………….. …………………………. JENIS CAMPURAN : …………………………………..

I. COMPOSITION OF MIX
JOB MIX DESIGN JOB MIX FORMULA

NO COLD BIN HOT BIN


CUMMULATIVE
DESCRIPTION COMBINED (%) % AGG. COMBINED (%) WEIGHT (KG)
(KG)
1 COARSE AGGREGATE HOT BIN 1
2 MEDIUM AGGREGATE HOT BIN 2
3 DUST STONE HOT BIN 3
4 NATURAL SAND HOT BIN 4
5 FILLER / CEMENT FILLER / CEMENT
6 ASPHALT ASPHALT
TOTAL TOTAL

Note: Pemakaian Aditif 0.3 % dari Berat Aspal = gr.

II. GRADATION OF MIX

NO SIEVE SIZE 1" 3/4" 1/2" 3/8" #4 #8 # 16 # 30 # 50 # 100 #200

7 JOB MIX DESIGN


8 JOB MIX FORMULA
9 SPECIFICATION

III. MARSHALL PROPERTIES


NO TEST
MIX PROPERTIES UNIT TEST RESULT SPEC. NO ITEM TEST UNIT SPEC.
RESULT
10 Asphalt Content By Weight of Mix % 24 Abration Test By Los Angeles
11 Absorbed Asphalt by Total Aggregate % 25 Sand Equivalent
12 Bulk Density Gr/cc 26 Kelekatan
13 Air Voids Content (VIM) % 27 Kepipihan
14 Void Filled (V.F.B) % 28 Kelonjongan
15 Void in Mineral Aggregate (VMA) % 29 Angularitas Agg. Kasar
16 Stability Kg 30 Angularitas Agg. Halus (Abu Batu)
17 Flow mm 31 Angularitas Agg. Halus (Pasir)
18 Marshall Quotient Kg/mm 32 Lolos Saringan No 200 Agg. Kasar
19 Ret. Marshall Stab. after soaking at 24 hours at 60 C % 33 Lolos Saringan No 200 Agg. Halus
20 Void in Mix at Refusal Density ( 400 Blows ) % 34 Specific Grafity of Bitument (60/70)
21 Blows Amount Blows 35 Bulk SpGr of Agg.
o
22 Temperatur of Mixing C 36 Max SpGr of Total Mix (Vacum Pump)
o
23 Temperatur of Marshall Compact C 37 Effective SpGr of Agg.

DIUJI DAN DIJUKAN OLEH DIPERKSA MENGETAHUI


PENYEDIA JASA/KONTRAKTOR KONSULTAN SUPERVISI PENGAWAS LAPANGAN
PT/CV……………….. PT/CV……………….. UPT JALAN DAN JEMBATAN……….

………………………………… ………………………………… …………………………………


Quality Control (QCM) Quality Engineer Nip……………..

catatan: Lembaran ini merupakan contoh bentuk laporan pengujian (isi disesuaikan setiap jenis pengujian)
Lampiran J)
KOP PENYEDIA JASA KOP KONSULTAN SUPERVISI

Paket ……………………………………………

LOKASI PENGUJIAN : TANGGAL :

LOKASI BASE CAMP : JENIS PEKERJAAN :

DRY DENSITY & CBR CHART

COMPACTION METHOD : AASHTO T.99 AASHTO T.180


SPECIFIC GRAVITY : gr/cc
OPTIMUM MOISTURE CONTENT : %
MAXIMUM DRY DENSITY : gr/cc
100% CBR MDD : %
95% CBR MDD : %
SOIL CLASSIFICATION :

Note :

DIUJI DAN DIJUKAN OLEH DIPERIKSA OLEH


PENYEDIA JASA/KONTRAKTOR KONSULTAN SUPERVISI
PT/CV……………….. PT/CV………………..

………………………………… …………………………………
Quality Control (QCM) Lab. Technician

catatan: Lembaran ini merupakan contoh bentuk laporan pengujian (isi disesuaikan setiap jenis pengujian)
KOP PENYEDIA JASA KOP KONSULTAN SUPERVISI

Paket :………………………………………………………………………….

MARSHALL TEST
(SNI………………………..)
Lokasi Pengujian : ………………………….
Tipe Campuran : ………………………….
Tanggal Test : ………………………….
Penetrasi Aspal : ………………………….
=

Bacaan Marshall Kadar


No Berat (Gram) Berat Jenis ( gr/cc ) Stability
Aggregate AC Mixes Volume VMA VIM VFB Arloji Kelelehan Quotient Asphalt
Sampel Kering Jenuh Dalam Air Aktual Teoritis Stability Kalibrasi Correlation Effektif
(%) (%) ( cc ) (%) (%) (%) ( kg ) ( kg ) ( mm ) ( kg/mm ) (%)
a b c d e f=d-e g=c/f h I j k l m n = m * scr o p=n/o q

Bj. Bulk : Bj. Asphalt : Gmm : Bj. Eff Agg : Abs. Asphalt:
Keterangan :
a = % Agg. Thdp Campuran * GMM ditentukan dengan cara AASTHO T 209 h = Bj Maksimum campuran ( teoritis ) j = Persen rongga terhadap campuran 100 - ( 100 g/h )
b = % Asphalt terhadap campuran pada kadar asphalt optimum perkiraan 100 k = Persen rongga terisi asphalt 100 x ( l - j ) / i
Gmm =
c = Berat contoh kering ( gr ) Pb = 0.035 ( %CA ) + 0.045 ( %FA) + 0.18 ( %FF ) + K % Agg % Asphalt l = Pembacaan arloji stability
d = Berat contoh dalam keadaan jenuh K = 0.5 - 1.0 untuk Laston Bj. Eff Agg Bj. Asphalt m = Stabilitas ( l x Kalibrasi Proving Ring ) (kg)
e = Berat contoh dalam air 2.0 - 3.0 untuk Lataston n = Stabilitas ( m x l x Koreksi benda uji ) (kg)
f = Isi contoh ( d - e ) o = Kelelehan (mm)
g = Berat ( c / f ) ** Bj. Eff Agg i = % Rongga di antara Aggregate p = Hasil bagi Marshall (kg/mm)
100 KA ( 100 - b ) g q = Kadar asphalt effektif
100
100 KA Bj. Bulk aggregate
Gmm Bj. Asphalt *** Absorpsi asphalt terhadap aggregate
Bj. Eff - Bj. Bulk
100 x x Bj. Asphalt
# kalibrasi Proving Ring : Bj. Eff x Bj. Bulk

Absp Asphalt ( 100 - b )


q = b -
100

DIUJI DAN DIJUKAN OLEH DIPERIKSA OLEH


PENYEDIA JASA/KONTRAKTOR KONSULTAN SUPERVISI
PT/CV……………….. PT/CV………………..

………………………………… …………………………………
Quality Control (QCM) Lab. Technician

catatan: Lembaran ini merupakan contoh bentuk laporan pengujian (isi disesuaikan setiap jenis pengujian)
KOP PENYEDIA JASA KOP KONSULTAN SUPERVISI

Paket ……………………………………..

Laboratorium :…………………………………………………..
Material :…………………………………………………..
Tanggal :…………………………………………………..

CALIBRATION OPENING GATE


COLD BIN I

Opening Wet Weight Dry Weight Dry Weight Dry Weight Average Water Content

( cm ) ( Gr/5 seconds ) ( Gr/5 seconds ) ( Gr/seconds ) ( Ton/hour ) ( Ton/hour ) (%)

CALIBRATION COLD BIN I


20
18
16
Opening Gate (Cm)

14
12
10
8
6
4
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ave Dry Weight (Ton/hours)

Result :
Natural Sand = Ton/hour
Opening Gate = Cm

DIUJI DAN DIJUKAN OLEH DIPERIKSA OLEH


PENYEDIA JASA/KONTRAKTOR KONSULTAN SUPERVISI
PT/CV……………….. PT/CV………………..

………………………………… …………………………………
Quality Control (QCM) Lab. Technician
catatan: Lembaran ini merupakan contoh bentuk laporan pengujian (isi disesuaikan setiap jenis pengujian)
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
DATA PENDUKUNG QUANTITY
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
DATA PENDUKUNG
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
KOP PENYEDIA JASA

PERMOHONAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN


( REQUEST FOR WORK )
PEKERJAAN : ####
KONTRAKTOR : #### diajukan jam :…...… WIB, tgl….…...…2012, sign.: …………
KONSULTAN : diterima jam :…….… WIB, tgl….…...…2012, sign.: …………
NO. ITEM LOKASI PEKERJAAN
URAIAN PEKERJAAN KUANTITAS KETERANGAN
PEMBAYARAN (STA - STA)

6.3.(6a) Lapis Resap Pengikat Sta. 0+250 s/d 1+450 L/S 3300,00 ltr

6.3.(6c) Laston Lapis aus (AC-WC) Sta. 0+250 s/d 1+450 L/S 345,00 ton

Sket Lokasi :
Sta. 0+250 L/S Sta. 1+450 L/S 1. Excavator = 1 unit
2. Wheel Loader = 1 unit
2,5 m
3. Vibrator Roller = 1 unit
1000 m
4. Motor Greder = 1 unit
5. Vibrator Roller = 1 unit
Perhitungan : vol. Prime = p x l x Kadar aspal vol. Hotmix = 1.200 x 2,5 x 0,05 6. Asp. Sprayer = 1 unit
p = (1.450 - 250) = 1.200 m = 1.200 x 2,5 x 1,0 = 150,00 m 3 7. Asp. Finisher = 1 unit
l = 2,50 m, t = 0,05 m = 3000 ltr 8. P. Tire roller = 1 unit
Bjaspal = 2,3 kg/cm3 9. Tandem Roller = 1 unit
10. Dump Truck = 1 unit
Komentar, Saran dan Instruksi
Pekerjaan Lapis Resap Pengikat dan Tgl. /jam : Tgl. /jam :
Material Eng. Chief Inpector

Laston Lapis antara (AC-BC) pada lokasi Periksa stok material dan kebutuhan
Inpector

tersebut diatas dapat dilaksanakan! Sign : bahan lain serta kesiapan lokasi Sign :
untuk pekerjaan tersebut

Elevasi dan dimensi untuk pekerjaan Tgl. /jam : Tgl. /jam :


tersebut telah diperiksa dan pelaksanaan Agar dilaksanakan pemeriksaan
Surveyor

dapat dilanjutkan ! Sign : selanjutnya ! Sign :

Pemeriksaan terhadap mutu Aggregat Tgl. /jam : Tgl. /jam :


Site Engineer
Lab. Technisi

Klas A telah dilaksanakan dan pekerjaan Pekerjaan dapat dilaksanakan !


tsb diatas dapat dilaksanakan ! Sign : Sign :

diketahui oleh : di ajukan oleh :


Pengawas Lapangan Kontraktor Pelaksana
UPT JALAN DAN JEMBATAN………….. CV./PT. . . . . . . . . .

...................................... ......................................
NIP. ………………….. General Superintendent
KOP PENYEDIA JASA

PERMOHONAN UNTUK PEMERIKSAAN PEKERJAAN


( REQUEST FOR CHECKING )
PEKERJAAN : ####
KONTRAKTOR : #### diajukan jam :…...… WIB, tgl….…...…2018, sign.: …………
KONSULTAN : diterima jam :…….… WIB, tgl….…...…2018, sign.: …………
NO. ITEM LOKASI PEKERJAAN
URAIAN PEKERJAAN KUANTITAS KETERANGAN
PEMBAYARAN (STA - STA)

Sket Lokasi : Perhitungan :


p = (1.450 - 250) = 1.200 m
Sta. 0+250 L/S Sta. 1+450 L/S l = 2,50 m,
BJ aspal = 2,3 kg/cm3
2,5 m
vol. vol.
PrimePrime
= = p x l x Kadar aspal
1000 m
= 1.200 x 2,5 x 1,0
= 3000,0 ltr
vol. Aspal = 1.200 x 2,5 x 0,05
= 150,00 m3
= 345,00 ton

Komentar, Saran dan Instruksi


Pekerjaan Lapis Resap Pengikat dan Tgl. /jam : Tgl. /jam :
Chief Inpector

Laston Lapis aus (AC-WC) pada lokasi Periksa stok material dan kebutuhan
Inpector

tersebut diatas telah selesai dikerjakan Sign : bahan lain serta kesiapan lokasi Sign :
dan dapat dilanjutkan kepemeriksaan untuk pekerjaan berikutnya
berikutnya !
Pemeriksaan elevasi dan dimensi Tgl. /jam : Tgl. /jam :
Material Eng.

pekerjaan tersebut dapat dilaksanakan ! Agar dilaksanakan pemeriksaan ke-


Surveyor

Sign : padatan dan kadar aspalnya maupun Sign :


pemeriksaan lainnnya !

Pemeriksaan pengujian ketebalan Tgl. /jam : Tgl. /jam :


Site Engineer
Lab. Technisi

(core drill) dapat dilaksanakan ! Laksanakan pemeriksaannya!


Sign : Sign :

diketahui oleh : di ajukan oleh :


Pengawas Lapangan Kontraktor Pelaksana
UPT Jalan dan Jembatan ……………… CV./PT. . . . . . . . . .

...................................... ......................................
NIP. ………………….. General Superintendent
KOP UPT JALAN DAN JEMBATAN………………
LOGO LOGO
KONTRAKTOR KONSULTAN

LAPORAN HARIAN STANDARD


HARI : ...........
TANGGAL : ................
KEGIATAN : .....................
KONTRAKTOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KONSULTAN : .....................
A. PEKERJAAN B. TIBA MUTASI PERALATAN DAN BAHAN KONSTRUKSI POKOK
LOKASI
NO KODE JENIS PEKERJAAN VOLUME NO JENIS VOLUME LOKASI
STA - STA

C. PEMAKAIAN PERALATAN
NO JENIS VOLUME LOKASI

1 Dump Truck 4 unit

2 Pick up 1 unit

3 Motor Greder - unit

4 Vibro Roller - unit

5 P. Tire Roller 1 unit

6 Truck Water Tank - unit

7 Asphalt Sprayer 1 unit

8 Compressor 1 unit

9 Asphalt Finisher 1 unit

10 Tandem Roller 1 unit

11 Excavator - unit

12 Concrete mixer - unit

13 Concrete vibrator - unit

D. PERSONIL KONTRAKTOR/KONSULTAN DAN PROYEK E. CUACA DAN BENCANA ALAM


NO TUGAS/JABATAN CACAH LOKASI NO JENIS JAM s/d JAM KETERANGAN

1 Pengawas Proyek org - 1 Cerah


2 Konsultan org 2 Mendung
3 General Superintendent org 3 Hujan
4 Pelaksana org

5 Kepala Tukang/Tukang org F. KEJADIAN LAIN PENGHAMBAT PEKERJAAN


6 Mandor org NO JENIS JAM s/d JAM KETERANGAN

7 Pekerja org

8 Supir org

9 Operator org

INSTANSI URAIAN TANDA TANGAN/NAMA JELAS

PENYEDIA JASA

KONSULTAN PENGAWAS

PENGAWAS UPT JALAN DAN JEMBATAN

ATASAN LANGSUNG/
ATASAN ………………
…………………... TAMU
Lampiran g )

KOP UPT

KOP KOP
KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI

REKAPITULASI KUANTITAS

Unit Kerja :
Nama Paket :
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :

Divisi : 1 - UMUM
Item Pekerjaan : Mobilisasi
No. : 1.2
Satuan : Ls
Back Up MC No. :
Periode Tanggal : -

Jumlah Harga
No Uraian Sisi Panjang Satuan Volume Satuan
(Rp)

a Jumlah Kuantitas AC Yang di Tagih Bulan Ini.


b Jumlah Kuantitas
c Jumlah Kuantitas MC Bulan Lalu.
d Jumlah Kuantitas MC s/d bulan Ini d = ( a+c)
e Sisa Kuantitas MC Yang Belum di Tagih e= (b-d)

Mengetahui : Disetujui Oleh : Diajukan oleh :


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
UPT Jalan dan Jembatan…………. PT/CV……………………………. PT/CV. ………………………..

……………………………. …………………………………………….. ………………………………………………….


Nip……………………. Chief Inspector General Superintendent
Lampiran f )
KOP KOP
KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI

PERHITUNGAN VOLUME
DIVISI I. UMUM
1.2 Mobilisasi
Peningkatan Struktur Jalan ………………………………

Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak Awal :
Penyedia Jasa :

Kode
No. Jenis Alat Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
Alat

1 - Aspal Mixing Plant E01


2 - Aspal Finisher E02
3 - Aspal Sprayer E03
4 - Compressor 4000 - 6500 L/M E05
5 - Concrete Mixer 03 - 06 M3 E06
6 - Dump Truck 3,5 Ton E08
7 - Dump Truck 10 Ton E09
8 - Excavator 80 - 140 HP E010
9 - Motor Grader > 100 HP E13
10 - Tandem Roller 6 - 8 Ton E17
11 - Tire Roller 8 - 10 Ton E18
12 - Vibrator Roller 5 - 8 Ton E19
13 - Stone Crusher E21
14 - Water Tanker 3000 - 4050 Liter E23
15 - Pedestrian Roller E24
16 - Tamper E25
17 - Jak Hammer E26
Jumlah Total Peralatan -

Diperiksa oleh : Diajukan dan dibuat oleh :


Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….

……………………. ……………………………………………
Inspector Quantity
Lampiran f )
KOP KOP
KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI

PERHITUNGAN VOLUME
DIVISI I. UMUM
1.2 Mobilisasi
Peningkatan Struktur Jalan ………………………………

Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak Awal :
Penyedia Jasa :

Kode
No. Jenis Alat Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
Alat

1 - Aspal Mixing Plant E01


2 - Aspal Finisher E02
3 - Aspal Sprayer E03
4 - Compressor 4000 - 6500 L/M E05
5 - Concrete Mixer 03 - 06 M3 E06
6 - Dump Truck 3,5 Ton E08
7 - Dump Truck 10 Ton E09
8 - Excavator 80 - 140 HP E010
9 - Motor Grader > 100 HP E13
10 - Tandem Roller 6 - 8 Ton E17
11 - Tire Roller 8 - 10 Ton E18
12 - Vibrator Roller 5 - 8 Ton E19
13 - Stone Crusher E21
14 - Water Tanker 3000 - 4050 Liter E23
15 - Pedestrian Roller E24
16 - Tamper E25
17 - Jak Hammer E26
Jumlah Total Peralatan -

Diperiksa oleh : Diajukan dan dibuat oleh :


Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….

……………………. ……………………………………………
Inspector Quantity
Lampiran f )
KOP KOP
PENYEDIA JASA KONSULTAN

PERHITUNGAN VOLUME
DIVISI II. PEKERJAAN DRAINASE
2.1 (1) Galian untuk Selokan, Drainase dan Saluran Air
Peningkatan Struktur Jalan ………………

Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak Awal :
Penyedia Jasa :
Konsultan Supervisi :

Skets Gambar
1.30

VARIES

0.85

GALIAN UNTUK SLOKAN


DRAINASE DAN SALURAN AIR

Dimensi
Luas Rata-
Lebar Luas Panjang Volume
No. KM STA Sisi Tinggi rata Ket
Atas Bawah
m m m m2 m2 m m3

Jumlah halaman ini - -


Jumlah s/d halaman ini - -

Diperiksa oleh : Diajukan oleh :


Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
CV. ………………. PT. ………………..

………………… ………………….
Inspector Quantity Engineer
Lampiran g )
KOP UPT

KOP KOP
KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI

REKAPITULASI KUANTITAS

Unit Kerja :
Nama Paket :
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :

Divisi : II - PEKERJAAN DRAINASE


Item Pekerjaan : Galian untuk Selokan, Drainase dan Saluran Air
No. :
Satuan :
Back Up MC No. :
Periode Tanggal :

Volume
No Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Keterangan
Kontrak Add-I

a JUMLAH KUANTITAS MC YANG DI TAGIH BULAN INI


b JUMLAH KUANTITAS
c JUMLAH KUANTITAS MC BULAN LALU
d JUMLAH KUANTITAS MC S/D BULAN INI d = (a+c)
e SISA KUANTITAS MC YANG BELUM DITAGIH e = (b-d)

Mengetahui : Disetujui Oleh : Diajukan oleh :


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Konsultan Supervisi Penyedia Jasa

UPT Jalan dan Jembatan…………. CV. ……….. PT. ………….

…………………………… ……………………… ………………


Nip. ……………………………. Chief Inspector General Superintendent
KOP PENYEDIA JASA KOP KONSULTAN

PERHITUNGAN VOLUME
DIVISI IV. PERBAIKAN TEPI PERKERASAN DAN BAHU JALAN
4.2 (1) Lapis Pondasi Aggergat Kelas A
Peningkatan Struktur Jalan ……………………………

Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak Awal :
Penyedia Jasa :
Konsultan Supervisi :

Typical I 50 - 100 50 - 100


5.00
CL
BAHU JALAN 2% 2% BAHU JALAN

0.30

1.20 4.00 1.20

AGREGAT KLS - A 15 cm

Luas Rata-
Lebar Tebal Luas Panjang Volume
No. KM STA Sisi rata Ket
(m) (m) ( m2 ) ( m2 ) ( m1 ) ( m3 )

Jumlah halaman ini - -


Jumlah s/d halaman ini

Diperiksa oleh : Dibuat dan Diajukan oleh :


Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….

………………….. …………………..
Inspector Quantity Engineer
KOP UPT

KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI

REKAPITULASI KUANTITAS

Unit Kerja :
Nama Paket :
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :

Divisi : 4 - PERBAIKAN TEPI PERKERASAN DAN BAHU JALAN


Item Pekerjaan : Lapis Pondasi Aggergat Kelas A
No. :
Satuan :
Back Up MC No. :
Periode Tanggal : -

Volume
No Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Keterangan
Kontrak Add-I

a Jumlah Kuantitas AC Yang di Tagih Bulan Ini.


b Jumlah Kuantitas
c Jumlah Kuantitas MC Bulan Lalu.
d Jumlah Kuantitas MC s/d bulan Ini d = ( a+c)
e Sisa Kuantitas MC Yang Belum di Tagih e= (b-d)

Mengetahui Oleh Disetujui Oleh : Dibuat dan Diajukan oleh :


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Konsultan Supervisi Penyedia Jasa

UPT Jalan dan Jembatan…………. PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….

…………………………… ……………………… …………………………


Nip. ……………………………. Chief Inspector General Superintendent
KOP UPT

KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI

REKAPITULASI KUANTITAS

Unit Kerja :
Nama Paket :
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :

Divisi : 6 - PERKERASAN ASPAL


Item Pekerjaan : Lapis Resap Pengikat
No. : 6.1 (1a)
Satuan : Liter
Back Up MC No. :
Periode Tanggal : -

Volume
No Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Keterangan
Kontrak Add-I

a Jumlah Kuantitas AC Yang di Tagih Bulan Ini.


b Jumlah Kuantitas
c Jumlah Kuantitas MC Bulan Lalu.
d Jumlah Kuantitas MC s/d bulan Ini d = ( a+c)
e Sisa Kuantitas MC Yang Belum di Tagih e= (b-d)

Mengetahui Oleh Diperiksa Oleh : Diajukan oleh :


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
UPT Jalan dan Jembatan…………. PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….

…………………………… ……………………. ………………


Nip. ……………………………. Chief Inspector General Superintendent
KOP KOP
PENYEDIA JASA KONSULTAN

PERHITUNGAN VOLUME
DIVISI IV. PERKERASAN ASPAL
6.1 (1a) Lapis Resap Pengikat
Peningkatan Struktur Jalan ……………………………

Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak Awal :
Penyedia Jasa :
Konsultan Supervisi :

Prime Coat diatas Lapis Pondasi Aggregat Kelas A 100 100


5.00
CL
BAHU JALAN BAHU JALAN
2% 2%

0.30

1.20 4.00 1.20


Agregat Kls - A
Prime Coat Prime Coat

Luas Rata-
Lebar Coating Luas Panjang Volume
No. KM STA Sisi rata Ket

(m) ( liter ) ( liter/m ) ( liter/m ) (m) ( liter )

Jumlah halaman ini


Jumlah s/d halaman ini

Diperiksa oleh : Diajukan oleh :


Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….

………………………… ………………..
Inspector Quantity Engineer
KOP KOP
PENYEDIA JASA KONSULTAN

PERHITUNGAN VOLUME
DIVISI IV. PERKERASAN ASPAL
6.1 (1a) Lapis Resap Pengikat
Peningkatan Struktur Jalan …………………..
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak Awal :
Penyedia Jasa :
Konsultan Supervisi :

Prime Coat diatas Lapis Pondasi Aggregat Kelas A 100 100


5.00
CL
BAHU JALAN BAHU JALAN
2% 2%

0.30

1.20 4.00 1.20


Agregat Kls - A
Prime Coat Prime Coat

Luas Rata-
Lebar Coating Luas Panjang Volume
No. STA Sisi rata Ket

(m) ( liter ) ( liter/m ) ( liter/m ) (m) ( liter )

Jumlah halaman ini


Jumlah s/d halaman ini

Diperiksa oleh : Diajukan oleh :


Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….

…………… …………………
Inspector Quantity Engineer
Lampiran g)

KOP UPT

KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI

REKAPITULASI KUANTITAS

Unit Kerja :
Nama Paket :
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :

Divisi : 6 - PERKERASAN ASPAL


Item Pekerjaan : ……………….
No. : …………..
Satuan Pekerjaan : Ton
Back Up MC No. :
Periode Tanggal :

Laston - Lapis Antara


PANJANG Aitif (AC-WC)
NO. URAIAN SISI (AC-WC)

(m) (Ton) (Kg)

a Jumlah Kuantitas Yang di Tagih Bulan Ini.


b Jumlah Kuantitas
c Jumlah Kuantitas MC Bulan Lalu.
d Jumlah Kuantitas MC s/d bulan Ini d = ( a+c)
e Sisa Kuantitas MC Yang Belum di Tagih e= (b-d)

Mengetahui Oleh Disetujui Oleh : Dibuat dan Diajukan oleh :


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
UPT Jalan dan Jembatan…………. PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….

…………………………… ………………………….. ……………………….


Nip. ……………………………. Chief Inspector General Superintendent
Lampiran i)
Penyedia Jasa : PERHITUNGAN VOLUME Konsultan Supervisi :
DIVISI VI. PERKERASAN ASPAL
6.3.5a Laston Lapis Antara (AC - WC) (gradasi halus)

NAMA PAKET
No. Kontrak :
Tgl. Kontrak :
Nilai Kontrak Awal :
Penyeda jasa :
Konsultan :

Perencanaan Pelaksanaan Pembayaran Berat Jenis Kadar Aspal Pembayaran


Tebal Lebar Bj Kadar Faktor Berat Tonase Bersih Tonase Bersih
No Lokasi Posisi Lebar Tebal Lebar Panjang Lebar Luas Tebal Volume Lapangan JMF Harian JMF Aditif
Core Dibayar Rerata Rerata Lapangan Aspal*) Koreksi**) Aspal AC-BC/ACWC Hotmix Terkoreksi
(m) (cm) (m) (cm) (cm) (cm) (m) (m) (m) (m2) (cm) (m3) (ton/m3) (ton/m3 % % (ton/m3) % - (ton) (kg) (Ton) (Ton)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13=10x12 14 15=13x14/100 16 17 18 19 20=16 21 22=18/19 23=15x20x21 24=(0,2-0,4)%x23 25=(15x16)-(24/1000) 26=25x22

Diperiksa oleh : Dibuat dan Diajukan oleh :


Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….

………………….. ……………….
Inspector Quality Engineer
Lampiran i)

Penyedia Jasa : LEMBAR PERHITUNGAN KUANTITAS Konsultan Supervisi :


SUMMARY QUALITY
CONTROL AC-WC

NAMA PAKET
Nomor Kontrak : Penyedia Jasa :
Tanggal Kontrak : Konsultan :
Nilai Kontrak Awal : Masa Pelaksanaan :

SEBELAH KANAN
HASIL CORE DRILL KADAR ASPAL DENSITY
Jenis t Rata- Tiket
Tanggal STA Sisi t Rata- Ket
Material t Rata- rata MIN = (ton)
t1 t2 t3 t4 rata JMD JMF Ekstraksi Dibayar JMD JMF Harian
rata (yg 98%
(aktual)
diterima)

Diperiksa oleh : Dibuat dan Diajukan oleh :


Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….

……………………. …………………..
Quality Engineer Quality Engineer
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
DATA PENDUKUNG HASIL PENGUKURAN
(MATUAL CHECK)
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
Lampiran q)
KOP UPT

KOP KOP
KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI

REKAPITULASI KUANTITAS (MC NOL)

Unit Kerja :
Nama Paket :
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :

Divisi : II - PEKERJAAN DRAINASE


Item Pekerjaan : Galian untuk Selokan, Drainase dan Saluran Air
No. :
Satuan :
Back Up MC No. :
Periode Tanggal :

Volume
No Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Keterangan
Kontrak Add-I

a JUMLAH KUANTITAS MC YANG DI TAGIH BULAN INI


b JUMLAH KUANTITAS
c JUMLAH KUANTITAS MC BULAN LALU
d JUMLAH KUANTITAS MC S/D BULAN INI d = (a+c)
e SISA KUANTITAS MC YANG BELUM DITAGIH e = (b-d)

Mengetahui : Disetujui Oleh : Diajukan oleh :


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa

UPT Jalan dan Jembatan…………. CV. ……….. PT. ………….

…………………………… ……………………… ………………


Nip. ……………………………. Chief Inspector General Superintendent
Lampiran p)

KOP KOP
PENYEDIA JASA KONSULTAN

PERHITUNGAN VOLUME REKAYASA LAPANGAN (MC NOL)


DIVISI II. PEKERJAAN DRAINASE
2.1 (1) Galian untuk Selokan, Drainase dan Saluran Air
Peningkatan Struktur Jalan ………………

Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak Awal :
Penyedia Jasa :
Konsultan Supervisi :

Skets Gambar
1.30

VARIES

0.85

GALIAN UNTUK SLOKAN


DRAINASE DAN SALURAN AIR

Dimensi
Luas Rata-
Lebar Luas Panjang Volume
No. KM STA Sisi Tinggi rata Ket
Atas Bawah
m m m m2 m2 m m3

Jumlah halaman ini - -


Jumlah s/d halaman ini - -

Diperiksa oleh : Diajukan oleh :


Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
CV. ………………. PT. ………………..

………………… ………………….
Surveyor Quantity Engineer
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
GRAFIK GITAR PELAKSANAAN
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
GRAFIK GITAR PENANGANAN
PAKET…………………………………………………..
PENYDIA JASA…………………
Nomor………………..Tanggal………………

STA PROYEK/KM PROYEL 0+000 0 + 050 0 + 100 0 + 150 0 + 200 0 + 250 0 + 300 0 + 350 0 + 400 0 + 450 0 + 500

Mobilisasi
Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas
Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air
Pasangan Batu dengan Mortar
Gorong-gorong Pipa Beton Bertulang Ø Dalam 95 - 105 cm
Galian Biasa
Timbunan Biasa dari Sumber Galian
Timbunan Pilihan dari Sumber Galian

KIRI
Penyiapan Badan Jalan
Lapis Pondasi Agregat Kelas B
Lapis Pondasi Agregat Kelas S
Perkerasan Beton Semen dengan anyaman Tulangan Tunggal
Lapis Pondasi Agregat Kelas A
Pasangan Batu
Marka Jalan Termoplastik
AC-BC
AC-WC
AC-WC
AC-BC
Marka Jalan Termoplastik
Pasangan Batu
Lapis Pondasi Agregat Kelas A
Perkerasan Beton Semen dengan anyaman Tulangan Tunggal
Lapis Pondasi Agregat Kelas S
Lapis Pondasi Agregat Kelas B
KANAN

Penyiapan Badan Jalan


Timbunan Pilihan dari Sumber Galian
Timbunan Biasa dari Sumber Galian
Galian Biasa
Gorong-gorong Pipa Beton Bertulang Ø Dalam 95 - 105 cm
Pasangan Batu dengan Mortar
Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air
Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas
Mobilisasi

Mengetahui : Disetujui Oleh : Diajukan oleh :


Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
UPT Jalan dan Jembatan…………. PT/CV……………………………. PT/CV. ………………………..

…………………………………………….. ………………………………………………….
……………………………. Chief Inspector General Superintendent
Nip…………………….
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
FOTO DOKUMENTASI PELAKSANAAN
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
FOTO DOKUMENTASI
Paket………………………..
Tahun Anggaran ………………………..
Penyedia Jasa KONSULTAN SYUPERVISI
………………………. ……………………

Item :………………..
Sta :……………………..
Kondisi : 0 %

Dan seterusnya..

Diperiksa dan disetujui oleh Disusun dan Diajukan oleh


Konsultan Supervisi Penyedia Jasa

………………………… …………………………
Supervisi Engineer Direktur Utama

Diketahui oleh
Pejabat Pelaksana Teknis Kegitaan
UPT Jalan dan Jembatan……….

…………………………
Nip…………..
LAMPIRAN
BENTUK-BENTUK COVER
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI
PROVINSI SUMATERA UTARA
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI


UNIT PELAKSANA TEKNIS JALAN DAN JEMBATAN ………….
Jalan……………………………..

PAKET
…………………………………………

MONTHLY CERTIFICATE (MC)


Nomor :…..

Tanggal ………………………

Nomor Kontrak :…………………..


Tanggal Kontrak :…………………..
Nilai Kontrak :…………………..
Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara

Penyedia Jasa Konsultan Supervisi

CV/PT…………… CV/PT……………
Alamat……………… Alamat………………

TAHUN ANGGARAN 2018


PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI


UNIT PELAKSANA TEKNIS JALAN DAN JEMBATAN ………….
Jalan……………………………..

PAKET
…………………………………………

LABORATORY REPORT

JOB MIX FORMULA (JMF)


Nama jenis pengujian……………..

Nomor Kontrak :…………………..


Tanggal Kontrak :…………………..
Nilai Kontrak :…………………..
Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara

Penyedia Jasa Konsultan Supervisi

CV/PT…………… CV/PT……………
Alamat……………… Alamat………………

TAHUN ANGGARAN 2018


PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI


UNIT PELAKSANA TEKNIS JALAN DAN JEMBATAN ………….
Jalan……………………………..

PAKET
…………………………………………

LABORATORY REPORT
DATA QUALITY
SERTIFIKAT………………………….

Nomor Kontrak :…………………..


Tanggal Kontrak :…………………..
Nilai Kontrak :…………………..
Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara

Penyedia Jasa Konsultan Supervisi

CV/PT…………… CV/PT……………
Alamat……………… Alamat………………

TAHUN ANGGARAN 2018


PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI


UNIT PELAKSANA TEKNIS JALAN DAN JEMBATAN ………….
Jalan……………………………..

PAKET
…………………………………………

LAPORAN HARIAN

SERTIFIKAT………………………….

Nomor Kontrak :…………………..


Tanggal Kontrak :…………………..
Nilai Kontrak :…………………..
Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara

Penyedia Jasa Konsultan Supervisi

CV/PT…………… CV/PT……………
Alamat……………… Alamat………………

TAHUN ANGGARAN 2018


PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI


UNIT PELAKSANA TEKNIS JALAN DAN JEMBATAN ………….
Jalan……………………………..

PAKET
…………………………………………

LAPORAN MINGGUAN

SERTIFIKAT………………………….

Nomor Kontrak :…………………..


Tanggal Kontrak :…………………..
Nilai Kontrak :…………………..
Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara

Penyedia Jasa Konsultan Supervisi

CV/PT…………… CV/PT……………
Alamat……………… Alamat………………

TAHUN ANGGARAN 2018


PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI


UNIT PELAKSANA TEKNIS JALAN DAN JEMBATAN ………….
Jalan……………………………..

PAKET
…………………………………………

BACK UP DATA

SERTIFIKAT………………………….

Nomor Kontrak :…………………..


Tanggal Kontrak :…………………..
Nilai Kontrak :…………………..
Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara

Penyedia Jasa Konsultan Supervisi

CV/PT…………… CV/PT……………
Alamat……………… Alamat………………

TAHUN ANGGARAN 2018