ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN SISTEM ENDOKRIN ‘’DIABETES MELITUS TIPE II”

DI RUANG LAVENDER RSUD KOTA KENDARI

Oleh :
NUR KHAMARIYAH RAWA
NIM. N201801120

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA KENDARI
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELITUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengertian
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
dengan tanda- tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak
adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin
efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat
yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein (Askandar,
2018).
Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang
yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat
kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2012).
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai
oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner dan
Suddarth, 2012).
2. Etiologi
a. Diabetes Mellitus Tipe 1: Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)
Disebabkan karena destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin
absolut.
1) Faktor Genetik. Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri;
tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah
terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu
yang memiliki tipe antigen HLA.
2) Autoimun. Disebabkan kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan
sel beta pankreas. Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya
infeksi pada tubuh. Ditemukan beberapa petanda imun (immune markers)
yang menunjukkan pengrusakan sel beta pankreas untuk mendeteksi
kerusakan sel beta, seperti "islet cell autoantibodies (ICAs), autoantibodies
to insulin (IAAs), autoantibodies to glutamic acid decarboxylase (GAD). )",
dan antibodies to tyrosine phosphatase IA-2 and IA-2.
3) Idiopatik. Sebagian kecil diabetes melitus tipe 1 penyebabnya tidak jelas
(idiopatik).
b. Diabetes Mellitus Tipe 2 : Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)
Faktor- faktor resiko :
1) Kelainan Genetik. Diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang
mengidap diabetes. Ini terjadi karena DNA pada orang diabetes melitus akan
 ikut diinformasikan pada gen berikutnya terkait dengan penurunan produksi
insulin.
2) Usia. Umumnya manusia mengalami penurunan fisiologis yang secara
dramatis menurun dengan cepat pada usia di atas 65 tahun. Penurunan ini
yang akan beresiko pada penurunan fungsi endokrin pankreas untuk
memproduksi insulin.
3) Obesitas/ Kegemukan. Obesitas mengakibatkan sel- sel beta pankreas
mengalami hipertropi yang akan berpengaruh pada penurunan hormon
insulin.
4) Pola Makan Salah. Kurang gizi atau kelebihan berat badan sama-sama
meningkatkan resiko diabetes. Malnutrisi dapat merusak pancreas,
sedangkan obesitas meningkatkan gangguan kerja atau resistensi insulin.
Pola makan yang tidak teratur dan cenderung terlambat juga akan
berperanan pada ketidakstabilan kerja pankreas.
5) Kurang Gerak. Seiring dengan kemajuan zaman dan perkembangan
teknologi yang semakin memudahkan pekerjaan manusia menyebabkan
manusia makin sedikit melakukan gerak badan sehingga dapat
meningkatkan kadar glukosa darah akibat berkurangnya pemakaian glukosa
untuk metabolisme otot.
c. Diabetes Mellitus Gestasional
1) Umur lebih dari 30 tahun
2) Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2
3) Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)
4) Pernah menderita DM gestasional sebelumnya
5) Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram
6) Adanya glukosuria
3. Klasifikasi Diabetes Mellitus
a. Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)
Yaitu defisiensi insulin karena kerusakan sel-sel langerhans yang
berhubungan dengan tipe HLA (Human Leucocyte Antigen) spesifik,
predisposisi pada insulitis fenomena autoimun (cenderung ketosis dan terjadi
pada semua usia muda). Kelainan ini terjadi karena kelainan kerusakan sistem
imunitas (kekebalan tubuh) yang kemudian merusak sel- sel pulau langerhans
di pankreas. Kelainan ini berdampak pada penurunan produksi insulin.
b. Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)
Yaitu diabetes resisten, lebih sering pada dewasa tapi dapat terjadi pada
semua umur. Kebanyakan penderita kelebihan berat badan, ada kecendrungan
familiar, mungkin perlu insulin pada saat hiperglikemik selama stress.
 c. Diabetes Mellitus tipe yang lain
Yaitu Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom
tertentu hiperglikemik terjadi karena penyakit lain; penyakit pankreas,
hormonal, obat atau bahan kimia, endokrinopati, kelainan reseptor insulin dan
sindroma genetik tertentu.
d. Gestasional Diabetes Mellitus (GDM)
Yaitu intoleransi glukosa yang terjadi selama kehamilan. Dalam kehamilan
terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang
pemanasan makanan bagi janin serta persiapan menyusui. Menjelang aterm
kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai tiga kali lipat dari keadaan
normal. Bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga relatif
hipoinsulin maka mengakibatkan hiperglikemia.
4. Patofisiologi
Patogenesis diabetes melitus Tipe II ditandai dengan adanya resistensi insulin
perifer, gangguan “hepatic glucose production (HGP)”, dan penurunan fungsi cell β,
yang akhirnya akan menuju ke kerusakan total sel β. Mula-mula timbul resistensi
insulin yang kemudian disusul oleh peningkatan sekresi insulin untuk
mengkompensasi retensi insulin itu agar kadar glukosa darah tetap normal. Lama
kelamaan sel beta tidak akan sanggup lagi mengkompensasi retensi insulin hingga
kadar glukosa darah meningkat dan fungsi sel beta makin menurun saat itulah
diagnosis diabetes ditegakkan. Ternyata penurunan fungsi sel beta itu berlangsung
secara progresif sampai akhirnya sama sekali tidak mampu lagi mengsekresi
insulin.( FKUI,2011 )
Individu yang mengidap DM Tipe II tetap mengahasilkan insulin. Akan tetapi
jarang terjadi keterlambatan awal dalam sekresi dan penurunan jumlah total insulin
yang di lepaskan. Hal ini mendorong semakin parah kondisi seiring dengan
bertambah usia pasien. Selain itu, sel-sel tubuh terutama sel otot dan adiposa
memperlihatkan resitensi terhadap insulin yang bersirkulasi dalam darah. Akibatnya
pembawa glukosa (transporter glukosa glut-4) yang ada disel tidak adekuat. Karena
sel kekurangan glukosa, hati memulai proses glukoneogenesis, yang selanjutnya
makin meningkatkan kadar glukosa darah serta mestimulasai penguraian simpanan
trigliserida, protein, dan glikogen untuk mengahasilkan sumber bahan bakar
alternative, sehingga meningkatkan zat- zat ini didalam darah. Hanya sel-sel otak
dan sel darah merah yang terus menggunakan glukosa sebagai sumber energy yang
efektif . Karena masih terdapa insulin , individu dengan DM Tipe II jarang
mengandalkan asam lemak untuk menghasilkan energi dan tidak rentang terhadap
ketosis. (Elizabeth J Corwin, 2017)
Phatway
5. Manifestasi Klinis
a. Poliuria. Hal ini disebabkan karna kadar gula darah yang tinggi. Jika kadar gula
darah sampai diatas 160-180 mg/ dL, maka glukosa akan sampai ke air kemih.
Jika kadarnya lebih tinggi lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk
mengencerkan sejumlah besar glukosa yang hilang. Karena ginjal menghasilkan
air kemih dalam jumlah yang berlebihan, maka penderita sering berkemih dalam
jumlah yang banyak (poliuria).
b. Polidipsi. Hal ini disebabkan karena pembakaran terlalu banyak dan kehilangan
cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak
minum.
c. Polifagi. Hal ini disebabkan karena sejumlah besar kalori hilang ke dalam air
kemih, sehingga penderita mengalami penurunan berat badan. Untuk
mengkompensasikan hal ini penderita seringkali merasakan lapar yang luar
biasa sehingga banyak makan (polifagi).
d. Berat badan menurun. Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur
jadi glukosa, maka tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh
yang lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka
tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh
termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM
walaupun banyak makan akan tetap kurus.
Gejala lainnya adalah penglihatan kabur, pusing, mual, lemah, kesemutan,
gatal-gatal, berkurangnya ketahanan selama melakukan olahraga dan luka sulit
sembuh. Penderita diabetes yang kurang terkontrol lebih peka terhadap infeksi.
Karena kekurangan insulin yang berat, maka sebelum menjalani pengobatan
penderita diabetes tipe I hampir selalu mengalami penurunan berat badan. Sebagian
besar penderita diabetes tipe II tidak mengalami penurunan berat badan.
6. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik
1. Glukosa darah : meningkat 100 – 200 mg/dL
2. Aseton plasma (keton) : positif
3. Asam lemak bebas : peningkatan lipid dan kolesterol
4. Elektrolit :
Natrium : normal, meningkat ataupun turun
Kalium : normal, peningkatan semu, kemudian menurun
Fosfor : menurun
5. Hemoglobin glikosilat : meningkat 2 – 4 kali lipat
6. Gas darah arteri : pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik) dengan
kompensasi alkalosis respiratorik
7. Trombosit darah : peningkatan Ht, leukositosis
 8. Ureum/ kreatinin : dapat normal ataupun meningkat
9. Amilase darah : meningkat
10. Insulin darah : menurun sampai tidak ada (pada tipe I) dan meninggi pada tipe
II
11. Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid
12. Urine : gula dan aseton positif, peningkatan berat jenis dan osmolalita
7. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
a. Edukasi/ Penyuluhan. Tujuannya untuk mendidik pengidap/ keluarganya
mengenai pengetahuan dan ketrampilan praktis diabetes mellitus sehingga
ketaatan dan peran sertanya meningkat, dan memiliki gaya hidup yang baik.
b. Diet. Prinsip penatalaksanaan diet pada diabetes mellitus adalah:
1) Jumlah kalori sesuai kebutuhan
Cara menentukan kebutuhan kalori:
 Kurus : BBx 40-60 kal/ hari
 Normal : BBx 30 kal/ hari
 Gemuk : BBx 20 kal/ hari
 Obesitas : BBx 10-15 kal/ hari
2) Jadwal makan (6 kali) makan pagi- selingan pagi- makan siang- selingan
sore- makan malam- menjelang tidur.
3) Jenis makanan, karbohidrat 60- 70% kebutuhan kalori, protein 10- 15%,
lemak 20- 25%, dan unsure kelumit atau vitamin sesuai kebutuhan.
c. Olahraga
1) Keuntungan: peningkatan kepekaan insulin, pengurangan resistensi insulin,
pencegahan kegemukan, perbaikan aliran darah, peningkatan HDL,
pembentukan glikogen hati, peningkatan pembakaran lemak, dan perbaikan
pengendalian DM.
2) Persiapan: KGD < 250mg/ dL dan konsultasi
3) Prinsip Olahraga mencakup:
 Frekuensi jumlah olahraga perminggu 3- 5 kali
 Intensitas beban latihan ringan sedang
 Time (waktu) 30- 60 menit : (5- 10 menit pemanasan, 20- 40 menit
latihan inti, dan 5 menit pendinginan)
 Tipe (jenis) olahraga aerobic (jalan, jogging, renang, bersepeda)
d. Obat anti- Diabetes Mellitus
1) Prinsip pemberian obat:
a. Diberikan bila dengan pengaturan makan dan olahraga pengendalian
DM belum optimal
b. Obat dengan cara diminum atau disuntikkan (insulin)
 c. Jangan mengubah takaran obat atau jadwal pemakaian tanpa konsultasi
dokter
2) Obat- obatan Hipoglikemik Oral (OHO)
a. Golongan sulfoniluria
b. Golongan biguanid
c. Alfa Glukosidase Inhibitor
d. Insulin Sensitizing Agent
3) Insulin
8. Komplikasi
a. Komplikasi yang bersifat akut
1) Hipoglikemia
2) Koma hiperosmolar nonketotik
3) Ketoasidosis
b. Komplikasi yang bersifat kronik
- Makroangiopati
- Nefropati
- Retinopati
- Neuropati diabetika
- Kaki diabetik

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes mellitus
dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi :
a. Data Demografi :
1) Identitas Pasien
Nama Klien :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
No. MR :
Tanggal pengkajian :
 Diagnosa Medis :
Tinggi/ Berat badan :
Suhu :
Nadi :
Tekanan Darah :
Pernafasan :
2) Sumber informasi
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang :
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan sering BAK, banyak minum,
kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering,
merah, sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, lemah otot,
disorientasi, letargi, koma.
2) Riwayat kesehatan dahulu :
Biasanya klien DM mempunyai riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti
infark miokard. Memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan berlemak,
kurang olah raga. Berapa lama klien menderita DM, bagaimana
penanganannya, apa terapinya, apakah klien teratur dalam minum obat.
2) Riwayat kesehatan keluarga :
Biasanya ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM
c. Pengkajian berdasarkan 11 pendekatan fungsional Gordon
1) Pola Persepsi Kesehatan atau Penanganan Kesehatan
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan. Persepsi
terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan
menyusun tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan.. Pada pasien
diabetes mellitus terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat
karena kurangnya pengetahuan tentang dampak dari penyakit diabetes
mellitus, sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan
kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan karena perawatan
yang lama.
2) Pola Nutrisi Metabolik
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka
kadar gula darah dalam sel tidak ada/ tidak dapat dipertahankan sehingga
menimbulkan keluhan banyak makan, banyak minum, berat badan menurun
dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya
 gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status
kesehatan penderita.
3) Pola Eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada
urine (glukosuria).
3) Pola Aktivitas dan Latihan
Kelemahan, susah berjalan/ bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur,
takhikardi/ tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan bahkan sampai
terjadi koma. Adanya luka gangren dan kelemahan otot– otot pada tungkai
bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-
hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
4) Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif karena adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka,
sehingga klien mengalami kesulitan tidur.
5) Kognitif Persepsi
Pada pasien DM dengan gangren cenderung mengalami neuropati/ mati rasa
pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan mengalami
penurunan, dan gangguan penglihatan.
6) Persepsi dan Konsep Diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya
perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien
mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
7) Peran Hubungan
Pada pasien DM dengan luka gangren yang sukar sembuh dan berbau
menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
8) Seksualitas
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun
ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
9) Koping toleransi
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak
berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif
berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain– lain, dapat
menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang
konstruktif / adaptif.
 10) Nilai Keprercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka
pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi
mempengaruhi pola ibadah penderita.
2. Pengkajian fisik
1) Pemeriksaan Vital Sign
Yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu. Tekanan darah dan
pernafasan pada pasien dengan pasien DM bisa tinggi atau normal, Nadi dalam
batas normal, sedangkan suhu akan mengalami perubahan jika terjadi infeksi.
2) Pemeriksaan Kulit
Kulit akan tampak pucat karena Hb kurang dari normal dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit akan tidak elastis. kalau sudah terjadi komplikasi kulit
terasa gatal.
3) Pemeriksaan Leher
Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, dan JVP
(Jugularis Venous Pressure) normal 5-2 cmH2.
4) Pemeriksaan Dada (Thorak)
Pada pasien dengan penurunan kesadaran acidosis metabolic pernafasan cepat
dan dalam.
5) Pemeriksaan Jantung (Cardiovaskuler)
Pada keadaan lanjut bisa terjadi adanya kegagalan sirkulasi.
6) Pemeriksaan Abdomen
7) Dalam batas normal
8) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Sering BAK
9) Pemeriksaan Muskuloskeletal
10) Sering merasa lelah dalam melakukan aktifitas, sering merasa kesemutan
11) Pemeriksaan Ekstremitas
12) Kadang terdapat luka pada ekstermitas bawah bisa terasa nyeri, bisa terasa baal
13) Pemeriksaan Neurologi
14) GCS :15
15) Kesadaran Compos mentis Cooperative(CMC)
3. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik
1. Glukosa darah : meningkat 100 – 200 mg/dL
2. Aseton plasma (keton) : positif
3. Asam lemak bebas : peningkatan lipid dan kolesterol
4. Elektrolit :
Natrium : normal, meningkat ataupun turun
 Kalium : normal, peningkatan semu, kemudian menurun
Fosfor : menurun
5. Hemoglobin glikosilat : meningkat 2 – 4 kali lipat
6. Gas darah arteri : pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis metabolik) dengan
kompensasi alkalosis respiratorik
7. Trombosit darah : peningkatan Ht, leukositosis
8. Ureum/ kreatinin : dapat normal ataupun meningkat
9. Amilase darah : meningkat
10. Insulin darah : menurun sampai tidak ada (pada tipe I) dan meninggi pada tipe II
11. Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid
12. Urine : gula dan aseton positif, peningkatan berat jenis dan osmolalitas
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan keseimbangan
insulin, makanan dan aktivitas jasmani.
b. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kurang pengetahuan tenatang
manajemen diabetes
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke perifer,
proses penyakit (DM).
d. Resiko kekurangan volume cairan b.d diuresis osmotik.
e. Keletihan b.d metabolism fisik untuk produksi energi berat akibat kadar gula darah
tinggi.
f. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan (nekrosis luka gengrene).
g. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan akibat hipoksia perifer.
h. Resiko infeksi b.d trauma pada jaringan, proses penyakit (diabetes mellitus).
i. Defisiensi pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan
b.d kurangnya informasi
j. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya
3. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan (NOC) & Intervensi (NIC)

Keperawatan Kriteria Hasil
1. Ketidakseimbangan NOC :
nutrisi kurang dari - Nutritional Status : food and
kebutuhan tubuh b.d Fluid Intake
gangguan - Nutritional Status : nutrient
keseimbangan insulin Intake
Kriteria Hasil :
- Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
- Beratbadan ideal sesuai
dengan tinggi badan
- Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
NIC :
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih
 - Menunjukkan peningkatan (sudah dikonsultasikan dengan ahli
fungsi pengecapan dari gizi)
menelan - Ajarkan pasien bagaimana membuat
- Tidak terjadi penurunan catatan makanan harian.
berat badan yang berarti - Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat
badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan
- sMonitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
2. Resiko kekurangan NOC : NIC:
volume cairan b.d - Fluid balance Fluid management
kehilangan cairan - Hydration - Catat intake dan output
berlebih, tidak - Nutritional status: food and - Monitor status hidrasi
adekuatnya intake fluid intake - Monitor vital sign
cairan Kriteria Hasil: - Monitor status nutrisi
- Mempertahankan urine - Kolaborasi pemberian terapi cairan
output sesuai dengan usia, IV
BB - Dorong masukan oral
- Vital sign dalam batas Hipovolemi management:
normal - Monitor intake dan output cairan
- Tidak ada tanda-tanda - Pelihara IV line
dehidrasi - Monitor Hb dan Ht
- Monitor berat badan
- Monitor respon klien terhadap
penambahan cairan
- Monitor adanya tanda dan gejala
kelebihan cairan
3 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan asuhan Pengecekan Kulit
jaringan perifer keperawatan, diharapkan 1. Gunakan alat pengkajian untuk
ketidakefektifan perfusi jaringan mengidentifikasi pasien yang
perifer pasien dapat berkurang. berisiko mengalami kerusakan kulit.
Status sirkulasi 2. Monitor warna dan suhu kulit
1. Parestesia dari skala 2 3. Periksa pakaian yang terlalu ketat
(cukup berat) ditingkatkan 4. Monitor kulit dan selaput lendir
 menjadi skala 4 (ringan)
2. Asites dari skala 2 (cukup
berat) ditingkatkan menjadi
skala 4 (ringan)
Perfusi jaringan : perifer
1. Parestsia dari skala 2 (cukup
berat) ditingkatkan menjadi
skala 4 (ringan)
Koagulasi darah
1. Pembentukan bekuan dari
skala 2 (deviasi cukup besar dari
kisaran normal) ditingkatkan
menjadi skala 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal)
Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh dari skala 2
(deviasi cukup besar dari kisaran
normal) ditingkatkan menjadi
skala 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal)
4 Keletihan Setelah dilakukan asuhan
keperawatan, diharapkan
keletihan pada pasien dapat
dikurangi.
Konservasi energi
1. Mempertahankan intake
nutrisi yang cukup dari skala 2
(jarang menunjukkan)
ditingkatkan menjadi skala 4
(sering menunjukkan)
Toleransi terhadap aktivitas
1. Kekuatan tubuh bagian atas
dari skala 2 (banyak terganggu)
ditingkatkan menjadi skala 4
(sedikit terganggu)
2. Kekuatan tubuh bagian bawah
dari skala 2 (banyak terganggu)
ditingkatkan menjadi skala 4
(sedikit terganggu)
Tingkat kelelahan
1. Kelelahan dari skala 2 (cukup
besar) ditingkatkan menjadi
skala 4 (ringan)
2. Kehilangan selera makan dari
skala 2 (cukup besar)
ditingkatkan menjadi skala 4
(ringan)
Keletihan : efek yang
menganggu
1. Penurunan energi dari skala 2
(cukup besar) ditingkatkan
menjadi skala 4 (ringan)
2. Perubahan status nutrisi dari
skala 2 (cukup besar)
ditingkatkan menjadi skala 4
terhadap area perubahan warna,
memar, dan pecah.
5. Ajarkan anggota kelurga/pemberi
asuhan mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit, dengan tepat.
Manajemen Sensasi Perifer
1. Monitor sensasi tumpul atau tajam
dan panas dan dingin (yang
dirasakan pasien)
2. Monitor adanya Parasthesia dengan
tepat
3. Intruksikan pasien dan keluarga
untuk memeriksa kulit setiap harinya
4. Letakkan bantalan pada bagian
tubuh yang terganggu untuk
melindungi area tersebut
Perawatan Kaki
1. Diskusikan dengan pasien dan
keluarga mengenai perawatan kaki
rutin
2. Anjurkan pasien dan keluarga
mengenai pentingnya perawatan
kaki
3. Periksa kulit untuk mengetahui
adanya iritasi, retak, lesi, dll
4. Keringkan pada sela-sela jari dengan
seksama
Manajemen Energi
1. Kaji status fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan
2. Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaan secaraverbal mengenai
keterbatasan yang dialami
3. Tentukan persepsi pasien/orang
terdekat dengan pasien mengenai
penyebab kelelahan
4. Pilih intervensi untuk mengurangi
kelelahan baik secara farmakologis
maupun nonfarmakologis
Manajemen Nutrisi
1. Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasien untuk memenuhi
kebutuhan gizi
2. Intruksikan pasien mengenai
kebutuhan nutrisi
3. Atur diet yang diperlukan
4. Anjurkan pasien mengenai
modifikasi diet yang diperlukan
5. Anjurkan pasien terkait dengan
kebutuhan diet untuk kondisi sakit.
5 Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan Pengecekan kulit
jaringan keperawatan, diharapkan 1. Gunakan alat pengkajian untuk
kerusakan integritas jaringan dapat mengidentifikasi pasien yang
berkurang. berisiko mengalami kerusakan kulit.
Status sirkulasi 2. Monitor warna dan suhu kulit
1. Kekuatan nadi dorsal pedis 3. Periksa pakaian yang terlalu ketat
kanan dari skala 2 (deviasi 4. Monitor kulit dan selaput lendir
cukup besar dari kisaran normal) terhadap area perubahan warna,
ditingkatkan menjadi skala 4 memar, dan pecah.
(deviasi ringan dari kisaran 5. Ajarkan anggota kelurga/pemberi
normal) asuhan mengenai tanda-tanda
2. Kekuatan nadi dorsal pedis kerusakan kulit, dengan tepat.
kiri dari skala 2 (deviasi cukup
besar dari kisaran normal)
ditingkatkan menjadi skala 4
(deviasi ringan dari kisaran
normal)
Perfusi jaringan : perifer
1. Pengisian kapiler jari dari
skala 2 (deviasi yang cukup
besar dari kisaran normal)
ditingkatkan menjadi skala 4
(deviasi ringan dari kisaran
normal)
2. Pengisian kapiler jari-jari kaki
dari skala 2 (deviasi yang cukup
besar dari kisaran normal)
ditingkatkan menjadi skala 4
(deviasi ringan dari kisaran
normal)
Integritas jaringan : kulit dan
membran mukosa
1. Perfusi jaringan dari skala 2
(banyak terganggu) ditingkatkan
menjadi skala 4 (sedikit
terganggu)
2. Integritas kulit dari skala 2
(banyak terganggu) ditingkatkan
menjadi skala 4 (sedikit
terganggu)
Penyembuhan luka : primer
1. Memperkirakan kondisi tepi
luka dari skala 2 (terbatas)
dotingkatkan menajdi skala 4
(besar)
6. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
keperawatan, diharapkan nyeri Definisi : Pengurangan atau reduksi
akut pada pasien berkurang. nyeri sampai pada tingkat kenyamanan
Kontrol nyeri yang dapat diterima oleh pasien.
1. Mengenali kapan nyeri terjadi Aktivitas :
dari skala 2 (jarang 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
menunjukkan) ditingkatkan komprehensif terhadap pasien
menjadi skala 4 (sering 2. Observasi adanya petunjuk
menunjukkan) nonverbal mengenai
2. Menggambarkan faktor ketidakanyamanan
penyebab dari skala 2 (jarang 3. Gali pengetahuan dan kepercayaan
menunjukkan) ditingkatkan pasien mengenai nyeri
menjadi skala 4 (sering 4. Evaluasi pengalaman nyeri pasien
menunjukkan) di masa lalu yang meliputi riwayat
Kepuasan klien : Manajemen nyeri kronik pasien ataupun
nyeri keluarga
1. Nyeri terkontrol dari skala 2 5. Tentukan kebutuhan frekuensi
 (agak puas ) ditingkatkan untuk melakukan pengkajian
menjadi skala 4 (sangat puas ) ketidaknyamanan pasien
2. Tingkat nyeri dipantau secara 6. Kurangi faktor yang dapat
reguler dari skala 2 (agak puas ) meningkatkan nyeri pada pasien
ditingkatkan menjadi skala 4 7. Gunakan tindakan pengontrol nyeri
(sangat puas ) sebelum nyeri pada pasien
bertambah berat
8. Dukung pasien untuk istirahat atau
tidur untuk menurunkan rasa nyeri
7. Resiko infeksi b.d tidak NOC : NIC :
adekuatnya pertahanan - Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
primer - Knowledge : Infection - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
control pasien lain
- Risk control - Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : - Instruksikan pada pengunjung untuk
- Klien bebas dari tanda dan mencuci tangan saat berkunjung dan
gejala infeksi setelah berkunjung meninggalkan
- Menunjukkan kemampuan pasien
untuk mencegah timbulnya - Gunakan sabun antimikrobia untuk
infeksi cuci tangan
- Jumlah leukosit dalam batas - Cuci tangan setiap sebelum dan
normal sesudah tindakan kperawtan
- Menunjukkan perilaku hidup - Gunakan baju, sarung tangan sebagai
sehat alat pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
- Berikan perawatan kulit pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
- Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif

8 Defisiensi pengetahuan Defisiensi pengetahuan Fasilitasi Pembelajaran

Setelah dilakukan asuhan 1. Tekankan pentingnya mengikuti
keperawatan, diharapkan evaluasi medik, dan kaji ulang
 pengetahuan pasien mengenai gejala yang memerlukan pelaporan
diabetes mellitus tipe 2 segera ke dokter
bertambah. 2. Diskusikam tanda/gejala DM,
Pengetahuan : manajemen contoh polidipsia, poliuria,
diabetes kelemahan, penurunan berat badan
1. Pencegahan hiperglikemia 3. Gunakan bahasa yang umum
dari skala 2 (pengetahuan digunakan
terbatas) ditingkatkan menjadi 4. Berikan informasi yang sesuai
skala 4 (pengetahuan banyak) dengan lokus kontrol pasien
2. Prosedur yang harus diikuti 5. Berikan informasi sesuai tingkat
dalam mengobati hoperglikemia perkembangan pasien
dari skala 2 (pengetahuan Modifikasi Perilaku
terbatas) ditingkatkan menjadi 1. Tentukan motivasi pasien untuk
skala 4 (pengetahuan banyak) perubahan perilaku
Perilaku patuh : diet yang 2. Bantu pasien untuk
sehat mengidentifikasi kekuatan
1. Mencari informasi tenyang 3. Dukung untuk mengganti
panduan nutrisi baku dari skala 2 kebiasaan yang tidak diinginkan
(jarang dilakukan) ditingkatkan dengan kebiasaan yang diinginkan
menjadi skala 4 (sering 4. Tawarkan penguatan yang positif
dilakukan) dalam pembuatan keputusan
Perilaku patuh : diet yang mandiri pasien
disarankan
1. Menggunakan informasi gizi
pada label untuk menentukan
pilihan dari skala 2 (jarang
menunjukkan) ditingkatkan
menjadi skala 4 (sering
menunjukkan)
2. Mengikuti rekomendasi untuk
jumlah makanan per hari dari
skala 2 (jarang menunjukkan)
ditingkatkan menjadi skala 4
(sering menunjukkan)
Perilaku patuh : aktivitas yang
disarankan
1. Membahas aktivitas
rekomendasi dengan profesional
kesehatan dari skala 2 (jarang
menunjukkan) ditingkatkan
menjadi skala 4 (sering
menunjukkan)
9 Ansietas Ansietas Pengurangan kecemasan
Setelah dilakukan asuhan Definisi: Mengurangi tekanan,
keperawatan, diharapkan ketakutan, firasat, maupun
ansietas pasien berkurang. ketidaknyamanan terkait dengan
Tingkat kecemasan sumber-sumber bahaya yang tidak
1. Tidak dapat beristirahat dari teridentifikasi
skala 2 (cukup berat) Akivitas:
ditingkatkan menjadi skala 4 1. Gunakan pendekatan yang tenang
(ringan) dan menyakinkan
2. Perasaan gelisah dari skala 2 2. Nyatakan dengan jelas harapan
(cukup berat) ditingkatkan terhadap perilaku klien
menjadi skala 4 (ringan) 3. Pahami situasi krisis yang terjadi
3. Gangguan tidur dari skala 2 dari perspektif klien
(cukup berat) ditingkatkan 4. Berikan informasi faktual tekait
menjadi skala 4 (ringan) diagnosa, perawatan dan prognosis
Memproses informasi 5. Berada disisi klien untuk
1. Menunjukkan proses pikir meningkatkan rasa aman dan
yang terorganisir dari skala 2 mengurangi ketakutan
(banyak terganggu) ditingkatkan 6. Dorong keluarga untuk
menjadi skala 4 (sedikit mendampingi klien dengan cara
terganggu) yang tepat
Kepuasan klien : perawatan 7. Berikan objek yang menunjukkan
psikologis perasaan aman
1. Informasi di berikan tentang 8. Puji/kuatkan perilaku yang baik
perjalanan penyakit dari skala 2 secara tepat
(agak puas) ditingkatkan 9. Identifikasi saat terjadinya
menjadi skala 4 (sangat puas) perubahan tingkat kecemasan
2. Informasi di berikan 10. Bantu klien mengidentifikasi situasi
mengenai respon emosional yang memicu kecemasan
yang biasa terhadap penyakit 11. Dukung penggunaan mekanisme
dari skala 2 (agak puas) koping yang sesuai
ditingkatkan menjadi skala 4 12. Pertimbangkan kemampuan klien
(sangat puas) dalam mengambil keputusan
13. Intruksikan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
14. Kaji untuk tanda verbal dan non
verbal kecemasan
Peningkatan koping
Definisi : Fasilitasi usaha kognitif untuk
meneglola stressor yang dirasakan,
perubahan, atu ancaman yang
mengganggu dalam rangka memenuhi
kebutuhan hidup dan peran
Aktivitas:
1. Bantu pasien dalam memecah tujuan
kompleks menjadi lebih kecil, dan
langkah yang dapat dikelola
2. Dukung sikap pasien terkait dengan
harapan yang realistis sebagai upaya
untuk mengatasi perasaan
ketidakberdayaan
3. Cari jalan untuk memahami
prespektif pasien terhadap situasi
4. Kenali latar belakang
budaya/spiritual pasien
5. Dukung pasien untuk
mengklarifikasi kesalahpahaman
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, H.A, Aziz. (2017). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Husaini & Fajriah. N.N., dkk. (2013). Kejadian Ulkus Diabetik Pada Pasien Diabetes
Melitus Yang Merokok. Jurnal Ilmiah Kesehatan 5 (2). Diperoleh tanggal 4 April
2018, https://media.neliti.com/media/publications/96546-ID-kejadian-ulkus-
diabetik-pada-pasien-diab.pdf
Nanda (Nic-Noc). (2015). Panduan Asuhan Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC
Purwanto, H. (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan Medikal Bedah II.Jakarta :
Kemenkes RI
Setiati, S. dkk. (2015). Ilmu Penyakit Dalam Edisi II. Jakarta : EGC Soegondo & Dadiyanto,
T. (2012). Asuhan Keperawatan dalam Pemenuhan Kebutuhan Mobilitas pada
Pasien Diabetes Melitus. Surakarta : Sekola