Asuhan Keperawatan Pada Pasien “Tn.

J” dengan CF Cruris Distal

Di Ruang Dahlia 4 RSU Anwar Medika
I. BIODATA
Nama : Tn. J
Status Perkawinan : Menikah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Krian
Hubungan Dengan Klien :
MRS Tanggal : 21 Januari 2019
DX Masuk : CF Cruris Distal
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2019

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. POLA PRESEPSI – PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Keluhan utama
Pasien Mengatakan nyeri pada kaki kanan
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 21 Januari 2019 pasien datang ke RS dengan keluhan kaki sebelah
kanan nyeri karena kecelakaan lalu lintas sepeda motor lawan sepeda motor dan
akhirnya pasien dilarikan ke RS Anwar Medika
P : nyeri fraktur
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Tulang cruris
S:4
T : Hilang timbul saat kaki digerakkan
c. Riwayat Penyakit Dahuli
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit keluarga ,keluarga pasien
tidak ada yang menderita penyakit menurun dan menular

2. POLA NUTRISI/METABOLISME
Menggambarkan masukan nutrisi dan keseimbangan cairan
a. Intake nutrisi (frekuensi,jumlah dan komposisi)
Sebelum sakit : - pasien makan 3 kali sehari , pasien makan 1 porsi habis
Selama sakit : - pasien makan 3 kali sehari , pasien makan 1 porsi habis

b. Intake cairan (frekuensi,jumlah dan jenis)

Frekuensi : 1 – 1,5/hari
Jenis : Air putih, Infus RL

c. Nafsu makan
Nafsu makan pasien normal

d. Masalah dengan makanan

 Tidak ada masalah dengan makanan

e. Makanan kesukaan
Pasien mengatakan semua jenis makanan suka

3. POLA ELIMINASI
ELIMINASI URIN

Pola BAK (frekuensi, waktu, jumlah)

Pasien mengatakan BAK 3-4x/hari

Karakteristik : Warna kuning jernih, bau khas urine

Faktor yang mempengaruhi BAK

Tidak ada

Masalah eliminasi Uri

Tidak ada

ELIMINASI ALVI
Pola BAB (frekuensi,waktu)
1x/hari

Karateristik : Warna kuning kecoklatan, bau khas

Masalah dengan BAB

Tidak ada

Faktor yang mempengaruhi BAB

Tidak ada

Penggunaan Laktasif
Tidak ada

4. POLA AKTIVITAS LATIHAN

Pola aktivitas yang dilakukan
Jenis kemampuan 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Berpakaian √
Mandi √
Toiletting √
Mobilisasi √
ditempat tidur
Berjalan √

Aktivitas diwaktu luang

Tidak ada

Masalah dalam aktivitas

 Aktivitas dibantu sebagian oleh perawat dan keluarga pasien

Penggunaan alat bantu

Tidak ada

Aktivitas sejak sakit

Tidak ada

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan pola tidur (waktu jumlah kualitas)
Siang 1 jam
Malam 1-2 jam
Total : 4 jam

Dampak pola istirahat tidur terhadap aktifitas sehari hari

Tidak ada

Alat bantu tidur

Tidak ada

6. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Kemampuan panca indra (pendengaran, pengelihatan, penciuman)
Pendengaran : baik
Penglihatan : baik
Penciuman : baik (pasien dapat mencium bau minyak kayu putih)

Pemakaian alat bantu pendengaran, penglihatan

Tidak ada

Masalah sensori perseptual

Tidak ada

Perubahan memori
Tidak ada

Presepsi nyeri dan penanganan nyeri (PQRST)

Terdapat Nyeri
P : nyeri fraktur
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Tulang cruris
S:4
T : Hilang timbul saat kaki digerakkan

A. POLA PRESEPSI DIRI/KONSEP

 a. Body image : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
b. Self ideal : klien memiliki semangat untuk sembuh dan kembali untuk dirumah
c. Self esteem : pasien merasa dirinya selama di rs mendapati banyak dukungan dari
keluarga nya
d. Role : dalam keluarga pasien berperan sebagai orang tua dan suami
e. Identitas : pasien seorang suami dan ayah dengan 2 anak

1. POLA PERAN – HUBUNGAN

Keefektifan Peran

Peran
Sebagai suami dan ayah dari 2 anak

Hubungan dengan orang terdekat

Baik

Efek perubahan peran terhadap hubungan

Tidak ada

2. POLA SEKSUALITAS – REPRODUKSI

Dampak sakit terhadap seksualitas
Pasien MRS

Riwayat haid
Tidak ada

Tindakan pengendalian kelahiran

Tidak ada

Riwayat penyakit hubungan seksual

Tidak ada riwayat penyakit seksual

3. POLA KOPING – TOLERANSI STRESS

Penggunaan sistem pendukung

Stressor sebelum sakit

Tidak ada

Metode koping yang biasa digunakan

Tidak dikaji

Faktor faktor yang mempengaruhi koping

-

Efek penyakit terhadap tingkat stress

-
 Penggunaan alkohol dan obat lain untuk mengetahui stress
Pasien tidak pernah menggunakan obat2an dan alkohol

4. POLA NILAI KEPERCAYAAN

Agama spiritualitas
Pasien menganut agama islam, saat di RS pasien jarang sholat

Kegiatan keagamaan dan budaya

Hanya berdo’a

III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Too)

Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis

Tanda Tanda Vital (TTV)

TD : 110/70mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36ºC
RR : 20x/menit

Secara khusus (chepalo- cauda)

1. Kepala dan leher
a. Rambut : warna rambut hitam
b. Kulit kepala : bersih
c. Mata : lengkap dan simetris
d. Hidung : tulang hidung simetris dan posisi septum masih ditengah
e. Telinga : daun telinga normal dan simetris
2. Mulut : keadaan bibir kering
3. Leher
a. Asimetris/simetris : simetris
b. pembesaran kelenjar lymfe : -
c. pembesaran kelenjar tiroid : -
4. Pemeriksaan Thorak
a. Pulmonal/thorak/paru
Inspeksi : bentuk normal, simetris, pernafasan normal
RR : 20x/menit
Palpasi : Ekspansi paru Dekstra dan Sinistra sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung
Inspeksi : -
Palpasi : -
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal
5. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : peristaltik usus 16 x / menit
Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi : tympani
 6. Inguinal – genetalia dan anus
7. Ekstermitas
CRT pada kaki sebelah kanan >3 detik
Kekuatan Otot Dekstra : 5/2
Kekuatan Otot Sinistra : 5/5
7. Integumen
- kulit tampak bersih
- akral hangat
- warna kulit sawo matang
- turgor kulit elastis
- terdapat luka post op

IV. DATA PENUNJANG

1. Darah Lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
-Jumlah Sel Darah
HGB 14,6 g/dl 13,0 – 18,0
HCT 42,2 % 40 – 50
WBC 16,8 ribu/mm3 4,0 – 11,0
PLT 151 ribu/uL 150 – 450
Eritrosit 4,71 juta/uL 4,5 – 5,5
RDW-CV 11,93 % 11,5 – 14,5
MPV 7,81 fL
-Index
MCV 89,7 fL 82 – 92
MCH 30,9 Pg 27 – 31
MCHC 34,5 % 32 – 37
-Differential
LYM % 9,4 % 19 – 48
MONO % 7,7 % 2–8
NEU % 81,4 % 50 – 70
EOS % 1,0 % 1–3
BASO % 0,5 % 0–1
-Jumlah Total Sel
LYM # 1,57 ribu/uL 1 – 3,7
MONO# 1,29 ribu/uL 0,2 – 1
EOS# 0,17 ribu/uL
BASO# 0,08 ribu/uL
NEU# 13,64 ribu/uL

GDA STIK 98 90 – 200 mg/Dl (PERKENI/ADA)

APTT 21 25 – 35 DETIK
PPT 10 11 – 14 DETIK

2. Foto Thorax
Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan Suspect Fraktur Clavikula Kiri (posisi
overiaping)
 DD : Fraktur lama
3. Cruris AD/LAT
Kesan : Fraktur tibia plato dan fraktur fragmanted 1/3 proksimal tibia fibula kanan

V. TERAPI MEDIS
- Infus RL 14 tpm
- Inj Ketorolac 3x1 mg
- Inj Ceftriaxone 2x1
- Inj Ranitidin 2x1 mg
- Inj Santagesik 3x1 mg
- Megazink 1x1
- Caldece 1x1

ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. J No. Reg. :
Ruang : Dahlia 4

Tanggal Data Etiologi Masalah Paraf

21-01- Ds : Trauma Nyeri akut
2019 - Pasien mengatakan nyeri ↓
pada kaki kanan Fraktur
P : Nyeri fraktur ↓
Q : Nyeri seperti ditusuk- Pergeseran fragmen
tusuk tulang
R : Tulang cruris ↓
S:4 Nyeri
T : Hilang timbul (nyeri
saat kaki digerakkan)
Ds :
 - Keadaan umum pasien
cukup
- Pasien tampak meringis
kesakitan saat kaki
digerakkan
- TD : 100/70 mmHg
S : 36ºC
N : 80x/menit
RR : 20x/menit

22-01- Ds : Trauma Gangguan

2019 - Pasien mengatakan ↓ mobilitas fisik
kesakitan dan tidak bisa Fraktur
melakukan aktivitas ↓
Do : Pergeseran fragmen
- Pasien tambah lemah tulang
- Kekuatan/kemampuan otot ↓
pasien menurun Deformitas
- TD : 120/80 mmHg ↓
N : 84x/menit Gangguan fungsi
S : 36ºC ekstremitas
RR : 20x/menit ↓
Gangguan mobilitas
fisik
23-01- Ds : Trauma Kerusakan
2019 - Pasien mengatakan nyeri ↓ integritas kulit
pada kaki kanan Fraktur
P : nyeri fraktur ↓
Q : Nyeri seperti ditusuk- Diskontinuitas tulang
tusuk ↓
R : Tulang cruris Laterasi kulit
S:4 ↓
T : hilang timbul (jika kaki Kerusakan integritas
digerakkan) kulit
Do :
- Terdapat luka post op pada
kaki kanan
- TD : 100/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 36ºC
RR : 20x/menit
- Keadaan pasien cukup

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal No Diagnosa Paraf
.
21-01- 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (fraktur)
2019
22-01- 2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
2019 muskuloskeletal dan neuromuskular
23-01- 3 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka post op
2019
RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. J No. Reg :
Ruang : Dahlia 4
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Para
Dx f
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Mengucapkan 1. BHSP
keperawatan selama 3x24 salam kepada 2. Menghilangkan
jam pasien mengatakan pasien nyeri dan
nyeri berkurang dengan 2. Pertahankan mencegah
Kriteria hasil : imobilitas bagian kesalahan posisi
1 Pasien dapat beradaptasi yang sakit dengan tulang
dengan nyerinya tirah baring 3. Meningkatkan
2. Ekspresi wajah rileks 3. Tinggikan dan aliran balik vena
3. Pasien tampak tenang dukung ekstremitas dan menurunkan
4. Skala Nyeri dapat yang terkena nyeri
berkurang 4. Berikan alternatif 4. Dorong teknik
tindakan managemen stres
kenyamanan, 5. Untuk
contoh : perubahan mengetahui
posisi, tarik nafas keadaan pasien
panjang 6. Mengetahui skala
5. Monitor TTV nyeri yang
6. Mengkaji skala dirasakan pasien
nyeri pasien 7. Menurunkan rasa
7. Kolaborasi dengan nyeri yang
tim medis untuk dirasakan pasien
pemberian
analgesik dan
antibiotik.
IMPLEMENTASI
Nama pasien : Tn. J No. Reg :
Ruang : Dahlia 4
No.D Tgl/jam Tindakan Keperawatan Para
x f
1 21-01- 1. Mengucapkan salam kepada pasien
2019 2. Mempertahankan imobilitas pasien pada bagian yang sakit
dengan tirah baring
15.00 3. Meninggikan dan mendukung ekstremitas yang terkena
WIB 4. Memberikan alternatif tindakan kenyamanan seperti
perubahan posisi atau latihan nafas panjang
5. Memonitor TTV pasien
TD : 100/70 mmHg
S : 36ºC
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
6. Mengkaji skala nyeri pasien. Skala nyeri pasien 4
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
Infus RL 14 tpm
Injeksi ketorolac 3x1 ampul
Injeksi ranitidin 3x1 ampul

1 22-01- 1. Mengucapkan salam kepada pasien

2019 2. Memberikan alternatif tindakan kenyamanan seperti
perubahan posisi atau latihan nafas panjang
08.00 3. Memonitor TTV pasien
WIB TD : 120/80 mmHg
S : 38ºC
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
4. Mengkaji skala nyeri pasien. Skala nyeri pasien 4
5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
Infus RL 14 tpm
Injeksi ketorolac 3x1 ampul
Injeksi ranitidin 3x1 ampul

1 23-01- Ds :
2019 - Pasien mengatakan nyeri setelah operasi
P : Nyeri post op
09.00 Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
WIB R : Tulang cruris
S:4
T : Hilang timbul (saat kaki digerakkan)
Do :
- Terdapat luka post op pada kaki kanan
TD : 100/70 mmHg
 S : 36ºC
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
GCS : 4 5 6
- Keadaan umum pasien cukup
- Tindakan operasi post Debridement orif
Tindakan keperawatan :
1. Mengucapkan salam kepada pasien
2. Mengobservasi TTV
TD : 100/70 mmHg
S : 36ºC
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
GCS : 4 5 6
3. Mengkaji keluhan pasien
4. Mengkaji skala nyeri pasien. Skala nyeri 4
5. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi
6. Memberikan posisi yang nyaman
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
Infus RL 14 tpm
Inj ketorolac 3x1 mg
Inj ceftriaxone 2x1 mg
Inj ranitidin 2x1 mg
Megazink 1x1
Caldece 1x1
1 24-01- 1. Mengucapkan salam kepada pasien
2019 2. Mengobservasi TTV
TD : 130/90 mmHg
08.45 N : 89 x/menit
WIB S : 370C
RR : 20 x/menit
GCS : 4 5 6
3. Mengkaji keluhan pasien
4. Mengkaji skala nyeri pasien
Skala nyeri 3
5. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi
6. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
- Inf RL 14 tpm
- Inj ketorolac 3x1 mg
- Inj ceftriaxone 2x1 mg
- Inj ranitidin 2x1 mg
- Megazink 1x1
- Caldece 1x1

1 25-01- 1. Mengucapkan salam kepada pasien

2019 2. Mengobservasi ttv
TD : 120/80 mmHg
15.00 N : 84x/menit
WIB S : 36’70C
 RR : 20x/menit
GCS : 4,5,6
3. Mengkaji skala nyeri pasien skala 2
4. Melakukan teknik relaksasi distraksi
5. Melakukan kolaborasi tim medis
Inf RL 14 tpm
Inj ketorolac 3x1 mg
Inj ceftriaxsone 2x1 mg
Inj ranitidin 2x1 mg
Megazink 1x1
Caldece 1x1
1 26-01- 1. Mengucapkan salam kepada pasien
2019 2. Mengobservasi ttv
TD : 120/80 mmHg
08.00 N : 84x/menit
WIB S : 36,50C
RR : 20x/menit
GCS : 4,5,6
3. Mengkji skala nyeri pasien skala nyeri 2
4. Melakukan teknik distraksi relaksasi
5. Melakukan kolaborasi tim medis
Inf RL 14 tpm
Inj ketorolac 3x1 mg
Inj ceftriaxone 2x1
Inj ranitidin 2x1 mg
Megazink 1x1
Caldece 1x1
EVALUASI
Nama Pasien : Tn. J No.Reg :
Ruang : Dahlia
D Tgl/jam S.O.A.P Paraf
X
1 21-01- S : pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
2019 P : Nyeri fraktur
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
15.00 R : Tulang cruris
WIB S:4
T : Sering (hilang timbul) saat kaki digerakkan

O : KU : cukup
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 360C
RR : 20x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1 22-01- S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
2019 P : Nyeri fraktur
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
08.00 R : Tulang cruris
WIB S:4
T : Sering (hilang timbul) saat kaki digerakkan

O : KU : Cukup
TD : 120/80x/menit
N : 84x/menit
S : 380C
RR : 20x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1 23-01- S : Pasien mengatakan nyeri setelah operasi
2019 P : Nyeri post op
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
09.00 R : Tulang cruris
S:4
T : Hilang timbul (saat kaki digerakkan)

O : KU : Cukup
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 360C
 RR :20x/menit
GCS : 4,5,6

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1 24-01- S : Pasien mengatakan nyeri setelah operasi
2019 P : Nyeri post op
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
08.45 R : Tulang cruris
WIB S:3
T : Hilang timbul (saat kaki digerakkan)

O : KU : Cukup
TD : 130/90 mmHg
N : 89x/menit
S : 370C
RR : 20x/menit
GCS : 4,5,6

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1 25-01- S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
2019 P : Nyeri post op
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
15.00 R : Tulang cruris
WIB S:2
T : Jarang

O : KU : Cukup
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,70C
RR : 20x/menit
GCS : 4,5,6

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1 26-01- S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
2019 P : Nyeri post op
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
08.00 R : Tulang cruris
WIB S:2
T : Jarang

O : KU : Cukup
TD : 120/90 mmHg
N : 84x/menit
 S : 36,50C
RR : 20x/menit
GCS : 4,5,6

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan pasien pulang