Definisi
Anemia megaloblastik adalah kumpulan penyakit yang disebabkan oleh gangguan sintesis DNA.
Sel terutama yang terkena adalah sel yang pertukarannya (turn over) cepat, terutama sel
prekursor hematopoetik dan sel epitel gastro-intestinal. (isselbacher, 2015)
1. Malabsorpsi
2. Dialisis ginjal
3. Penyakit hati (isselbacher, 2015)
Obat-obatan yang dapat menghambat penggunaan folat antara lain obat-obatan anti-konvulsan,
sulfasalazine, metotreksat dan barbiturat. Ko-enzim B12 dan asam folat diperlukan untuk sintesis
timidilat dan purin, dengan demikian defisiensi vitamn B12 yang disebabkan oleh defisiensi
faktor intrinsik (diproduksi oleh sel parietal lambung) yang diperlukan untuk absorpsi disebut
juga anemia pernisiosa. Defisiensi vitamin B12 terjadi karena asupan yang kurang misalnya pada
vegetarian yang tidak mengkonsumsi produk hewan atau gangguan absorpsi misalnya pada
kelainan lambung atau usus halus. Kadang kala satusatunya gejala kelainan usus halus ini adalah
penurunan fungsi kognitif ringan sedangkan anemia dan demensia muncul kemudian.
(isselbacher, 2015)
Etiologi
Sebagian besar anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi kobalamin (Vit B12) dan/atau
asam folat. (isselbacher, 2015)
Patofisiologi
Beberapa bentuk anemia dapat terjadi akibat gangguan Absobsi atau metabolism folat atau
kobalamin (Vit. B12). Akibatnya sintesis DNA akan dihambat dan siklus sel jadi diperlambat
selama eritropoesis. Namun sintesis ,hemoglobin di sitoplasma berlangsung terus dan tidak
mengalami perubahan sehingga ukuran eritroblast membesar (megaloblast) serta menjadi terlalu
besar, dan eritrosit yang oval akan masuk kedalam darah (Megalosit : MCV > 100fL).
Pembentukan granulosit dan megakariosit juga terganggu. Di samping penundaan proloferasi,
anemia juga dicetuskan oleh kerusakan dini megaloblast di sumsum tulang (peningkatan
eritropoesis yang tidak efisien) dan juga karena pemendekan masa hidup megalosit yang masuk
dalam darah. (isselbacher, 2015)
Folat, metabolit folat N5, N10 –metil-tetra-hidrofolat diperlukan untuk sintesis deoksitimidilat,
merupakan satu-satunya sumber timin, yang selanjutnya diperlukan untuk sintesis DNA. Jadi,
defisiensi folat akan menghambat sintesis DNA. Defisiensi folat terutama mempengaruhi
kecepatan pembentukan pada sel yang berproliferasi cepat, Misalnya pada eritropoesis pada
pembentukan tumor. Kebutuhan folat selama 2-4 bulan di simpan di Hati. Folat banyak di
temukan di dalam makanan dalam bentuk pteroilpoliglutamat; residu glutamate yang berlebihan
harus terlebih dahulu dipecahkan sebelum dapat diserap usus halus bagian atas dalam bentuk
pteroilmonoglutamat. N5 metiltetrahidrofolat merupakan substrat untuk pembentukan
tetrahidrofolat yang selanjutnya di bentuk mukosa usus halus.
Pada tahap ini, metal-kobalamin sangat diperlukan. Dari tetraidrofolat akan terbentuk N5,N10-
metilidrofolat, akan bersama dengan dengan deoksiuridilat akan dimetabolisme melalui kerja
timidilat-sintase menjadi deoksitimidilat dan 7,8-dihidrofolat akhirnya, tetraidrofolat yang
digunakan akan terbentuk kembali dari 7,8-dihidrofolat. Gangguan Absorbsi atau metabolism
folat. (isselbacher, 2015)
1. Asupan Folat yang sedikit dari makanan (< 50µg/hari, pemasakan yang lama merusak
folat)
2. Kebutuhan yang meningkat (kehamilan)
3. Malabsorbsi, misalnya penyakit usus halus atau penghambatan pembawa folat oleh
metatotreksat.
4. Atau penghambatan pembawa folat oleh metatokresat
5. Dedisiensi kobalamin
6. Penghambatan timidilat sintase oleh metabolit flurourasil, yaitu flourdeoksiuridilat.
7. Penghambatan dihidrofolat reduktase oleh aminopterin atau metotreksat, yang afinitasnya
terhadap enzim 100 kali lebih tinggi daripada substrat alami 7,8-dihidrofolat.
8. Karena penghambatan metabolism folat juga menghentikan pertumbuhan tumor, obat-
obatan flourourasil, metotreksat, dan aminopterin digunakan sebagai kemotrapi sitostatik.
Efek sampingnya teradap eritropoesis biasanya tidak diharapkan sehingga sering kali
dibatasi.
9. Kobalamin (Vitamin B12) pada manusia harus diambil dari makanan (kebutuhan 3-5
µg/hari). Sekitar seribu kali dari jumlah tersebut disimpan di dalam hati. Kobalamin
terikat oleh protein yang berbeda dan diangkut kedalam tubuh dari makanan ke tempat
kerjanya, dalam bentuk metilkobalamin yang berperan sebagai koenzim dimetilisasi N5-
metiltetraidrofolat. (isselbacher, 2015)
Gejala Klinis
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
Temuan makrositosis yang bermakna (volume korpuskula rerata (MCV) > 110 fL)
mengisyaratkan adanya anemia megaloblastik. Penyebab lain makrositosis adalah hemolisis,
penyakit hati, alkoholisme, hipotiroidisme dan anemia aplastik. Apusan darah memperlihatkan
anisitosis mencolok dan poikilositosis, disertai makrovalosit, yaitu, eritrosit yang mengalami
hemoglobinisasi penuh, besar, oval dan khas untuk anemia megaloblastik. Beberapa stippling
basofilik ditemui, dan kadang – kadang ditemukan pula sel darah merah yang berinti. Pada
turunan sel darah putih, neutrofil memperlihatkan hipersegmentasi nucleus. Temuan ini sangat
khas sehingga ditemukan sebuah sel dengan nucleus enam lobus atau lebih mengharuskan kita
harus mencurigai adanya anemia megaloblastik. Sumsum tulang tampak hiperseluler dengan
penurunan rasio myeloid/ertitroid dan peningkatan besi. Anemia megaloblastik ditandai oleh
eritropoesis yang tidak efektif. (isselbacher, 2015)
Pada evaluasi pasien anemia megaloblastik, perlu ditentukan apakah terdapat defidiensi vitamin
spesifik dengan mengukur kadar kobalamin dan folat serum. Rentang normal kobalamin dalam
serum adalah 200 sampai 900 pg/mL, nilai yang lebih rendah dari pada 100 pg/mL
mengindikasikan defisiensi bermakna klinis. Bila defisiensi kobalamin telah dipastikan, maka
patogenesisnya dapat diketahui dengan melakukan uji schheling. (isselbacher, 2015)
Diagnosis Banding
Terapi
1. Kobalamin 1000 mcg parenteral selama 2 Minggu, dengan gangguan neurologis 1000
mcg setiap hari selama 2 minggu, kemudian selama 2 minggu sampai 6 bulan dan 1000
mcg kobalamin untuk pasien dengan hemofilia.
2. As. Folat (1-5 mg) secara oral dan diberikan secara paerenteral dengan dosis yang sama
3. Terapi Folat 1 mg/hari harus diberikan selama periode kehamilan
4. Sindroma Blind-loop ditangani dengan antibiotic (isselbacher, 2015)
(sudoyo, 2014)
(sudoyo, 2014)
asupan kurang:
Lain-lain:
Sebagian besar asam folat dari makanan masuk dalam bentuk poliglutamat. Absorpsi terjadi di
sepanjang usus halus, terutama di duodenum dan jejunum proximal dan 50-80% diantaranya
dibawa ke hati dan sumsum tulang. Folat diekskresi melalu empedu dan urin. Di mukosa usus
halus, poliglutamat dari makanan dihidrolisis oleh enzim pteoril poliglutamathidrolase menjadi
monoglutamat yang kemudian mengalami reduksi/metilasi sempurna menjadi 5 metil
tetrahidrofolat (5-metil THF). Metal THF masuk kedalam sel dan mengalami demetilasi dan
konjugasi. Dengan bantuan enzim metal transferase, 5 metil THF akan melepaskan gugus
metilnya menjadi tetrahidrofolat (THF). Metilkobalamin akan memberikan gugus metal tersebut
kepada homo-sistein untuk membentuk asam amino metionin. (sibernagl, 2014)
Asam folat dibutuhkan dalam pembentukkan unsure Thymedine dari asam nukleat.
Berkurangnya asam folat akan menyebabkan pembentukan/sintesis DNA terhalang sehingga
menghalangi pematangan inti sel. Di pihak lain, sintesis RNA dan protein dapat berlangsung
terus. Akibatnya ialah terjadinya ketidakseimbangan dalam pertumbuhan eritrosit; komponen
sitoplasma (terutama Hb) disintesa dalam jumlah banyak sedang proses pemisahan/pembelahan
sel terhalang. (sibernagl, 2014)
Anemia megaloblastik adalah suatu keadaan yang ditandai oleh adanya perubahan abnormal
dalam pembentukkan sel darah merah, sebagai akibat adanya ketidaksesuaian antara pematangan
inti dan sitoplasma pada seluruh sel seri myeloid dan eritroid. (sibernagl, 2014)
Gejala klinis : tanpa manisfestasi neurologis, rasa lelah progressif, sesak nafas, palpitasi,
kelemahan, glositis, nausea, anorexia, sakit kepala, rasa mau pingsan, irritabilitas, mudah lupa,
ikterus ringan. (sibernagl, 2014)
Pengobatan :
Suplemen asam folat 1-5 mg perhari atau secara parenteral. Jika pasien tersebut menderita
kombinasi defisiensi asam folat dan vitamin B12 maka pemberian asam folat saja dapat
memperberat disfungsi neurologisnya. (sibernagl, 2014)
Vitamin B12
Merupakan gangguan autoimun karena tidak adanya intrinsik faktor (IF) yang diproduksi di sel
parietal lambung sehingga terjadi gangguan absorbsi vit B 12. (kowalak, 2017)
Patofisiologi
Defisiensi vit B12 dan asam folat diyakini akan menghambat sintesis DNA untuk replikasi sel
termasuk SDM sehingga bentuk, jumlah dan fungsinya tidak sempurna. Instrinsik faktor (IF)
berasal dari sel-sel lambung yang dipengaruhi oleh pencernaan protein (glukoprotein), IF akan
mengalir ke ileum untuk membantu mengabsorpsi Vit B12. Vit B12 juga berperan dalam
pembentukan myelin pada sel saraf sehingga terjadinya defisiensi akan menimbulkan gangguan
neurologi. (kowalak, 2017)
Manifestasi Klinik
Pengobatan : penyuntikan vitamin B12 sejak dini, pemberian besi dan asam folat bersamaan
dengan vitamin B12 untuk mencegah anemia defisiensi besi, tirah baring hingga kadar
hemoglobin naik, transfuse darah, pemberian digoxin, diuretic, penerapan diet rendah natrium,
pemberian antibiotik untuk melawan infeksi. (kowalak, 2017)
Referensi
Silbernagl, Stefan.,Lang, Florian. 2014. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC
Sudoyo, Aru W, Setiyohhadi, Bambang, dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam Volume II.
Jakrata : Penerbit Buku Kedokteran FK UI
Isselbacher, Braunwald, dkk.2015. Harrison: Prinsip – Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC