PIMPINAN RANTING

IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLOTUL ULAMA

GEDONGOMBO KECAMATAN SEMANDING
KABUPATEN TUBAN

SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI RUTINITAS TAHLILAN IPPNU GEDONGOMBO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti rutinitas tahlilan
IPPNU gedongombo pada :

Hari / Tanggal :
Tempat :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Gedongombo,
Ketua IPPNU Gedongombo

_____________________
 TUGAS ASWAJA

NAMA :

KELAS :

NO :