Anda di halaman 1dari 122

PEDOMAN

CONTRACTOR HSSE
MANAGEMENT SYSTEM

No.A-005/PHE020/2016-S9 - Rev 1

CONTACT PERTAMINA

phe.pertamina.com 1500 000


QHSSE PHE
PEDOMAN

CONTRACTOR SAFETY
MANAGEMENT SYSTEM

No.A-005/PHE020/2016-S9
REVISI KE - 1

PERTAMINA HULU ENERGI


QUALITY, HEALTH, SAFETY, SECURITY & ENVIRONMENT
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 1 dari 39

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

Revisi Tanggal Bagian


No Dokumen Revisi
No Revisi Perubahan
1 Rev. 01 7 Agus 17 Umum 1. Perubahan No. Dokumen menjadi S9
2. Revisi kata Resiko menjadi Risiko
2 Pada bagian : C. Penambahan pengertian :
Pengertian 1. HSE Plan
2. Pengguna
3. Manajemen Lini
4. Pengguna
3 BAB II TAHAPAN Penambahan RACI atau peran kunci akuntabilitas dan
PROSEDUR CSMS tanggung jawab dalam proses CSMS secara umum
(dipindah, yang sebelumnya ada pada lampiran 1)
4 Gambar 2. Perubahan pada gambar tahapan prosedur CSMS :
Tahapan 1. Revisi Panah Daftar resiko pekerjaan dan
Prosedur penambahan Refer To SK SKK MIGAS 0074 /2016
2. Penambahan Kotak Kualifikasi.
3. Penambahan Refer To SK SKK MIGAS 0074 /2016
pada kotak kontraktor lolos kualifikasi CSMS
5 BAB III PENILAIAN 1. Revisi kata Resiko menjadi Risiko
RISIKO (RISK 2. Pada Tabel 2 Matriks Penilaian Risiko ditambahkan
ASESSMENT) Refer To SK 0074/SKK0000/2016/SO
6 BAB V SELEKSI 1. Tulisan 10 % - 30 % di Bold menjadi 10 % - 30 %.
(SELECTION) 2. Pada Table 4 : Contoh Sistem Pembobotan
(Sistem Scoring) tulisan “Jika diperlukan” dihapus.
7 BAB VIII EVALUASI Penambahan keterangan “Untuk kontraktor dengan
AKHIR (FINAL kriteria penilaian risiko rendah maka evaluasi akhir dapat
EVALUATION) berupa hasil kinerja kontraktor dalam menjalankan
pekerjaan yang dikontrakan.

8 Lampiran 3 MATRIK Pada Elemen Mandatory yaitu :


PENILAIAN PRA 1. Elemen 1.1 Komitmen HSE melalui
KUALIFIKASI kepemimpinan
2. Elemen 2 Kebijakan dan Sasaran Strategis
3. Elemen 4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko
4. Elemen 5.1 Manual Operasional
Table A – B di buat berwarna merah.
9 Lampiran 8 Table Nilai setiap Elemen hasil Penilaian Kualifikasi
CSMS dihilangkan.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 2 dari 39

DAFTAR ISI

BAB I UMUM ................................................................................................................... 3


A. TUJUAN ........................................................................................................ 3
B. RUANG LINGKUP ......................................................................................... 4
C. PENGERTIAN ............................................................................................... 4
D. REFERENSI .................................................................................................. 5
BAB II TAHAPAN PROSEDUR CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM .... 7
A. FASE ADMINISTRASI ................................................................................... 7
B. FASE PELAKSANAAN .................................................................................. 8
BAB III PENILAIAN RISIKO (RISK ASSESSMENT) ...................................................... 11
A. PROSES PENILAIAN TINGKAT RISIKO ..................................................... 11
B. METODE PENILAIAN TINGKAT RISIKO ..................................................... 13
BAB IV KUALIFIKASI (QUALIFICATION) ....................................................................... 17
A. PROSES KUALIFIKASI ............................................................................... 17
B. METODE KUALIFIKASI CSMS .................................................................... 17
BAB V SELEKSI (SELECTION) ...................................................................................... 20
A. PROSES SELEKSI ...................................................................................... 20
B. METODE SELEKSI CSMS .......................................................................... 21
BAB VI AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN (PRE-JOB ACTIVITY) .................................... 30
A. PROSES PRE JOB ACTIVITY ..................................................................... 30
BAB VII PEKERJAAN BERLANGSUNG (WORK IN PROGRESS) .................................. 33
A. PROSES WORK IN PROGRESS ................................................................ 33
B. METODE WORK IN PROGRESS ................................................................ 33
BAB VIII EVALUASI AKHIR (FINAL EVALUATION) ......................................................... 35
A. PROSES EVALUASI AKHIR ........................................................................ 35
B. METODE EVALUASI AKHIR ....................................................................... 35
BAB IX CONTRACTOR DATABASE ............................................................................... 38
BAB X DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... 39
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 3 dari 39

BAB I
UMUM

PHE merupakan anak perusahaan PT Pertamina (Persero) yang menyelenggarakan usaha


hulu di bidang minyak, gas bumi dan energi lainnya. Melalui pengelolaan operasi dan
portofolio secara fleksibel, lincah dan berdaya laba tinggi. PHE mengarahkan tujuannya
menjadi perusahaan multinasional yang terpandang dibidang energi dan mampu
memberikan nilai tambah bagi stakeholders serta mengelola Aspek Quality, Health, Safety,
Security & Environment (QHSSE) semaksimal mungkin untuk mewujudkan operasi yang
aman, andal dan efisien guna mendukung visi & misi Pertamina.

Pengelolaan aspek HSSE tersebut dilaksanakan dengan cara menekan serendah mungkin
atau bahkan meniadakan insiden melalui peningkatan pengetahuan, pemahaman dan
kesadaran serta kepedulian terhadap aspek HSSE kepada semua pihak terkait, baik yang
terlibat langsung maupun tidak langsung dalam operasi termasuk para Kontraktor .
Kontraktor sebagai Mitra Kerja PHE harus mendapatkan perhatian serius karena kinerjanya
dapat mempengaruhi kinerja PHE baik yang berdampak terhadap HSSE, Produktivitas dan
Citra Pertamina Hulu Energi dan Anak Perusahaan, sehingga Pertamina Hulu Energi
mengembangkan Pedoman Contractor Safety Management System (CSMS) untuk
dipersyaratkan dalam setiap pengadaan barang/ jasa dan harus dipenuhi oleh Kontraktor
yang menjadi Mitra Kerja PHE yang akan melaksanakan pengadaan barang/jasa tersebut.

A. TUJUAN
Adapun tujuan PHE mengembangkan Pedoman Contractor Safety Management
System (CSMS) adalah sebagai berikut :
1. Sebagai panduan dan penyeragaman kepada PHE dan Anak Perusahaan PHE
dalam menyeleksi dan mengelola kinerja HSE Kontraktor.
2. Memastikan kegiatan operasi PHE dan Anak Perusahaan PHE berjalan dengan
aman untuk mencapai target produksi yang ditetapkan.
3. Meningkatkan produktivitas dan citra positif PHE dan Anak Perusahaan PHE di
mata pelanggan, masyarakat dan semua pihak terkait.
4. Meningkatkan kemampuan Mitra Kerja PHE dan Anak Perusahaan PHE
terutama Kontraktor lokal dalam menghadapi persaingan global.
5. Mengurangi/menghilangkan dampak negatif terhadap aspek HSE untuk
mencegah kerugian perusahaan.
6. Meningkatkan kepedulian dan kesadaran Kontraktor dalam pengelolaan aspek
HSE, sehingga insiden yang disebabkan Kontraktor dapat dihilangkan.
7. Merupakan alat untuk mengontrol konsistensi para Kontraktor dalam
menerapkan aspek HSE.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 4 dari 39

B. RUANG LINGKUP
Pedoman CSMS ini diberlakukan di PHE dan seluruh Anak Perusahaan dimana PHE
Sebagai Operatornya serta kepada seluruh Mitra Usaha, Kontraktor, Supplier,
Konsultan yang bekerja dibawah management PHE atau Anak Perusahaan PHE.

Pedoman CSMS ini dikelompokan menjadi dua bagian yaitu :


1. Pedoman Utama yang berisi tentang penjelasan tahapan-tahapan dalam CSMS.
2. Kumpulan Checklist yang memuat persyaratan minimal aspek HSE yang harus
dipenuhi namun masih dapat disesuaikan dengan kebutuhan persyaratan aspek
HSE terhadap pekerjaan yang dikontrakan di Daerah Operasi masing-masing.
Anak Perusahaan PHE. Checklist tersebut digunakan sebagai kriteria untuk
menilai kinerja HSE Kontraktor selama dalam fase administrasi dan fase
implementasi terhadap pekerjaan yang dikontrakan. Kinerja HSE Kontraktor
akan di kelola dalam database vendor.

C. PENGERTIAN
1. Contractor Safety Management System adalah sistem yang digunakan untuk
memastikan bahwa Kontraktor yang bermitra dengan Pertamina Hulu Energi dan
Anak Perusahaan PHE telah memiliki sistem manajemen HSE dan telah
memenuhi persyaratan HSE yang berlaku PHE dan Anak Perusahaan PHE
serta mampu menerapkan persyaratan HSE dalam pekerjaan kontrak yang
dilaksanakan
2. Contracted Work (pekerjaan yang akan dikontrakan) adalah pekerjaan-
pekerjaan yang direncanakan akan di kontrakkan kepada pihak ketiga/Mitra
Kerja yang memenuhi persyaratan-persyaratan yang ditentukan.
3. Hampir celaka/near miss adalah suatu peristiwa yang hampir menimbulkan
kerugian (cedera/harta) dan apabila tidak dilakukan usaha pencegahan,
berpotensi mengakibatkan kecelakaan di kemudian hari.
4. HSE Plan adalah Pedoman untuk pengembangan dan penerapan dari Sistem
Manajemen Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan
5. Insiden adalah Kejadian yang tidak diinginkan yaitu berupa kasus hampir celaka
(near miss), kecelakaan, tubrukan, kebakaran, ledakan, kebocoran, semburan
liar, kegagalan operasi, kegagalan tenaga, penyakit akibat kerja, dan
pencemaran lingkungan yang menimbulkan kerugian perusahaan
6. Kecelakaan adalah suatu kejadian tidak diinginkan, yang mengakibatkan cedera
pada manusia dan/atau kerusakan harta benda.
7. Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang berhubungan dengan operasi atau
pemaparan zat berbahaya tertentu di lingkungan kerja.
8. Kontrak adalah perjanjian pelaksanaan penyediaan barang/jasa antara satu
atau lebih dengan PHE atau Anak Perusahaan PHE dengan pelaksana kontrak
yang dituangkan dalam kesepakatan tertulis dan bersifat mengikat. Kontrak
dapat berupa anatara lain Surat Pesanan (Purchase/Service Order), Kontrak
Jasa (Service Contract)
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 5 dari 39

9. Kontraktor adalah pihak ketiga yang bekerja sama dalam ikatan kontrak dengan
PHE atau Anak Perusahaan PHE dalam periode tertentu berupa kerja kontruksi,
jasa konsultan, supplier, tenaga kerja, dll.
10. Konsorsium adalah gabungan dari dua atau lebih orang perorangan,
perusahaan, organisasi atau kombinasi dari elemen-elemen tersebut, untuk
mengadakan suatu kegiatan, usaha, atau pembiayaan bersama dalam rangka
mencapai tujuan tertentu dalam batas waktu tertentu dengan menyatukan
sumberdaya yang dimiliki para pihak yang bergabung, dimana masing-masing
anggota konsorsium tetap berdiri sendiri-sendiri.
11. Lokasi Kerja adalah ruangan atau lapangan, tertutup atau terbuka, bergerak
atau tetap dimana pekerja bekerja atau yang sering dimasuki pekerja untuk
keperluan suatu usaha dan terdapat sumber bahaya.
12. Manajemen Lini adalah pekerja yang bertanggung jawab atas pengguna atau
user pekerjaan.
13. Mitra Usaha adalah Joint Operating Body (JOB) dan BOB (Badan Operasi
Bersama) dalam koordinasi kelompok usaha Hulu
14. Pemberi Kerja adalah fungsi yang mempekerjakan kontraktor untuk
melaksanakan suatu jenis pekerjaan kontrak (Pengguna & Manajemen Lini
Fungsi)
15. Pencemaran adalah masuknya atau dimasukkannya mahluk hidup, zat, energi
dan/atau komponen lain ke dalam lingkungan hidup oleh kegiatan manusia
sehingga kualitasnya turun sampai ke tingkat tertentu yang menyebabkan
lingkungan hidup tidak dapat berfungsi sesuai peruntukkannya
16. Pengawas Pekerjaan adalah Pihak pemberi kerja yang bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan pekerjaan kontrak.
17. Pengguna adalah pekerja yang bertanggung jawab langsung terhadap
pekerjaan yang dikontrakan.
18. Proses Kualifikasi CSMS adalah tahapan untuk memastikan bahwa Kontraktor
telah memiliki sistem manajemen HSE sehingga memiliki potensi kemampuan
untuk mengelola risiko suatu pekerjaan
19. Safety yang dimaksud pada CSMS adalah tidak terbatas pada keselamatan
kerja (safety), tetapi termasuk didalamnya mengenai pengelolaan Lingkungan
(environment) dan kesehatan kerja (OH & IH).
20. Wakil Kontraktor adalah top manajemen atau yang pejabat yang ditunjuk dari
kontraktor yang mempunyai kewenangan untuk memutuskan.

D. REFERENSI
1. Pedoman Contractor Safety Management System Pertamina No. A-
004/I00000/2011-S0 Rev. 02
2. Pedoman Contractor Safety Management System Direktorat Hulu No.
A.001/D00000/2013-S0
3. Pedoman Tata Kerja Pengelolaan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
Lindungan Lingkungan Kontraktor Kontrak Kerja Sama Nomor PTK-
035/PTK/III/2006 .
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 6 dari 39

4. Pedoman Pengadaan Barang/Jasa No.064/PHE333/2011-S0 Revisi 1.


5. Pedoman Pengelolaan Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama PTK. No.
007/SKKO0000/2015/S0 Revisi-III buku kedua atau perubahannya.
6. Surat Keputusan Kepala SKK Migas tentang Standarisasi Kualifikasi
Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindung Lingkungan (K3LL) Kontraktor
Kontrak Kerja Sama (KKKS) Terhadap Penyedia Barang/Jasa Nomor KEP
0074/SKKO0000/2016/S0
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 7 dari 39

BAB II
TAHAPAN PROSEDUR CONTRACTOR SAFETY
MANAGEMENT SYSTEM

Contractor Safety Management System (CSMS) secara garis besar dibagi menjadi 2 (dua)
fase yaitu Fase Administrasi dan Fase Pelaksanaan.

A. FASE ADMINISTRASI
Fase Administrasi merupakan fase untuk memilih Kontraktor yang terbaik khususnya
dalam mengelola aspek HSE sebelum pelaksanaan pekerjaan. Fase ini terdiri dari 3
(tiga) tahapan yaitu : tahap Penilaian Risiko (Risk assessment), Kualifikasi
(Qualification) dan Seleksi (Selection).

1. Penilaian Risiko (Risk assessment)


Tahapan Penilaian Risiko bertujuan untuk mengkaji seberapa besar dampak
negatif pekerjaan yang akan dikontrakkan terhadap aspek HSE. Dampak negatif
tersebut dapat menyebabkan kerugian terhadap manusia (korban jiwa), aset /
peralatan, lingkungan dan citra. Kategori risiko pekerjaan yang dikontrakan dibagi
dalam 3 (tiga) tingkatan yaitu risiko tinggi (High risk), risiko sedang (Medium risk)
dan risiko rendah (Low risk). Kategori risiko pekerjaan yang dikontrakkan tersebut
menentukan persyaratan yang dibutuhkan terhadap tahapan CSMS selanjutnya.

2. Kualifikasi (Qualification)
Tahapan Kualifikasi CSMS merupakan tahapan untuk menentukan kualifikasi
Kontraktor terhadap pengelolaan aspek HSE. Kontraktor yang akan mengikuti
proses tender harus memiliki kemampuan/sistem untuk mengelola risiko
pekerjaan yang akan dikontrakkan.

3. Seleksi (Selection)
Tahapan Seleksi merupakan tahapan untuk memilih Kontraktor terbaik diantara
peserta tender dimana HSE Plan menjadi persyaratan dalam dokumen tender
serta menjadi salah satu kriteria evaluasi pemenang tender
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 8 dari 39

B. FASE PELAKSANAAN
Fase Pelaksanaan adalah fase setelah penandatanganan kontrak kerja untuk
memastikan HSE Plan pemenang tender telah dilaksanakan sesuai dengan
persyaratan yang ditentukan dan disepakati oleh kedua belah pihak yaitu Pemberi
Kerja serta Kontraktor. Pada fase ini, pihak Pemberi Kerja (Pengguna dan Manajemen
Lini Fungsi) memastikan HSE Plan tersebut dilaksanakan secara konsisten oleh
Kontraktor. Fase pelaksanaan terdiri dari 3 (tiga) tahapan yaitu : Tahap Pra
Pelaksanaan Pekerjaan (Pre-Job Activity), Tahap Pelaksanaan Pekerjaan (Work in
progress) dan Tahap Evaluasi Akhir (Final Evaluation).

1. Pra Pelaksanaan Pekerjaan (Pre-Job Activity)


Tahap Pra Pelaksanaan Pekerjaan merupakan tahapan komunikasi awal antara
Pemberi Kerja dengan Kontraktor yang menjadi pemenang tender. Dalam
tahapan ini kedua belah pihak memastikan aspek-aspek HSE telah
dikomunikasikan dan dipahami oleh semua pihak sebelum pelaksanaan pekerjaan
termasuk meyakinkan seluruh potensi bahaya/risiko pekerjaan dan rencana
Mitigasinya telah dipahami oleh semua pihak yang terkait serta memastikan
kesiapan Kontraktor dalam melaksanakan HSE Plan yang telah disepakati oleh
kedua belah pihak terhadap pekerjaan kontrak yang akan dilaksanakan tersebut.

2. Pelaksanaan Pekerjaan (Work in progress)


Tahapan Pelaksanaan Pekerjaan merupakan tahapan untuk memastikan bahwa
pekerjaan yang dilaksanakan oleh Kontraktor telah sesuai dengan HSE Plan yang
telah disepakati. Selama dalam pelaksanaan pekerjaan, HSE Plan yang telah
disusun/disepakati dapat diperbaharui bila ditemukan perubahan potensi bahaya
yang teridentifikasi akibat kegiatan/perubahan yang terjadi selama pelaksanaan
pekerjaan.

3. Evaluasi Akhir (Final Evaluation)


Tahapan Evaluasi Akhir merupakan tahapan untuk mengevaluasi kinerja
Kontraktor terhadap penerapan aspek HSE selama pelaksanaan pekerjaan
kontrak yang telah selesai dilaksanakan. Hasil evaluasi akhir kinerja HSE
Kontraktor akan menjadi acuan diberlakukannya penghargaan & sanksi yang juga
diatur dalam Pedoman Pengadaan Barang/Jasa No.064/PHE333/2011-SO Revisi
1 dan atau PTK. No. 007 buku Revisi-III PTK-007/SKKO0000/2015/S0 atau
perubahannya yang akan dikelola dalam Vendor Master Data sehingga
berpengaruh terhadap keikutsertaannya dalam pengadaan barang/jasa yang
berikutnya.

Untuk mempermudah memahami tahapan dan prosedur Contractor Safety


Management System yang diatur dalam pedoman CSMS ini maka disusunlah
siklus CSMS yang berlaku di PHE dan Anak Perusahaan PHE sebagai berikut :
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 9 dari 39

Gambar 1 Diagram Alir CSMS

Peran kunci akuntabilitas dan tanggung jawab dalam proses CSMS secara umum dapat
dijelaskan sesuai tabel dibawah ini :

Pengguna SCM HSE Pimpinan tertinggi


Aktifitas/Tahapan CSMS
fungsi pengguna
1 Risk Asessment R I C A
2 Kualifikasi CSMS R I C A
3 Seleksi CSMS R I C A
4 Pra Pekerjaan (PJA) R I C A
5 Work In Progress R I C A
6 Final Evaluasi R I C A
7 Penghargaan & Sanksi R A C I
Keterangan : R = Responsibility, A = Accountability, C = Consult, I = Inform
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 10 dari 39

secara detail tahapan prosedur Contractor Safety Management System dapat dijelaskan
dengan flowchart sebagai berikut :

Pekerjaan yang akan


dikontrakkan

Penilaian Risiko

Database Vendor :
Kualifikasi 1. Kontraktor Lolos kualifikasi CSMS
2. Kontraktor Berkinerja Bagus

Daftar Risiko Pekerjaan


Refer to SK SKK Migas Seleksi Pekerjaan
0074/2016 (Menengah, Tinggi) Kontraktor Lolos
kualifikasi CSMS
Refer to SK SKK Migas
0074/2016
Tanda tangan Kontrak

Dibutuhkan Evaluasi Pra Pelaksanaan


Pekerjaan?
Tidak
(risiko Ya
rendah)
Evaluasi Pra Pelaksanaan
Pekerjaan

Evaluasi Pelaksanaan
Pekerjaan
/ Work In Progress (WIP)

Evaluasi Akhir

Manajemen Kinerja
Penyedia Barang/Jasa
Tidak
Memenuhi syarat Sanksi

Mengulang kualifikasi
Ya CSMS

Penghargaan

Gambar 2. Tahapan Prosedur CSMS


PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 11 dari 39

BAB III
PENILAIAN RISIKO (RISK ASSESSMENT)

A. PROSES PENILAIAN TINGKAT RISIKO


Tahapan awal dalam prosedur CSMS adalah mengkaji seberapa besar risiko
pekerjaan yang akan dikontrakan terhadap keselamatan manusia, peralatan/aset,
lingkungan hidup dan Citra Perusahaan.
Setiap jenis pekerjaan yang akan dikontrakkan harus dikaji risikonya dan untuk
dikategorikan menjadi :
 Risiko Rendah (Low risk)
 Risiko Sedang (Medium risk)
 Risiko Tinggi (High risk).
Tingkatan risiko tersebut akan menjadi dasar persyaratan tahapan CSMS selanjutnya
yang harus dipenuhi oleh Pemberi Kerja di Pertamina Hulu Energi dan Anak
Perusahaan PHE serta Kontraktor nya (Lampiran 1). Berikut adalah tabel persyaratan
tahapan CSMS yang harus dipenuhi untuk pekerjaan yang berisiko
Rendah/Menengah/Tinggi.

Tabel 1 Persyaratan tahapan CSMS yang harus dipenuhi

Langkah – langkah Syarat Implementasi CSMS


CSMS
Rendah ( R ) Menengah ( M ) Tinggi ( T )

Penilaian Risiko Wajib dilakukan Wajib dilakukan Wajib dilakukan

Kualifikasi Opsional Wajib dilakukan Wajib dilakukan

Seleksi Opsional Wajib dilakukan Wajib dilakukan

Kegiatan – Pra- Opsional Wajib dilakukan Wajib dilakukan


Pekerjaan

Pekerjaan yang Sedang Opsional Wajib dilakukan Wajib dilakukan


Berjalan/ WIP

Evaluasi Akhir Wajib dilakukan Wajib dilakukan Wajib dilakukan


PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 12 dari 39

Pemberi Kerja bertanggung jawab untuk melakukan proses penilaian tingkat risiko
terhadap pekerjaan yang akan dikontrakkan dengan mempertimbangkan hal-hal
berikut ini :

1. Jenis/Sifat Pekerjaan
Setiap jenis/sifat pekerjaan berpotensi menimbulkan dampak negatif terhadap
aspek HSE dalam skala yang berbeda yang disebabkan oleh adanya perbedaan
karakteristik dari pekerjaan tersebut.

2. Lokasi Pekerjaan
Lokasi kerja mempengaruhi risiko atau potensi dampak negatif terhadap aspek
HSE. Adanya unsur pekerjaan di ketinggian, kandungan bahan berbahaya
disekitar lokasi pekerjaan, di dalam/di luar fasilitas operasi, pekerjaan di dalam
ruang terbatas, pekerjaan di perairan, dan lain sebagainya dapat menimbulkan
potensi bahaya yang mengancam keselamatan.

3. Bahan/Material/Peralatan yang Digunakan


Bahan/material yang digunakan kadang memiliki sifat berbahaya dan beracun
sehingga bila tidak dapat dikelola dengan baik, potensi bahaya yang terkandung
dalam material/bahan tersebut dapat menyebabkan insiden. Sifat berbahaya dari
material tersebut meliputi : hazardous, flammable, explosive, poissonous, dll.
Peralatan-peralatan operasi yang digunakan juga mengandung potensi bahaya
seperti potensi terguling, menabrak, menjepit, memotong, dan lain sebagainya.

4. Potensi Pemaparan Terhadap Bahaya di Tempat Kerja


Setiap tempat kerja selalu mengandung berbagai potensi bahaya yang dapat
mempengaruhi kesehatan tenaga kerja atau dapat menyebabkan timbulnya
penyakit akibat kerja.

5. Potensi Bahaya Yang Dapat Memapari bagi semua pekerja


Selama pelaksanaan pekerjaan terdapat potensi paparan bahaya yang dapat
mengancam keselamatan pekerja, asset/fasilitas, lingkungan seperti ledakan,
kebakaran, kejatuhan benda berat, terjepit, terpotong dan lain sebagainya.

6. Pekerjaan/Operasi Simultan dan atau Dilaksanakan Oleh Beberapa


Kontraktor Secara Bersamaan Dalam Waktu dan Tempat yang sama (SIMOP)
Dapat menyebabkan kesulitan terhadap pengawasan, koordinasi dan
pengendalian aktivitas pekerja yang terlibat, bila tidak dikordinasikan dengan baik.

7. Lamanya Pekerjaan
Pelaksanaan pekerjaan yang berlangsung lama akan menimbulkan kelelahan,
penurunan daya konsentrasi dan kejenuhan pekerja yang pada akhirnya akan
meningkatkan potensi dampak negatif terhadap aspek HSE.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 13 dari 39

8. Bepotensi Terjadi Insiden/Kecelakaan


Mempertimbangkan konsekuensi yang sangat mungkin timbul jika terjadi insiden,
khususnya kerugian terhadap manusia, asset, sosial, lingkungan hidup dan
reputasi perusahaan.

9. Pengalaman dan Keahlian Kontraktor


Kontraktor harus mempunyai pengalaman dan keahliannya sesuai dengan
bidangnya dan tingkat risiko pekerjaan yang akan dikerjakan agar risiko pekerjaan
dapat dikelola dan pekerjaan dilaksanakan dengan baik.

10. Kemungkinan dampak sosial dan lingkungan yang negatif/publisitas


Kemungkinan dampak sosial atau respon negatif masyarakat yang ditimbulkan
atau diprediksikan terjadi akibat pekerjaan yang akan dilaksanakan.

B. METODE PENILAIAN TINGKAT RISIKO

1. Penentuan Tingkat Risiko

Risiko pekerjaan merupakan fungsi antara prediksi tingkat dampak atau


keparahan (severity) dan prosentase atau kemungkinan dampak itu bisa terjadi
(probability).

Pembobotan tingkat keparahan tersebut diklasifikasikan dengan angka 0 hingga


angka 5 yang menunjukkan tingkat dampak potensial yang dapat terjadi. Angka
nol menunjukan tidak ada dampak negative terhadap pekerjaan tersebut.
Sedangkan angka 5 menunjukkan dampak potensial yang terparah.

Kemungkinan/frekuensi kejadian (probability) diklasifikasikan dengan huruf A


hingga E yang menunjukkan tingkat frekuensi kejadian atau kemungkinan
kejadian. Huruf A menunjukkan potensi kejadian yang tidak pernah terdengar di
Industri Migas, Panas Bumi dan Gedung Perkantoran. Sedangkan huruf E
menunjukan potensi kejadian telah terjadi beberapa kali di salah satu kegiatan
Pertamina Hulu Energi atau Anak Perusahaan Pertamina Hulu Energi.

Penentuan tingkat risiko pekerjaan dilakukan berdasarkan hasil identifikasi tingkat


keparahan atau konsekuensi (yang berdampak terhadap keselamatan manusia,
Asset/Peralatan, Lingkungan dan Reputasi) dan kemungkinan/frekuensi kejadian
yang kemudian di petakan dalam Matriks Penilaian Risiko (Risk assessment
Matrix) yang ditunjukan pada tabel 2.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 14 dari 39

Tabel 2 Matriks Penilaian Risiko (Refer to SK-0074/SKK0000/2016/S0)


KONSEKUENSI KEMUNGKINAN KEJADIAN
TINGKAT KEPARAHAN

MANUSIA A B C D E
Tidak pernah Pernah terjadi Pernah terjadi Pernah terjadi Pernah terjadi
terjadi di di indutri E&P di industri di industri E&P di industri
ASSET LINGKUNGAN REPUTASI industri E&P (Internasional) E&P (Indonesia) E&P
KESEHATAN KESELAMATAN sekali dalam (Indonesia) beberapa kali (Indonesia)
setahun sekali dalam dalam setahun beberapa kali
setahun dalam
sebulan
Tidak ada dampak Tidak ada cedera Tidak ada Tidak ada Tidak ada
0 kesehatan gangguan dampak dampak

Adanya Pertolongan Gangguan Dampak ringan Dampak


satu/beberapa pertama ringan, dengan ringan
1 bentuk pajanan kerugian
finasial sebesar
< US$ 1 juta
Efek Terdapat Gangguan Dampak masa Dampak
kesehatan/penyakit rekaman/catatan sedang, dengan depan dan terbatas
ringan kasus kerugian kerusakan
2
finasial sebesar lokal
US$ 1 juta - 5
juta
Efek sedang yang Terdapat kasus Gangguan Dampak Dampak cukup
bersifat tetap cacat sedang, dengan kerusakan besar/lokal
kerugian lokal
3 finasial sebesar
US$ 50 juta - 50
juta
Efek kesehatan Terdapat 1 Gangguan Dampak Dampak
berat yang bersifat kematian & serius, dengan dengan nasional
tetap dan beberapa cacat kerugian kerusakan yang
4
mengancam parsial yang finasial sebesar cukup luas
kehidupan bersifat tetap US$ 50 juta -
500 juta
Terjadinya Banyak kematian Gangguan Berdampak Dampak
beberapa efek serius, dengan besar internasional
kesehatan berat kerugian
5 yang bersifat tetap finasial sebesar
dan mengancam > US$ 500 juta
kehidupan

Tingkat keparahan yang digunakan dalam pemetaan di Matriks Penilaian Risiko


adalah dampak yang memiliki tingkat keparahan paling tinggi terhadap
manusia/aset/lingkungan/reputasi. Penentuan frekuensi kejadian atau
kemungkinan kejadian (probability) terhadap dampak potensi/konsekuensi bahaya
dilakukan berdasarkan data kasus insiden yang pernah terjadi di Pertamina Hulu
Energi maupun di luar Pertamina Hulu Energi dan Anak Perusahaanya atau yang
pernah terjadi di Industri Migas di Indonesia.

Bila data insiden tersebut tidak tersedia, untuk menentukan frekuensi kejadian
tersebut dapat juga dilakukan berdasarkan tingkat kemungkinan insiden
(posibility) yang dapat terjadi dalam pekerjaan tersebut dengan klasifikasi tingkat
kemungkinan insiden (posibility) disesuaikan dengan level klasifikasi frekuensi
kejadian (probability).

Penentuan tingkat risiko pekerjaan dilakukan dengan mengeplotkan hasil analisa


tingkat keparahan (sumbu X) dengan hasil analisa frekuensi/kemungkinan
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 15 dari 39

kejadian (sumbu Y) ke dalam matriks penilaian risiko. Pertemuan kedua sumbu


tersebut merupakan tingkat risiko pekerjaan yang akan digunakan sebagai acuan
dalam menentukan persyaratan tahapan CSMS yang harus dipenuhi untuk setiap
pekerjaan sedangkan analisa potensi bahaya yang dilakukan terhadap pekerjaan
tersebut akan digunakan sebagai masukan dalam menentukan rencana mitigasi
dari pekerjaan yang akan akan ditenderkan.

Tim yang melaksanakan Penetapan Risiko adalah berasal dari user (fungsi
pengguna barang/jasa) dan dibantu fungsi HSE.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 16 dari 39

2. Alur Proses Penilaian Risiko

Alur proses penilaian risiko tersebut dapat dijelaskan dengan diagram alir
penilaian risiko sebagai berikut :

Daftar Pekerjaan Kontrak


PEMBERI PEKERJAAN, HSE,
(Belum dinilai risikonya)

Review & Klarifikasi


 Severity/tingkat keparahan terhadap manusia, Aset/peralatan, lingkungan dan Citra
 Probability
- Tidak pernah terdengar di industri Migas, Panas Bumi & Gedung Perkantoran
- Pernah terdengar di Industri Migas, Panas Bumi & Gedung
- Pernah terjadi Panas Bumi & Gedung Perkantoran
- Terjadi beberapa kali industri di Industri Migas, Panas Bumi & Gedung Perkantoran
- Terjasi beberapa kali di salah satu Kegiatan /Operasi Pertamina

Pemetaan dengan Matriks


Penilaian risiko

PEMBERI PEKERJAAN, HSE,


Risiko Tinggi PENGADAAN
TIDAK

YA Risiko Sedang
TIDAK

YA

Daftar Daftar Daftar PEMBERI PEKERJAAN, HSE,


Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan PENGADAAN
Risiko Tinggi Risiko Sedang Risiko Rendah

Gambar 3 Alur Proses Penilaian Risiko

Hasil Penilaian Risiko akan menjadi dasar persyaratan tahapan CSMS selanjutnya yang
harus dipenuhi oleh Pemberi Kerja di Pertamina Hulu Energi dan Anak Perusahaan PHE
serta Kontraktornya sesuai dengan Tabel 1 Persyaratan CSMS yang harus dipenuhi. Daftar
pekerjaan kontrak yang sudah dinilai risikonya sesuai dengan Surat Keputusan Kepala SKK
Migas Nomor KEP 0074/SKKO0000/2016/S0 atau perubahannya dapat dilihat pada
lampiran 1.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 17 dari 39

BAB IV
KUALIFIKASI (QUALIFICATION)

Memberikan panduan untuk menjaring Kontraktor potensial yang memiliki kemampuan


untuk mengelola risiko pekerjaan yang akan dikontrakkan dengan menerapkan Sistem
Manajemen HSE secara konsisten.

A. PROSES KUALIFIKASI
Proses pra-kualifikasi CSMS harus diikuti oleh semua kontraktor dan termasuk
Konsorsium yang akan menjadi kontraktor Pertamina Hulu Energi dan Anak
Perusahaan Pertamina Hulu energi dengan mengisi jawaban dari daftar pertanyaan
Kualifikasi CSMS,dan harus disertai dengan lampiran bukti yang mendukung
implementasinya.

Dokumen Checklist Kualifikasi CSMS berisi informasi tentang 8 (Delapan) Elemen,


yaitu :

1. Kepemimpinan dan Komitmen Manajemen


2. Kebijakan dan Sasaran Strategis HSE
3. Organisasi, Tanggung Jawab, Sumberdaya, Standar, dan Dokumentasi
4. Manajemen Risiko
5. Perencanaan dan Prosedur
6. Implementasi dan Pemantauan Kinerja HSE
7. Audit dan Tinjauan sistem manajemen HSE
8. Manajemen Review

B. METODE KUALIFIKASI CSMS


1. Tahapan Verifikasi
Dokumen lampiran dari Checklist Kualifikasi CSMS tersebut akan dievaluasi
melalui 2 tahap yaitu; Verifikasi Dokumen dan Verifikasi Lapangan dengan
menggunakan Acuan Matriks Scoring dari Checklist Kualifikasi CSMS (Lampiran
4)

Verifikasi lapangan dapat dilaksanakan di lokasi pekerjaan lapangan dan atau di


kantor Kontraktor (sesuai dengan alamat domisili yang terdaftar). Hasil Verifikasi
lapangan dikomunikasikan langsung ke Kontraktor dan dilengkapi dengan berita
acara (Lampiran 6).

2. Pengisian Form Evaluasi


Pengisian Form Evaluasi Penilaian Kualifikasi CSMS dilakukan dengan
menggunakan acuan matriks scoring Kualifikasi CSMS yang dibandingkan
dengan bukti yang tersedia baik dari lampiran dokumen Kualifikasi CSMS maupun
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 18 dari 39

dari bukti penerapan di lapangan. Skor penilaian berdasarkan bukti yang


dilampirkan tersebut dituliskan pada kolom penilaian.

Untuk Calon Peserta Tender Konsorsium, Pemuka Konsorsium (Leadfirm)


melengkapi dokumen penilaian sesuai dengan perjanjian Konsorsium.

3. Kategori penilaian dan Kelulusan


Nilai minimum yang dapat diterima agar Kontraktor dapat lulus tahap Kualifikasi
CSMS adalah :
 Dalam kualifikasi CSMS untuk pekerjaan dengan kategori risiko Tinggi maka
penyedia barang/jasa dinyatakan lulus apabila memenuhi nilai minimal
kelulusan sebesar 60 %
 Dalam kualifikasi CSMS untuk pekerjaan dengan kategori risiko Sedang
maka penyedia barang/jasa dinyatakan lulus apabila memenuhi nilai minimal
kelulusan sebesar 54,3 %

Kelulusan Kualifikasi CSMS berdasarkan nilai kualifikasi HSE pada 4 (empat)


elemen mandatory/wajib yaitu :
 Elemen 1.1. Komitmen HSE melalui kepemimpinan
 Elemen 2. Kebijakan dan Sasaran Strategis
 Elemen 4.1 Penilaian Risiko dan Pengendalian
 Elemen 5.1 Manual Operasional
Penyedia barang/jasa dinyatakan lulus apabila kualifikasi HSE setiap elemen wajib
diatas memenuhi batas minimal kelulusan yaitu 60 % untuk risiko tinggi dan 54,3
% untuk risiko rendah.

Penyedia barang/jasa yang lulus kualifikasi akan dimasukan kedalam database


dan/atau dapat meneruskan proses tender, bagi penyedia barang/jasa yang tidak
lulus dapat mengikuti proses pembinaan sesuai dengan ketentuan Surat
Keputusan Kepala SKK Migas Nomor KEP 0074/SKKO0000/2016/S0 atau
perubahannya

4. Surat Keterangan Lulus


Kontraktor yang telah lulus Kualifikasi CSMS akan diberikan Surat Keterangan
Kelulusan, dengan masa berlaku 2 Tahun (Lampiran 8).

Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CSMS dapat dicabut atau diturunkan levelnya
bila selama periode tersebut ditemukan penyimpangan/pelanggaran oleh
Kontraktor terkait penerapan HSE Plan atau kinerja HSE yang tidak memenuhi
persyaratan CSMS selama pelaksanaan pekerjaan kontrak (tidak sesuai
berdasarkan hasil Final Evaluation).

Surat Keterangan Lulus untuk Konsorsium hanya berlaku satu untuk integrasi
Konsorsium tersebut, tidak berlaku untuk masing-masing anggota Konsorsium.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 19 dari 39

5. Persyaratan tambahan
Untuk perusahaan Konsorsium dianggap sebagai perusahaan baru (kecuali
apabila sudah memiliki Surat Keterangan Lulus Konsorsium) wajib mengikuti
proses Kualifikasi sebagai Konsorsium sesuai dengan table 1 persyaratan
tahapan CSMS dengan syarat melampirkan :
- Surat perjanjian kerjasama konsorsium
- Surat Keterangan Lulus (SKL) Konsorsium (jika ada)

6. Alur Proses
Alur proses Kualifikasi CSMS dapat dijelaskan sebagai berikut :

Mulai Input

Pengumuman
Tender

Pendaftaran
Penyedia
Barang /Jasa

Penilaian
Penilaian
Kategori Risiko
Kualifikasi Pekerjaan

TIDAK
Sedang/
Tinggi
YA

Memeriksa
Bank Data
CSMS

YA Proses
TIDAK
Diperlukan
Kualifikasi
YA

Penilaian
Prakualifikasi
CSMS Kepada
PBJ

TIDAK Pembinaan
Lulus Penyedia
Barang/Jasa
YA

Pengambilan Memasukan Ke
Dokumen Bank Data
Tender CSMS

Pemberian
Penjelasan

Tahapan Tender Output


Selanjutnya

Gambar 4 Alur Proses Kualifikasi CSMS


PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 20 dari 39

BAB V
SELEKSI (SELECTION)

Tahapan seleksi bertujuan untuk memilih dan menentukan salah satu Kontraktor terbaik
yang memenuhi persyaratan aspek HSE yang disyaratkan dalam proses tender selain
persyaratan administrasi, teknis dan komersial.

A. PROSES SELEKSI
Tahapan seleksi dilaksanakan sebagai bagian dari proses tender yang telah
ditetapkan di dalam Pedoman No.064/PHE333/2011-S0 Rev 1 dan PTK 007 Revisi II
tahun 2011 atau perubahannya, tentang Manajemen Pengadaan Barang /Jasa.

Kontraktor yang memiliki pekerjaan dengan kategori risiko menengah atau tinggi wajib
memenuhi persyaratan HSE Plan yang diatur dalam TOR (Term of Reference)/RKS
(Rencana Kerja & Syarat-Syarat).

Dalam persiapan kriteria seleksi untuk aspek HSE, ada dua metode yang secara
umum digunakan yaitu sebagai berikut:

1. Sistem lulus/gugur (Sistem Non Scoring).

Dalam metode ini, sekumpulan kriteria seleksi dibuat yang akan menjadi syarat
minimum untuk aspek HSE dan dipertimbangkan untuk diterima atau lulus dalam
evaluasi penawaran, penawaran harus memenuhi semua kriteria seleksi yang telah
dikumpulkan. Jika penawar gagal untuk memenuhi persyaratan ini, penawar tidak
diperbolehkan mengikuti proses selanjutnya.

2. Sistem pembobotan (Sistem Scoring)

Dalam metode ini, pembobotan diterapkan pada kriteria seleksi HSE yang dibuat
bersama dengan kriteria seleksi lainnya (biasanya kriteria teknis). Untuk pertimbangan
diterima atau lulus dalam evaluasi penawaran, penawar harus memenuhi skor atau
nilai minimal yang telah ditentukan.

Pemegang kontrak boleh berkonsultasi dengan fungsi HSE untuk memperoleh


pembobotan yang paling sesuai untuk pekerjaan yang dikontrakkan, dengan rentang
antara 10% - 30% dari keseluruhan pembobotan (100%), tergantung kompleksitas
pekerjaan. Kriteria memenuhi harapan minimal adalah nilai 70 atau C (dari maksimum
100) untuk pembobotan aspek HSE memenuhi minimum ekspetasi HSE Plan
(Lampiran 10).
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 21 dari 39

B. METODE SELEKSI CSMS


1. Tahapan Pengajuan Dokumen Penawaran
Dalam tahapan ini Kontraktor menyiapkan dokumen penawaran (dengan HSE
Plan sebagai bagian dari dokumen penawaran tersebut) untuk pekerjaan yang
akan ditenderkan dengan kategori risiko menengah dan tinggi. Dalam dokumen
TOR/RKS, Pemilik Pekerjaan harus mengkomunikasikan kategori risiko pekerjaan
(Risiko Rendah/ Menengah/Tinggi) serta bahaya-bahaya pekerjaan yang telah
teridentifikasi kepada pihak Kontraktor. Bahaya-bahaya yang diidentifikasi
tersebut harus dijelaskan secara detail pada saat proses aanwijzing/penjelasan
pekerjaan. Persyaratan HSE Plan yang harus diatur dalam TOR/RKS meliputi
namun tidak terbatas pada:

1) Komitmen Manajemen
Komitmen terhadap aspek HSE diperlihatkan oleh pimpinan/pekerja senior
Kontraktor
a) HSE menjadi agenda yang pertama dibahas bagi setiap pertemuan dan
personal.
b) Semua manajer senior harus memberikan contoh kepada yang lain. aktif
terlibat dalam urusan HSE, misalnya : menghadiri pertemuan HSE,
berpartisipasi dalam HSE audit dan review, dll
c) Harus mempromosikan budaya positif di setiap tingkatan pekerja
d) Kebijakan dan standar harus dilaksanakan dan didukung oleh semua
tingkatan

2) Tujuan Kebijakan HSE dan Strategi


Kebijakan HSE dan Tujuan HSE Kontraktor terhadap pekerjaan kontrak
tersebut.
a. HSE policy.
Menggambarkan komitmen manajemen Kontraktor terhadap penerapan
aspek HSE dalam pekerjaan kontrak tersebut yang meliputi namun tidak
terbatas pada :
a) Tanggung jawab penerapan HSE di Kontraktor tersebut.
b) Mencegah kecelakaan, luka dan sakit akibat kerja.
c) Mematuhi segala peraturan HSE yang berlaku di Pertamina.
d) Menyediakan pekerja yang telah memahami/memenuhi persyaratan
keahlian dalam aspek HSE pekerjaan tersebut.
e) Melakukan perbaikan berkesinambungan terhadap kinerja HSE.
f) Melarang penggunaan obat-obatan terlarang serta minuman keras,
senjata api.
g) Dll

b. Tujuan HSE
Tujuan HSE merupakan target/sasaran dari komitmen HSE Kontraktor
tersebut. HSE objective harus didefiniskan secara spesifik sesuai dengan
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 22 dari 39

pekerjaan tersebut. Target harus realistis dan konsisten dengan HSE


Performance Indicator.
Kebijakan dan Tujuan HSE ini harus ditandatangani oleh pejabat
Kontraktor yang memiliki wewenang untuk mengambil keputusan dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut, didokumentasikan dan disosialisasikan
serta dipahami oleh seluruh pekerja Kontraktor yang terlibat.

3) Organisasi, Tanggung Jawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi


 HSE Organisasi
Struktur organisasi proyek yang mengakomodir posisi Personil HSE
Kontraktor. Dalam struktur organisasi proyek tersebut harus dapat
menggambarkan data Personil HSE Kontraktor yang meliputi namun tidak
terbatas pada :
a. Data identitas dan status jabatan dari personel HSE tersebut,
b. Pengalaman di bidang HSE,
c. Jenis training HSE yang sudah diikuti/catatan mengenai kompetensi
yang dimiliki,
d. Tugas dan tanggung jawab personel HSE Kontraktor dalam pekerjaan
tersebut.

 Profesional HSE
Personel HSE Kontraktor tersebut harus mampu memfasilitasi,
memotivasi, memberikan advise dan memperbaiki penerapan aspek HSE
terhadap seluruh aktivitas pekerjaan kontrak tersebut termasuk seluruh
pekerja Kontraktor yang terlibat dalam pekerjaan tersebut beserta sub
Kontraktor nya.

Pemenuhan kompetensi HSE yang disyaratkan terhadap seluruh pekerja


yang terlibat dalam aktivitas pekerjaan kontrak tersebut berdasarkan tugas
dan tanggung jawabnya namun tidak terbatas pada:
a. Pemahaman Kondisi lokasi kerja,
b. Bahaya yang dihadapi selama pelaksanaan pekerjaan beserta
mitigasinya,
c. Prosedur keadaan darurat,
d. Fungsi & cara penggunaan alat pemadam api,
e. Cara melakukan P3K,
f. Cara pengelolaan limbah/sampah dari pekerjaan tersebut.
g. Prosedur keselaman operasi,
h. Pelaporan insiden,
i. Sertifikasi keahlian : pengelasan, pengoperasian alat berat,
pengoperasian alat angkut & angkat, dsb,
j. Dll.

Pelaksanaan aktivitas tersebut harus direncanakan, didokumentasikan dan


dikontrol pelaksanaannya.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 23 dari 39

 Sub Kontraktor
Kontraktor Utama harus mengkomunikasikan sub kontraktor yang bekerja
dan terintegrasi dalam Rencana HSE dan sama ketatnya dengan standar
HSE Kontraktor utama, semua kontraktor harus diidentifikasi sesuai proyek

 Komunikasi dan Promosi HSE


Selama pelaksanaan pekerjaan, Kontraktor harus membahas dan
mengkomunikasikan / mengkampanyekan aspek HSE kepada seluruh
pekerja Kontraktor . Aktivitas ini dapat berupa namun tidak terbatas pada :
i. HSE meeting,
ii. HSE talk/induction/Training,
iii. HSE sign,
iv. Pelaporan penerapan HSE Plan ke Pertamina Hulu Energi/Anak
Perusahaan Pertamina Hulu Energi,
v. dll.
Aktivitas ini harus terkontrol pelaksanaannya dan didokumentasikan.

 Pemeriksaan kesehatan
Kontraktor harus memastikan seluruh pekerja yang akan terlibat dalam
pelaksanaan pekerjaan tersebut dalam kondisi sehat yang dikeluarkan
oleh Dokter yang telah mempunyai setifikat Hiperkes, sehingga mampu
melaksanakan pekerjaan dengan aman.

4) Manajemen Bahaya dan Dampak


Rencana mitigasi risiko/potensi bahaya terhadap pekerjaan yang ditenderkan
berupa JSA (Job Safety Analysis) atau Spesifik Risk Asessment. Identifikasi
dan analisa bahaya serta rencana mitigasinya harus mencakup mulai dari
tahapan pre mobilisasi, mobilisasi (pengangkutan material/peralatan serta
pengiriman pekerja kedalam lokasi pekerjaan), pelaksanaan pekerjaan hingga
demobilisasi (pengangkutan material/peralatan serta pengiriman pekerja
keluar lokasi pekerjaan). Rencana mitigasi yang dilakukan meliputi namun
tidak terbatas pada :
a. Penggunaan peralatan/bahan yang dapat digunakan untuk memitigasi
potensi bahaya yang teridentifikasi.
b. Prosedur operasi & standard keselamatan yang terkait dengan
pekerjaan yang akan dilaksanakan.
c. Pemenuhan persyaratan kompetensi minimal yang harus dimiliki oleh
pekerja terkait melalui program pembinaan, training dan sertifikasi yang
dibutuhkan terhadap pekerjaan tersebut.
d. Pemenuhan persyaratan perizinan/regulasi yang berlaku baik di internal
maupun eksternal Pertamina Hulu Energi dan Anak Perusahaan
Pertamina Hulu Energi.
e. Pengukuran terhadap parameter nilai ambang batas aman terhadap
kondisi operasi pekerjaan.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 24 dari 39

f. Penyediaan dan kepatuhan terhadap APD (Alat Pelindung Diri)/PPE


(Personal Protective Equipment) yang disyaratkan.
g. Penyediaan peralatan Fire Protection yang dibutuhkan untuk mencegah
kebakaran.
h. Dan lain sebagainya

5) Prosedur operasi dan standar keselamatan yang disyaratkan dalam


pekerjaan tersebut.

6) Implementasi dan Pemantauan Kinerja


 Kinerja HSE
HSE Performance Indicator/KPI (Key Performance Indicator) HSE
Kontraktor sebagai acuan untuk mengukur dan memantau keberhasilan
penerapan aspek HSE yang dijanjikan oleh Kontraktorselama
pelaksanaan pekerjaan tersebut yang terdiri dari 2 Indikator utama yaitu :
a. Lagging indicator : Parameter Indikator yang menunjukan hasil kinerja
akhir HSE/pencapaian ultimate target HSE untuk mengukur
keberhasilan penerapan aspek HSE berdasarkan jumlah kasus
insiden/temuan yang terjadi selama pelaksanaan pekerjaan tersebut
yang meliputi namun tidak terbatas pada :
a) Fatality,
b) Insiden berdampak besar,
c) Insiden berdampak sedang,
d) Insiden berdampak kecil,
e) Insiden berdampak first aid,
f) Pelanggaran terhadap APD,
g) Pelanggaran terhadap pengelolaan limbah,
h) Pelanggaran terhadap hygiene industry
i) Pelanggaran terhadap rokok
j) Safety Non Conformity (near miss)
k) Dll.

b. Leadding indicator : Parameter Indikator yang menunjukkan


pencapaian program-program HSE yang dilaksanakan selama
pelaksanaan pekerjaan tersebut yang meliputi namun tidak terbatas
pada :
a) HSE meeting,
b) HSE talk/briefing/induction/training,
c) HSE reporting,
d) HSE management visit/MWT (Management Walk Through),
e) Program Audit/inspeksi,
f) Closure action/Tindak lanjut temuan,
g) Dll.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 25 dari 39

HSE performance indicator harus dibuat oleh Kontraktor dan


ditandatangani oleh pejabat Kontraktor yang memiliki wewenang untuk
mengambil keputusan dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut kemudian
HSE Performance Indicator Kontraktor pemenang tender akan
direview/disepakati dengan pihak Pemberi Pekerjaan di Pertamina Hulu
Energi atau Anak Perusahaan Pertamina Hulu Energi. Secara periodik,
Kontraktor harus melaporkan pencapaian HSE performance indikator
guna memantau dan mengukur pencapaian target yang ditetapkan dalam
Indikator tersebut sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan
berkelanjutan.

 Insiden Investigasi dan Pelaporan


Kontraktor harus melampirkan prosedur Incident, accident & investigation
report. Dalam prosedur tersebut harus mengatur kewajiban Kontraktor
untuk segera melaporkan dan menginvestigasi setiap kejadian
kecelakaan, near miss (hampir celaka) atau bahaya yang terjadi (yang
belum teridentifikasi dalam JSA) selama pekerjaan tersebut kepada
Pemberi Pekerjaan
Kontraktor harus melampirkan laporan statistik insiden yang telah terjadi
dalam pelaksanaan pekerjaannya selama 3 tahun terakhir beserta
corrective action yang telah dilakukan oleh Kontraktor tersebut kedalam
dokumen HSE Plan Kontraktor. Berdasarkan laporan statistik insiden
tersebut, Pertamina Hulu Energi/Anak Perusahaan Pertamina Hulu
Energi harus memastikan bahwa pihak Kontraktor telah melakukan
tindakan pencegahan untuk mencegah insiden serupa yang dapat terjadi
dalam pekerjaan yang ditenderkan oleh Pertamina Hulu Energi /Anak
Perusahaan Pertamina Hulu Energi. Untuk kasus fatality yang telah
terjadi dalam aktivitas pekerjaan Kontraktor diluar kegiatan operasional
Pertamina Hulu Energi (selama periode 3 tahun) harus dijadikan
pertimbangan dalam mengevaluasi kemampuan Kontraktor dalam
mengelola aspek HSE terhadap pekerjaan yang sedang ditenderkan di
Pertamina Hulu Energi /Anak Perusahaan Pertamina Hulu Energi
terutama bila Kontraktor tersebut tidak melakukan tindakan corrective
action yang serius dalam kasus insiden fatal yang telah terjadi.

7) Audit & Inspeksi terhadap pemenuhan persyaratan HSE.


Audit & inspeksi HSE dilakukan untuk memonitor pemenuhan persyaratan
HSE oleh Kontraktor terkait dengan pekerjaan tersebut. Kontraktor yang
memiliki sub Kontraktor dalam pelaksanaan pekerjaannya, maka sub
Kontraktor tersebut harus sudah dinyatakan lulus Kualifikasi CSMS yang
dilakukan olehnya dan harus dipastikan bahwa pekerjaan yang dilakukan oleh
sub Kontraktor tersebut telah memenuhi aspek HSE sesuai dengan
persyaratan yang diminta oleh Pertamina Hulu Energi atau Anak Perusahaan
Pertamina Hulu Energi.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 26 dari 39

Pelaksanaan audit & inspeksi HSE harus terencana dan dilakukan secara
rutin. Sebagai bagian bentuk komitmen dari manajemen Kontraktor terhadap
HSE, Manajemen Kontraktor harus melaksanakan HSE manajemen visit
untuk memastikan implementasi aspek HSE selama pelaksanaan pekerjaan
tersebut. Hasil temuan dan rekomendasi audit maupun inspeksi HSE (baik
yang dilakukan oleh internal Kontraktor maupun Pertamina Hulu Energi atau
Anak Perusahaan Pertamina Hulu Energi) harus ditindaklanjuti oleh
Kontraktor. Hasil temuan, rekomendasi dan tindaklanjut temuan tersebut
harus didokumentasikan serta dilaporkan secara rutin progresnya ke Pemberi
Pekerjaan dan fungsi HSE Anak Perusahaan Pertamina Hulu Energi.

8) Prosedur Tanggap Darurat - Emergency Response


Kontraktor harus menyusun prosedur tanggap darurat yang berisi rencana
tanggap darurat untuk mengelola setiap keadaan darurat yang dapat terjadi
selama dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak tersebut. Rencana tanggap
darurat yang disusun harus menggambarkan rencana koordinasi (yang
ditunjukan dalam struktur organisasi tanggap darurat), penjelasan tugas dan
tanggung jawab jabatan dalam struktur organisasi tersebut serta mekanisme
tanggap darurat yang akan dilakukan.
Kontraktor harus melampirkan laporan kegiatan sosialisasi dan latihan
tanggap darurat yang telah dilaksanakan oleh Perusahaan Kontraktor
tersebut. Seluruh pekerja yang terkait dengan pelaksanaan pekerjaan kontrak
tersebut harus sudah mendapatkan sosialisasi / pelatihan keadaan darurat
yang dilaksanakan oleh kontraktor.

.
2. Kriteria Evaluasi HSE Plan
Jika sistem pembobotan (scoring) diberlakukan dalam proses seleksi, konten HSE
Plan harus memiliki metode evaluasi/pembobotan yang tepat dan tertuang dalam
TOR/RKS (seperti yang diatur dalam Pedoman Manajemen Pengadaan
Barang/Jasa Direktorat) serta dikomunikasikan kepada Kontraktor. Pemilik
Pekerjaan dapat berkonsultasi dengan fungsi HSE untuk memperoleh
pembobotan yang paling tepat terhadap pekerjaan yang dikontrakan dengan
kisaran bobot 10% - 30%.

Dokumen TOR/RKS harus menyatakan dengan jelas mengenai namun kewajiban


dan sanksi terhadap Implementasi HSE Plan, namun tidak terbatas pada:
1) Kewenangan Pertamina Hulu Energi/Anak Perusahaan Pertamina Hulu
Energi untuk melakukan audit/inspeksi HSE terhadap kepatuhan Kontraktor
selama pelaksanaan pekerjaan.

2) Mencantumkan ketentuan bahwa Pertamina Hulu Energi/Anak Perusahaan


Pertamina Hulu Energi dapat menangguhkan pekerjaan/menolak pemberian
izin pelaksanaan pekerjaan/menghentikan pekerjaan/pembatalan
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 27 dari 39

kontrak/menunda pembayaran pekerjaan kontrak bila Kontraktor pemenang


tender tidak memenuhi melaksanakan persyaratan HSE Plan yang diminta
dalam pelaksanaan pekerjaan ataupun tidak memenuhi Gap HSE Plan
terhadap persyaratan HSE Plan yang disyaratkan dalam proses tender.

3) HSE Plan harus direview bila terjadi perubahan potensi bahaya yang muncul
selama dalam pelaksanaan pekerjaan serta belum teridentifikasi dalam
persyaratan HSE Plan di proses tender. Kontraktor harus melaksanakan
mitigasi dari potensi bahaya yang tertuang dalam HSE Plan yang telah
direview tersebut.

4) Kontraktor harus memastikan seluruh Subkontraktor yang digunakan dalam


pekerjaan tersebut harus menerapkan persyaratan aspek HSE seperti yang
disyaratkan oleh Pertamina Hulu Energi/Anak Perusahaan Pertamina Hulu
Energi kepada Kontraktor. Bila terdapat perbedaan sistem yang mengatur
tentang penerapan aspek HSE antara Kontraktor dengan Pertamina Hulu
Energi/Anak Perusahaan Pertamina Hulu Energi yang dapat menyebabkan
koordinasi yang tidak berjalan, maka harus dilakukan bridging document
(penyelarasan dokumen) antara sistem yang berlaku di Pertamina Hulu
Energi/Anak Perusahaan Pertamina Hulu Energi dengan Kontraktor.

3. Evaluasi HSE Plan


Pemberi Kerja dapat meminta penjelasan kepada Kontraktor bila dinilai terdapat
ketidaksesuaian HSE Plan yang disampaikan oleh Kontraktor dengan persyaratan
HSE Plan yang diminta oleh Pertamina Hulu Energi/ Anak Perusahaan Pertamina
Hulu Energi.
Bila diperlukan, Pertamina Hulu Energi /Anak Perusahaan Pertamina Hulu Energi
dapat melakukan pemeriksaan lapangan dan audit terhadap dokumen HSE Plan
Kontraktor yang disampaikan dalam dokumen penawaran untuk membandingkan
dengan kesiapan & kenyataan yang ada dilapangan.

Table 4 : Contoh Sistem Pembobotan (Sistem Scoring)

No Deskripsi Min Score Pembobotan


(Maks 100)
1 Aspek Teknikal 75 90 %

HSE Plan
2 (sesuai dengan persyaratan dalam 70 10 %
Kontrak dan Site Visit) - (10 – 30 %)
Total 100 %
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 28 dari 39

4. Contract Award
Setelah proses seleksi dilaksanakan, hasil seleksi dan rekomendasi terhadap gap
persyaratan HSE Plan yang belum dipenuhi oleh Kontraktor calon pemenang
tender akan diteruskan ke Fungsi Pengadaan untuk menentukan calon pemenang
tender dan kemudian Pejabat Pemberi Pekerjaan di Pertamina Hulu Energi/Anak
Perusahaan Pertamina Hulu Energi akan menandatangani kontrak tersebut.

Setelah penetapan pemenang tender harus dilakukan rapat gabungan dengan


pihak yang terkait untuk membahas gap persyaratan HSE Plan yang harus
dipenuhi, termasuk analisa bahaya dan rencana mitigasi dari potensi bahaya yang
belum teridentifikasi pada saat proses tender serta membahas sejauh mana
kesiapan Kontraktor dalam melaksanakan persyaratan HSE Plan tersebut yang
harus dipenuhi sebelum Kick Off Meeting

Dalam klausul kontrak harus mengatur tentang kewajiban dan sanksi terhadap
Kontraktor terkait pelaksanaan HSE Plan yang telah disepakati dengan Pemberi
Kerja yang meliputi namun tidak terbatas pada:

1) Kewajiban Kontraktor untuk melaksanakan HSE Plan yang telah disepakati


Pemberi Kerja selama pelaksanaan pekerjaan maupun revisi HSE Plan yang
terjadi akibat adanya perubahan potensi bahaya selama pelaksanaan
pekerjaan serta memasukan kinerja HSE dalam evaluasi akhir pekerjaan.

2) Ketentuan mengenai sanksi/konsekuensi berupa; teguran, surat peringatan,


penghentian pekerjaan, pembatalan pekerjaan, penundaan pembayaran, dll
apabila HSE Plan yang disepakati dengan Pemberi Kerja tidak dilaksanakan
oleh Kontraktor selama dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut termasuk
revisi HSE Plan yang terjadi akibat adanya perubahan potensi bahaya selama
pelaksanaan pekerjaan.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 29 dari 39

5. Alur Proses Seleksi


Alur proses seleksi dapat dijelaskan sebagai berikut :

Membuat Rencana Pengadaan


PEMBERI
Resiko HSE Pekerjaan : Rendah/
PEKERJAAN
Menengah/Tinggi

Persiapan Lelang :
 Membuat TOR/RKS : Persyaratan HSE
PEMBERI PEKERJAAN,
Plan, Potensi Bahaya Pekerjaan,
HSE, PENGADAAN
Resiko Pekerjaan
 Membuat Kriteria Evaluasi HSE

Pengumuman Lelang
PENGADAAN
(Kategori Resiko, Kualifikasi CSMS)

Aanwijing :
Mengkomunikasikan Aspek berikut :
 Kategori Resiko & Potensi Bahaya
Pekerjaan
Database Vendor
 Kualifikasi CSMS
Daftar Kontraktor PEMBERI PEKERJAAN, HSE,
 Persyaratan HSE Plan
Lulus Kualifikasi PENGADAAN
 Kriteria evaluasi HSE Plan
CSMS (Resiko R/M/T)
 Persyaratan untuk review HSE Plan &
pemenuhan gap HSE Plan
 Persyaraan untuk mewajibkan
menerapkan HSE Plan

Memasukkan Dokumen HSE Plan dalam


Penawaran

Evaluasi Dokumen Penawaran :


 Evaluasi Dokumen HSE Plan sesuai
dengan kriteria Evaluasi
PEMBERI PEKERJAAN, HSE,
 Konfirmasi dokumen HSE Plan (bila
PENGADAAN
diperlukan dilakukan Site Visit)
 Komunikasikan Gap HSE Plan & tindak
Lanjut Gap Closure

Award Contract
PEMILIK PEKERJAAN, PEMBERI
PEKERJAAN HSE, PENGADAAN

Gambar 5 Alur Proses Seleksi


PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 30 dari 39

BAB VI
AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN (PRE-JOB ACTIVITY)

Memastikan aspek-aspek HSE, seluruh potensi bahaya pekerjaan serta rencana mitigasinya
telah disepakati, dikomunikasikan dan dipahami oleh semua pihak terkait sebelum pekerjaan
dilaksanakan, termasuk memastikan kesiapan Kontraktor dalam melaksanakan rencana
mitigasi, program-program HSE yang akan dilaksanakan pada pekerjaan tersebut
berdasarkan HSE Plan yang disepakati.

A. PROSES PRE JOB ACTIVITY


Tahapan Pre-Job Activity merupakan tahapan komunikasi awal antara Pemberi Kerja
dengan Kontraktor pada fase implementasi pelaksanaan pekerjaan. Proses Pre-Job
Activity terdiri dari 2 tahapan yaitu tahapan Pra-Mobilisasi dan tahapan mobilisasi yang
dikoordinir oleh Pemberi Pekerjaan

1. Pra-Mobilisasi
Pada aktivitas ini dilakukan komunikasi tentang potensi bahaya & risiko dari
pekerjaan tersebut, perubahan yang mempengaruhi potensi bahaya pekerjaan dan
memastikan kesiapan Kontraktor dalam melaksanakan HSE Plan berdasarkan
persyaratan HSE Plan yang telah di tentukan. Bila masih terdapat Gap HSE Plan
yang belum dipenuhi oleh Kontraktor, maka Kontraktor wajib untuk memperbaiki HSE
Plan yang telah diajukan dalam proses tender tersebut sesuai dengan persyaratan
HSE Plan yang diminta oleh Pertamina Hulu Energi/Anak Perusahaan Pertamina
Hulu Energi sebelum tahapan mobilisasi dilaksanakan. Yang termasuk dalam
aktivitas pra-mobilisasi meliputi :

1) Kick off meeting (Rapat awal sebelum Pekerjaan dimulai).


Kick off meeting dilakukan untuk memberikan kesempatan kepada kedua
belah pihak untuk mengkomunikasikan Gap dari HSE Plan yang telah disusun
oleh Kontraktor pada saat proses tender terhadap persyaratan HSE Plan
yang diminta Pertamina Hulu Energi/ Anak Perusahaan Pertamina Hulu
Energi serta memastikan rencana penerapan mitigasi terhadap potensi
bahaya pekerjaan tersebut (baik yang sudah teridentifikasi sebelumnya
maupun yang teridentifikasi kemudian) mampu secara efektif mencegah
potensi insiden yang dapat terjadi dalam pekerjaan kontrak serta memastikan
rencana mitigasi tersebut telah siap dilaksanakan oleh Kontraktor terhadap
pekerjaan tersebut. Kick off meeting juga dapat digunakan untuk
membahas/menjelaskan rencana mitigasi yang belum teridentifikasi dan
belum tercantum dalam dokumen kontrak serta menjadi persyaratan yang
juga harus dipenuhi oleh Kontraktor .

Pelaksanaan kick off meting ini dikoordinir oleh Pemberi Pekerjaan. Kick off
meeting harus dihadiri oleh pejabat terkait dari Pertamina Hulu Energi/Anak
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 31 dari 39

Perusahaan Pertamina Hulu Energi maupun Kontraktor beserta


Subkontraktor nya yang terdiri dari :

a) Project Leader Pertamina Hulu Energi/Anak Perusahaan Hulu Energi.


b) Pejabat Pertamina Hulu Energi/Anak Perusahaan Pertamina Hulu Energi
dari fungsi lain yang terkait dengan pekerjaan tersebut yang meliputi :
1. Perencana pekerjaan yang bertugas untuk mengkonfirmasi
kesesuaian persyaratan HSE yang tertuang dalam TOR/RKS dengan
dokumen HSE Plan yang tertulis dalam dokumen penawaran
Kontraktor.
2. Fungsi HSE untuk memastikan semua potensi bahaya sudah ada
rencana mitigasinya dan kesesuaian rencana mitigasi dengan
standar prosedur HSE serta memberikan masukan terkait aspek-
aspek HSE lainnya.
c) Top Management Kontraktor beserta Subkontraktornya yang mempunyai
kewenangan untuk memutuskan

2) Finalisasi HSE Plan


Pada tahapan ini pihak Pemberi Kerja dan Kontraktor memfinalisasi HSE Plan
sesuai dengan persyaratan yang dibutuhkan berdasarkan hasil identifikasi
seluruh potensi bahaya yang telah dilakukan. HSE Plan yang sudah
difinalisasi dapat di review ulang apabila selama dalam pelaksanaan
pekerjaan terjadi perubahan yang menyebabkan berubahnya potensi bahaya
terkait pekerjaan tersebut. Seluruh Personil kunci yang terkait dalam
pekerjaan tersebut baik dari pihak Kontraktor maupun Pemberi Kerja harus
menghadiri program orientasi HSE untuk mengkomunikasikan HSE Plan yang
telah difinalisasikan.

3) Inspeksi & Audit HSE Plan


Sebelum pekerjaan kontrak dieksekusi, Pemberi Pekerjaan harus
memastikan kesiapan Kontraktor dalam memenuhi persyaratan-persyaratan
dan program HSE yang dibutuhkan dalam pekerjaan tersebut melalui aktifitas
inspeksi & Audit HSE Plan.

4) Orientasi Job site


Orientasi job site dilakukan untuk mengenalkan Kontraktor terhadap lokasi
kerja, lingkungan kerja, mengkomunikasikan potensi bahaya yang sudah
dibicarakan pada saat kick off meeting, prosedur tanggap darurat dan
prosedur evakuasi yang berlaku, fasilitas yang ada, pemberitahuan terhadap
informasi lain tentang aspek HSE, dll.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 32 dari 39

2. Mobilisasi
Pada tahap ini baik Pihak Kontraktor maupun Pemberi Kerja, harus memastikan
metode operasi yang dilaksanakan telah sesuai dengan HSE Plan yang disyaratkan.
Kegiatan yang termasuk dalam tahapan ini adalah :
1) Pra Job Meeting
2) Mobilisasi Pekerja & Peralatan Kontraktor
3) Inspeksi Mobilisasi

B. ALUR PROSES PRE JOB


Alur proses Pre-Job Activity dapat dijelaskan sebagai berikut :

Pra Mobilisasi
Melakukan HSE Meeting Untuk Memastikan :
 HSE plan
 Interface Plan Potensi Bahaya
 Rencana Kerja
 Orientasi Lokasi Kerja
 Rencana Audit & Inspeksi
 Prosedur Keadaan Darurat
 Prosedur Pelaporan & Investigasi Kecalakaan
 DLL

TIDAK
Dipenuhi

YA

Mobilisasi
 Pra Job Meeting PEMBERI PEKERJAAN, HSE,
 Mobilisasi Pekerja & Peralatan PENGADAAN
Kontraktor
 Inspeksi Mobilisasi

Pekerjaan dilaksanakan

Gambar 6 Alur Proses Pre-Job Activity


PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 33 dari 39

BAB VII
PEKERJAAN BERLANGSUNG (WORK IN PROGRESS)

Memastikan pekerjaan yang dilaksanakan telah sesuai dengan HSE Plan yang disepakati
sebelumnya. Pada tahapan ini pihak Pemberi Kerja dan Kontraktor dapat pula memperbaiki
HSE Plan yang telah disepakati di tahapan Pre Job Activity bila selama pekerjaan
berlangsung terjadi perubahan lingkup kerja yang dapat merubah potensi bahaya.

A. PROSES WORK IN PROGRESS


Tahapan Work in progress merupakan tahapan untuk memastikan pelaksanaan
pekerjaan secara fisik telah dilakukan sesuai dengan HSE Plan yang disepakati,
Untuk itu perlu dilakukan evaluasi dan pemantauan secara seksama melalui aktivitas
inspeksi. Evaluasi yang dilakukan pada tahapan work in progress merupakan evaluasi
sementara berdasarkan HSE Plan yang disepakati sebelumnya dengan aktivitas
evaluasi yang terdiri dari :
1. Work in progress Checklist (Lampiran 14)
2. Evaluasi pencapaian HSE Performance Indicator
3. Kinerja Kontraktor
Pelaksanaan inspeksi tersebut dapat dilakukan secara berkala berdasarkan hasil
kesepakatan antara Perwakilan pihak Manajemen Kontraktor dengan Pemberi
Pekerjaan pada saat Pre-Job activity Meskipun demikian Pemberi Pekerjaan
(Pengguna & Manajemen Lini Fungsi) dapat melakukan inspeksi mendadak setiap
saat.

B. METODE WORK IN PROGRESS

1. Evaluasi HSE Performance Indikator


Hasil Evaluasi Sementara tersebut akan digunakan sebagai data untuk
memberikan feedback terhadap kinerja HSE Kontraktor dan kinerja kontraktor
secara keseluruhan selama pekerjaan berlangsung. Setiap hasil temuan pada
aktivitas inspeksi tersebut harus segera diperbaiki dan ditindaklanjuti oleh
Kontraktor atau paling tidak sesuai dengan batas waktu yang telah disepakati. Bila
temuan tersebut tidak diperbaiki/ditindaklanjuti oleh Kontraktor yang
bersangkutan, maka Pemberi Kerja dapat memberikan sanksi kepada kontraktor
sesuai dengan ketentuan yang telah diatur dalam klausul kontrak. Ketidakseriusan
Kontraktor dalam memperbaiki dan/atau menindaklanjuti temuan tersebut harus
diakomodir sebagai catatan negative terhadap kinerja kontraktor pada tahapan
evaluasi akhir yang berpengaruh terhadap keikutsertaan kontraktor dalam
pekerjaan kontrak selanjutnya.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 34 dari 39

2. Alur Proses Work in progress


Alur proses Work in progress dapat dijelaskan sebagai berikut :

Safe Work
Kasus Kecelakaan,
Practice, Program
HSE Performace Kinerja Kontraktor
HSE (People,
Indicator
Plant, Proses)

PEMBERI PEKERJAAN, HSE,


Laporan Evaluasi PENGADAAN

Sementara
TIDAK

Tindakan
Perbaikan TIDAK
YA

Pekerjaan Selesai

YA

Evaluasi Akhir Evaluasi Akhir

Gambar 7 Alur Proses Work in progress


PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 35 dari 39

BAB VIII
EVALUASI AKHIR (FINAL EVALUATION)

Mengevaluasi pelaksanaan aspek HSE yang tertuang dalam HSE Plan setelah pekerjaan
kontrak selesai dilaksanakan sebagai bahan umpan balik terhadap pihak Kontraktor dan
Pemberi Kerja untuk perbaikan pada pekerjaan yang mendatang. Pada tahapan ini Pemberi
Kerja akan memberikan feedback kepada Kontraktor terkait dengan kinerja HSE selama
pelaksanaan pekerjaan.

A. PROSES EVALUASI AKHIR

Pelaksanaan Evaluasi Akhir HSE dilakukan berdasarkan pada :


1. HSE Plan yang disepakati sebelumnya.
2. Penerapan HSE Plan tersebut oleh Kontraktor selama tahapan Pre Job Activity
dan Work in progress.
3. Pencapaian Indikator Kinerja HSE Kontraktor.
4. Laporan evaluasi sementara kinerja HSE Kontraktor
5. Tanggapan terhadap Kontraktor melalui perbaikan dan tindak lanjut hasil temuan
selama pelaksanaan pekerjaan.

Evaluasi akhir HSE harus dilaksanakan oleh Pemberi Kerja segera setelah pekerjaan
selesai dilaksanakan. Hasil evaluasi akhir harus dikomunikasikan kepada Kontraktor
serta harus disetujui oleh kedua belah pihak baik Kontraktor maupun Pemberi Kerja.
Hasil evaluasi akhir tersebut akan digunakan sebagai dasar dalam menentukan
penghargaan atau sanksi yang diatur dalam Pedoman Manajemen Kinerja Penyedia
Barang/Jasa dan dikelola dalam sistem database vendor.

Untuk kontraktor dengan kriteria penilaian risiko rendah maka evaluasi akhir dapat
berupa hasil kinerja kontraktor dalam menjalankan pekerjaan yang dikontrakan.

B. METODE EVALUASI AKHIR

1. Pembobotan Evaluasi Akhir


Evaluasi akhir dapat dilakukan melalui sistem pembobotan nilai (Lampiran 17)
a. Hasil Final Inspection Checklist (final WIP)
b. Pencapaian Indikator Kinerja HSE Kontraktor

Perhitungan bobot hasil Final Inspection harus mengakomodir closed out findings
yang tidak ditindak lanjuti oleh Kontraktor selama masa Work in progress (WIP).
Perhitungan ini digunakan untuk menyimpulkan apakah kinerja HSE Kontraktor
selama dalam pelaksanaan pekerjaan di Pertamina Hulu Energi tersebut telah
memenuhi persyaratan atau tidak memenuhi persyaratan CSMS.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 36 dari 39

Hasil Final Evaluasi Kontraktor dapat menggunakan Matriks dibawah :

Berikut disampaikan rekomendasi terhadap kontraktor jika mendapat penilaian


akhir sesuai matriks di atas :
1. Hasil penilaian Hijau
 Kontraktor akan mendapatkan penghargaan HSE untuk kontraktor dengan
kategori pelaksanaan HSE sangat baik.
 Dapat mengajukan perpanjangan masa aktif sertifikat PQ hingga 2 (dua)
tahun
2. Hasil Penilaian Orange
 Kontraktor akan mendapatkan penghargaan HSE dengan kategori
pelaksanaan HSE baik
 Dapat mengajukan perpanjangan masa aktif sertifikat PQ hingga 2 (dua)
tahun dengan verifikasi lanjut
3. Hasil Penilaian Kuning
Kontraktor dengan pelaksanaan HSE yang kurang
4. Hasil Penilaian Merah
 Kontraktor dengan pelaksanaan HSE sangat kurang
 Pelaksanaan HSE Kontraktor harus ditingkatkan dan diverifikasi kembali
jika ingin mengikuti tender.
 Kontraktor dapat di blacklist sesuai dengan ketentuan internal perusahaan
dan PTK yang berlaku

Hasil evaluasi akhir kinerja HSE Kontraktor akan menjadi acuan diberlakukannya
penghargaan & sanksi yang juga diatur dalam Pedoman Pengadaan Barang/Jasa
No.064/PHE333/2011-SO Revisi 1 dan atau PTK. No. 007 Revisi-II/PTK/I/2011
atau perubahannya yang akan dikelola dalam Vendor Master Data sehingga
berpengaruh terhadap keikutsertaannya dalam pengadaan barang/jasa yang
berikutnya
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 37 dari 39

Alur Proses Evaluasi Akhir


Alur proses pelaksanaan Evaluasi Akhir dapat dijelaskan sebagai berikut :

Mengumpulkan Laporan
Evaluasi Sementara

PEMBERI PEKERJAAN, HSE


Menyimpulkan dalam Laporan (sebagai advisor)
Hasil Evaluasi Akhir

Mengkomunikasikan &
Mendiskusikan Hasil Evaluasi
bersama Kontraktor

PEMBERI PEKERJAAN,
Sanksi & Hukuman PENGADAAN

Memasukkan ke dalam
Database

Gambar 8 Alur Proses Evaluasi Akhir


PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 38 dari 39

BAB IX
CONTRACTOR DATABASE

Database Kontraktor merupakan bank data Kontraktor yang salah satunya berisi daftar risiko
pekerjaan yang di kontrakkan, daftar kontraktor yang lolos kualifikasi CSMS maupun hasil
kinerja HSE Kontraktor selama melaksanakan pekerjaan kontrak di Pertamina Hulu
Energi/Anak Perusahaan Pertamina Hulu Energi.

Database vendor digunakan sebagai sumber informasi untuk seleksi Kontraktor di masa
mendatang dan sebagai referensi bagi Pertamina Hulu Energi/Anak Perusahaan Pertamina
Hulu Energi.

Database vendor dapat dikelola oleh internal Pertamina Hulu Energi maupun mengacu
kepada ketentuan yang berlaku di SKK Migas.
PEDOMAN

FUNGSI : QHSSE NOMOR : A-005/PHE020/2016-S9


REVISI KE :1
JUDUL : CONTRACTOR SAFETY BERLAKU TMT :
MANAGEMENT SYSTEM HALAMAN : 39 dari 39

BAB X
DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Penilaian Risiko


Lampiran 2 Checklist Pertanyaan Kualifikasi
Lampiran 3 Matriks Penilaian Kualifikasi
Lampiran 4 Lembar Petunjuk Pemenuhan Pemenuhan Kualifikasi
Lampiran 5 Form Site Verifikasi Kualifikasi
Lampiran 6 Lembar Penilaian Kualifikasi
Lampiran 7 Surat Keterangan Lulus Kualifikasi
Lampiran 8 Form Verifikasi Lapangan
Lampiran 9 Lembar Minimum Ekspetasi HSE Plan Pekerjaan Berisiko Tinggi
Lampiran 10 Lembar Penilaian Seleksi
Lampiran 11 Pra Pekerjaan (PJA)
Lampiran 12 Form HSE Performance
Lampiran 13 Form Monitoring Tindak Lanjut PJA
Lampiran 14 Work In Progress
Lampiran 15 Form Penilaian WIP
Lampiran 16 Form Monitoring Tindak Lanjut WIP
Lampiran 17 Final Evaluasi
LAMPIRAN
Lampiran 1 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

PENILAIAN RISIKO PEKERJAAN

1. Nama Pekerjaan : ……………………………………………..

……………………………………………..

2. Lokasi Pekerjaan : ……………………………………………..

……………………………………………..

3. Estimasi Tanggal Dimulai : ……………………………………………..

4. Lama Pekerjaan : ……………………………………………..

5. Tingkat Risiko : R (Rendah), M (Menengah), T (Tinggi)

6. Keterangan : ……………………………………………..

……………………………………………..

Dinilai oleh Diverifikasi oleh Disetujui oleh

(Pengguna) (HSE) (Manajemen Lini)


Lampiran 1 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S0

Nama Proyek / Pekerjaan :

Konsekuensi R/S/T
No Daerah Risiko Apa Catatan
Manusia Aset Lingkungan Reputasi
Jenis / Sifat
1 Pekerjaan

2 Lokasi Pekerjaan
Bahan/Material/Pera
3 latan yang
Digunakan
Potensi pemaparan
4 terhadap bahaya di
tempat kerja
Potensi Bahaya
Yang Dapat
5
Memapari bagi
semua pekerja
Pekerjaan Simultan
Operation/Dilaksana
6
kan Oleh Beberapa
Kontraktor
7 Lamanya Pekerjaan
Potensi Dari
8
Konsekuensi Insiden
Pengalaman dan
9
Keahlian Kontraktor
Kemungkinan
dampak sosial dan
10
lingkungan yang
negatif
Hasil Penilaian Keseluruhan
Lampiran 1 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S0

Tabel Analisa Resiko dari beberapa pekerjaan


(berdasarkan Surat Keputusan Kepala SKK Migas Nomor KEP 0074/SKKO0000/2016/S0)
Lampiran 1 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S0
Lampiran 1 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S0
Lampiran 1 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S0
Lampiran 1 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S0

DEFINISI KEPARAHAN RISIKO – MANUSIA


(SEVERITY)

SEVERITY RISIKO DAMPAK DEFINISI


(KEPARAHAN) POTENSIAL

0 RENDAH Tanpa Cedera ---


1 Cedera Ringan Tidak menyebabkan hari hilang
2 SEDANG Cedera Sedang Menyebabkan hari hilang, maksimum 7 (tujuh) hari
3 Cedera Berat Menyebabkan hari hilang, lebih dari 7 (tujuh) hari
TINGGI
4 Cedera Fatal Satu korban meninggal/cacat total permanen/tidak mampu bekerja

5 Cedera Fatal Korban meninggal/cacat total permanen/tidak mampu bekerja lebih dari 1
Ganda (satu) orang
Lampiran 1 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S0

DEFINISI KEPARAHAN RISIKO – ASET/PERALATAN


(SEVERITY)

SEVERITY RISIKO DAMPAK DEFINISI


(KEPARAHAN) POTENSIAL

0 Tanpa Kerusakan ---


RENDAH
1 Kerusakan Sangat - Tidak menimbulkan gangguan operasi
Kecil - Biaya perbaikan ≤ US $ 1,000
2 Kerusakan Kecil - Menimbulkan gangguan operasi ringan
SEDANG - US $ 1,000 < Biaya perbaikan ≤ US $ 10,000
3 Kerusakan Sedang - Menimbulkan gangguan operasi cukup besar

- US $ 10,000 < Biaya perbaikan ≤ US $ 100,000


4 Kerusakan Besar - Menimbulkan gangguan operasi cukup besar (operasi berhenti)
- US $ 100,000 < Biaya perbaikan ≤ US $ 1,000,000
5 TINGGI Kerusakan Parah - Menyebabkan terhentinya operasi dan bisnis perusahaan (Unit
operasi/field) .
- US $ 1,000,000 < Biaya perbaikan
Lampiran 1 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S0

DEFINISI KEPARAHAN RISIKO - LINGKUNGAN


(SEVERITY)

SEVERITY RISIKO DAMPAK DEFINISI


(KEPARAHAN) POTENSIAL
Tanpa Dampak ---
0
RENDAH
Dampak Ringan Ada risiko negatif Lingkungan (kecil) & risiko keuangan (kecil), namun
1
risiko tsb bisa diabaikan
Dampak Sedang - Tidak terdapat dampak permanen lingkungan
2 SEDANG
- Dampak lingkungan setempat
Dampak Besar - Menjadi perhatian luas berbagai pihak di daerah (stakeholder)
3
Setempat termasuk media masa setempat
(Skala Daerah) - Menjadi perhatian ringan media masa dan masyarakat nasional
- Kerusakan lingkungan parah dan luas namun tidak mengakibatkan
4
Dampak Besar kerusakan permanen
TINGGI (Skala Nasional) - Menimbulkan kerugian ekonomi (keuangan) cukup besar namun tidak
menggangu aliran kas perusahaan (cash flow)
- Diperlukan biaya cukup besar untuk memulihkan kondisi lingkungan
yang rusak kembali seperti semula
Dampak Luar Biasa - Kerusakan lingkungan parah dan luas serta mengakibatkan kerusakan
5
(Skala Internasional) permanen (tidak bisa direhabilitasi)
- Menimbulkan kerugian ekonomi (keuangan) sangat besar yang
menggangu aliran kas perusahaan (cash flow)
Lampiran 1 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S0

DEFINISI KEPARAHAN RISIKO - REPUTASI


(SEVERITY)

SEVERITY RISIKO DAMPAK DEFINISI


(KEPARAHAN) POTENSIAL

0 Tanpa Dampak ---


1 RENDAH Dampak Ringan Dampak kecil namun bisa diabaikan dan tidak menjadi perhatian
samasekali stakeholder (masyarakat)
2 SEDANG Dampak Sedang Sedikit perhatian media masa setempat dan stakeholder (Masyarakat
setempat)
3 Dampak Besar - Menjadi perhatian luas berbagai pihak di daerah (stakeholder)
termasuk media masa setempat
(Skala Daerah)
- Menjadi perhatian ringan media masa dan masyarakat nasional
4 TINGGI Dampak Besar - Menjadi perhatian luas berbagai pihak secara nasional (stakeholder)
termasuk media masa
(Skala Nasional)
- Mobilisasi aksi-aksi (Demo) nasional
- Peninjauan ulang atau pencabutan ijin operasi
5 Dampak Besar - Menjadi perhatian luas berbagai pihak secara internasional termasuk
media masa
(Skala Internasional)
- Mengganggu keputusan/kebijakan Negara
Lampiran 1 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S0

DEFINISI KEMUNGKINAN KEJADIAN


(PROBABILITY)

PROBABILITY RISIKO DEFINISI


(KEMUNGKINAN)

A Tidak pernah terdengar di Industri Migas / Panas Bumi / Gedung Perkantoran


RENDAH
B Pernah terdengar di di Industri Migas / Panas Bumi / Gedung Perkantoran

C SEDANG Pernah terjadi di sebuah di Industri Migas / Panas Bumi / Gedung Perkantoran di
Indonesia
D Terjadi beberapa kali di Industri Migas / Panas Bumi / Gedung Perkantoran di Indonesia
TINGGI
E Terjadi di salah satu kegiatan / operasi PT Pertamina
Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI CSMS

JAWABAN DARI KONTRAKTOR


NO DAFTAR PERTANYAAN
& KETERANGAN PENDUKUNG

ELEMENT 1 : KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN


a Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam HSE - Manajemen Senior adalah pimpinan tertinggi di
manajemen? perusahaan.
- Kebijakan HSE
b Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi di perusahaan anda, - Struktur Organisasi HSE
diantaranya : - Data rapat Komite HSE
- Pernyataan target kinerja HSE perusahaan untuk tahun ini. - Masa berlaku kebijakan HSE kontraktor
- Penjelasan untuk memastikan bahwa organisasi memahami dan disesuaikan dengan SMHSEnya
berkomitmen untuk memberikan target HSE perusahaan. - Contoh program kunjungan lapangan manajemen
senior dan bukti pendukungnya.
c Bagaimana Perusahaan anda mempromosikan budaya yang positif terhadap
masalah – masalah HSE?

ELEMENT 2 : KEBIJAKAN DAN SASARAN STRATEGIS HSE

2.1. DOKUMEN KEBIJAKAN HSE


a Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan HSE ? - Ada kebijakan HSE dengan konten yang lengkap,
(Ya/Tidak) Jika ya, lampirkan ada versi bahasa indonesia yang ditandatangani
pimpinan tertinggi.
b Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir - Ada bukti daftar hadir sosialisasi.
dari HSE dalam organisasi Anda? - Bukti kebijakan HSE terpasang di tempat kerja.
- Kebijakan HSE menjadi bagian HSE Induction
c Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab
terhadap kebijakan yang sedang dijalankan pada daerah kewenagan dan
lokasi dimana karyawannya bekerja ? berikan nama dan jabatannya.
Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

d. Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang anda gunakan agar karyawan


mengerti dan patuh terhadap pernyataan kebijakan HSE ?

e Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai


perubahan kebijakan ?

2.2. SASARAN STRATEGIS HSE BERKALA (TAHUNAN)


a Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran strategis HSE? - Ada sasaran strategis HSE berkala,
(Ya/Tidak) Jikan Ya, lampirkan - Lampirkan dokumentasi Objective, Target dan
Program (OTP) HSSE
b Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan - Lampirkan MOM dan daftar hadir rapat
mengerti tentang sasaran strategis HSE ? pembahasan OTP
ELEMENT 3 : ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

3.1 STRUKTUR ORGANISASI UNTUK PENGELOLAAN HSE


a. Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan - Organisasi HSE
mengkomunikasikan HSE secara efektif ? - Uraian Tugas dan tanggungjawab
- Daftar personil dan kualifikasi HSE
b. Apakah pertemuan-pertemuan HSE mempromosikan pemahaman HSE ? - Daftar hadir rapat HSE dari semua tingkatan
organisasi
c Apakah Klien dan Kontraktor bertemu secara regular untuk mendiskusikan - Notulen dan bahan presentasi rapat-rapat HSE
dan menindaklanjuti situasi interface?
d Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi
HSE? Lampirkan struktur organisasi.

3.2. PELATIHAN HSE UNTUK PARA MANAJER, PENYELIA (SUPERVISOR) DAN PEMEGANG JABATAN PENTING HSE
Apakah para manajer dan penyelia di semua tingkat yang akan - Program pelatihan dan matriks pelatihan untuk
a.
merencanakan, memantau, memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan semua staf sesuai dengan tugas dan
sudah menerima pelatihan formal HSE sesuai tanggung jawab pekerjaan tanggungjawabnya.
mereka sesuai dengan persyaratan-persyaratan HSE? - Catatan/Dokumen bukti pelaksanaan program
(Ya/Tidak) pelatihan dan matriks pelatihan
Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

Jika sudah, berikan rincian. Jika peltihan diberikan in-house, jelaskan materi - Catatan pelatihan untuk semua staf
b
dan lamanya kursus. Termasuk pelatihan penyegaran bagi manajer dan - Daftar hadir pelatihan
pengawas yang lama. Berikan contoh matriks pelatihan - Bahan pelatihan

Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area operasi perusahaan Anda yang


c
membutuhkan pelatihan khusus, contohnya pelatihan yang berkaitan dengan
bahaya kesehatan seperti radiasi, asbes dan bahan-bahan kimia ?

Sumberdaya spesialis HSE apa saja yang dimiliki oleh organisasi Anda?
d
Bagaimana perusahaan Anda menyediakan pelatihan kekhususan kepada
e
staff HSE ?
3.3. KOMPETENSI DAN PELATIHAN HSE UMUM (PADA SELURUH PEKERJA DAN PIHAK TERKAIT)
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan - Program pelatihan umum HSE untuk karyawan
a.
bahwa karyawan baru mempunyai pengetahuan tentang HSE dasar dalam baru, karyawan yang sudah ada dan kontraktor.
industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu up to date? - Dokumen atau handbook HSE yang diberikan
kepada karyawan.
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan - Bahan dan daftar hadir induksi HSE.
b.
bahwa karyawan, termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan dan - Prosedur atau kebijakan tertulis mengenai
tata cara HSE Anda ? induksi/orientasi HSE bagi karyawan baru.
- Bukti tindak lanjut dari observasi kerja karyawan
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan baru.
c.
bahwa karyawan, termasuk subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan
menerima informasi mengenai bahaya spesifik yang timbul dari sifat
pekerjaan.

Catatan untuk (a), (b) & (c) : jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian
konten pelatihan
3.4. PEMENUHAN KOMPETENSI HSE
a. Apakah organisasi Anda mempunyai sistem kompetensi ? Jika Ya, Jelaskan - Sistem kompetensi HSE (prosedur-prosedur,
ruang lingkup dan konten dari sistem kompetensi tersebut. database) untuk individu
- Bukti implementasi
Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

b. Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan - Bahan/materi pelatihan
bahwa pengetahuan HSE karyawan yang sekarang selalu up to date ? Jika - Bukti pemutahiran data
Pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materi pelatihan
3.5. PENGELOLAAN HSE KONTRAKTOR (MITRA KERJA)

a. Apakah perusahaan Anda mempuyai sistem atau proses pengelolaan - Sistem/Prosedur manajemen kontraktor
kontraktor ? jika YA, berikan penjelasan dari proses atau sistem tersebut ? - Kriteria pemilihan kontraktor
- Bukti Implementasi seperti contoh Prakualifikasi,
b. Bagaimana Anda menilai kontraktor, kompetensi HSE dan kinerja HSE? pemantauan kinerja, inspeksi bersama, audit
- Contoh indikator kinerja kunci HSE
c. Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh
kontraktor Anda ?
d. Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan
diperiksa ?
Sebutkan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini kalau ada.

3.6 PERATURAN DAN STANDAR HSE


a. Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan peraturan baru - Bukti daftar peraturan perundangan HSE dan
HSE yang mungkin berlaku bagi aktifitas Anda? standar lain yang digunakan beserta referensinya.
- Bukti standar sudah mencakup semua kegiatan
yang berbahaya.
b. Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan - Bukti sistem pemutakhiran standar (misalnya
standar HSE ? dalam bentuk prosedur).

c. Apakah Anda memiliki Standar HSE ? Apakah standar Perusahaan Anda


sesuai dengan OGP/pedoman industri atau praktek-praktek yang
direkomendasikan ? jelaskan !
Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

ELEMENT 4 : MANAJEMEN RISIKO

4.1. PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO


a. Bagaimana Perusahaan Anda mengidentifikasi bahaya, menilai risiko, - Prosedur manajemen risiko yang mencakup
mengendalikan dan memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima penilaian risiko dan pengendalianya.
secara praktis (ALARP – as low as resonably praticable). - Bukti Implementasi seperti JSA/TRA/JHA, HAZID,
HAZOP, HIRADC, QRA.
- Registrasi risiko HSE dan rencana aksi (action
plan)
4.2 BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA
a. Apakah Anda memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya- - Kebijakan Kesehatan
bahaya kesehatan yang spesifik seperti penyalahgunaan obat-obatan, - Penilaian Risiko kesehatan
penyakit menular memalui darah (blood borne pathogens), malaria, dan lain - Prosedur/program manajemen risiko kesehatan
lain ? seperti program koservasi pendengaran, program
manajemen bahan kimia berbahaya, pemanatauan
b. Bahaya – bahaya kesehatan apa saja (kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dll)
higiene industri, Fitness for work, drug & alcohol,
yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda ? Jelaskan bagaimana
surveilence kesehatan,dll.
bahaya-bahaya kesehatan kerja diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan.
- Program komunikasi bahaya kesehatan di tempat
kerja.
c. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya
- Data-data pendukung sebagai bukti implementasi
tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya ? Apakah pemantauan
program.
pajanan pekerja dilakukan secara regular merupakan bagian dari sistem
tersebut ?

4.3. BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA


a. Bahaya-bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di - Penilaian risiko keselamatan.
ketinggian, pengangkatan dan tekel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosif, - Prosedur/program manajemen risiko keselamatan
dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda ? seperti prosedur pegangkatan yang aman, bekerja
di ketinggian, masuk ruang terbatas, isolasi energi,
Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

b. Sistem – Sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya ijin kerja, keselamatan transportasi, dll
tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya? - Data-data pendukung sebagai bukti implementasi
program.
4.4. BAHAYA KEGIATAN LOGISTIK
a. Bahaya-bahaya apa saja (transportasi darat, udara, laut, penanganan - Penilaian Risiko logistik
bahan/material, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan anda ? - Prosedur/program manajemen risiko yang terkait
dengan logistik seperti prosedur pengangkatan
b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya yang aman, keselamatan transportasi, daftar
tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya? periksa pre use inspection, vihicle, penyimpanan
dan penanganan bahan kimia berbahaya, dll
- Data-data pendukung sebagai bukti implementasi
program
4.5. BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN
a. Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi - Penilaian risiko lingkungan
udara, pembuangan limbah, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup - Prosedur/program manajemen risiko lingkungan
pekerjaan Anda? seperti manajemen lingkungan pembuangan
limbah, penanganan tumpahan, audit lingkungan,
b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya dll
tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya? - Data-data pendukung sebagai bukti implementasi
program
4.6 BAHAYA TERHADAP KEAMANAN
a. Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, - Penilaian risiko keamanan
hostile populasi lokal, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan - Prosedur/program manajemen risiko keamanan
Anda? seperti terorisme, penculikan, perampokan, hostile
populasi lokal, dll.
b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya - Data-data pendukung sebagai bukti implementasi
tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya? program
Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

4.7 BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL


a. Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup - Penilaian risiko tanggungjawab sosial
pekerjaan Anda ? - Prosedur/program manajemen risiko
tanggungjawab sosial
b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya - Data-data pendukung sebagai bukti implementasi
tersebut dan memantau efektifitas pengendaliannya ? program

4.8 ALAT PELINDUNG DIRI

Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda utnuk pengadaan dan - Prosedur APD
pemberian pelindung diri dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang - Matriks APD berdasarkan pekerjaan dan lokasi
a. diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus ? kerja
- Daftar APD dan spesifikasinya
- Catatan inspeksi APD
Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk - Materi pelatihan APD dan daftar hadir
b. karyawan Anda ? Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini. - Invesntori APD/stock
- Bukti distribusi APD
Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara penggunanaan APD ?
Jelaskan materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.
c.

Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan


dan dijaga ?
d.
Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

ELEMENT 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1. MANUAL/PANDUAN OPERASI HSE


a. Apakah Anda mempunyai manual HSE perusahaan atau manual operasi yang - Buku Panduan/ Manual HSE
sesuai dengan aturan-aturan HSE yang dijelaskan secara rinci dalam cara - Prosedur HSE
kerja HSE dan aturan keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti - Hasil penilaian risiko HSE
yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, - Jadwal revisi prosedur
bejana tekan atau penggalian ? (Ya/tidak) - Bukti pendukung tindaklanjut efektifitas dan umpan
balik untuk perbaikan.

Jika Ya, lampirkan copy dokumen pendukung.

. Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan
oleh karyawan anda dilapangan secara konsisten dengan tujuan
kebijaksanaan dan pengaturan HSE anda?

5.2. KEHANDALAN INFRASTRUKTUR DAN PERALATAN


a. Bagaimana Anda memastikan bahwa stasiun produksi (plant) dan peralatan - Prosedur/program tertulis mengenai sertifikat,
yang digunakan (di wilayah kerja Anda, lokasi, atau pada lokasi lain oleh inspeksi dan pemliharaan (prefentif dan korektif)
karyawan Anda), didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan, infrastruktur dan peralatan.
diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang - Daftar infrastruktur dan peralatan yang disertifikasi
baik? - Jadwal program pemeliharaan (preventif dan
korektif)
- Program inspeksi ruang lingkup, frekuensi tim,
hasil dan tindaklnjut
- Bukti inspeks/sertifikasi dari pihak ketiga
- Bukti pendukung implementasi prosedur/program
Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

5.3. MANAJEMEN PERUBAHAN


Bagaimana Anda mengelola perubahan dan menilai risiko terkait seperti - Prosedur manajemen perubahan
a. personil, peralatan, proses dan dokumentasi ? - Bukti implementasi pada berbagai kegiatan
- Bukti tindaklanjut efektifitas
- Catatan formulir-formulir amanajemen perubahan.

5.4. RENCANA TANGGAP DARURAT

a. Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan Anda untuk rencana tanggap - Rencana/prosedur tanggap darurat
darurat ? - Struktur organisasi tanggap darurat
- Program latihan/pengujian (drill); jadwal, frekuensi,
b. Situasi darurat apa saja yang tercakup ? skenario, hasil evaluasi dan tindaklanjut
- Pelatihanbagi tim tanggap darurat

ELEMENT 6 : IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA

6.1. IMPELEMENTASI SISTEM MANAJEMEN HSE DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF
a. Pengaturan apa yang perusahaan Anda punyai untuk pengawasan dan - Sistem/prosedur pemantauan kinerja HSE
pemantauan kinerja HSE? - Prosedur pelaporankecelakaan.
- Laporaqnkinerja HSE yang dikomunikasikan ke
b. Bagaimana perusahaan Anda memastikan Implementasi dari prosedur- manajemen dan semua karyawan.
prosedur kerja dilokasi kerja misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox - Statistik dan analisa insiden serta analisa indikator
talks, pertemuan HSE, pengawasan, observasi pekerjaan ? kinerja HSE lainnya.
- Program penghargaan untuk kinerja HSE yang
c. Bagaimana Anda memantau kinerja HSE karyawan misalnya sistem baik.
identifikasi bahaya partisipasi HSE ?

d. Pemantauan HSE aktif apa saja yang dilakukan (misalnya pada saat tidak
terjadi insiden) ?
e. Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki kelemahan-kelemahan yang
teridentifikasi ?
Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

f. Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-hasil dari pemantauan kinerja


aktif kepada personel yang relevan ?

6.2 INDIKATOR KINERJA HSE


a. Berikan catatan mengenai insiden statistik tiap tahun untuk 5 tahun terakhir
mengenai :
• Jumlah kasus kematian
• Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja
• Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan
• Jumlah kasus kecelakaan Restricted Work Day
• Jumlah kasus penanganan medis
• Jumlah kasus P3K
• Jumlah kejadian nyaris celaka (nearmiss)
• Fatal Accident Rate
• Loss Time Injury Frequency Rate
• Total Recordable Incident Rate
• Indikator kinerja HSE lain spesifik sesuai dengan kegiatan
Sertakan defini perusahaan Anda mengenai istila-istilah di atas dalam
lembaran terpisah.

6.3. PEMANTAUAN KINERJA HSE


a. Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan dicatat?

b. Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat?

c. Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat ?

d. Bagaimana dan insiden nearmiss apa saja yang dilaporkan ?

e Seberapa sering kinerja HSE ditinjau ? oleh siapa ?


Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

f Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dilaporkan ?

g Apakah anda mencatat insiden kendaraan ?

6.4. INVESTIGASI DAN TINDAKLANJUT INSIDEN HSE


a. Insiden HSE apa apa saja yang diinvestigasi ? - Prosedur investigasi insiden HSE yang mencakup
metode/teknik kualifikasi tim, tugas dan
b. Proses apa yang digunakan untuk meninvestigasi insiden HSE? tanggungjawab, timeline
- Prosedur /format lesson learn termasuk
c. Siapa yang melakukan investigasi insiden HSE ? distribusinya
- Contoh laporan investigasi insiden termasuk
d. Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk investigasi nearmiss
memastikan pencegahan yang efektif agar insiden yang serupa tidak terulang - Bukti tindaklanjut da perbaikan dari hasil
kembali ? investigasi
- Bukti penulusuran aksi tindaklanjut hasil investigasi
e Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan (action tracking)
kepada semua personil yang relevan ?

6.5. INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN SESUAI UNDANG-UNDANG DAN CATATAN KETIDAKPATUHAN

Pernahkah perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau - Catatan kejadian insiden atau ketidakpatuhan
pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat - Bukti pelaporan
hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenang dalam HSE,
atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah undang-
undang HSE selama lima tahun terakhir ini ?
a.
Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

ELEMENT 7 : AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMHSE

7.1 AUDIT
a. Apakah perusahaan Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit HSE? - Prosedur audit HSE yang mencakup proses, ruang
(Ya/Tidak) lingkup, jadwal
- Persyaratan kompetensi auditor
b. Siapa yang terlibat dalam melakukan audit HSE? Bagaimana anggota tim audit - Peran manajemen dalam proses audit
dipilih agar memiliki keahlian khusus dan independen dari aktifitas-aktifitas - Bukti tindaklanjut temuan audit
yang diaudit ? Apa kualifikasi yang dipersyaratkan untuk menjadi auditor? - Bukti implementasi seperti term of refrence,
laporan audit , komunikasi audit
c. Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan audit HSE dan apa saja ruang - Bukti penulusuran aksi tindaklanjut hasil audit
lingkup audit ? misalnya internal, kepatuhan peraturan, supplier/kontraktor, (action tracking)
implementasi sistem manajemen HSE ?

d. Bagaimana manajemen meindaklanjuti temuan temuan audit dan memastikan


efektifitas tindak lanjut temuan tersebut ?

7.2 TINJAUAN MANAJEMEN DAN TINDAKLANJUT


Apakah Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan manajemen - Prosedur tinjauan manajemen HSE yang
Sistem Manajemen HSE ? mencakup proses, jadwal, ruang lingkup dan tugas
(Ya/Tidak) & tanggungjawab
a.
- Bukti tindaklanjut temuan audit
Jika Ya lampirkan dokumennya - Bukti implementasi seperti term of reference
laporan/hasil tinjauan manajemen dan
Seberapa sering tinjauan sistem manajemen HSE dilakukan dan siapa yang komunikasinya
b. terlibat dalam proses tersebut ? - Bukti penulusuran aksi tindaklanjut hasil tinjauan
manajemen (action tracking)
Bagaimana rencana pengendalian diidentifikasi dan upaya-upaya perbaikan
dicatat dan ditelusuri agar ditindaklanjut dapat berjalan efektif ?
c.
Lampiran 2 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

ELEMENT 8 : MANAJEMEN HSE – PENCAPAIAN LAINNYA

8.1 SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN HSE


Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah anda terima dari badan - Daftar prosedur yang mengacu pada standard
sertifikasi internasional
- Bukti pemenuhan standard internasional
- Bukti sertifikat standard internasional yang telah
diperoleh

8.2 KEANGGOTAAN ASOSIASI

Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda pada organisasi- - Bukti keanggotaan pada abadan/asosiasi industri /
organisasi industri yang relevan, perdagangan dan pemerintahan. HSE seperti KADIN, APINDO, IAKKI, IPA, dll
- Bukti keterlibatan atau partisipasi aktif dalam
aspek HSE dalam organisasi tersebut
- Bukti penghargaan HSE yang diperoleh dari
industri atau klien.
8.3 CIRI-CIRI TAMBAHAN SISTEM MANAJEMEN HSE
Apakah organisasi Anda (global, regional atau lokal) mempunyai ciri-ciri atau
kekhususan lain yang belum dijelaskan pada kuesioner ini ?

COMPANY SPESIFIC INFORMATION


Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa saja
yang diperlukan untuk mengevaluasi mitra kerja.
Lampiran 3 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
MATRIK PENILAIAN PRA KUALIFIKASI

A B C D
(0) (3) (6) (10)
ELEMENT 1 : KOMITMEN MANAJEMEN

1.1 Komitmen HSE melalui Kepemimpinan

Tidak ada bukti komitmen Beberapa bukti Terdapat bukti Terdapat bukti budaya
HSE dari senior manajemen keterlibatan HSE oleh keterlibatan HSE yang positif dan
dan terdapat budaya HSE manajemen, buidaya manajemen yang aktif kuat pada manajemen
yang buruk di organisasi HSE yang positif masih dalam HSE, budaya senior dan pada seluruh
kurang HSE pada tingkat tingkatan organisasi
yang dapat diterima

ELEMENT 2 : DOKUMEN KEBIJAKAN DAN SASARAN STRATEGI HSE

2.1 & 2.2. Dokumen kebijakan dan sasaran strategis HSE

Tidak ada kebijakan HSE Terdapat pernyataan Kebijakan HSE Kebijakan dan sasaran
secara tertulis atau sasaran kebijkan tetapi belum dirumuskan dengan strategis HSE
strategis HSE yang didukung dikomunikasikan dengan baik dan komitmen dirumuskan dengan
oleh manajemen senior. baik ke seluruh HSE ditetapkan, baik dan komitmen
organisasi, tidak ada kebijakan HSE ditetapkan,
sasaran strategis HSE diditribusikan, sasaran dikumunlkasikan
strategis HSE dengan baik ke semua
ditetapkan. karyawan, kebijakan
terlihat di tempat kerja.

ELEMENT 3 : ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

3.1: StrukturOrganisasl untuk Manajemen HSE

Tidak terdapat bukti sumber Terbatasnya Terdapat sumberdaya Sumberdaya


daya kekhususan (specialist) sumberdaya kekhususan kekhususan kekhususan (specialist)
HSE atau komunikasi HSE (specialist) HSE. Rapat- (specialist) HSE yang HSE pada tingkatan
yang efektif. rapat berkala HSE memadai. Rapat-rapat yang baik, komunikasi
dilakukan hanya untuk HSE dilakukan secara HSE diintegrasikan
kegiatan khusus rutin melibatkan secara penuh ke semua
semua personil. kegiatan.

3.2: Pelatihan K3LL untuk para manajer, penyelia (supervisor) dan pemegang jabatan penting HSE

Tidak terdapat pelatihan Terdapat beberapa Pelatihan HSE Pelatihan HSE yang
kekhususan HSE untuk pelatihan kekhususan diberikan kepada komprehensif diberikan
manajer/penyelia atau staf HSE untuk manajemen tetapi secara formal kepada
senior. manajer/penyelia atau kontennya tidak semua staf yang
staf senior di lapangan. komprehensif. relevan sesuai dengan
tanggungjawabnya.
Lampiran 3 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
A B C D
(0) (3) (6) (10)
ELEMENT 3 : ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
(Lanjutan)
3.3: Pelatihan HSE Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait)

Tidak terdapat program Hanya terdapat Instruksi Pelatihan umum HSE Kolom C ditambah
pelatihan HSE yang verbal mengenai diberikan untuk tugas- dengan ditindaklanjutinya
formal. prosedur perusahaan. tugas yang observasi kinerja
Dokumen hanya dipersyaratkan. Dokumen karyawan. Pelatihan
diberikan kepada perusahaan diberikan. tambahan HSE diberikan
karyawan baru tetapi Penyelia menjelaskan untuk memperbaiki
tidak terdapat orientasi dan mendemonstrasikan kesenjangan yang
kerja oleh penyelia. pekerjaan karyawan dan diidentifikasi dan
prosedur emergensi. perubahan- perubahan
pada
tanggungjawab/fungsi
pada pekerjaan.

3.4: Pemenuhan Kompetensi HSE

Tidak terdapat bukti Terdapat beberapa profil Terdapat profil Terdapat sistem
tersedianya sistem kompetensi umum. kompetensi HSE individu kompetensi HSE yang
kompetensi. tetapi tidakada formal dan memastikan
tindaklanjut yang penilaian kompetensi
sistematik. HSE dari staf
dimutakhirkan.

3.5: Proses manajemen kontraktor mitra kerja


Tidak terdapat proses Terdapat sistem dasar Kontraktor diseleksi Kolom C ditambah
tertulis mengenai untuk manajemen dengan pertimbangan dengan tindaklanjut
pengelolaan kontrak. kontraktor, kriteria HSE kemampuan HSE yang dilakukan terhadap
pada proses seleksi sesuai. Standar-standar kinerja kontraktor
masih terbatas. kinerja HSE yang mereka. Kontraktor dan
dipersyaratkan klien (sub) kontraktornya
dikomunikasikan kepada bekerjasama untuk
kontraktor mereka. mencapai sasaran HSE
mereka.
3.6: Standar-standar HSE

Tidak terdapat standar Terdapat standar kinerja Perusahaan mempunyai Kolom C ditambah
kinerja HSE. K3LL pada tingkatan standar kinerja dengan terdapatnya
dasar. K3LLsecara tertulis untuk sistem untuk
mencakup semua memutakhirkan
kegiatan yang berbahaya standarjika diperlukan.
dan standar persyaratan
dasar.
Lampiran 3 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
A B C D
(0) (3) (6) (10)
ELEMENT 4 : MANAJEMEN RISIKO
4.1: Penilaian dan pengendalian risiko
Sistem manajemen Sistem manajemen HSE Sistem manajemen HSE Sistem manajemen HSE
HSE perusahaan perusahaan mencakup perusahaan mencakup perusahaan mempunyai
tidak mencakup kebutuhan penilaian teknik penilaian risiko teknlk- teknik penilaian
proses penilaian risiko tetapi tidak yang berbasis tugas{task risiko yang komprehensif
risiko. mempunyai teknik untuk based) dan penilaian untuk semua bahaya-
melakukan penilaian risiko K3LLuntuk subjek bahaya HSE dengan
risiko. khusus. tindaklanjut untuk
memastikan efektifitas
dari tindakan
pengendalian yang
dilakukan.
4.2: Bahaya terhadap kesehatan kerja
Tidak terdapat kebijakan Terdapat program Terdapat kebijakan Kolom C ditambah
kesehatan yang spesifik manajemen kesehatan kesehatan yang dengan pemantauan
dan tidak ada program untuk risiko-risiko komprehensif dan pajanan secara rutln
manajemen bahaya kesehatan yang program- program yang terhadap semua bahaya
kesehatan. signifikan seperti mencakup risiko kesehatan yang mungkin
kebisingan, pajanan kesehatan personil yang ada dan dilakukan di
bahan kimia, malaria, berhubungan dengan semua operasl.
penyalahgunaan obat- aktifltas perusahaan.
obatan, penyakit menular
melalui darah.
4.3: Bahaya terhadap keselamatan kerja
Tidak terdapat program Terdapat program- Terdapat program HSE Kolom C ditambah
manajemen bahaya program HSE untuk risiko yang komprehensif yang dengan dilakukannya
keselamatan yang keselamatan yang mencakup risiko-risiko pemantauan secara rutln
spesifik. signifikan seperti atmosflr HSE terhadap personil terhadap semua bahaya
eksplosif. yang berhubungan keselamatan yang
dengan aktifitas mungkin ada dan
perusahaan. dilakukan di semua
operasi.
Lampiran 3 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
A B C D
(0) (3) (6) (10)
ELEMENT 4 : MANAJEMEN RISIKO (lanjutan)

4.4:Bahaya Kegiatan Logistik


Tidak terdapat program Terdapat program- Terdapat program logistik Kolom C ditambah
manajemen bahaya program logistik untuk yang komprehensif yang dengan dilakukannya
logistik yang spesifik. risiko yang signifikan mencakup risiko-risiko pemantauan secara rutin
seperti mengemudi logistik terhadap personil terhadap semua bahaya
dengan kondisi jalan dan bahan-bahan logistik yang mungkin
yang buruk, transportasi (materials) yang ada dan dilakukan di
udara, dan transportasi berhubungan dengan semua operasi.
air. aktifitas perusahaan.
4.5: Bahaya terhadap Lingkungan
Tidak terdapat program Terdapat program- Terdapat program Kolom C ditambah
manajemen bahaya program lingkungan lingkungan yang dengan dilakukannya
lingkungan yang spesifik. untuk risiko yang komprehensif yang pemantauan secara rutln
signifikan seperti mencakup risiko-risiko terhadap semua bahaya
tumpahan, emisi udara, lingkungan yang lingkungan yang mungkin
pencegahan polusi, dan berhubungan dengan ada dan dilakukan dl
pengelolaan limbah. aktifitas perusahaan. semua operasi.
4.6: Bahaya terhadap Keamanan
Tidak terdapat program Terdapat program- Terdapat program Kolom C ditambah
manajemen bahaya program keamanan untuk keamanan yang dengan dilakukannya
keamanan yang spesifik. risiko yang signifikan komprehensif yang pemantauan secara rutin
seperti penculikan, mencakup risiko-risiko terhadap semua bahaya
terorisme, lokasi keamanan terhadap keamanan yang mungkin
evakuasl. personil yang ada dan dilakukan di
berhubungan dengan semua operasi.
aktifitas perusahaan.
4.7: Bahaya terhadap Aspek Sosial
Tidak terdapat program Terdapat program- Terdapat program Kolom C ditambah
manajemen bahaya program tanggungjawab tanggungjawab sosial dengan dilakukannya
tanggungjawab sosial sosial untuk risiko yang yang komprehensif yang’ pemantauan secara rutin
yang spesifik. signifikan seperti mencakup risiko-risiko terhadap semua bahaya
gangguan masyarakat, tanggungjawab sosial tanggungjawab sosial
pemogokan, penyakit- yang berhubungan yang mungkin ada dan
penyakit di masyarakat. dengan aktifitas dilakukan di semua
perusahaan. operasi.
4.8: Alat Pelindung Diri
Prosedur untuk menilai
semua persyaratan APD
tersedia, memonitor dan
mengharuskan
pemakaian dan
APD dasar disediakan Persyaratan APD telah Persyaratan APD telah
penggantian.
untuk personil tapi tidak dinilai secara formal tapi dinilai secara formal
Inventorisasi cadangan
ada prosedur perusahaan hanya sedikit usaha yang dengan pemeriksaan
dimonitor, selalu
untuk menilai kebutuhan dibuat untuk memastikan penggunaan ditempat
dipertahankan di atas
secara individu penggunaan yang benar pemakaiannya
tingkat kebutuhan.
Pelatihan
penggunaannya
diadakan jika dibutuhkan.
Lampiran 3 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

A B C D

ELEMENT 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR


5.1: Manual Operasi HSE
Tidak terdapat prosedur Terdapat prosedur HSE Kontraktor mempunyai Kolom C ditambah
K3LL atau manual operasi dasar, ruang lingkup prosedur-prosedur HSE dengan tersedianya
dengan mengintegrasikan aktifitas tidak dicakup secara tertulis yang metode-metode untuk
persyaratan- persyaratan dengan memadai mencakup semua menindaklanjuti efektlfitas
K3LL berdasarkan kegiatan berbahaya. dari implementasi dan
dokumentasi yang umpan balik guna
tersedia. melakukan perbaikan.
5.2: Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan
Tidak terdapat program Fokus hanya pada Terdapat program Kolom C ditambah
untuk mengidentifikasi atau Infrastruktur dan tertulis yg menjelaskan dengan dilakukannya
mengevaluasi kondisi peralatan yang dipasok persyaratan- Inspeksl berkala oleh
Infrastuktur dan peralatan. ke klien, tidak persyaratan, tanggung manajemen atau
komprehensif. jawab, frekuensi dan spesialis.
tindaklanjut yang efektif.
5.3: Manajemen perubahan
Tidak terdapat perhatian Manajemen perubahan Perusahaan telah Perusahaan mempunyai
khusus untuk melakukan hanya difokuskan pada mengimplementasi proses yang komprehensif
manajemen perubahan. aktifitas yang proses manajemen dan perencanaan serta
berhubungan dengan perubahan secara prosedur yang mencakup
klien saja. umum yang mencakup semua aktifitas, termasuk
semua aktifitas. tindaklanjut efektifitasnya.
5.4: Rencana tanggap darurat
Tidak terdapat perhatian Terdapat rencana Perusahaan mempunyai Kolom C ditambah
khusus untuk tanggap darurat proses perencanaan dengan dimutakhlrkannya
merencanakan tanggap dasarseperti kebakaran, situasi darurat yang secara rutln rencana yang
darurat. medis, tumpahan, mencakup semua situasi mencakup semua situasi
evakuasi. darurat yang mungkin darurat, termasuk
terjadi, termasuk tindaklanjut dan perbaikan
melakukan pengujian efektifitasnya.
(tes).
Lampiran 3 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

A B C D

ELEMENT 6 : IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA


6.1: implementasi sistem manajemen HSE dan pemantauan kinerja secara aktif
Tidak terdapat sistem Pemantauan kinerja Perusahaan mempunyai Kolom C ditambah
untuk melakukan terbatas pada statistik sistem untuk memantau dengan dilakukannya
pamantauan kinerja HSE insiden, hanya bersifat kinerja HSE di semua pemantauan kinerja pada
secara formal. reaktif saja. aspek secara spesifik, semua aspek-aspek
termasuk beberapa khusus dengan tinjauan
pemantauan kinerja yang tindaklanjut secara formal
bersifat proaktif. dan komunikasi untuk
perbaikan yang
berkesinambungan.
6.2: Indikator kinerja HSE
Perusahaan memberikan Data yang diberikan tidak Informasi lengkap Kolom C ditambah
informasi yang terbatas lengkap.Tren tersedia, tren dengan terdapatnya tren
untuk menentukan tren. memperlihatkan kinerja menunjukkan perbaikan perbaikan yang stabil
tidak semakin baik. yang minor. pada statistik insiden dan
terdapat buktl budaya
yang matang dalam
pelaporan insiden.
6.3: Pemantauan kinerja HSE
Perusahaan memberikan Dilakukan pemantauan Terdapat sistem untuk Perusahaan mempunyai
informasi yang terbatas. kinerja yang terbatas. memantau kinerja HSE proses - proses
dan keamanan dan pemantauan yang
pencatatan dilakukan komprehensif untuk
pada data yang terbatas. semua elemen HSE dan
keamanan, kinerja
ditinjau secara rutin oleh
manajemen senlor.
6.4: Investigasi dan tindaklanjut Insiden HSE
Tidak terdapat sistem Terdapat sistem untuk Pemilihan metode dantim
Kolom C ditambahkan
untuk melakukan melakukan investigasi investigasi berdasarkan
dengan tindaklanjut dari
investigasi secara formal. beberapa insiden HSE, keparahan atau potensitindakan perbaikan dan
partisipasi manajemen keparahan dari insiden.
komunikasl pelajaran dari
yang terbatas. Investlasi nearmiss yang
kejadian Insiden (lesson
terbatas. learned) agar
pencegahan bisa efektif.
Insiden nearmiss di
investigasi dengan cara
yang sama dengan
insiden yang lainnya.
6.5: Insiden yang harus dilaporkan sesuai undang-undang dan catatan ketidakpatuhan
Lebih dari satu insiden Terdapat satu insiden Kejadian hanya insiden Tidak terdapat kejadian
besar pada periode 5 besar pada periode 5 kecil saja. pada periode 5 tahun
tahun terakhir. tahun terakhir. terakhir.
Lampiran 3 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
A B C D
(0) (3) (6) (10)
ELEMENT 7 : AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMHSE
7.1: Audit
Proses audit sangat Proses audit HSE yang Proses audit HSE Kolom C ditambah
dasar dan tidak spesifik dasar, tidak komprehensif mencakup rincian tentang dengan tambahan
pada HSE. dan tidak menggunakan bagaimana audit spesifikasi peran
pendekatan yang dilakukan dengan manajemen pada proses
terstuktur. frekuensi untuk area-area audit dan tindaklanjut
kunci dan persyaratan pada temuan- temuan.
untuk kompetensi auditor.
7.2: Tinjauan manajemen dan tindaklanjut
Proses tinjauan Tinjauan manajemen Tinjauan formal dari Kolom C ditambah
manajemen sangat dasar tidak mencakup tinjauan sistem manajemen HSE dengan terdapatnya
dan tidak secara speifik masalah- masalah kunci dilakukan secara rutln proses untuk
mencakup aspek-aspek HSE. oleh manajemen dengan menindaklanjuti temuan-
HSE. tujuan untuk perbaikan, temuan untuk
dengan melibatkan memastikan
personil kunci. penyelesaian yang
efektif.
ELEMENT 8 : MANAJEMEN HSE – PENCAPAIAN LAINNYA
8.1: Sertifikasi sistem manajemen HSE
Tidak ada sertifikasi Bekerja untuk dapat Bekerja dengan Disertifikasi secara
memenuhi standar- memenuhi standar- eksternal untuk satu atau
standar Internasional standar internasional lebih standar
seperti ISO 9001, ISO tetapi tidak disertifikasi internasional seperti ISO
14001, OHSAS18001. atau sistem diverifikasi 9001, ISO 14001,
oleh plhak ketiga. OHSAS 18001.
8.2 & 8.3: Keanggotaan asosiasi & Ciri-ciri tambahan sistem manajemen HSE
Tidak terlibat dengan Perusahaan mempunyai Perusahaan adalah Kolom C ditambah
aspek HSE melalui keanggotaan pada anggota aktlf dari dengan
industri atau asosiasi badan/asosiasi industri badan/asoslasl industri rekognisi/penghargaan
perdagangan. Tidak ada dengan keterlibatan kecil yang berhubungan untuk inisiatif dan/atau
ciri-ciri tambahan pada pada inisiatif HSE. dengan HSE. Beberapa kinerja HSE dari Industri
sistem manajemen K3LL Beberapa ciri- ciri ciri-ciri sistem atau klien.
tambahan sistem manajemen HSE yang
manajemen HSE yang menambah penilaian.
bernilai.
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

LEMBAR PETUNJUK PEMENUHAN KUALIFIKASI


Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 4 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Lampiran 5 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

EVALUASI KUALIFIKASI
(SITE VERIFIKASI)

Perusahaan : ___________________________

Penilai : ___________________________
Tanggal : ___________________________

Skor Catatan
Praktek
No. Deskripsi Verifikasi Gaps Sebelum Sesudah Kunjungan
Positif
Lokasi

Dinilai Oleh: Diketahui Oleh :

Perwakilan Perusahaan Perwakilan Kontraktor


Lampiran 6 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
LEMBAR PENILAIAN KUALIFIKASI

Kontraktor : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
Tanggal : ____________________________________________
Nama Pekerjaan : ____________________________________________
Telepon : ____________________________________________

Lingkari nomor yang paling mewakili evaluasi ini didasarkan pada kriteria untuk tujuan
Peringkat terlampir
A B C D Subtotal Factor Total

ELEMEN 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN (A,B,C)

1.1. KOMITMEN HSE MELALUI KEPEMIMPINAN 0 3 6 10


SUBTOTAL X1

ELEMEN 2 – TUJUAN KEBIJAKAN HSE DAN STRATEGI

2 .1. DOKUMEN KEBIJAKAN HSE (A-E) 0 3 6 10


2.2. SASARAN STRATEGIS HSE BERKALA(TAHUNAN)(A,B) 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/2

ELEMEN 3 – ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,


STANDAR DAN DOKUMENTASI
3.1. STRUKTUR ORGANISASI UNTUK PENGELOLAAN HSE 0 3 6 10
3.2. PELATIHAN HSE UNTUK PARA MANAJER, PENYELIA 0 3 6 10
3.3. PELATIHAN HSE UMUM (PADA SELURUH PEKERJA DAN PIHAK
0 3 6 10
TERKAIT) ( A-C)
3.4. PEMENUHAN KOMPETENSI HSE (A,B) 0 3 6 10
3.5. PENGELOLAAN HSE KONTRAKTOR (A-D) 0 3 6 10
3.6. PERATURAN DAN STANDAR HSE (A-C) 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/6

ELEMEN 4 – MANAJEMEN RISIKO

4.1. PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO 0 3 6 10


4.2. BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA (A-C) 0 3 6 10
4.3. BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA (A,B) 0 3 6 10
4.4. BAHAYA KEGIATAN LOGISTIK (A,B) 0 3 6 10
4.5. BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN (A,B) 0 3 6 10
4.6. BAHAYA TERHADAP KEAMANAN (A,B) 0 3 6 10
4.7. BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL (A,B) 0 3 6 10
4.8. ALAT PELINDUNG DIRI (A-D) 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/8
TOTAL (ELEMEN 1- ELEMEN 4)
SUBTOTAL (ELEMEN 1 – ELEMEN 4)
Lampiran 6 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

A B C D Subtotal Factor Total

ELEMEN 5 – PERENCANAAN DAN PROSEDUR


5.1. MANUAL OPERASI HSE 0 3 6 10
5.2. KEHANDALAN INFRAKSTRUKTUR DAN PERALATAN 0 3 6 10
5.3. MANAJEMEN PERUBAHAN 0 3 6 10
5.4. RENCANA TANGGAP DARURAT 0 3 6 10
SUBTOTAL X1/4

ELEMEN 6 – IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA


6.1. IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN HSE DAN 0 3 6 10
PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF (A-F)
6.2. INDIKATOR KINERJA HSE 0 3 6 10
6.3. PEMANTAUAN KINERJA HSE (A – E) 0 3 6 10
6.4 INVESTIGASI DAN TINDAKLANJUT INSIDEN HSE (A – E) 0 3 6 10
6.5 INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN SESUAI UNDANG-
0 3 6 10
UNDANG DAN CATATAN KETIDAKPATUHAN
SUBTOTAL X1/5

ELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN


7.1. AUDIT (A-D) 0 3 6 10
7.2. TINJAUAN MANAJEMEN DAN TINDAKLANJUT (A-C) 0 3 6 10
SUBTOTAL X2

ELEMEN 8 – PROSEDUR TANGGAP DARURAT


8.1. SERTIFIKASI SISTEM MANAJEMEN HSE 0 3 6 10
8.2. KEANGGOTAAN ASOSIASI 0 3 6 10

8.3. CIRI-CIRI TAMBAHAN SISTEM MANAJEMEN HSE 0 3 6 10


SUBTOTAL X3

ELEMEN 9 – COMPANY SPECIFIC INFORMATION


Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik
apa saja yang diperlukan untuk mengevaluasi mitra kerja
SUBTOTAL
TOTAL RATING (ELEMEN 1 – ELEMEN 8)

IKHTISAR
Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan matrik penilaian kualifikasi. Total merupakan
skor keseluruhan untuk Kontraktor.

TOTAL PENILAIAN _____________*)


DIEVALUASI OLEH:

NAMA : NAMA : NAMA :


JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
Lampiran 7 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

Jakarta, Tanggal/Bulan/Tahun
No. /XXXXXX/20xx-S0

Perihal : Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CSMS

Kepada
Nama Perusahaan Kontraktor
Alamat Perusahaan Kontraktor
Telp :
Fax :

Setelah dilakukan assessment Pra Kualifikasi Contractors Safety Management System


(CSMS) yang dilaksanakan pada ---------------- (tanggal / bulan / tahun) oleh Tim
Assessment CSMS ---------------- (Nama Unit Operasi) kepada ------------- (Nama
Perusahaan Kontraktor), dengan ini disampaikan hasil penilaian assessment sebagai
berikut :

LULUS/TIDAK LULUS

untuk kategori risiko pekerjaan : ----------- Risk

Surat Keterangan CSMS ini berlaku sampai tanggal ----------- (tanggal / bulan / tahun)
*)

Manager Procurement

(Nama Pejabat)

*)
1. Surat Keterangan Lulus berlaku 2 tahun
2. Apabila Surat Keterangan CSMS telah habis masa berlakunya maka PT
Pertamina Hulu Energi akan melakukan kembali verifikasi dokumen dan
assessment Pra Kualifikasi CSMS.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, maka Tim CSMS dapat
mencabut Surat Keterangan lulus CSMS kontraktor ini.
4. PT Pertamina Hulu Energi/ Anak Perusahaan berhak untuk melakukan verifikasi
kelapangan
Lampiran 8 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

Verifikasi Lapangan
Tahapan Seleksi

Tanggal :
Pemeriksa :
No. Kontrak :
Nama Kontrak :

HASIL VERIFIKASI
Min Persyaratan
Konten Evaluasi Hasil Verifikasi Catatan
sesuai kriteria seleksi

RINGKASAN & REKOMENDASI

Diverifikasi oleh Diketahui oleh

Perwakilan Perusahaan Perwakilan Kontraktor


Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

MINIMUM EKSPETASI UNTUK HSE PLAN PEKERJAAN RESIKO TINGGI

ELEMEN 1 KOMITMEN MANAJEMEN

Komitmen Manajemen
Minimum Ekspetasi
Komitmen terhadap 1. HSE menjadi agenda yang pertama dibahas bagi setiap pertemuan dan
aspek HSE personal.
diperlihatkan oleh 2. Semua manajer senior harus memberikan contoh kepada yang lain. aktif
pimpinan/pekerja terlibat dalam urusan HSE, misalnya : menghadiri pertemuan HSE,
senior berpartisipasi dalam HSE audit dan review, dll
3. Harus mempromosikan budaya positif di setiap tingkatan pekerja
4. Kebijakan dan standar harus dilaksanakan dan didukung oleh semua
tingkatan
ELEMEN 2 TUJUAN KEBIJAKAN HSE DAN STRATEGI

Pernyataan Kebijakan HSE


Minimum Ekspetasi
1. Kebijakan HSE harus tertulis
2. Mempunyai tanggal dan ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
3. Pernyataan dalam Kebijakan harus mencakup :
• Spesifik sesuai tiap bagian dalam kontrak (misal: lokasi/ lapangan/
Umum
fasilitas)
• Konsisten dengan panduan perusahaan
• Jelas, ringkas dan memotivasi
• Patuh pada persyaratan undang-undang yang berlaku
1. Aspek HSE termasuk sebagai tujuan dalam kontrak
2. Insiden dan cidera adalah hal yang tidak dapat diterima
Konten 3. HSE dibuat sebagai tanggungjawab manajemen lini
4. Setiap orang bertanggungjawab atas aspek HSE baik untuk diri sendiri dan
rekan kerja ditempat kerja
Kebijakan HSE didistribusikan kepada semua yang terkait, yaitu:
1. Diberikan kepada tiap karyawan oleh manajer lini mereka
Distribusi/ 2. Semua karyawan baru menerima salinan dari manajer lini mereka
Ketersediaan 3. Diperlihatkan di papan pengumuman disetiap perusahaan dalam kontrak
(termasuk sub kontraktor, penyuplai dan agen)
4. Tersedia untuk perusahaan dan karyawan kontraktor dalam bahasa pekerja
Kebijakan dan implementasinya ketika dikeluarkan didiskusikan oleh para
Pengenalan manajer lini dengan tiap karyawan.
Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

ELEMEN 3 ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBERDAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

HSE Organisasi
Minimum Ekspetasi
1. Personil yang bertanggungjawab kepada implementasi tujuan HSE secara
jelas digambarkan dalam struktur organisasi
2. Bertanggungjawab secara menyeluruh setiap tahapan kontrak
Personal Inti
3. Deskripsi pekerjaan semua anggota grup tentang kompetensi HSE,
tanggungjawab serta fungsinya harus terlihat.
4. Organisasi secara jelas menunjukkan posisi dari profesional HSE
1. HSE Organisasi ditetapkan untuk memenuhi tujuan HSE, target waktu,
biaya dan kualitas pekerjaan.
2. Akuntabilitas dari kesuksesan dan kegagalan HSE dinyatakan secara jelas
3. Penanggungjawab pekerjaan dan tim harus memastikan bahwa semua
Tujuan Kontrak/
aspek HSE telah diidentifikasi
akuntabilitas
4. Menunjuk Team leader untuk membuat tujuan, tugas dan target HSE untuk
kontrak
5. Target dan lainnya harus realistis dan konsisten
6. Membuat prosedur HSE untuk didistribusikan, dilaporkan dan ditinjau
Profesional HSE
1. Peran dari HSE Advisor kontraktor harus dinyatakan dengan jelas
Definisi Pekerjaan
2. Definisi Pekerjaan telah disusun
Pelaporan/ Tindak 1. HSE Profesional melapor langsung ke manajemen lini
lanjut 2. Mempunyai akses langsung ke pimpinan tertinggi
3. Manajemen lini harus menindaklanjuti nasihat HSE yang telah diberikan
HSE Departemen Departemen HSE terlibat dalam:
1. Persiapan dan pemantauan rencana tindakan perbaikan
2. Perumusan dan penyesuaian aturan HSE
3. Perencanaan inspeksi dan audit bersama dengan manajemen lini
4. Mempromosikan materi HSE
5. Pelatihan HSE
6. Penilaian sub kontraktor
7. Pelatihan dan Audit
8. Penilaian Resiko HSE
9. Pemantauan dan pengawasan Kinerja HSE
10. Pemantauan aspek lingkungan
11. Mendukung insiden investigasi oleh manajemen lini
Petunjuk atau pedoman diberikan oleh manajemen HSE kontraktor terkait
persiapan dan implementasi:
1. Panduan rencana operasi dan keadaan darurat
2. Pelatihan untuk tim pemadam kebakaran, pertolongan pertama, dll.
3. Latihan keadaan darurat
4. Perlindungan peralatan dan penyelamatan
Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
Sub Kontraktor
Manajemen 1. Terintegrasi dan diidentifikasi dengan baik dalam rencana HSE kontrak
2. Memiliki rencana HSE sendiri jika melaksanakan pekerjaan dalam porsi
besar
3. Rencana HSE harus diperiksa untuk kesesuaian oleh kontraktor utama
4. Kontraktor utama mengkomunikasikan bahwa subkontraktor sama ketatnya
dengan standar HSE kontraktor utama
Identifikasi 1. Sub kontraktor harus diidentifikasi sesuai proyek
2. Memelihara daftar subkontraktor yang disetujui yang sudah
mempertimbangkan aspek HSE
Komunikasi HSE
Cakupan 1. Mengatur jalur komunikasi untuk menangani permasalahan HSE, misalnya:
• Akses langsung untuk pelayanan keadaan darurat
• Rumah sakit terdekat
• Ketersediaan Helikopter
• Ambulan, dll.
• Komunikasi terhadap personal yang sudah diotorisasi atau yang
bertanggung jawab dan implementasi prosedur harus dipahami
sepenuhnya.
2. Kontraktor membuat schedule rutin untuk HSE Meeting
3. Meeting secara konsisten didokumentasikan
Komunikasi Eksternal 1. Membuat jalur komunikasi secara eksternal untuk mengkomunikasikan
insiden yang dapat membahayakan orang-orang dilapangan.
2. Kontraktor mampu berkomunikasi dengan semua karyawannya dalam
keadaan darurat
3. Mempunyai kemampuan untuk memobilisasi dalam keadaan darurat,
misalnya dokter, fasilitas rumah sakit
Promosi dan kepedulian HSE
Teknik Mempunyai teknik komunikasi kepada setiap personil agar menyadari masalah
HSE. Misalnya :
1. Personal Contact
2. Video interaktif
3. Papan pemberitahuan
4. Surat Kabar (cocok untuk lapangan yang besar)
5. Buletin
6. Poster, dll
Kinerja Mempunyai media untuk mengkomunikasikan kinerja HSE
Pemeriksaan Kesehatan (Fitness To Work)
Kesehatan Personil Mempunyai data status kesehatan dari fasilitas medis atau RS yang diakui dan
disetujui oleh perusahaan untuk semua karyawan yang akan diusulkan
kontraktor dalam kontrak
Program Orientasi Karyawan
Pendekatan 1. Penyediaan buku pegangan yang komprehensif untuk semua karyawan baru
Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
2. Orientasi kerja bagi staf pengawas
Karyawan Baru 1. Cukup terlatih dan yakin akan kemampuan mereka sendiri
2. Dilatih untuk meningkatkan praktek kerja mereka daripada menyalahkan atas
kesalahan yang diperbuat dalam bekerja.
Akuntabilitas 1. Karyawan tahu bahwa mereka bertanggung jawab untuk kinerja HSE
2. Menyadari bahwa kinerja HSE mereka sebagai bagian dari penilaian
kontraktor dan sistem penghargaan
Prosedur Disyaratkan agar orientasi karyawan baru konsisten dengan panduan
perusahaan
HSE Training
Standar Kontrak Pernyataan dalam standar saat ini bahwa pekerja dan persyaratan pelatihan
memenuhi standar yang tertulis dalam kontrak
Program pelatihan Termasuk, diantaranya :
yang dibuat 1. Sistem Manajemen HSE
2. Prosedur Kerja
3. Manajemen keselamatan perjalanan (Journey Risk Management)
4. Pelatihan Kesehatan (bahaya kesehatan, pertolongan pertama pada
kesehatan, pelayanan medis, alcohol dan obat-obatan, promosi kesehatan,
penggunaan APD)
5. Audit
6. Investigasi insiden dan Pelaporan
7. Pengembangan Pengawasan
8. Perlindungan lingkungan
Program Formal 1. Program Orientasi HSE untuk karyawan yang bekerja di lapangan
2. Catatan tertulis karyawan yang telah melalui program tersebut
3. Karyawan dilatih sebelum mulai bekerja
4. Pelatihan sesuai dengan kontrak yang sedang dilaksanakan
Peraturan HSE
Cakupan Dalam Rencana HSE harus mencakup :
1. Daftar lengkap undang-undang yang berlaku
2. Pemerintah, aturan standar nasional dan internasional
3. Peraturan Perusahaan, aturan dan standar
4. Identifikasi peraturan kontraktor, aturan dan standar lainnya yang berlaku
Standar HSE
Ketersediaan 1. Kontraktor memiliki panduan HSE / standar HSE
2. Mengidentifikasi kriteria minimum untuk pencapaian kinerja HSE selama
pelaksanaan kontrak
3. Tersedia dan tertulis untuk semua pengguna dalam bentuk yang konsisten,
ringkas dan jelas
4. Pengguna yang terlibat dalam pengembangan HSE standar
5. Standar sejalan dengan kebutuhan perusahaan
Kontrol/Otorisasi 1. Setiap Dokumen harus terkontrol dan terdokumentasi dengan baik.
2. Diperbaharui secara teratur
3. Mempunyai tingkatan persetujuan
Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
4. Mempunyai prosedur jika terjadi deviasi dari standar
5. Mempunyai tanggungjawab dan personil yang di otorisasi terkait deviasi
tersebut.
6. Standar sesuai dengan persyaratan perusahaan.
Cakupan 1. Mempunyai Referensi jelas terhadap standar nasional dan internasional
2. Menyusun persyaratan minimal mengenai aspek HSE
ELEMEN 4 MANAJEMEN BAHAYA DAN DAMPAK

Minimum Ekspetasi
Metode dan Prosedur Manajemen Bahaya dan Dampak
1. Identifikasi Bahaya dan Resiko digunakan sebagai titik awal sebelum kontrak
dilaksanakan.
Cakupan 2. Mekanisme untuk identifikasi bahaya dan Resiko dilakukan sesuai dengan
metode formal dan prosedur yang ada.
3. Identifikasi Bahaya dan Resiko mencakup semua ruang lingkup kontrak dan
lokasi sesuai kontrak
Penilaian paparan bahaya/resiko dan dampak terhadap tenaga kerja
Kontraktor membuat dan mengembangkan penilaian terhadap derajat paparan
Cakupan bahaya/resiko dan dampak proses terhadap tenaga kerja sesuai lingkup
pekerjaan
Material dan Data Sheet dan penanganan bahan kimia
Kontraktor dapat menunjukkan ketersediaan dan distribusi mengenai petunjuk
dan informasi tentang penanganan bahan kimia, yang mungkin digunakan atau
Cakupan
dipersyaratkan dalam kontrak guna kepatuhan terhadap petunjuk penanganan
selama pelaksanaan kontrak.
Alat Pelindung Diri (APD)
1. Semua proses kerja yang membutuhkan APD harus diidentifikasi.
2. Prosedur APD harus tersedia ditempat termasuk persyaratan pemeriksaaan
Penilaian Bahaya /
bersama-sama beserta tindak lanjut dan penggantian / re-sertifikasi
Persyaratan APD
3. Tempat dan Prosedur Penyimpanan APD yang memadai dan aman serta
memastikan kecukupan stok.
1. Identifikasi Persyaratan untuk semua personil
Petunjuk APD dan
2. Instruksi penggunaaan dan pelatihan tersedia jika diperlukan
Pelatihannya
3. Prosedur untuk pemeriksaan APD harus ditetapkan dan diimplementasikan
Pembaharuan dan
Mempunyai schedule dan kriteria untuk pembaharuan APD
Penggantian
ELEMEN 5 PERENCANAAN DAN PROSEDUR

Minimum Ekspetasi

Prosedur HSE untuk pelaksanaan pekerjaan


1. Prosedur harus tersedia dan tertulis mencakup seluruh operasi yang
berbahaya terhadap aspek HSE
Ketersediaan / Kontrol
2. Termasuk tindakan pencegahan terhadap bahaya dan resiko aspek HSE
3. Konsisten dengan panduan perusahaan
Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
4. Mempunyai pengontrolan dokumen
5. Mempunyai tingkatan yang tepat
6. Cakupan: termasuk kesehatan dan lingkungan
7. Prosedur tertulis:
• Difamilirisasi dan disosialisasikan kepada semua karyawan termasuk sub
kontraktor
• Tersedia dalam bahasa yang sesuai dengan pemahaman pekerja
• Konten berhubungan dengan deskripsi pekerjaan secara individual
1. Mempunyai Prosedur untuk mendapatkan persetujuan jika terjadi deviasi dari
Deviasi / prosedur
Penyimpangan 2. Mempunyai Tanggung jawab dan tingkatan orang yang menyetujui
3. Terdapat orang yang sudah diotorisasi untuk merekam setiap penyimpangan
1. Kontraktor harus mempunyai Sistem Ijin Kerja
Ijin Kerja (Permit To
2. Jika sistem kontraktor sendiri yang digunakan, harus konsisten dengan
Work - PTW)
norma-norma industri dan sesuai dengan pedoman perusahaan
Inspeksi Peralatan dan HSE
1. Menyusun dan mendaftar semua peralatan yang akan digunakan.
2. Identifikasi sesuai jenis, kapasitas dan mengacu pada standar.
3. Identifikasi semua persyaratan peralatan, termasuk:
• Register
Peralatan • Klasifikasi
• Lisensi
• Inspeksi
• Sertifikasi
4. Mempunyai preventive maintenance
1. Daftar yang disusun dari item penting peralatan yang harus menjadi subyek
untuk inspeksi HSE.
Bagian kritikal untuk
2. Mempunyai Prosedur yang ditetapkan untuk melaksanakan inspeksi
Inspeksi HSE
peralatan dan HSE (meliputi kesehatan, keselamatan dan aspek lingkungan).

1. Jadwal inspeksi peralatan harus ada selama durasi proyek


Jadwal / Schedule 2. Frekuensi Inspeksi jelas diidentifikasi untuk peralatan yang kritis

General Inspeksi HSE


1. Fasilitas yang tersedia
• Fasilitas didefinisikan sebagai bagian dari kontrak
- Identifikasi bahaya dan resiko kesehatan
- Menilai bahaya dan resiko kesehatan tersebut
Kesehatan Kerja - Mengendalikan bahaya dan resiko tersebut, misalnya engineering
(Occupational Health) kontrol, kontrol prosedural, APD, vaksinasi, dll.
- Membuat dan melaksanakan prosedur keadaan darurat
• Sesuai untuk kondisi lokasi proyek
• Evaluasi Fasilitas kesehatan lokal yang ada secara rinci untuk menilai:
- Jangkauan dan kualitas peralatan dan perlengkapan
Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
- Standar higienis
- Aministrasi prosedur dan standar
- transportasi dan komunikasi
• Cukup untuk kebutuhan sehari-hari dan konsisten, relevan dengan
program kesehatan.
• Persediaan yang memadai untuk pasokan obat-obatan dan termasuk
pembuangannya
• Industrial Hygine
2. Ketersediaan staff yang terlatih dan bersertifikat
3. Akomodasi dan fasilitas katering
• Fasilitas yang disediakan memenuhi persyaratan normal kebersihan
• Fasilitas yang akan dioperasikan sesuai dengan regulasi atau peraturan
kesehatan oleh pemerintah dan memnuhi pedoman perusahaan
• Memberlakukan aturan untuk menjaga kebersihan lokasi dan fasilitas
lainnya.

1. Identifikasi bahaya lingkungan yang berpotensi.


2. Mengembangkan prosedur untuk penanganan dan penyimpanan bahan
serta operasi yang dapat membahayakan lingkungan.
Manajemen 3. Menyiapkan rencana kontingensi.
Lingkungan dan 4. Kontrol Lingkungan (penilaian aspek lingkungan, dampak, kontrol limbah)
Pengelolaan limbah 5. Perusahaan memiliki sistem yang tepat untuk mengolah limbah (termasuk
identifikasi, minimisasi, dan klasifikasi) dan secara aktif mencoba untuk
mengurangi dampak lingkungan

Manajemen Perjalanan (Darat, Laut dan Udara) – Journey Management


1. Menilai kemampuan fisik, mental dan psikologis
Kompetensi dan 2. Latar Belakang (pengalaman, pendidikan, pelatihan, dll)
Pemilihan 3. Pemeriksaan medis, sertifikat yang sah
Keterampilan khusus seperti mengetahui medan dan pengalaman iklim serta
Driver/Pilot/Captain memiliki pengetahuan pertolongan pertama.

Ijin Mengemudi /
Harus merekam semua ijin mengemudi / license personal
License
Pilihan kendaraan / 1. Pastikan jenis yang tepat, kapasitas dan ukuran untuk fasilitas
kapal / pesawat 2. Mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku
terbang. 3. Memiliki izin yang sah
Pengangkutan /
Memenuhi desain kendaraan / kapal / pesawat dan batas beban yang diijinkan
Kargo
Pemeliharaan /
Dilakukan secara teratur
Maintenance
Pastikan prosedur pengelolaan rencana perjalanan tersedia untuk semua jenis
Prosedur operasi transportasi

Kesiapan keadaan Harus tersedia dan di uji coba


darurat
Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

ELEMEN 6 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA

Minimum Ekspetasi

Kinerja HSE - Umum


Rencana yang diusulkan untuk mengukur kinerja HSE yaitu :
1. HSE Leading dan Lagging Indikator
2. Progres Pencapaian dibandingkan dengan target kinerja

Leading Indikator seperti :


1. Behaviour Based Safety
2. HSE Inisiatif
3. Pencapaian Milestone
4. Jumlah dan Jenis Pelatihan
Pengukuran 5. Jumlah dan Jenis Audit
6. Tindak Lanjut Perbaikan

Lagging Indikator seperti :


1. Lost Time Injury Frequency / Total Recordable Incident Rate
2. Jumlah kejadian kecelakaan Firts Aid dan Kecelakaan Minor
3. Jumlah Kehilangan Material
4. Jumlah kejadian kecelakaan kendaraan
5. Jumlah Tumpahan
6. Jumlah penyakit akibat kerja
7. Jumlah ijin karena sakit
1. Ketersediaan analisa dan catatan kinerja HSE selalu direkam.
Umpan Balik / Analisa 2. Feedback / review / diskusi pada pertemuan HSE.
3. Presentasi dan distribusi kepada karyawan.
Perbandingan dengan Kinerja :
Perbandingan Kinerja 1. Dengan Kontrak lain yang serupa
2. Frekuensi pekerjaan
3. Keterlibatan personal perusahaan
Insiden Investigasi dan Pelaporan
1. Tersedia Prosedur Pelaporan Insiden untuk Kontrak
2. Meliputi tidak hanya cedera dan kehilangan waktu kerja tetapi juga:
- Insiden Kesehatan (penyakit, eksposur zat berbahaya, nearmiss, dll)
Cakupan - Insiden Lingkungan (tumpahan, pelepasan, kontaminasi, dll)
- insiden keselamatan lainnya (kegagalan peralatan keselamatan,
hilangnya peralatan)
- Kerusakan Properti
1. Mempunyai metode investigasi Insiden untuk menentukan akar penyebab
2. Insiden pertama kali dilaporkan ke atasan langsung.
3. Mempunyai metode yang akan digunakan untuk mengumpulkan statistik
Metode insiden.
Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

ELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN

Minimum Ekspetasi

Ketersediaan Mempunyai prosedur mengenai audit HSE yang menguraikan tanggung jawab,
frekuensi, metode dan tindak lanjut
1. Jadwal Audit untuk durasi kontrak penuh.
Cakupan 2. Keterlibatan personil dalam tim audit yang dari luar lokasi.
3. Dilakukan oleh lintas fungsi termasuk perusahaan dan personil subkontraktor.
1. Keterlibatan manajemen korporasi kontraktor dalam meninjau temuan audit
Keefektifan 2. Temuan Audit di sampaikan
3. Diskusi dengan personil dalam kontrak dan rapat HSE
4. Pelajaran digunakan untuk meningkatkan operasional
1. Pengolahan temuan audit di buat secara numerik .
Tindak Lanjut 2. Mempunyai Frekuensi tinjauan progress pelaksanan tindak lanjut.
3. Penolakan dari temuan audit diotorisasi dan didokumentasikan.

ELEMEN 8 PROSEDUR TANGGAP DARURAT - EMERGENCY RESPONSE

Minimum Ekspetasi
1. Menyediakan Prosedur Tanggap Darurat
2. Identifikasi potensi skenario keadaan darurat utama, dan prosedur digunakan
dalam skenario, seperti :
• Fire / Ledakan
• Bencana alam
• Tumpahan minyak / kimia / limbah B3
• Insiden transportasi darat/laut/udara
• Ledakan
Cakupan • Gas Release (Mudah Terbakar, Beracun, Berbahaya)
• Keadaan darurat laut
• Terorisme / ancaman bom / sabotase
• Tabrakan
• Kerusuhan sipil
• Pandemi / Wabah

3. Berpotensi menggunakan pedoman perusahaan / sejalan dengan pedoman


perusahaan
1. Orientasi
2. Jadwal latihan
Pengetahuan / 3. Termasuk Rencana kontingensi jika kejadian medis
Kesadaran 4. Review frekuensi latihan
5. Tugas dan Tanggung jawab karyawan untuk sendiri dan rekan-rekan 'HSE
6. Mekanisme Pemantauan
1. Rencana kontingensi yang diperbolehkan untuk dalam situasi darurat.
Rencana 2. Prosedur Pemulihan keadaan darurat harus tersedia dan digunakan jika
keadaan darurat sebenarnya atau saat latihan
Lampiran 9 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
MATRIKS PENILAIAN HSE PLAN PADA TAHAPAN SELEKSI

A B C D
(Tidak memenuhi (Dibawah persyaratan (Memenuhi harapan (Melebihi persyaratan
persyaratan minimum) minimum) minimum) minimum)

Kontraktor Tidak Kontraktor Kontraktor Kontraktor memberikan


mencantumkan bukti mencantumkan bukti, mencantumkan bukti bukti yang
sesuai dengan tetapi masih bersifat secara detail untuk komprehensif untuk
permintaan persyaratan umum tidak detail kepentingan projek dan kepentingan projek dan
minimum sesuai dengan sesuai dengan diatas persyaratan
persyaratan minimum persyaratan minimum minimum
Lampiran 10 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

LEMBAR PENILAIAN SELEKSI

Kontraktor : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
Tanggal : ____________________________________________
Nama Pekerjaan : ____________________________________________
No. Kontrak : ___________________________________________
Telepon : ____________________________________________

Lingkari nomor yang paling mewakili

A B C D Subtotal Factor Total


ELEMEN 1 – KOMITMEN MANAJEMEN
0 4 8 12
SUBTOTAL X1
ELEMEN 2 – TUJUAN KEBIJAKAN HSE DAN STRATEGI
2 .1 Pernyataan Kebijakan HSE 0 4 8 12
SUBTOTAL X1
ELEMEN 3 – ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB,
SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
3 .1 HSE Organisasi 0 4 8 12
3 .2 Profesional HSE 0 4 8 12
3.3 Sub Kontraktor 0 4 8 12
3 .4 Komunikasi HSE 0 4 8 12
3.5 Promosi dan Kepdulian HSE 0 4 8 12
3.6 Pemeriksaan Kesehatan (Fitness To Work) 0 4 8 12
3.7 Program Orientasi Karyawan 0 4 8 12
3.8 HSE Training 0 4 8 12
3.9 Peraturan HSE 0 4 8 12
3.10 Standar HSE 0 4 8 12
SUBTOTAL X1/10
ELEMEN 4 – MANAJEMEN BAHAYA DAN DAMPAK
4 .1 Metode dan Prosedur Manajemen Bahaya dan
0 4 8 12
Dampak
4 .2 Penilaian Resiko 0 4 8 12
4 .3 MSDS dan Penanganan Bahan Kimia 0 4 8 12
4 .4 Alat Pelindung Diri (APD) 0 4 8 12
SUBTOTAL X1/4
TOTAL (ELEMEN 1- ELEMEN 4)
Lampiran 10 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

SUBTOTAL (ELEMEN 1 – ELEMEN 4)


A B C D Subtotal Factor Total
ELEMEN 5 – PERENCANAAN DAN PROSEDUR
5 .1 Prosedur HSE untuk pelaksanaan pekerjaan 0 4 8 12
5 .2 Inspeksi Peralatan dan HSE 0 4 8 12
5 .3 General Inspeksi HSE 0 4 8 12
5.4 Manajemen Perjalanan - Journey Management 0 4 8 12
SUBTOTAL X1/4
ELEMEN 6 – IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN
KINERJA
6 .1 Kinerja HSE - Umum 0 4 8 12
6 .2 Insiden Investigasi dan Pelaporan 0 4 8 12
SUBTOTAL X1/2
ELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN
0 3 11 14
SUBTOTAL X1
ELEMEN 8 – PROSEDUR TANGGAP DARURAT
0 3 11 14
SUBTOTAL X1
TOTAL RATING (ELEMEN 1 – ELEMEN 8)

IKHTISAR

Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan matrik penilaian
Seleksi. Total merupakan skor keseluruhan untuk Kontraktor.

TOTAL PENILAIAN _____________*)

DIEVALUASI OLEH:

NAMA : NAMA : NAMA :


JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
Lampiran 11 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

AKTIFITAS PRA-PEKERJAAN

Tanggal :

Periode Proyek :

Nama Pekerjaan :

No Kontrak :

Lokasi Kerja :

Nama Kontraktor :

Alamat :

Rekomendasi : LANJUT/TIDAK LANJUT *ke tahap mobilisasi

Wakil Kontraktor Pengguna Manajemen Lini

Nama :
Tanggal :

Catatan :
• *): Pilih berdasarkan penilaian
• Tanda Merah adalah hal yang wajib dipenuhi oleh kontraktor
• N/A Not Applicable (tidak berlaku)
Lampiran 11 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

CHECKLIST AKTIFITAS PRA-PEKERJAAN

NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN


I. Rencana Kerja
1.1 Apakah masalah HSE sudah
masuk kedalam program atau
prosedur kerja dan sudah dibahas
bersama kontraktor ?
1.2 Apakah kontraktor sudah
memahami buku panduan dan
sistem ijin kerja perusahaan ?
1.3 Apakah semua pekerjaan kritis
tertulis dan sudah dibahas
bersama kontraktor sebelum
dimulainya pekerjaan ?
1.4 Apakah semua pekerjaan yang
kritikal telah terdefinisi dan
dianalisa dengan jelas ?
1.5 Apakah prosedur pekerjaan kritis
tertulis dan sudah dibahas
bersama kontraktor sebelum
dimulainya pekerjaan ?
1.6 Apakah perlengkapan Peralatan
Angkat dan prosedurnya telah
tersedia ?
1.7 Apakah jadwal kesiapan fasilitas
sudah ada ? (tempat tinggal,
gudang, tempat material dan
peralatan lapangan, tanggung
jawab kontraktor untuk bongkar
muat, penyimpanan material milik
kontraktor / perusahaan)
1.8 Personil ahli dari kontraktor
sebagai pengawas HSE
1.8.1 Apakah posisi tersebut
sudah ada ?
1.8.2 Apakah personil tersebut
memiliki wewenang untuk
membuat perubahan ?
1.9 Apakah kontraktor memiliki
program keselamatan kerja dan
menyediakan mekanisme untuk
menjamin pelaksanaannya
1.9.1 Pengetahuan Supervisor
akan keselamatan kerja
1.9.2 Induksi bagi karyawan baru
1.9.3 Rapat HSE ?
1.9.4 Program Inspeksi HSE
1.9.5 Promosi HSE
Lampiran 11 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
1.9.6 Apakah ada komunikasi yang
baik antara supervisor dan
bawahan dalam hal HSE
atau keselamatan kerja ?
1.9.7 Latihan Tanggap Darurat ?
1.9.8 Investigasi / Laporan
Kecelakaan
1.9.9 Lain-lain ?
1.10 Apakah kontraktor memiliki
program reward untuk mengurangi
kecelakaan kerja, penyakit akibat
kerja dan pencemaran lingkungan
1.11 Apakah kontraktor memeiliki
tindakan disipliner terhadap
pelanggaran HSE ?
II. Potensi Bahaya
2.1 Apakah kontraktor memiliki sistem
untuk mengawasi adanya potensi
kecelakaan (perilaku / kondisi tidak
aman) dan jaminan
pelaksanaannya ?
2.2 Apakah kontraktor memiliki sistem
untuk menanggulangi kecelakaan
karena hal-hal berikut, dan cara
memonitor pelaksanaannya ?
2.2.1 Kebersihan lingkungan kerja
2.2.2 Pelindung mesin ?
2.2.3 Kimia ?
2.2.4 Material mudah terbakar dan
meledak ?
2.2.5 Material Radioaktif ?
2.2.6 Pembuangan Sampah ?
2.2.7 Perawatan peralatan,
pelindung mesin, perkakas,
dan lain-lain ?
2.2.8 Sistem Ijin Kerja Aman
2.2.9 Alat Pelindung Diri ?
2.2.10 Lain-lain ?
III. Rencana Tanggap Darurat dan Prosedur
3.1 Apakah karyawan kontraktor peran
mereka pada keadaan darurat ?
3.2 Apakah mereka mengetahui
bagaimna melapor bila terjadi
keadaan darurat ?
3.3 Apakah mereka sudah mendapat
intruksi khusus mengenai
kendaraan yang dipakai pada
keadaan darurat ?
Lampiran 11 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
3.4 Apakah kontraktor memiliki
personil yang terlatih untuk
Pertolongan Pertama dan CPR
(Pacu Jantung) ?
3.5 Apakah perlengkapan Pertolongan
Pertama cukup tersedia ?
3.6 Apakah perlengkapan Petolongan
Pertama sudah diteliti oleh yang
berwenang (seperti : Dokter)
3.7 Apakah pengaturan masalah
ambulans, rumah sakit,
penanganan medis lain untuk
pertolongan pertama sampai luka-
luka dan penyakit serius sudah
diselesaikan ?
3.8 Apakah Kontraktor memiliki
personil yang dapt dihubungi pada
keadaan darurat ?
3.9 Apakah Kontraktor memiliki Dokter
IV. Pre-Job Safety Meeting
Apakah pertemuan Safety
sebelum bekerja sudah
4.1
dijadwalkan sebelum dimulainya
pekerjaan ?
Apakah meeting tersebut dihadiri
4.2 oleh wakil kontraktor yang
kompeten ?
V. Orientasi Lapangan
5.1 Kondisi Lapangan dimana
pekerjaan akan dilaksanakan :
5.1.1 Apakah jalan menuju proyek
dan lokasi kerja sudah siap ?
5.1.2 Apakah kontraktor memiliki
area kerja yang memadai ?
5.1.3 Apakah sarana komunikasi
untuk dalam maupun di luar
kerja tersedia ?
5.1.4 Apakah lokasi untuk daerah
sampah untuk semua
kontraktor tersedia ?
5.2 Apakah ada sistem alarm dan
apakah karyawan kontraktor
memahaminya ?
5.3 Apakah rute keselamatan dan
tempat berkumpul untuk
perhitungan personil disaat darurat
telah ditentukan ?
5.4 Tersedianya perlengkapan untuk
melaporkan keadaan darurat :
5.4.1 Sistem Pagging ?
5.4.2 Sistem Radio ?
Lampiran 11 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

5.4.3 Sistem Telepon ?


5.4.4 Lain-lain ?
5.5 Apakah nomor telepon darurat
cukup terpampang dilokasi proyek
VI. Pemecahan masalah-masalah HSE
6.1 Apakah semua persyaratan HSE
(ynag diminta peraturan
pemerintah) dan masalah yang
mungkin timbul dalam
pelaksanaan sudah didiskusikan
dan dipecahkan bersama
perusahaan ?
6.2 Apakah semua bagian yang
berhungungan dengan perubahan
persyaratan Hse telah diberitahu ?
VII. Pelatihan HSE
7.1 Apakah kontraktor menjamin
bahwa pekerjaan yang
memerlukan sertifikasi dikerjakan
oleh orang yang memiliki sertifikat
serta dokumen yang diwajibkan ?
7.2 Apakah kontraktor memiliki
pelatihan untuk manajer dan
supervisor demi menjamin
kemampuan mereka dalam
menangani masalah program HSE
7.3 Apakah ada rencana jelas untuk
pelatihan karyawan kontraktor ?
7.4 Apakah rencana pelatihan meliputi
7.4.1 Keselamatan Kerja dan
Kesehatan
7.4.2 Lembar data safety dan
program komunikasi
tentang potensi bahaya?
7.4.3 Orientasi HSE
7.4.4 Pertolongan pertama dan
Pacu jantung (CPR)
7.4.5 Cara memadamkan api ?
7.4.6 Mengawasi pekerjaan
pengelasan
7.4.7 Menyelamatkan diri di air
(Sea survival)
7.4.8 Tentang H2S ?
7.4.9 Transportasi dan
penyimpanan bahan
berbahaya ?
Lampiran 11 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
7.4.10 Transportasi dan
penyimpanan benda radio
aktif ?
7.4.11 Transportasi dan
penyimpanan material
mudah meledak ?
7.4.12 Proteksi terhadap keadaan
darurat ?
7.4.13 Miniman keras dan obat
terlarang ?
7.4.14 Operasi Forklift dan Crane
7.4.15 Kerapihan tempat kerja ?
7.4.16 Persyaratan memasuki
daerha tertutup dan
personil yang
mengawasinya ?
7.4.17 Sistem Perijinan
7.4.18 Abrasive blasting dan
hydroblasting ?
7.4.19 Alat Pernapasan
7.4.20 Pemakaian APD
7.4.21 Pengawasan terhadap
sumber energi (Isolation
Energy)
7.4.22 Excavating, shoring dan
trenching ?
7.4.23 Prosedur Keadaan darurat
7.5 Tersedianya sistem dokumentasi
yang menunjukan
terselenggaranya aktifitas
pelatihan ?
7.6 Apakah ada metode untuk menguji
pengetahuan karyawan kontraktor
akan materi pelatihan (secara lisan
atau tertulis, bentuk demostrasi,
atau evaluasi di tempat kerja) ?
VIII Komitmen Manajemen Kontraktor
8.1 Apakah semua masalah HSE telah
dikomunikasikan dengan pimpinan
kontraktor tingkat atas ?
Lampiran 12 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

FORM HSE PERFORMANCE

Kesesuaian
No HSE Performance Target Realisasi
(%)
I Leading Indikator
1 HSE Meeting
2 Safety & Intervention Program
3 Audit/Inspeksi HSE
4 Emergency Drill
5 Insiden Investigasi
6 Training HSE
7 Tindak Lanjut hasil audit/inspeksi/WIP
8 Lainya....................

II Lagging Indikator
1 Jumlah Nearmis
2 Jumlah First Aid
3 Jumlah Recordable Case :
- Fatality
- Loss Time
- Restricted Work Day Case
- Medical Treatment
4 Environmental Case :
- Spill
- Hydrocarbon Release
- Non Compliance Case
5 Fire / Explosion
6 Property Damage
Rata-Rata Persentase Kesesuaian

Disetujui

Perwakilan Perusahaan Perwakilan Kontraktor

Catatan :

- Jumlah Leading dan Lagging Indikator dapat disesuaikan dengan lingkup pekerjaan
- Target HSE Performance disesuaikan dengan kebutuhan operasi perusahaan
- Pencapaian performance : Diatas Target (>100 %), Sesuai Target (90 – 100 %), Dibawah
Target (<90 %)
Lampiran 13 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
FORM MONITORING
TINDAK LANJUT TAHAPAN PJA

Tahapan Target Tanggal


No Deskripsi ketidaksesuaian Tindakan perbaikan PIC Status Bukti
(PJA/WIP) Penyelesaian Penyelesaian

Dibuat Oleh

Pengguna (user)
Lampiran 14 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
KRITERIA EVALUASI
WORK IN PROGRESS

A B C D
I. PEOPLE - PERSONIL
Bagaimana standar kompetensi dan kelengkapan sertifikasi / dokumen yang diperlukan untuk
1
pengawas / pemimpin di lokasi ?
Tidak kompeten dan Kompeten untuk Kompeten untuk Semua dokumen
dokumen tidak lengkap melakukan pekerjaan melakukan lengkap dan kompeten
dan kelengkapan pekerjaan dan
dokumen <50% kelengkapan
dokumen >50%
Bagaimana standar kompetensi dan sertifikasi kelengkapan / dokumen yang diperlukan untuk kru /
2
teknisi di lokasi ?
Tidak kompeten dan Kompeten untuk Kompeten untuk Semua dokumen
dokumen tidak lengkap melakukan pekerjaan melakukan lengkap dan kompeten
dan kelengkapan pekerjaan dan
dokumen <50% kelengkapan
dokumen >50%
Apakah Kontraktor menyediakan rencana kerja dan rencana HSE yang disetujui Perusahaan sesuai
3
dengan lingkup pekerjaannya ?
Tidak ada rencana kerja Rencana kerja, Rencana kerja ada Rencana kerja ada dan
dan rencana HSE sesuai Rencana HSE dan tetapi belum disetujui disetujui perusahaan
lingkup pekerjaan lingkup pekerjaan perusahaan sesuai serta sesuai dengan
tersedia tetapi tidak lingkup pekerjaan. lingkup pekerjaan.
sesuai.
4 Apakah HSE KPI telah update dan disetujui oleh pemilik Perusahaan dan Kontraktor
Kontraktor belum KPI HSE tidak HSE KPI disepakati Telah update dan
mempunyai KPI HSE diperbarui dan tidak oleh Perusahaan disetujui oleh pemilik
disetujui oleh dan Kontraktor tetapi Perusahaan dan
Kontraktor tidak update Kontraktor
5 Bagaimana keterampilan pengawas / pemimpin dalam melakukan pekerjaan di lokasi.
Tidak Terampil Kurang dari 50% Rata-rata terampil Sangat terampil
terampil untuk untuk melakukan melakukan pekerjaan.
melakukan pekerjaan pekerjaan.
6 Bagaimana keterampilan kru / teknisi dalam melakukan pekerjaan di lokasi.
Tidak Terampil Kurang dari 50% Rata-rata terampil Sangat terampil
terampil untuk untuk melakukan melakukan pekerjaan.
melakukan pekerjaan pekerjaan.
7 Bagaimana perilaku HSE semua personil Kontraktor.
Selalu mengulangi Seringkali harus Kadang-kadang Selalu menunjukkan
kesalahan diingatkan dan perlu diingatkan dan kebiasaan perilaku yang
kadang-kadang tidak mengulangi aman.
mengulang kesalahan. kesalahan.
8 Apakah tenaga kerja memiliki persyaratan minimum untuk bekerja di lapangan.
Tidak didukung Dokumen yang Lengkap tetapi tidak Lengkap dengan catatan
dokumentasi tersedia hanya didokumentasikan. dokumen pemeriksaan
(pemeriksaan medis dan pelatihan wajib HSE medis dan pelatihan
pelatihan wajib HSE) saja. wajib HSE yang sesuai
dan masih berlaku
Lampiran 14 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

A B C D
Bagaimana partisipasi semua personil dalam melaksanakan program pengamatan dan intervensi HSE
9
(Safety Observation & Intervention Program).
Tidak aktif Sesekali, kurang dari Aktif, sesuai target Sangat atau lebih aktif
target KPI KPI dari KPI melebihi target.
10 Bagaimana partisipasi semua personil dalam melaksanakan pertemuan-pertemuan HSE.
Tidak aktif Kadang-kadang Aktif, ikut meeting Sangat aktif, dalam
umum setiap pagi meeting umum setiap
namun tidak pagi dan sebelum
sebelum eksekusi pekerjaan
pelaksanaan
pekerjaan.
11 Bagaimana responsif dari Manajer Proyek/ Tim Manajemen Proyek Kontraktor.
Sulit untuk menghubungi Sesekali tidak dapat Komunikasi lancar Sangat responsif
atau sulit untuk dihubungi / dan mudah diakses, terhadap tindak lanjut
berkomunikasi berkomunikasi. tapi masih sering perbaikan dan
tidak responsif berkoordinasi di
terhadap tindak lapangan.
lanjut perbaikan.
12 Apakah jumlah dan kompetensi personil sesuai dengan pekerjaan yang diperlukan di lapangan?
Jumlah dan kompetensi Jumlah personil Kompetensi personil Jumlah dan kompetensi
personil tidak cukup. memadai tapi tidak sesuai dengan personil selalu sesuai
kompeten. pekerjaan, tetapi dan konsisten dengan
jumlah personil tidak pekerjaan yang
cukup. dibutuhkan.
13 Apakah semua masalah HSE telah dikomunikasikan kepada manajemen Kontraktor.
Tidak pernah Masalah HSE hanya Masalah HSE hanya dikomunikasikan ke
dikomunikasikan oleh dikomunikasikan Manajemen atas
manajemen di manajemen Kontraktor serta
lapangan secara lisan. menengah di mengkoordinasikan
lapangan, tertulis semua masalah HSE,
kepada manajemen seperti: menyetujui
atas namun tanpa penilaian risiko dan
persetujuan. mitigasi, rencana HSE,
menindaklanjuti
rekomendasi.
II. PLANT – PERALATAN
14 Bagaimana kelengkapan APD personil
Sebagian besar personel Beberapa personil Semua personil Setiap personil sudah
belum menerima APD belum menerima APD menerima APD mendapatkan APD
lengkap. lengkap (kurang dari lengkap mengikuti lengkap mengikuti
10%). standar tetapi tidak standar termasuk
ada jaminan ketersediaan stok untuk
ketersediaan pengganti
pengganti
15 Bagaimana ketersediaan peralatan yang standar
Tidak pernah Tidak lengkap , Lengkap sesuai Lengkap sesuai dengan
menggunakan peralatan meminjam sesekali dengan layanan layanan yang
yang standar peralatan standar yang diperlukan, diperlukan, termasuk
namun tidak ada mitigasi peralatan
mitigasi backup / cadangan
peralatan cadangan
Lampiran 14 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

A B C D
16 Bagaimana cara permintaan peralatan dari lapangan jika ada peralatan yang rusak untuk penggantian.
Tidak Puas Sering tidak puas. Sesekali ada Selalu tiba tepat waktu
perbedaan dari yang seperti yang diperlukan
dibutuhkan. di lapangan.
17 Bagaimana pemeliharaan pelaksanaan peralatan.
Secara visual tidak layak, Secara visual baik, Secara visual baik, Secara visual baik,
tidak melakukan tidak ada dilakukan dilakukan pemeliharaan
perawatan dan data tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan rutin dan inspeksi,
tersedia. inspeksi, termasuk inspeksi, tetapi selesai menggunakan
tidak ada pra- dokumen tidak dokumen pra-
penggunaan lengkap. penggunaan peralatan /
peralatan /check list. check list.
Bagaimana pengelolaan Akomodasi, dapur, Sistem Sanitasi, dan tempat penyimpanan bahan
18
makanan
Pengelolaan akomodasi, Semua akomodasi, Semua akomodasi, Semua akomodasi,
dapur dan tempat dapur dan bahan dapur dan dapur dan bahan
penyimpanan bahan makanan penyimpanan bahan makanan penyimpanan
makanan tidak terkendali. penyimpanan tidak makanan tetap tetap bersih dan rapi,
bersih, sistem sanitasi bersih, sistem sistem sanitasi menjaga
yang juga tidak sanitasi yang tidak kontrol yang tepat.
terkendali. terkendali.
19 Apakah Kontraktor memiliki program Housekeeping
Kontraktor belum memiliki Kontraktor memiliki Para Kontraktor Kontraktor punya
program Housekeeping. program memiliki Program program Housekeeping
housekeeping tetapi housekeeping seperti: sosialisasi
tidak dilaksanakan. secara lisan tanpa prosedur, pelaksanaan
prosedur atau dan penilaian.
pedoman.
III. PROSES
20 Bagaimana penerapan prosedur di lapangan.
Tidak ada prosedur di Ada prosedur di Ada prosedur di Ada Prosedur di
lapangan. lapangan tetapi tidak lapangan tetapi lapangan, disetujui oleh
dilaksanakan. pelaksanaannya manajemen,
tidak konsisten. disosialisasi kepada
personil dan diterapkan
semua personil.
21 Bagaimana Pelatihan Control Of Work (CoW) dilakukan (Jika berlaku)
Semua pemimpin / Beberapa pemimpin / Semua pemimpin / Semua pemimpin /
supervisor tidak mengikuti supervisor mengikuti supervisor sudah supervisor sudah
pelatihan CoW (PA) training CoW(PA) mengikuti training mengikuti training CoW
CoW (PA), tetapi (PA) dengan sertifikat
sertifikasi tidak valid yang sah.
dan ditutupi dengan
dispensasi.

Apakah ada rencana pelatihan HSE diterapkan bagi karyawan Kontraktor, termasuk memberikan
22
pelatihan bagi manajer dan pengawas untuk memastikan bahwa mereka mampu?
Matriks pelatihan tidak Pelatihan matriks Matriks pelatihan Matriks pelatihan yang
tersedia dan tidak tersedia oleh yang tersedia oleh tersedia oleh Kontraktor,
didokumentasikan. Kontraktor, tetapi tidak Kontraktor, tetapi dilaksanakan dan
dilaksanakan dan tidak dilaksanakan didokumentasikan untuk
didokumentasikan. dan semua tingkatan.
didokumentasikan ke
manajemen.
Lampiran 14 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

A B C D
23 Bagaimana pelaksanaan CoW prosedur (Jika Berlaku)
Tidak ada prosedur yang Prosedur disetujui Prosedur Prosedur dilaksanakan
tersedia. tetapi tidak dilaksanakan termasuk kompetensi
diimplementasikan termasuk personal, beserta audit
kompetensi personil, dan analisa.
tetapi audit dan
analisa tidak
dilakukan.
24 Bagaimana proses pelaksanaan penilaian resiko
Tidak ada metode Metode penilaian Penilaian risiko Penilaian risiko
penilaian risiko. risiko tersedia tetapi sesekali dilaksanakan termasuk
tidak dilaksanakan. dilaksanakan kompetensi personal,
termasuk dan penilaian.
kompetensi
personal, dan tidak
ada assesment.
25 Bagaimana pelaksanaan prosedur dan proses ijin.
Tidak ada prosedur atau Ada Prosedur yang Prosedur Prosedur dilaksanakan
metode yang tersedia. disetujui tetapi tidak dilaksanakan termasuk kompetensi
dilaksanakan. termasuk personal, audit dan
kompetensi personil, analisa.
tetapi audit dan
analisa tidak
dilakukan.
26 Bagaimana pelaksanaan induksi HSE bagi karyawan baru.
Tidak ada rencana untuk Hanya dilakukan Dilakukan dengan Dilakukan dengan materi
program induksi bagi dengan lisan materi yang tepat yang tepat untuk semua
karyawan baru. untuk semua karyawan baru semua
karyawan baru tetapi bahaya dan kegiatan
tidak sudah diinformasikan
menginformasikan dengan jelas.
semua bahaya dan
kegiatan yang ada.

27 Apakah Kontraktor melakukan inspeksi HSE dan audit bersama-sama secara periodik.
Tidak ada inspeksi Program dilakukan Program dilakukan Program ini dilakukan
Program dan audit. hanya sesekali oleh oleh Perusahaan oleh Perusahaan dan
Perusahaan dan dan Kontraktor Kontraktor secara
Kontraktor. secara periodik, periodik, rekomendasi
rekomendasi tidak tindak lanjut oleh
dilakukan oleh Kontraktor dan
Kontraktor. didokumentasikan.

Apakah Kontraktor melaksanakan program reward dan konsekuensi sebagai upaya untuk mengurangi
28
kecelakaan kerja, penyakit dan kerusakan lingkungan.
Tidak ada program reward Kontraktor mempunyai Kontraktor hanya Kontraktor
dan konsekuensi. program reward dan menerapkan melaksanakan program
konsekuensi, tetapi program reward dan konsekuensi
tidak dilaksanakan. konsekuensi saja sebagai upaya untuk
namun tidak ada mengurangi kecelakaan
program reward kerja, penyakit dan
untuk mengurangi kerusakan lingkungan.
Lampiran 14 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

A B C D
cedera,
penyakit,kerusakan
lingkungan.

Memiliki prosedur eksekusi aman untuk kegiatan kritikal yang relevan terhadap lingkup pekerjaan yang
29
tertulis, ditinjau, disetujui dan disosialisasikan untuk pekerja Kontraktor.
Prosedur eksekusi aman Kontraktor Kontraktor Kontraktor menyediakan
tidak disediakan oleh menyediakan prosedur menyediakan prosedur eksekusi aman
Kontraktor eksekusi aman untuk prosedur eksekusi untuk aktivitas kritikal
aktivitas kritikal yang aman untuk aktivitas yang berhubungan
berhubungan dengan kritikal yang dengan lingkup
lingkup pekerjaan berhubungan pekerjaan secara
secara tertulis tapi dengan lingkup tertulis, ditinjau dan
tidak ditinjau dan pekerjaan secara disetujui, sudah
disetujui oleh tertulis, ditinjau dan disosialisasikan ke
manajemen disetujui tapi tidak pekerja Kontraktor
disosialisasikan ke
pekerja Kontraktor
30 Apakah rencana HSE diterapkan dalam tahap eksekusi (atau jadwal proyek)
Kontraktor tidak Kontraktor mempunyai Kontraktor Kontraktor konsisten
mempunyai rencana HSE rencana HSE selama mempunyai rencana menerapkan rencana
PJA hanya saja tidak HSE dalam tahap HSE sampai tahap
dalam tahap eksekusi eksekusi eksekusi
31 Apakah Kontraktor mempunyai Rencana Tanggap Darurat
Kontraktor tidak Kontraktor mempunyai
Kontraktor Kontraktor mempunyai
mempunyai prosedur prosedur tanggap mempunyai prosedur prosedur tanggap
Tanggap Darurat darurat tetapi belum
tanggap darurat darurat sudah disetujui,
disetujui sudah disetujui, direview, dan
direview, dan familirisasikan ke tim
familirisasikan ke tim ERT termasuk latihan
ERT tetapi belum
pernah melakukan
latihan
Apakah nomor-nomor telepon darurat Kontraktor sudah dipampang diseluruh lapangan dan pernah
32
dilakukan pengetesan
Tidak ada nomor telepon Nomor telepon darurat Nomor telepon Nomor telepon darurat
darurat Kontraktor Kontraktor tidak darurat Kontraktor Kontraktor dipampang
dipampang dipampang diseluruh diseluruh lapangan dan
lapangan tapi tidak telah dites
pernah dites
Lampiran 15 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1

LEMBAR PENILAIAN
WORK IN PROGRESS

Kontraktor : ______________________________________________
Nama Pekerjaan : ______________________________________________
Tanggal : ______________________________________________
Status (Interim/Final) : ______________________________________________

Lingkari nomor yang paling mewakili evaluasi ini didasarkan pada kriteria untuk tujuan Peringkat
terlampir

No A B C D N/A Subtotal Faktor Total


I. PEOPLE - PERSONIL
1 Elemen 1 – Butir 1 0 4 8 12
2 Elemen 1 – Butir 2 0 4 8 12
3 Elemen 1 – Butir 3 0 4 8 12
4 Elemen 1 – Butir 4 0 4 8 12
5 Elemen 1 – Butir 5 0 4 8 12
6 Elemen 1 – Butir 6 0 4 8 12
7 Elemen 1 – Butir 7 0 4 8 12
8 Elemen 1 – Butir 8 0 4 8 12
9 Elemen 1 – Butir 9 0 4 8 12
10 Elemen 1 – Butir 10 0 4 8 12
11 Elemen 1 – Butir 11 0 4 8 12
12 Elemen 1 – Butir 12 0 4 8 12
13 Elemen 1 – Butir 13 0 4 8 12
Subtotal X1 /13
II. PLANT- PERALATAN
14 Elemen 2 – Butir 14 0 4 8 12
15 Elemen 2 – Butir 15 0 4 8 12
16 Elemen 2 – Butir 16 0 4 8 12
17 Elemen 2 – Butir 17 0 4 8 12
18 Elemen 2 – Butir 18 0 4 8 12
19 Elemen 2 – Butir 19 0 4 8 12
Subtotal X2 /6
III. PROSES
20 Elemen 3 – Butir 20 0 4 8 12
21 Elemen 3 – Butir 21 (*) 0 4 8 12
22 Elemen 3 – Butir 22 (*) 0 4 8 12
23 Elemen 3 – Butir 23 0 4 8 12
24 Elemen 3 – Butir 24 0 4 8 12
Lampiran 15 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
25 Elemen 3 – Butir 25 0 4 8 12
26 Elemen 3 – Butir 26 0 4 8 12
27 Elemen 3 – Butir 27 0 4 8 12
28 Elemen 3 – Butir 28 0 4 8 12
29 Elemen 3 – Butir 29 0 4 8 12
30 Elemen 3 – Butir 30 0 4 8 12
31 Elemen 3 – Butir 31 0 4 8 12
32 Elemen 3 – Butir 32 0 4 8 12
Subtotal X3/13
X1+X2+X3
TOTAL PERSENTASE 32
𝑥 100%

KESIMPULAN

TOTAL PENILAIAN _____________*)

Catatan

 Total penilaian mewakili gambaran pelaksanaan tahapan WIP Kontraktor.


 Pilih N/A jika evaluasi tidak sesuai dengan lingkup pekerjaan
 (*) Bagi AP yang sudah melaksankan Control Of Work (CoW)
 Jika ada yang harus diperbaiki lanjutkan mengisi form tindak lanjut untuk alat monitoring

Dievaluasi oleh Diverifikasi oleh Disetujui oleh

Pengguna HSE Line Manager


Nama
Tanggal
Lampiran 16 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
FORM MONITORING
TINDAK LANJUT TAHAPAN WIP

Kontraktor : ______________________________________________
Nama Pekerjaan : ______________________________________________
Tanggal : ______________________________________________
Status (Interim) : ______________________________________________

Tahapan Target Tanggal


No Deskripsi ketidaksesuaian Tindakan perbaikan PIC Status Bukti
(WIP) Penyelesaian Penyelesaian
I. PEOPLE - PERSONIL

II. PLANT – PERALATAN

III. PROSES

IV HSE PERFORMANCE

Dibuat Oleh

Pengguna (user)
Lampiran 17 Pedoman No. A-005/PHE020/2016-S9 Rev.1
FINAL EVALUATION

Berikut disampaikan hasil final evaluasi atas


Kontraktor : ______________________________________________
Nama Pekerjaan : ______________________________________________
Kontrak No : ______________________________________________
Periode Proyek : ______________________________________________
Tanggal : ______________________________________________
Status : Final

Item penilaian Pencapaian


Hasil Final WIP
Rata-Rata pencapaian HSE Performance
Hasil Final Evaluasi

HSE Performance
Hasil Final WIP Dibawah Sesuai Melebihi
Target Target Target
< 90 90 - 100 > 100
80 - 100
60 - 80
50 -60
50

Catatan / Rekomendasi :

I. PEOPLE - PERSONIL

II. PLANT - PERALATAN

III. PROSES

IV. HSE PERFORMANCE

Dievaluasi oleh Diverifikasi Disetujui oleh

Pengguna HSE / HSE Reps Line Manager


Nama
Tanggal
PT Pertamina Hulu Energi
Jl. Letjen TB. Simatupang Kav. 99
Jakarta 12520
T: +62 21 2954 7000
www.phe.pertamina.com

Anda mungkin juga menyukai