Format Ujian Praktik Klinik Keperawatan Perioperatif

Program Pendidikan D-IV Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Aceh

Nama Mahasiswa : Suwandi Pahmi Pembimbing Akademik : Ainal Mardiah, SKM., MPH
Nim : PO 7120413037 Penguji Klinik : Ns. Izen Sugiono, S.Kep
Stase : Bedah Thorax Kardiovaskuler (BTKV) Pembimbing Klinik : Ns. Hendra S.kep

1. Identitas Pasien
Nama : Ainah Nur
Nama keluarga : Sahudin
Tgl lahir/umur : 27-04-1942 (75 tahun)
Alamat : Sawang, Tapaktuan Aceh Selatan
Kel/Desa : Sawang
Kec : Babussalam
Kab/Kota : Aceh Selatan
Pendidikan : SD
Pekerjaan :I RT
No. Peserta : 0000001534542 / JKN
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
No. RM : 0-86-31-98
No Register : #02-2261132
Tanggal Masuk : 18 April 2017
Ruang Rawat : Aqsa 2

2. Diagnosa Medis : CKD stage V on HD

Tindakan : AV-SHUNT
Tanggal Operasi : 18 April 2017
Ruang Rawat : OK 6
Dokter BPJP : dr. Yopie SP.BTKV
Alat-alat tindakan Av-Shunt.

 Set Cimino
1. Pean bengkok (Hemostatik Klem) :2
2. Pean lurus :2
3. Statilky :1
4. Duk klem :4
5. Needle holder :1
6. Scapel no. 3 :1
7. Bengkok :1
8. Hak bebek / Retraktor :2
9. Pinset anatomis :2
10. Pinset diftri :2
11. Metzumbumn/gunting jaringan :1
12. Gunting benang :1
13. Pot sizer :1
14. Bulldog :2
15. Gastropijo :1
16. Sped 10 cc :1
17. Sped 20 cc :1
18. Surgical Loop :1
19. Bisturi no. 11 :1
20. Bisturi no. 15 :1

 Note : Pada saat di foto instrument sedang digunakan

 Persiapan Alat dan Bahan untuk AV-Shunt
1. Jas
2. Duk
3. Set Cimino
4. Gastropijo
5. Kassa Lipat

Persiapan BHP (Bahan Habis Pakai )

1. Handscoon
2. Spuit 10 cc dan spuit 20 cc
3. Benang Polysorb 3-0 dan benang Surgipro 7-0
4. Surgical Loop
5. Bisturi 11 dan 15
6. NGT 3,5 dan NGT 5
7. Kontak Badan
8. Cauter
9. Lidocain 6 amp
10. Heparin 1 vial
11. NaCl

Mengetahui Mengetahui Mengetahui

Pembimbing Akademik Penguji Klinik Pembimbing Klinik

Ainal Mardhiah, SKM., MPH Ns. Izen Sugiono, S.Kep Ns. Hendra S. Kep
Nip. 197311102005012004 Nip. Nip.