Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN KEGIATAN PERAWAT ASOSIAT

DI RUANG AL AQSHO 5

Nama Perawat Asosiat : Maheval Candra Kirana


Hari/Tanggal : Minggu, 28 April 2019
Sift Dinas : Pagi
Kamar :A2
Diagnosa : Sinusitis
Hal penting yang perlu diperhatikan (Masalah keperawatan, intervensi,
No Nama Klien
Implementasi, kolaborasi)
Ny. Asmiati Intervensi:
8650XX 1. Observasi adanya tanda-tanda Vital (TD, N, S dan R)
39 Tahun 2. Observasi keadaan umum (kesadaran)
3. Anjurkan manajemen relaksasi tarik nafas dalam pre op
Tanggal 4. Anjurkan pasien untuk rileks
28 April 2019 5. Berikan posisi nyaman
6. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetic dan antibiotik post op
Implementasi:
1. Mengukur Tanda-tanda vital
2. Mengobservasi keadaan umum (kesadaran)
3. Menganjurkan relaksasi tarik nafas dalam pre op
Perawat Pagi : 4. Menganjurkan pasien untuk rileks
Maheval 5. Memberikan posisi nyaman
6. Memberikan injeksi analgetic dan antibiotik post op
Penerima : Evaluasi (Jam 12.00 WIB)
Wahyu Eka Pasien datang dari IGD pukul 10:00 WIB dengan diagnosa medis sinusistis

S: Pasien mengatakan nyeri pada wajah dan hidung sebelah kiri


O:
1. Keadaan umum/Kesadaran: Baik/Composmentis, GCS E4 V5 M6
1 2. Vital Sign: TD: 110/80 mmHg, N: 85x/menit, S: 36,5 oC, R: 17x/menit.
3. Skala Resiko Jatuh = 0 Skala Dekubitus = 20
4. Adls minimal Care dan skala nyeri : 2
5. Pasien memiliki riwayat alergi obat : asam mefenamat, antalgin dan
penicilin

A: Nyeri Akut
Resiko Jatuh

P: Lanjutkan intervensi:
1. Observasi adanya tanda-tanda Vital (TD, N, S dan R)
2. Anjurkan relaksasi tarik nafas dalam pre op
3. Anjurkan pasien untuk rileks
4. Berikan posisi nyaman
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetic dan antibiotik
- Ceftriaxon 1 gram
- Ketorolak 30 mg
- Asam Tranexamat 250 mg
- Dexametashone 1 amp
6. Inform Consent untuk tindakan operasi (+) R/OP (Tgl, 29 April 2019)
7. Konsul ruangan operasi (-) dan konsul dokter anestesi (+)
8. Foto rongsen Thoraks (+) dan foto CT Scan (+)
LAPORAN KEGIATAN PERAWAT ASOSIAT
DI RUANG AL AQSHO 5

Nama Perawat Asosiat : Wahyu Eka Wijayanto


Hari/Tanggal : Minggu, 28 April 2019
Sift Dinas : Sore
Kamar :A2
Diagnosa : Sinusitis
Hal penting yang perlu diperhatikan (Masalah keperawatan, intervensi,
No Nama Klien
Implementasi, kolaborasi)
Ny. Asmiati Intervensi:
8650XX 1. Observasi adanya tanda-tanda Vital (TD, N, S dan R)
39 Tahun 2. Observasi keadaan umum (kesadaran)
2. Anjurkan manajemen relaksasi tarik nafas dalam pre op
Tanggal 3. Anjurkan pasien untuk rileks
28 April 2019 4. Berikan posisi nyaman
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetic dan antibiotik post op
Implementasi:
1. Mengukur Tanda-tanda vital
2. Mengobservasi keadaan umum (kesadaran)
3. Menganjurkan relaksasi tarik nafas dalam pre op
4. Menganjurkan pasien untuk rileks
Perawat Sore 5. Memberikan posisi nyaman
: Wahyu Eka 6. Memberikan injeksi analgetic dan antibiotik post op
Evaluasi (Jam 20.00 WIB)
Penerima : -
S: Pasien mengatakan nyeri pada wajah dan hidung sebelah kiri
O:
1. Keadaan umum/Kesadaran: Baik/Composmentis, GCS E4 V5 M6
2. Vital Sign: TD: 120/70 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,7 oC, R: 17x/menit.
2 3. Skala Resiko Jatuh = 0 Skala Dekubitus = 20
4. Adls minimal Care dan skala nyeri : 2
5. Pasien memiliki riwayat alergi obat : asam mefenamat, antalgin dan
penicilin

A: Nyeri Akut
Resiko Jatuh

P: Lanjutkan intervensi:
1. Observasi adanya tanda-tanda Vital (TD, N, S dan R)
2. Anjurkan relaksasi tarik nafas dalam pre op
3. Anjurkan pasien untuk rileks
4. Berikan posisi nyaman
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetic dan antibiotik
- Ceftriaxon 1 gram
- Ketorolak 30 mg
- Asam Tranexamat 250 mg
- Dexametashone 1 amp
6. Inform Consent untuk tindakan operasi (+) R/OP (Tgl, 29 April 2019)
7. Konsul ruangan operasi (+) dan konsul dokter anestesi (+)
8. Foto rongsen Thoraks (+) dan foto CT Scan (+)

Anda mungkin juga menyukai