KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S16
Tanggal : 21 Agustus 2018
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan (Alih) Fungsi
Kepala Kantor Kemenag Lampiran : Daftar Perubahan Data
di Kantor Kemenag
Kab. Pacitan - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini:

Nama INTAN ENDAH AYU SUSAMI

PegID 20511293194002
Kode Formulir INMK1L

Mengajukan PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI saya sebagi PTK dari Staf Non PNS menjadi Guru Non PNS .

Perubahan tersebut sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen legal yang benar. Dan saya juga
bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan Daftar Perubahan Data saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

 
 

Mengetahui, 21 Agustus 2018

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
  Hormat saya,
   
   
   
   
   
   
(.............................................................) INTAN ENDAH AYU SUSAMI
NIP: ....................................................
 Catatan:
- TTD Kepala Sekolah harap dibubuhi stempel resmi sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah atau distempel.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

Lampiran
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI PTK S16
Pegawai
Jenis Data Data Lama   Data Baru

Fungsi Pendidik/Tenaga Kependidikan Staf → Guru

Data Kepegawaian
Jenis Data Data Lama   Data Baru

TMT sebagai Guru - → 1 Juli 2015

Nomor SK Guru - → 800/23/SK.YNIP/VII/2015

MaPel / Guru Kelas → Keterampilan