SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN
PRAKTIK KEPERAWATAN DEWASA II

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. A L/P *
Dx Medis : STOKE NON HEMORAGIK
Usia : 65 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp. Cilandak cau RT/RW 07/01 Desa Bojong mentong ec Tanjung Teja

Penanggung Jawab Klien

Nama : Ny. E L/P*
Usia : 38 tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tangga 12 Juli 2018 Waktu Masuk RS 20.39 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 17 juli 2018 jam 10.45 WIB

Kesadaran. Compos Mentis TD 160/90 mm/Hg Nadi 72 x/menit RR 25 x/menit. Suhu
37.5 0C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh kesulitan menggerakan anggota gerak sebelah kanan
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
1 SMRS pasien mengeuh pusing dan sakit kepala lalu pasien berobat ke klinik untuk periksa
tekanan darah karena pasien memiliki riwayat hipertensi, lalu saat diperiksa di klinik tekanan darah
klien 210/100 mmHg dan langsung di rujuk ke RSUD dr Adjidarmo Rangkas bitung

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

pasien memiliki riwayat hipertensi selama 5 tahun, menjalani pengobatan ke puskesmas/klinik
untuk pengukuran tekanan darah. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak pernah menjalani
hospitalisasi sebelumnya. Tidak memiliki riwayat alergi dan riwayat penyakit DM serta asma

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada ynag memiliki riwayat hipertensi tetapi suami pasie
memiliki riwayat penyakit DM dan sudah meninggal 10 tahun lalu

5. Genogram

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani

Pasien mengatakan sering periksa ke klinik/ puskesmas untuk cek tekanan darah dan diberi obat
hipertensi namun lupa nama obatnya

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (DATA FOKUS)

TD 160/90 mm/Hg Nadi: 72 x/menit RR 25 x/menit. Suhu 37.5 0C

Kesadaran : Compos Mentis.

 Kepala dan wajah
 Inspeksi : simetris, konjungtiva ananemis, mukosa muka lembab, wajah tidak pucat,
distribusi rambut merata, tidak kotor, wajah tampak bulat , tidak ada lesi tidak ada
oedema, wajah simetris
 Palpasi : tidak ada yeri tekan pada kepala dan wajah, tidak ada massa pada kepala
dan wajah
 Mata
 Inspeksi : konjungtiva anemis, sklera ikterik, lapang pandang pasien idak terkaji
karena mata pasien tidak fokus, tidak ada lesi passa mata
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Hidung
  Inspeksi : pernafasan cuping hinung (-), lesi (-),sekret(-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Telinga
 Inspeksi : simetris , pendengaran menurun
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Mulut
 Inspeksi : simetris, kering dan pucat, gigi kotor, tampak sulit untuk membuka mulut,
reflek menelan menurun, bicara pelo
 Leher
 Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada
peningkatan kelenjar tiroid,
 Palpasi : tidak ada peningkatan kelenjar limfe, tidak ada masa.
 Dada
 Inspeksi : simetris, pengembangan dada simetris, vokal premitus normal, nadi
apikal terlihat,
 Palpasi : vocal premitus normal, nyri tekan (-)
 Auskultasi ; ronchi, suara jantung tambahan
 Perkusi : perkusi 1-4 resonan, 5-8 pekak, jantung ICS 2-5, suara paru
vesikuler.
 Ekstermitas atas :
 Inspeksi : pergerakan tangan kakan dan kiri tidak simetris, edema (-), tangan
sebelah kanan tidak bsa digerakan
 Palpasi : akral hangat, tidak dapat membedakan benda tajam dan halus,
kekuatan otot kakan 0, kekuatan otot kiri 5 , crt 2 detik
 Perkusi : reflek bisep tangan kiri normal, kanan 0
 Ekstermitas bawah :
 Inspeksi : pergerakan kaki kakan dan kiri tidak simetris, edema (-), tangan
sebelah kanan tidak bsa digerakan
 Palpasi : akral hangat, tidak dapat membedakan benda tajam dan halus,
kekuatan otot kakan 0, kekuatan otot kiri 5 , crt 2 detik
 Perkusi : reflek achiles kiri normal, kanan 0

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS,LINGKUNGAN DAN SPIRITUAL

Tidak terkaji karena klien kesulitan untuk berbicara /pelo dan sulit membuka mulut
PENGKAJIAN ADL
 Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: Frekuensi:
3 x 1 hari 3x1 kali

Riwayat diet:
Pasien suka memakan daging Keluhan:
dan sayuran hijau sebagai Psien sulit menelan, sulit untuk
pelengkap makan membuka mulut

Minum Frekuensi: Frekuensi:

minum 5 gelas perhari Hanya 1 gelas perh hari

Jenis minuman: Keluhan:

Air putih Sulit menelan

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: Jumlah jam istirahat/hr:

8 jam 4 jam

Keluhan : Keluhan :
Tidak ada keluhan Sering terbangun

Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:

IRT Hanya berbaring di tempat
tidur
Keluhan:
Tidak ada keluhan Keluhan:
Kaki dan tangan kanan sulit
digerakan
Eliminasi urin Frekuensi: Frekuensi:
±5x dalam 24 jam Tepasang kateter
Jumlah : Jumlah :
±1000 cc ± 400cc
Warna : Warna :
kuning jernih kuning jernih
 Keluhan : Keluhan :
tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Eliminasi fekal Frekuensi: Frekuensi:-

2 kali seahari Konsistensi:
Konsistensi: Padat
Padat Warna :
Warna : Kuning kecoklatan
Kuning kecoklatan Keluhan :
Keluhan :
Tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab
02 juli URINALISA
2018 Sedimen
eritrosit 100-150 <3 /LPB Abnormal
Leukosit 9-10 <5 /LPB Abnormal
Epitel +1 Negatif /LPK Abnormal
Silinder Granular0-1 Negatif Abnormal
Bakteri +1 Negatif Abnormal
Kristal p.amorf + Negatif Abnormal
Lain-lain + Negatif Abnormal

Makroskopis
Warna Merah tua Kuning Abnormal
kekeruhan jernih jernih normal

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. EKG
2. CT- SCAN :

TERAPI DI RUMAH SAKIT

1. CITICOLIN 2X1 (IV)
2. FUROSEMID 1X1 (IV)
3. ASPILET 1X1 (IV) 80 G
 4. RAMIPRIL 1X1 (IV)

PATOFLOW
HIPERTENSI KRONIK

Suplai darah ke jaringan tidak adekuat

Hipoksia cerebri

Infark jaringan otak

Kerusakan motorik

Hemiperesis/hemiplegi

Defisit perawatan Gangguan mobilitas Defisit pengetahuan

diri fisik
 ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 Ds : HIPERTENSI KRONIK 1. Ganguan
mobilitas fisik
- pasien
mengeluhtidak bisa Suplai darah ke jaringan tidak adekuat 2. Gangguan
menelan
menggerakan tubuh
3. Resiko defisit
bagian kanan Hipoksia cerebri nutrisi
-keluarg klien
4. Defisit
mengeluh tidak tau perawatan diri
Infark jaringan otak
mengapa pasien
5. Defisit
mengalami penyakit pengetahuan
Kerusakan motorik
seperti ini
DO:
Hemiperesis/hemiplegi
-kekuatan otot bagian
kakan :0
-gerakan terbatas
Pasien tampak kotor
Defisit Defisit
perawatan pengetahua
diri n

Gangguan Gangguan
mobilitas menelan
fisik

Gangguan
menelan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ganguan mobilitas fisik b.d penuruanan kekuatan otot

2. Gangguan menelan b.d gangguan saraf kranialis

3. Resiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan makan dan menelan

4. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuro muskuler

5. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) AKTIVITAS

1. Gangguan Setelah dilakukan Terapi aktivitas : - monitor ttv sebelum dan

Mobilitas Fisik b.d asuhan keperawatan Ambulansi sesudah latihan , lihat
penurunan selama 3x24 jam respon psien saat latihan
kekuatan otot maka fungsi rangka
ditandai oleh : tercapai dengan - kaji kemampuan psien
kriteria hasil: saat mobilisasi
DS:
- lath pasien dalam
- pergerakan sendi :5
DO: pemenuhan ADL secara
- menopang tubuh mandiri sesuai dengan
sendiri :4 kebutuhan

-stabilitas sendi :5 - dampingi dan bantu

pasien dalam pemenuhan
ADL

- ajarkan pasien dan

kleuarga cara ambulansi
yang benar dan tepat.

2. Setelah dilakukan Terapi Menelan - monitor tanda gejala

Gangguan
asuhan keperawatan aspirasi
menelan b.d
gangguan saraf selama 3x24 jam - monotor pergerakan
maka status menelan
kranialis serebral lidah klien selama makan
tercapai dengan
ditanda dengan :
kriteria hasil: -bantu pertahankan intake
DS: cairan yang adekuat
- mempertahankan
DO: makanan dimulut:4 -monitor bb

- kemampuan Sediakan /gunakan alat

mengunyah :4 bantu makan sesuai
kebutuhan
- reflek menelan
sesuai waktunya :3

3. Resiko defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

nutrisi dibuktikan asuhan keperawatan - monitor asupan makanan
dengan selama 3x24 jam
ketidakmampuan maka status menelan
 menelan tercapai dengan -tentukan status gizi
makanan kriteria hasil: pasien untuk memenuhi
kebutuan gizi kien

-tawaran makanan ringan

padat gizi

-monitor bb

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal :
Hari rawat ke- :
Tanggal Jam Implementasi Respon Pasien Paraf
 Pemeriksan fisik  Pssien mengeluh sulit
menggrakan anggota gerak
bagian kanan
 Merubah posisi  Klien terlihat sulit
menggerakan anggota
paisen
gerak bagian kanan

 Melakukan  TD :160/90 mmHg

monitoring ttv S : 37 c
N :72 x/menit
R:25 x/menit

 Melakukan  Pasien tidak mengerti tetapi

pendidikan kluarga pasien mengerti
kesehatan dan aktif bertanya

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (SOAP)

Tanggal :
Hari rawat ke- :
Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

S: klien masih mengeluh sulit menggerakan ekstremitas bagian kanan

O: wajah klien tampak lelah saat berusaha menggerakan ekstremitas,

konjungtiva anemis, kekuatan otot bagian kakan 0, kiri 3
A: mobilitas fisik belum teratasi
Gangguan menelan belum teratasi
Resiko defisit nutrisi teratasi

P: intervensi dilanjutkan