BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola

pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan
dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan, dimana
dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
(Berman Snyder, Kozier, B. Erb, 2008)

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis,
valid dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Zaidin, A 2010).
Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan
klinis pasien yang mengimformasikan factor tertentu atau situasi yang terjadi selama
asuhan dilaksakan.

Sebagai suatu informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan

media komunikasi yang efektif antar profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan
pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan
perawatan pasien sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data untuk
penelitian bagi pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bahan bukti pertanggung
jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan asuhan keperawatan serta sebagai
sarana pendidikan bagi para mahasiswa.
 B. Rumusan Masalah

1. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?

2. Apa sajakah komponen model dari dokumentasi keperawatan?

3. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi efektif?
4. Apakah tujuan dari dokumentasi keperawatan ?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan

2. Untuk mengetahui apa saja komponen model dari dokumentasi

keperawatan
3. Untuk mengetahui yang dimaksud dengan dokumentasi efektif
4. Untuk mengetahui tujuan dari dokumentasi keperawatan

D. Manfaat

Berdasarkan tujuan diatas maka, penulis dapat mengetahui manfaat penelitian dari
makalah ini adalah sebagai berikut:

1. Bagi penulis

Diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan, serta dapat

mengaktualisasikannya pada lingkungan sekitar, baik dalam lingkungan
keluarga maupun masyarakat.

2. Bagi Pembaca

Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai proses

dokumentasi keperawatan berdasarkan teori.
 BAB II

PEMBAHASAN

1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau

kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada
pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian
keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan
keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi.Perawat memiliki tanggung jawab
profesional terhadap segala tindakannya. Dokumentasi proses asuhan keperawatan
berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman
praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi
suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses
asuhan keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan.Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat
meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan
perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk
dapat menulis dokumentasi dengan benar. Dokumentasi merupakan suatu informasi
lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respon pasien terhadap asuhan yang diterimanyan (Dalami E,
2011).

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang

dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab perawat. (Hidayat, A, 2001).
 Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis,
valid dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Zaidin, A 2010).
Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan
klinis pasien yang mengimformasikan factor tertentu atau situasi yang terjadi selama
asuhan dilaksakan.

2.1 Komponen model dokumentasi keperawatan

2.1.1 SOR (Source – Oriented Record)

Pada saat penerimaan klien,perawat mempunyai lembar sendiri untuk pendataan

saat kliaen datang.Biasanya lembaran ini disebut sebagai lembar isian penerimaan
klien.Setelah klien didokumentasikan dalam lembar penerimaan,perawat mempunyai
catatan sendiri tentang apa riwayat keluhan klien juga sedikit informasi umum
tentang riwayat penyakitnya.Tidak hanya perawat saja,dokter juga mempunyai
catatan khusus tentang klien.Lembaran ini digunakan olek dokter untuk mencatat
instruksi, lembar riwayat penyakit klien dan perkembangan penyakit klien.

Dalam model pendokumentasian ini terdapat 5 komponen diantaranya

adalah :
1. Lembar penerimaan berisi biodata pasien
2. Lembar order / instruksi dokter
3. Lembar riwayat medik / penyakit
4. Catatan perawat

5. Catatan dan laporan khusus

2.1.2 POR (Problem- Oriented Record)

Model Problem Oriented Record ini pendokumentasiannya terpusat pada data
tentang klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien.Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.

 Model dokumentasi keperawatan ini terdiri dari empat yaitu:

a. Data Dasar

Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil
laboratorium.Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai
sarana mengidentifikasi masalah klien.
b. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah.Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama
bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.Daftar masalah ini
dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh
kembang, ekonomi dan lingkungan.Daftar ini berada pada bagian depan status klien
dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang
yang menemukan masalah tersebut.

c. Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan
 Perencanaan awal terdiri dari 3 bagian,yaitu :

a. Diagnostik-dokter
Dalam diagnosis dokter,dokter mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang
perlu dilakukan terlebih dahulu. Juga menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien.Koordinasi
pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

b. Usulan terapi-dokter

Dalam usulan terapi dokter,dokter mengintruksikan terapi khusus berdasarkan

masalah.Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit
penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal
diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan
keperawatan.

c. Pendidikan klien-diidentifikasi

Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan

mengidentifikasi serius informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

Keuntungan Kekurangan

1.Potensial terjadinya pengumpulan

1.Menyajikan data secara berurutan dan
data yang terpisah karena tidak
mudah diidentifikasi.
berdasarkan urutan waktu
2.Memudahkan perawat untuk secara
2.Kadang-kadang mengalami
bebas mencatat informasi.
kesulitan untuk mencari data
3.Format dapat menyederhanakan proses sebelumnya tanpa harus mengulang
pencatatan masalah, kejadian, perubahan, pada awal pencatatan
intervensi dan respon klien dan juga hasil.
3.Superficial pencatatan tanpa data
yang jelas
 4.Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien
5.Waktu pemberian asuhan
memerlukan waktu yang banyak
6.Data yang berurutan mungkin
menyulitkan dalam interpretasi /
analisa
7.Perkembangan klien sulit di
monitor

2.1.3 Progress Notes

Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
 Acuan progress note dapat digunakan antara lain :
a. SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesment dan Plan)
1. Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung data.
2. Pergunakan A ( assessment) tidak hanya untuk mencatat analisa dan
pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi
b. SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )
Pedoman penulisan :
1. Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP
2. Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor seara berurutan
3. Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah
4. Masukan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik
5. Masalah yang belum pasti harus didaftar dicatatan sementara
 6. Tuliskan data subyektif apa adanya.
7. Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan
diagnosa keperawatan atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan klien
8. Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status
pendidikan klien dan status penyakit klien
9. Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan
memasukan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang
masalah klien waktu masuk
10. Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.
c. PIE ( Problem – Intervensi – Evaluasi )
2.1.4 CBE (Charting By Exception)
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau
standar.Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
 Pedoman penulisan CBE
a. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen
b. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah
sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
c. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada sat klien
pulang.
d. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien tehadap intervensi
e. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

 CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu:

 a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.
2.1.5 PIE (Problems Intervention and Evaluation)
Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
 Penggunaan PIE :
a. Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan
Primer.
b. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan
mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan
diberi tanda PIE setiap hari.
c. Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang
telah direncanakan.
d. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan membantu menfasilitasi
perbedaan antar pembelajaran dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya.

 .Karakteristik PIE
a. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)
b. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka
waktu yang lama dengan masalah yang kronis
c. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ Flowsheet “
 d. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.

Keuntungan Kekurangan

1.Memungkinkan penggunaan proses

keperawatan
2.Rencana tindakan dan catatan
perkembangan dapat dihubungkan 1.Tidak dapat dipergunakan untuk
3.Memungkinkan pemberian ashuan pencatatan untuk semua disiplin ilmu
keperawatan yang kontinue karena secara 2.Pembatasan rencana tindakan yang
jelas mengidentifikasi masalah klien dan tidak aplikatif untuk beberapa situasi
intervensi keperawatan keperawatan
4.Perkembangan klien mulai dari klien
masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan

2.1.6 FOCUS (Process Oriented System )

Pencatatan FOCUS adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan.
 Format DAR (Data – Action – Response )
a. Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung
dokumentasi fokus.
b. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien
c. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan
 1. Dokumentasi Efektif

3.1.1 Kosep Dasar Pendokumentasian

Sebagai suatu informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan

media komunikasi yang efektif antar profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan
pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan
perawatan pasien sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data untuk
penelitian bagi pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bahan bukti pertanggung
jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan asuhan keperawatan serta sebagai
sarana pendidikan bagi para mahasiswa.

Dokumentasi dan pelaporan merupakan suatu metode untuk

mengkomunikasikan suatu informasi yang berhubungan dengan manajemen
pemeliharaan kesehatan. Dalam beberapa hal kesuksesan dari pelaksanaan proses
keperawatan tergantung dari keakuratan dan komplitnya pelaporan dan ketepatan
dalam penulisan pendokumentasian. Beberapa jenis catatan digunakan sebagai alat
komunikasi untuk menginformasikan keadaan klien. Meskipun setiap perusahaan
menggunakan format yang berbeda, seluruh catatan mengandung informasi yang
mendasar, yaitu :

1. Identifikasi klien dan data demografis

2. Informed Consent untuk tindakan
3. Riwayat keperawatan
4. Diagnosa atau masalah keperawatan
5. Rencana keperawatan (Nursing Care Plan)
6. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
7. Riwayat medis
8. Diagnosa medis
9. Pesanan terapi
10. Catatan perkembangan medis dan kesehatan
11. Laporan pengkajian fisik
12. Laporan diagnostik studi
 13. Rangkuman prosedur operasi
14. Rencana pulang dan rangkuman

 Dalam penulisan dokumentasi keperawatan ada beberapa hal yang perlu

diperhatikan, yaitu :
1. Isi

Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif)
dan tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana
informasi mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan
harus berisi deskripsi, informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihat,
dengar, rasa dan cium (Begerson, 1988)

2. Waktu

Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to

Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan
menyebab kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan
dalam melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian
obat yang diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat
diinterpretasikan sebagai kelalaian.kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini
mencakup :

a. vital sign

b. penatalaksanaan medis

c. persiapan dilakukan diagnostic test dan pembedahan

d. perubahan status

e. waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien

f. penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.

3. Format

Gunakan format yang telah adasesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan

kesehatan

4. Kerahasiaan

Komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang

kepada orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi
itu tidak akan diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk
memastikan bahwa informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga
kerahasiaannya.

5. Akontabilitas

Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan.

jangan menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam
penulisan.Catatan adalah sumber data yang bernilai dan digunakan oleh seluruh
anggota tim kesehatan. Maksud dari catatan ini termasuk komunikasi,
kemampuan finansial, pendidikan, pengkajian, riset, auditing dan aspek legal
dokumentasi.

1. Tujuan Utama Dokumentasi

Menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah sebagai

berikut :

a. Sebagai sarana komunikasi : dokumentasi yang dikomunikasikan secara

akurat dan lengkapdapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan
keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang
berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang
 tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien,
membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat : sebagai upaya untuk

melindungi klien terhadap kuallitas pelayanan keperawatan yang diterima dan
perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya
maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap
klien.

c. Sebagai Informasi Statistik : data statistik dari dokumentasi keperawatan

dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM,
sarana, prasarana dan teknis.

d. Sebagai Sarana Pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan yang

dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan
maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun
praktik lapangan.

e. Sebagai Sumber Data Penelitian : informasi yang ditulis dalam dokumentasi

dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini sarat kaitannya
dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga
melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang
aman, efektif dan etis.

f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan : melalui dokumentasi yang

dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang
berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari
program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat
diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik yang
dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya.
Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan : dengan
dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh
kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan

5.1 Tren dan Perubahan Yang Berdampak Terhadap Dokumentasi

Tren perubahan yang terjadi dalam system pelayanan kesehatan berpengaruh
terhadap dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah kegiatan pendokumentasian
oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Masalah yang muncul perlu
diperhatikan dan dipertimbangkan sebelum penyelesaian masalah yang dapat
ditemukan dalam dokumentasi. Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang
memepengaruhi pentingnya pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut.

1. Praktik Keperawatan

Dengan terjadinya perubahan dalam system pelayanan kesehatan di Indonesia, maka

peran perawat dalam praktik keperawatan professional juga mengalami perubahan.
Revisi atau perubahan tersebut meliputi penemuan kasus penyakit yang baru,
pendidikan kesehatan, konseling, dan intervensi keperawatan dan medis terhadap
respon klien yang aktualatau potensial. Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter
atau tim kesehatan lainnya, kerja sama dengan tim kesehatan, serta metode pelayanan
kesehatan. Perubahan tersebut berdampak terhadap kegiatan pendokumentasian
keperawatan.

2. Lingkup Praktik Keperawatan

Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap

pendokumentasian. Dengan berkembangnya lingkup praktik keperawatan
berdasarkan tren keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditasi, peraturan
pemerintah, peraturan system pendidikan keperawatan, meningkatnya klien yang
semakin kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan dan
kolaborasi, maka persyaratan pendokumentasian keperawatan harus sesuai.
Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi
bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung jawaban. Kemampuan perawat untuk
mendokumentasikan sering disamakan dengan kemampuan dalam mengambil
keputusan dan melakukan intervensi keperawatan.

3. Data Statistik Keperawatan

Pendokumentasian yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan

asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam
penelitian atau pengembangan pelayanan kesehatan serta penentuan jasa pelayanan.

4. Intensitas Pelayanan Keperawatan dan kondisi Penyakit

Pendokumentasian yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan
tipe atau jumlah intervensi yang diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan
pemberian asuhan keperawatan kepada klien dengan kasus yang sama dan perkiraan
biaya yang diperlukan.

5. Keterampilan Keperawatan

Tren meningkatnya rasional perawat dalam akurasi perumusan masalah dan

intervensi keperawatan pada pendekatan proses keperawatan, terutama pada
perubahan keadaan klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam
pendokumentasian.

6. Konsumen

Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh klien berpengaruh terhadap
pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau, dan
adanya perawatan yang lanjutan dirumah (home care) bagi klien yang tidak
memerlukan perawatan perawatan maksimal merupakan tren pelayanan dimasa
depan. Perubahan tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pendokumentasian
yang lengkap dan akurat khususnya pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit,
tingkat asuhan keperawatan, dan keahlian dalam pemberian pelayanan.
7. Biaya
Tren perubahan biaya pelayanan berdampak pada pendokumentasian.
Pendokumentasian yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya
yang harus ditanggung oleh klien.

8. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan

Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang

audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk rumah
sakit, pertanyaan, dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data.

9. Akreditasi Kontrol

Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh instansi yang
berwenang akan membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Instansi pelayanan
harus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian yang berlaku.
10. Pengkodean dan Klasifikasi

Tren klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap pendokumentasian.

Sebelumnya klasifikasi klienhanya didasarkan pada diagnosis medis, pelayanan
klinik, atau tipe pelayanan terapi saat ini klien diklasifikasikan berdasarkan DRG
(Diagnosis Related Group). Sedangkan informasi tentang daftar kode (coding)
memberikan gambaran kebutuhan klien dan asuhan keperawatan yang telah diterima.

11. Prospektif Sistem Pembayaran

Tren perubahan dalam system pembayaran berdampak terhadap pendokumentasian.

Prospektif pembayaran merujuk pada sisitem pembayaran terhadap asuhan
keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk
rumah sakit.

12. Risiko Intervensi

Ketergantungan terhadap dokumentasi yan komprehensif berarti mengurangi dan

mencegah terjadinya factor resiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen resiko
adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi
keperawatan melalui aspek legal yang melindungi perawat dari intervensi kelalaian.
Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya
perlukaan atau kecacatan. Pendokumentasian yang penting meliputi catatan tentang
kejadian, perintah verbal atau non verbal, informed consent, dan catatan penolakan
klien terhadap intervensi.

6.1 Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan

 Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang sangat penting jika dilihat
dari berbagai aspek. Aspek itu antara lain :

1. Hukum

Semua catatatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
dan berkekuatan hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berkaitan dengan profesi
keperawatan maka dokumentasi tersebut sewaktu-waktu diperlukan dan dapat
digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Sehingga data-data tersebut harus
diidentifikasi dengan benar, lengkap, jelas dan objektif

2. Jaminan mutu (Kualitas Pelayanan)

pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.

Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat dimonitor melalui catatan yang akurat.

3. Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang

berkaitan dengan klien.

4. Keuangan

Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum,

sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai
pertimbangan atau acuan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut

kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan
atau

referensi pembelajaran.

6. Penelitian

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian.

7. Akreditasi

Melalui dokumentasi akan dilihat sejauh mana peran perawat dalam

memberikan asuhan keperawatan bagi klien sehingga akan bermanfaat bagi

peningkatan mutu juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat keperawatan
yang lebih tinggi.

7.1 Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Dokumentasi Keperawatan

Dalam pendokumentasian adapun hal yang perlu diperhatikan yaitu:

1. Isi

Informasi yang ditulis harus lengkap , akurat, jelas, mengandung fakta (obyektif) dan
tidak menggunakan istilah atau singkatan yang tidak umum. Benar, dimana informasi
mengenai klien dan tindakan yang diberikan haruslah faktual. Catatan harus berisi
deskripsi, informasi yang objektif dari apa-apa yang perawat lihat, dengar, rasa dan
cium (Begerson, 1988)

2. Waktu

Dokumentasikan waktu setiap melakukan intervensi keperawatan. Up to

Date, laporan yang terlambat merupakan suatu kelalaian yang serius dan menyebab
kelambatan untuk memberikan suatu tindakan. Misalnya kesalahan dalam
melaporkan penurunan tekanan darah dapat memperlambat pemberian obat yang
diperlukan. Secara legal, kelambatan dari pelaporan dapat diinterpretasikan sebagai
kelalaian.kegiatan untuk mengkomunikasikan hal ini mencakup :

a. vital sign
b. penatalaksanaan medis
c. persiapan dilakukan diagnostic test dan pembedahan
d. perubahan status
e. waktu masuk, pindah, pulang atau kematian klien
f. penatalaksanaan untuk perubahan status yang tiba-tiba.

3. Format

Gunakan format yang telah ada sesuai dengan kebijaksanaan institusi pelayanan
kesehatan

4. Kerahasiaan

komunikasi yang rahasia adalah informasi yang diberikan oleh seseorang kepada
orang lain yang dipercaya dan merahasiakan bahwa beberapa informasi itu tidak akan
diungkapkan. Pasien mempunyai hak moral dan legal untuk memastikan bahwa
informasi yang ada dalam catatan kesehatannya terjaga kerahasiaannya.

5. Akuntabilitas
Berikan nama dan tanda tangan setiap melakukan intervensi keperawatan. jangan
menggunakan penghapus atau tip-ex bila melakukan kesalahan dalam penulisan.
8.1 Prisip-prinsip Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity,
Legibility, dan Accuracy (Carpenitto,1991). Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat
dijelaskan sebagai berikut:

a. Brevity

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity,

Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan
harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting
dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
 Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
 Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di
sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sif pagi. (tidak
brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka
catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam
lembar yang tersedia.

b. Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi

keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain
yang ikut dalam proses pendokumentasian.
Misal :
 Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti
oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami
 oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke
semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

c. Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data
baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang
sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
Misal
Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah,
obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
 BAB III

PENUTUP

A. Simpulan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis,
valid dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum. Dengan demikian
dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien
yang mengimformasikan factor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksakan.

Tujuan dari pendokumentasian yaitu Sebagai sarana komunikasi, sebagai

tanggung jawab dan tanggunggugat, sebagai informasi statistic, sebagai sarana
pendidikan, sebagai sumber data penelitian, sebagai jaminan kualitas pelayanan
kesehatan. Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity,
Legibility,dan Accuracy

B. Saran

Berdasarkan paper ini, penulis dapat menyampaikan saran sebagai berikut:

Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam layanan
keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian
tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan
kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Diana,2017. Available (online)

https://firdaindiana.files.wordpress.com/2017/03/konsep-dokumentasi-
keperawatan.pdf (diakses pada tanggal 31 Agustus 2018)

Diah, 2016. Available (online)

https://www.scribd.com/document/327856602/Teknik-Dokumentasi-dan-
Pelaporan (diakses pada tanggal 31 Agustus 2018)

Syaltut. 2012. Available (online)

https://ninersteen.wordpress.com/2012/12/09/dokumentasi-dan-pelaporan-proses-
keperawatan/ (diakses pada tanggal 31 Agustus 2018)
Fatimah.2017. Penerapan Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada
Ruang Rinra Sayang II Di RSUD Haji Makassar. Skripsi: Universitas Islam Negeri
Alauddin Makassar

Carpenito, L.J.2000. Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice. 8

ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 1995. Instrumen Evaluasi

Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Cetakan ke_1.
Jakarta: Dirjen Depkes.

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta:

Salemba Medika.