LEMBAR VERIFIKASI DOKU

JENJANG JABATAN FUNGSIONAL P

NAMA PESERTA UJI :
NIP :
JABATAN FUNGSIONAL :
ASAL INSTANSI :
JENIS
NO BUTIR KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL DOKUMEN

A KOMPONEN UTAMA
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan Tindakan anamnesis dan pemeriksaan spesifik FC Format
1 pada individu termasuk analisis hasil pemeriksaan penunjang CPPT

Memberikan konsultasi data pengkajian
2 keperawatan dasar/lanjut
Merumuskan diagnosa keperawatan pada
3 individu
Membuat prioritas diagnosa keperawatan
4
Merumuskan tujuan keperawatan pada
5 individu dalam rangka menyusun rencana
tindakan keperawatan
Menetapkan tindakan keperawatan pada
6 individu dalam rangka menyusun rencana
tindakan keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada
7 individu pasien
8 Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan
kebutuhan spiritual dalam rangka tindakan
keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
Memberikan jawaban konsultasi data dasar BCP
dan lanjutan berupa klarifikasi dan masukan
kebenaran, akurasi dan validitas data
Menetapkan diagnosa keperawatan berdasarkan FC Format
data yang ditemukan melalui proses analisis CPPT
ilmiah
Menetapkan prioritas diagnosa keperawatan FC Format
berdasarkan urutan mengancam nyawa, CPPT
mengancam kesehatan dan mengancam
tumbuh kembang
Menetapkan rumusan tujuan jangka panjang FC Format
dan jangka pendek untuk mencapai kriteria CPPT
hasil yang ditetapkan
Menetapkan rencana tindakan untuk atasi FC Format
masalah yang ditemukan CPPT
Tindakan edukasi kepada pasien sesuai dengan FC Format
kebutuhan belajar yang ditemukan saat TK/ED
pengkajian keperawatan
Tindakan perawat menghadirkan rohaniwan Lembar
untuk memberikan pelayanan rohani kepada pelayanan
pasien sesuai dengan agama pasien Rohani

Melakukan pendampingan pada pasien Tindakan keperawatan berupa memberikan FC Format

9 menjelang ajal (dying care) dukungan spiritual dan dukungan sosial pada TK
pasien yang menjelang ajal
Mengambil sampel darah melalui arteri Tindakan pengambilan spesimen darah melalui FC Format
10 cvp dalam rangka tindakan keperawatan spesifpunksi arteri atau melalui CVP TK
terkait kasus dan kondisi pasien
TOTAL NILAI KOMPONEN UTAMA
B KOMPONEN TAMBAHAN
1 Sertifikat Pelatihan
 R VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO
ATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA

TARGET HASIL VERIFIKASI

DOKUMEN MEMADAI VALID ASLI TERKINI
DOK BUKTI NILAI DOK BUKTI NILAI DOK BUKTI NILAI DOK BUKTI NILAI

30 25 83.33333 25 83.33333 25 83.33333 25 83.33333

30 24 80 24 80 24 80 24 80

30 27 90 27 90 27 90 27 90

30 27 90 27 90 27 90 27 90

30 27 90 27 90 27 90 27 90

30 26 86.66667 26 86.66667 26 86.66667 26 86.66667

30 25 83.33333 25 83.33333 25 83.33333 25 83.33333

30 26 86.66667 26 86.66667 26 86.66667 26 86.66667

30 27 90 27 90 27 90 27 90

30 26 86.66667 26 86.66667 26 86.66667 26 86.66667

RELEVANSI
RELEVAN TIDAK RELEVAN NILAI
√ 30
 TOTAL NILAI STATUS
NILAI AKHIR KELULUSAN

LULUS
83.33333

80

90

90

90

86.66667

83.33333

86.66667

90

86.66667

86.66667 69.33333333
30 6

75.3333333
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA
NAMA PESERTA UJI :
NIP :
JABATAN FUNGSIONAL :
ASAL INSTANSI :
JENIS TARGET HASIL VERIFIKASI
NO BUTIR KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL DOKUMEN DOKUMEN MEMADAI VALID ASLI
DOK BUKTI NILAI DOK BUKTI NILAI DOK BUKTI NILAI
A KOMPONEN UTAMA
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan Tindakan anamnesis dan pemeriksaan spesifik FC Format
1 pada individu termasuk analisis hasil pemeriksaan penunjang CPPT 30 0

Memberikan konsultasi data pengkajian Memberikan jawaban konsultasi data dasar BCP
2 keperawatan dasar/lanjut dan lanjutan berupa klarifikasi dan masukan 30 0
kebenaran, akurasi dan validitas data
Merumuskan diagnosa keperawatan pada Menetapkan diagnosa keperawatan berdasarkan FC Format
3 individu data yang ditemukan melalui proses analisis CPPT 30 0
ilmiah
Membuat prioritas diagnosa keperawatan Menetapkan prioritas diagnosa keperawatan FC Format
berdasarkan urutan mengancam nyawa, CPPT
4 30 0
mengancam kesehatan dan mengancam
tumbuh kembang
Merumuskan tujuan keperawatan pada Menetapkan rumusan tujuan jangka panjang FC Format
5 individu dalam rangka menyusun rencana dan jangka pendek untuk mencapai kriteria CPPT 30 0
tindakan keperawatan hasil yang ditetapkan
Menetapkan tindakan keperawatan pada Menetapkan rencana tindakan untuk atasi FC Format
6 individu dalam rangka menyusun rencana masalah yang ditemukan CPPT 30 0
tindakan keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada Tindakan edukasi kepada pasien sesuai dengan FC Format
7 individu pasien kebutuhan belajar yang ditemukan saat TK/ED 30 0
pengkajian keperawatan
8 Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan Tindakan perawat menghadirkan rohaniwan Lembar

30 0
 kebutuhan spiritual dalam rangka tindakan untuk memberikan pelayanan rohani kepada pelayanan
30 0
keperawatan yang berkaitan dengan ibadah pasien sesuai dengan agama pasien Rohani

Melakukan pendampingan pada pasien Tindakan keperawatan berupa memberikan FC Format

9 menjelang ajal (dying care) dukungan spiritual dan dukungan sosial pada TK 30 0
pasien yang menjelang ajal
Mengambil sampel darah melalui arteri Tindakan pengambilan spesimen darah melalui FC Format
10 cvp dalam rangka tindakan keperawatan spesifpunksi arteri atau melalui CVP TK 30 0
terkait kasus dan kondisi pasien
TOTAL NILAI KOMPONEN UTAMA
B KOMPONEN TAMBAHAN RELEVANSI
1 Sertifikat Pelatihan RELEVAN TIDAK RELEVAN NILAI
√ 30
 TOTAL NILAI STATUS
TERKINI NILAI AKHIR KELULUSAN
DOK BUKTI NILAI
0 0

30 6