LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SMP

Umur : 41 tahun

Alamat : Jl. Sisingamangaraja

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : PNS

Status perkawinan : Sudah menikah

Tanggal pemeriksaan : 3 April 2015

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama

Sering merasa cemas dan ketakutan

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien perempuan umur 41 tahun datang ke Poliklinik Jiwa RSU Undata Palu
dengan keluhan Sering merasa cemas dan ketakutan sejak 2004. Perasaan cemas
pertama kali muncul pada tahun 2004 saat pasien menjaga mertuanya yang sakit dan
mertuanya meninggal dihadapan pasien saat di kamar mandi. Sejak saat itu pasien akan
merasa cemas dan ketakutan saat mendengar berita kematian. Pasien juga merasa
cemas dan takut jika berada pada suasana sepi dan dalam kamar mandi.

Pasien juga mengelukan telapak tangannya berkeringat banyak dan dingin,

jantung berdebar-debar serta gemetaran jika ketakutan dan kecemasannya mucul. Sejak
pasien mengalami kecemasan dan ketakutan pertama kali pada tahun 2004 pasien
langsung berobat dan gejalanya sudah mulai berkurang tapi pasien tetap ketakukan jika
mendengar berita kematian. Pasien berobat rutin dari tahun 2004 sampai 2011
kemudian pasien menghentikan pengobatannya sendiri pada tahun 2011 dikarenakan
pasien hamil. Menurut pengakuan pasien, pasien menghentikan pengobatannya karena
takut obatnya akan mempengaruhi perkembangan janinnya. Pasien tidak berobat dari
tahun 2011 hingga 2012 karena pasien masih menyusui anaknya. Menurut pengakuan
pasien pada saat tidak mengkonsumsi obat selama tahun 2011-2012 pasien tidak
mengalami ketakutan dan kecemasan lagi karena pasien mengaku harus kuat dan tidak
cemas supaya tidak menganggu kehamilannya. Pada saat anaknya lahir dan anaknya
mulai aktif sekitar tahu 2013 pasien mulai merasakan kecemasan dan ketakutan yang
berlebihan karena anak pasien mulai bermain naik meja dan kursi setelah itu pasien
kembali berobat lagi. Tapi pasien mengaku saat berobat kali ini pasien masih tetap
merasa ketakukan dan cemas jika mendengar berita duka seakan pasien juga akan
mengalami kejadian yang kurang baik. Pasien mengatakan bahwa dikeluarganya ada
yang mengalami kecemasan yang berlebihan seperti keluarga pasien yaitu kakak dan
adik pasien.

Hendaya Disfungsi

Hendaya Sosial (-)

Hendaya Pekerjaan (-)

Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)

Faktor Stressor Psikososial

Mertuanya meninggal pada tahun 2004 didepan mata

pasien

Berita kedukaan

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya :

Pasien menderita kecemasan dan ketakutan sejak tahun 2004 dan

sering melakukan control rutin di poliklinik jiwa RSUD Undata

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

Tidak ada riwayat kejang, infeksi berat, trauma, penggunaan NAPZA,

merokok dan alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal

3
 Pasien lahir normal, cukup bulan dan di rumah sakit di bantu oleh

bidan. Selama mengandung, ibu pasien dikatakan dalam keadaan

sehat.

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien mendapat ASI sehingga berusia 2 tahun. Pertumbuhan dan

perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Pada umur 7 tahun, pasien mulai masuk SD. Pasien menyelesaikan

sekolah sampai kelas 5 SD karena keterbatasan ekonomi.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Pasien seorang yang pandai bergaul.

Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Perkerjaan

Pasien bekerja sebagai konsultan keuangan

Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah. Mempunyai 2 orang anak, (♂&♀).

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien adalah anak keenam dari delapan bersaudara (P,P,L,L,L,P,P,P).

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga tidak ada, namun kakak dan

adik pasien mengalami mudah cemas dan takut juga.

F. Situasi Sekarang

Pasien sekarang tinggal di Jl. Sisingamangaraja bersama suami dan

kedua anaknya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.

Pasien merasakan dirinya sakit dan perlu berobat.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
Penampilan:

Tampak seorang perempuan, perawakan sedikit gemuk, kulit

kuning langsat, memakai long dress berwarna hitam, berjilbab

warna hitam, nampak sesuai usia dan nampak sehat dan perawatan

diri baik.

Kesadaran: Jernih

Perilaku dan aktivitas psikomotor : baik

Pembicaraan : Spontan menjawab, intonasi sedang, sesuai

pertanyaan, banyak bicara, cepat dan lancar.

4
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif

Mood : Cemas

Afek : apropriate

Empati : dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.

Daya konsentrasi : baik

Orientasi :

Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

Daya ingat

Jangka Pendek : Baik

Jangka sedang : Baik

Jangka Panjang : Baik

Pikiran abstrak : Baik

Bakat kreatif : Tidak ada

Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi

Halusinasi : Tidak ada .

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
 Arus pikiran :

A. Produktivitas : Baik

B. Kontinuitas : Relevan

C. Hendaya berbahasa: Tidak ada

Isi Pikiran

A. Preokupasi : Tidak ada

B. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian impuls

Baik

G. Daya nilai

Norma sosial : Baik

Uji daya nilai : Baik

Penilaian Realitas : Baik

5
 H. Tilikan (insight)

Derajat 6 (sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Gizi : Baik

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 24x/menit

Status Neurologis :

GCS :E4M6V5, pupil bundar isokor, reflex cahaya (+)/(+), fungsi motorik

dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan umur 41 tahun datang ke Poliklinik Jiwa RSUD

Undata Palu dengan keluhan Sering merasa cemas dan ketakutan sejak

2004. Perasaan cemas pertama kali muncul pada tahun 2004 saat pasien

menjaga mertuanya yang sakit dan mertuanya meninggal dihadapan pasien

saat di kamar mandi. Sejak saat itu pasien akan merasa cemas dan

ketakutan saat mendengar berita kematian. Pasien juga merasa cemas dan

takut jika berada pada suasana sepi dan dalam kamar mandi.

Pasien juga mengelukan telapak tangannya berkeringat banyak dan

dingin, jantung berdebar-debar serta gemetaran jika ketakutan dan

kecemasannya mucul. Sejak pasien mengalami kecemasan dan ketakutan

pertama kali pada tahun 2004 pasien langsung berobat dan gejalanya

sudah mulai berkurang tapi pasien tetap ketakukan jika mendengar berita

kematian. Pasien berobat rutin dari tahun 2004 sampai 2011 kemudian

pasien menghentikan pengobatannya sendiri pada tahun 2011 dikarenakan

6
pasien hamil. Menurut pengakuan pasien, pasien menghentikan

pengobatannya karena takut obatnya akan mempengaruhi perkembangan

janinnya. Pasien tidak berobat dari tahun 2011 hingga 2012 karena pasien

masih menyusui anaknya. Menurut pengakuan pasien pada saat tidak

mengkonsumsi obat selama tahun 2011-2012 pasien tidak mengalami

ketakutan dan kecemasan lagi karena pasien mengaku harus kuat dan tidak

cemas supaya tidak menganggu kehamilannya. Pada saat anaknya lahir

dan anaknya mulai aktif sekitar tahu 2013 pasien mulai merasakan

kecemasan dan ketakutan yang berlebihan karena anak pasien mulai

bermain naik meja dan kursi setelah itu pasien kembali berobat lagi. Tapi

pasien mengaku saat berobat kali ini pasien masih tetap merasa ketakukan

dan cemas jika mendengar berita duka seakan pasien juga akan mengalami

kejadian yang kurang baik.

Pasien mengatakan bahwa dikeluarganya ada yang mengalami

kecemasan yang berlebihan seperti keluarga pasien yaitu kakak dan adik

pasien.

Pada pemeriksaan status mental, tampak seorang perempuan,

perawakan sedikit gemuk, kulit kuning langsat, memakai long dress

berwarna hitam, berjilbab warna hitam, nampak sesuai usia dan nampak

sehat dan perawatan diri baik. Kesadaran jernih, perilaku dan aktivitas

psikomotor baik, pembicaraan spontan menjawab, intonasi sedang, sesuai

pertanyaan, banyak bicara, cepat dan lancar dan sikap terhadap pemeriksa

kooperatif. Mood cemas, afek apropriate dan empati dapat diraba rasakan.

Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya. Daya konsentrasi

baik. Orientasi waktu,tempat dan orang baik. Daya ingat jangka pendek

,jangka sedang dan jangka panjang baik. Pikiran abstrak baik. Tidak

ditemukan bakat kreatif. Kemampuan menolong diri sendiri baik.

Halusinasi (-), ilusi, depersonalisasi dan derealisasi tidak ada. Arus

pikiran, produktivitas pikiran baik, kontinuitas relevan, tidak ada hendaya

berbahasa. Tidak terdapat gangguan isi pikir berupa preokupasi Gangguan

isi pikiran baik. Normo social dan penilaian realitas baik. Pasien sadar

bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan.

7
V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesis, serta pemeriksaan status, ditemukan

gejala klinis utama sering cemas dan ketakuatan yang

menimbulkan ketidaknyamanan, terganggu, disfungsi organ dan

menimbulkan penderitaan sehingga dikatakan gangguan jiwa.

Dari pemeriksaan status mental, tidak ditemukan hendaya berat

dalam menilai realitas maka pasien digolongkan dalam gangguan

jiwa non psikotik. Dari hasil pemeriksaan fisik dan neurologik,

tidak didapatkan adanya disfungsi otak, maka digolongkan sebagai

gangguan jiwa psikotik non organik. Anamnesis didapatkan

gejala umum cemas/ansietas yaitu ketakutan akan bernasib buruk,

ketegangan motorik (gemetaran), hiperaktivitas otonom

(berkeringat, jantung berdebar- debar. ) sehingga berdasarkan

kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien termasuk kedalam gangguan

F41.1 gangguan cemas menyeluruh

Aksis II

Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian

Aksis III

Tidak ditemukan penyakit organobiologik pada pasien.`

Aksis IV

Stressor psikososial : kematian mertuanya yang disaksikan oleh

pasien sendiri.

Aksis V

GAF Scale 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak

lebih dari permasalahan harian yang biasa.

VI. DAFTAR MASALAH

Organobiologik

Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien

memerlukan psikofarmaka.

Psikologik

8
 Ditemukan adanya kecemasan dan ketakutan yang mengganggu

pikiran pasien sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

Sosiologik

Tidak ditemukan masalah hidup dalam bidang sosial dan ekonomi.

VII. PROGNOSIS

Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam

Faktor pendukung

stressor psikologis yang jelas

riwayat premorbid social dan pekerjaan baik

kepatuhan meminum obat

dukungan keluarga yang baik

VIII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka

Keputusan untuk memberikan “anxiolytic” pada pasien gangguan

cemas menyeluruh harus dipertimbangkan pada kunjungan pertama.

Karena penyakit bersifat jangka panjang, rencana perawatan harus

dipikirkan dengan baik.

3 obat mayor dalam gangguan cemas menyeluruh adalah

benzodiazepine, serotonin-specific reuptake inhibitors (SSRIs),

buspirone (Agonis reseptor 5-HT1A dan efeketif 60-80 % pada paien

gangguan cemas menyeluruh), dan venlafaxine ( untuk mengatasi

insomnia, konsentrasi rendah, iritabilitas dan ketegangan otot

berlebihan dengan gangguan cemas menyeluruh) . Obat lain yang

dapat digunakan adalah golongan trisiklik (imipramin), antihistamin,

dan the β-adrenergic antagonists (propranolol). Terapi pada gangguan

cemas menyeluruh biasanya dimulai dengan pemberian obat dosis

terendah dan dosis sinaikkan untuk mendapatkan respon terapi.

 Meskipun terapi obat pada gangguan cemas menyelutruh dapat

terlihat pada perawatan 6- 12 bulan, beberapa bukti mengindikasikan

perawatan harus dilakukan seumur hidup.

2. Non psikofarmaka

a. Terapi psikoterapi

9
 Memotivasi pasien agar minum obat teratur dan kontrol rutin

stetlah pulang dari perawatan

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalah dan jangan memperberat pikiran dalam

menghadapi suatu masalah

b. Terapi kognitif

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan gejala- gejalanya,

menerangkan tentang gejala yang timbul akibat cara berfikir, perasaan

dan sikap terhadap maslah yang dihadapi

c. Terapi keluarga

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakir pasien,

penyebabnya, faktor pencetus, perjalan penyakit dan rencana terapi

serta memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien

mengungkapkan perasaan dan pemikirannya

d. Terapi pekerjaan

Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan

yang bermanfaat.

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta

menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan

munculnya efek samping obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA

Untuk mendiagnoasa F41.1 gangguan cemas menyeluruh. dapat

ditegakkan berdasarkan:

Penderita harus menunjukkan anxietas/ cemas sebagai gejala primer

yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai

beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan

situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau

“mengambang”

Gejala- gejala tersebut biasanya mencakup unsur- unsur berikut :

10
 a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti dujung

tanduk, sulit konsentrasi, dsb)

b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat

santai); dan

c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,

jantung berdebar- debar, pusing kepala, mulut kering, dsb)

Adanya gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari)

khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosa utama Gangguan

Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memebuhi kriteria

lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-),

gangguan panik (F41.0) atau gangguan obsesif kompulsif (F42.-)

Diagnosa Gangguan Cemas Menyeluruh (DSM- IV) ditegakkan bila

terdapat

Kecemasan kronik yang lebih berat (berlangsung lebih dari 6 bulan;

biasnya tahunan dengan gejala bertambah dan kondisi melemah) dan

termasuk gejala seperti respon otonom (palpitasi, diare, ekstremitas

;lembab, berkeringat, sering buang air kecil), insomnia, sulit

berkonsentrasi, ras lelah, sering menarik nafas, gemetaran, waspada

berlebihan, atau takut akan sesuatau yang akan terjadi

Ada kecendrungan diturunkan dalam keluarga, memiliki komponen

genetik yang sedang dan dihubungkan dengan fobia sosial dan

sederhana depresi mayor (terdapat pada 40% atau lebih pasien;

meningkatkan resiko bunuh diri. Biasanya pada kondisi ini tidak

ditemukan etiologi stress yang jelas, tetapi harus dicari penyebabnya).

Pasien ini menunjukkan manifestasi klinis sebagai berikut :

A. PPDGJ III

Anxietas/ cemas yang berlangsung hampir setiap hari untuk

beberapa minggu sampai beberapa bulan

 Kecemasan (khawatir akan nasib buruk)

Ketegangan motorik (gemetaran)

Overaktivitas otonomik (berkeringat dan jantung berdebar-

debar)

B. DSM IV

11
 Kecemasan kronik yang lebih berat (berlangsung lebih dari 6

bulan dan tahunan dengan gejala bertambah dan kondisi

melemah)

Gejala respon otonom (palpitasi, ekstremitas sembab, dan

berkeringat)

Ada kecendrungan diturunkan dalam keluarga

Berdasarkan autoanamnesis, serta pemeriksaan status,

ditemukan gejala klinis utama sering cemas dan ketakutan yang

menimbulkan ketidaknyamanan, terganggu, disfungsi organ dan

menimbulkan penderitaan sehingga dikatakan gangguan jiwa Dari

pemeriksaan status mental, tidak ditemukan hendaya berat dalam

menilai realitas maka pasien digolongkan dalam gangguan jiwa

non psikotik. Dari hasil pemeriksaan fisik dan neurologik, tidak

didapatkan adanya disfungsi otak, maka digolongkan sebagai

gangguan jiwa psikotik non organik. Anamnesis didapatkan

gejala umum cemas/ansietas yaitu ketakutan akan bernasib buruk,

ketegangan motorik (gemetaran), hiperaktivitas otonom

(berkeringat, jantung berdebar- debar. ) sehingga berdasarkan

kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien termasuk kedalam gangguan

F41.1 gangguan cemas menyeluruh

Keputusan untuk memberikan “anxiolytic” pada pasien gangguan

cemas menyeluruh harus dipertimbangkan pada kunjungan pertama.

Karena penyakit bersifat jangka panjang, rencana perawatan harus

dipikirkan dengan baik.

3 obat mayor dalam gangguan cemas menyeluruh adalah

benzodiazepine, serotonin-specific reuptake inhibitors (SSRIs), buspirone

(Agonis reseptor 5-HT1A dan efeketif 60-80 % pada paien gangguan

cemas menyeluruh), dan venlafaxine ( untuk mengatasi insomnia,

konsentrasi rendah, iritabilitas dan ketegangan otot berlebihan dengan

gangguan cemas menyeluruh) . Obat lain yang dapat digunakan adalah

golongan trisiklik (imipramin), antihistamin, dan the β-adrenergic

12
 antagonists (propranolol). Terapi pada gangguan cemas menyeluruh

biasanya dimulai dengan pemberian obat dosis terendah dan dosis

sinaikkan untuk mendapatkan respon terapi.

Obat yang dapat diberikan pada pasien ini adalah Alprazolam

(Benzodiazepine) 0,5 mg 1-0-0, Buspiron 5 mg 2x1 , Venlafaxine 37,5 mg

1x 1, Bisoprolol (Antihipertensi) 2,5 mg 1-0-0. Meskipun terapi obat pada

gangguan cemas menyelutruh dapat terlihat pada perawatan 6- 12 bulan,

beberapa bukti mengindikasikan perawatan harus dilakukan seumur hidup.

Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,

Jakarta.

2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik

(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma

Jaya, Jakarta.

3. Redayani P, 2014. Buku Ajar Psikiatri : Gangguan Cemas Menyeluruh.

Badan Penerbit FKUI. Jakarta

13