PAS FOTO

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………… 3X4

No KTP : ………………………………………………………………………………

No NPWP : ………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin* : Laki - Laki / Perempuan

Agama : ………………………………………………………………………………

Nomor Telp / HP : ………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………… Umur : ………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

RT/RW : ……………………….. Kelurahan : ………………………

Kecamatan : ……………………….. Kab/Kota : ………………………

Provinsi : ……………………….. Kode Pos : ………………………

Alamat Email : ………………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………

Status Perkawinan : ………………………………………………………………………………

BPJS Kesehatan* : Ada / Tidak Ada, Nomor : …………………………………………

BPJS Ketenagakerjaan* : Ada / Tidak Ada, Nomor : …………………………………………

Nomor Rekening : ………………………………………………………………………………

…………………………, …………………………. Mulai Bekerja Per :

(…………………………………………….)

………………………………… (nama)

Keterangan
*Coret yg tidak perlu

RUKO KETAPANG INDAH BLOK A2 NO. 1 T : +62 21 6343558

PT. KARYA PRIMA USAHATAMA JALAN KH. ZAINUL ARIFIN F :-
JAKARTA BARAT 11140 w : www.kpusahatama.co.id
INDONESIA