Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070802050519P000016

FKTP : UJAN MAS(07080205)


070802050519P000016
Kabupaten / Kota :
KAB. KEPAHYANG(0441)

Kepada Yth. TS Dokter : UROLOGI

Di : RSUD DR M YUNUS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ABDUL HAMID Umur : 69 Tahun : 01-Feb-1950

No. Kartu BPJS : 0000332174035 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Hyperplasia of prostate (N40)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 08 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 09-May-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 11:00


SULUH BAYU WASKITO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ABDUL HAMID

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)