JOURNAL READING

RECENT ADVANCES IN INTESTINAL IMAGING

Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu
Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Radiologi
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Pembimbing :

dr. Bekti Safarini, Sp Rad (K)

Oleh :

Aufan Lisan Shidqi 30101407146

Shofiana Rahmawati 30101407329

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN
JOURNAL READING
RECENT ADVANCES IN INTESTINAL IMAGING

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinis bagian ilmu radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Nama : Aufan Lisan Shidqi 30101407146

Shofiana Rahmawati 30101407329

Judul : Journal Reading – Recent Advances in Intestinal Imaging

Bagian : Ilmu Radiologi

Fakultas : Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Bekti Safarini, Sp Rad (K)

Telah diajukan dan disahkan

Semarang, April 2019

Pembimbing,

dr. Bekti Safarini, Sp Rad (K)

Pendahuluan

Biasanya pemeriksaan barium menjadi andalan dalam investigasi radiologi usus kecil dan besar.
Namun, pemeriksaan Standard Barium Follow Through (SBFT) memiliki tingkat negatif palsu
dan positif palsu yang tinggi untuk mendeteksi kelainan. Hal ini terjadi karena hanya 25-35% dari
panjang usus yang dapat dinilai karena adanya tumpang tindih loop, lapisan miskin, dan faktor
lainnya. Beberapa teknik baru telah berkembang yang menyediakan kemampuan diagnostik yang
lebih baik dan tingkat akurasi yang lebih tinggi. [2-4] Pada artikel ini, teknik dan perlakuan baru
digunakan untuk pencitraan usus yang lebih rinci, dengan memberikan gambaran kekuatan dan
kelemahan mereka.

Peran Pemeriksaan Barium Saat ini

Inovasi dalam pencitraan usus didorong oleh permintaan untuk informasi klinis yang lebih rinci
dan adanya keterbatasan metode standar pemeriksaan usus kecil. Teknik alternatif seperti kamera
pil memungkinkan tampilan warna dengan definisi tinggi untuk melihat usus telah muncul. Pada
frekuensi rata-rata dua frame per detik, total terdapat > 50.000 frame dikumpulkan dalam 7-8 jam
saat kamera pil melalui usus. Meskipun teknik ini menyediakan gambar dengan resolusi tinggi,
namun tidak semua kelainan mukosa terlihat pada kapsul endoskopi nirkabel yang secara klinis
relevan. Erosi mukosa dapat dilihat dari subyek dengan asymptomatic/tanpa gejala sebanyak 14%,
dengan adanya erosi mukosa ditambah dengan penggunaan NSAID agent akan menjadi lebih
parah dua kali lipat. [5] Selain itu, kamera pil tidak memberikan informasi apapun tentang kelainan
mural dan extramural. Oleh karena itu, perlunya pemeriksaan radiologis yang lengkap dan jelas.
Kontraindikasi kamera pil seperti obstruksi usus, riwayat striktur usus atau fistula.

Pemeriksaan radiologi konvensional yang paling akurat dalam mendiagnosis obstruksi usus halus,
Inflammatory Bowel Disease (IBD), perdarahan gastrointestinal, dan neoplasma adalah double
contrast enteroclysis. [2] Namun, SBFT tetap menjadi metode yang paling umum dilakukan untuk
meneliti penyakit usus kecil karena mudah dikerjakan dan kompleksitas teknis relatif dibanding
enteroclysis dimana pasien tidak nyaman selama intubasi. The SBFT memiliki hasil diagnostic
yang rendah dan nilai prediksi negatif rendah. Dalam penelitian terbaru, 8% dari pasien dengan
Crohn disease diketahui mengalami retensi kapsul meskipun pemeriksaan sebelumnya SBFT
normal. Pemeriksaan non-intubasi tidak sepenuhnya menggembungkan usus, dan karena itu
striktur parsial, obstruksi, dan polip atau massa yang kecil dapat dengan mudah terabaikan.
Keuntungan dari pemeriksaan enteroclysis adalah adanya distensi usus yang optimal, sehingga
dapat mengevaluasi semua segmen dengan rinci [6] [Gambar 1].

Pemeriksaan enteroclysis dengan barium-metilselulosa adalah metode enteroclysis paling umum

dilakukan di banyak negara. Namun, kelemahan teknik ini adalah metilselulosa memiliki washout
effect pada permukaan mukosa. Kelainan permukaan halus bisa dihapuskan karena metilselulosa
yang banyak diinfuskan untuk mencapai efek double contrast yang baik dan distensi usus. Oleh
karena itu, metode ini harus disediakan untuk mendeteksi obstruksi atau lesi massa atau digunakan
dalam kombinasi dengan CT scan atau MRI. [2-4,7] Pemeriksaan fluoroskopi dengan kontras
enteral positif dapat membantu membedakan fixed stenosis usus kecil yang menyempit dari spasm
yang disebabkan oleh peradangan aktif pada pasien dengan Crohn disease dan juga dapat
membedakan stenosis ringan dari kontraksi peristaltik normal.

Di sisi lain, double contrast enteroclysis dengan udara / CO2 dan barium adalah metode terbaik
untuk menampilkan rincian mukosa usus kecil. [5,7-8] Sebuah studi ilmiah membandingkan
double contrast enteroclysis udara dengan histopatologi menunjukkan korelasi yang baik antara
dua untuk visualisasi aphthae dan ulkus kecil [Gambar 2].

Oleh karena itu, jika kapsul endoskopi tidak tersedia atau kontraindikasi, kontras ganda
enteroclysis udara harus menjadi pilihan untuk deteksi dini ulserasi, penyimpangan, dan erosi dari
usus kecil. Teknik ini juga harus digunakan jika tes pencitraan lainnya telah negatif dan kecurigaan
patologi usus kecil masih berlanjut. Dua kontras methylcellulosebarium enteroclysis adalah
metode terbaik untuk deteksi striktur dan stenosis parsial. [1,5] Teknik ini dapat dilakukan sendiri
atau dapat dikombinasikan dengan CT scan atau MRI. Kamera pil tetap menjadi metode yang
paling sensitif untuk evaluasi perdarahan saluran pencernaan. [8-9]

CT Scan dan MRI

Opasitas Usus .

Faktor yang paling penting untuk mendapatkan pencitraan usus yang baik adalah distensi usus
yang optimal dengan kontras enteral. Kontras enteral bisa positif, netral, atau negatif, tergantung
pada kerapatan (HU). Agen kontras enteral positif berkisar 4-15% untuk larutan barium 0,3-6%
encer. Penulis lebih suka konsentrasi kontras Iodine 8-10% yang larut dalam air karena kepadatan
ini memungkinkan pengamatan fluoroscopic diagnostik juga sebagai radiografi diagnostik. Agen
kontras netral dapat berupa metilselulosa, manitol, polietilena glikol, atau serat lainnya dan
memiliki kepadatan mirip dengan air (0 HU). Kontras negatif terutama digunakan dalam
pencitraan kolon [CT colonography (CTC)], di mana CO2 atau udara insufflated per rektum.

Kontras enteral dapat diberikan melalui metode intubasi (CT enteroclysis / MRI enteroclysis) atau
metode enterographic [Gambar 3]. [6] Untuk pemeriksaan enterographic, pasien mencerna
sejumlah besar kontras selama periode waktu tertentu sebelum pencitraan. Penulis lebih memilih
untuk menggunakan 1300 ml kontras tertelan dengan waktu lebih dari 50 menit. 1300 ml dibagi
menjadi dua tahapan: kontras pertama ditelan dengan agen prokinetik (metoclopromide) ditunggu
hingga lebih dari 25 menit dan kontras kedua dikonsumsi selama 25 menit berikutnya. Sebelum
dilakukan scan, 200 ml kontras diberikan untuk garis lambung dan duodenum. Keuntungan utama
dari pemeriksaan enterographic adalah lebih bisa diterima pasien daripada enteroclysis yang harus
diintubasi yang merupakan pengalaman yang tidak menyenangkan bagi pasien. [10] Kerugian dari
pemeriksaan enterograpic adalah bahwa hal itu mungkin tidak memberikan gambaran distensi usus
yang lebih baik dibandingkan dengan enteroclysis.

Air juga secara rutin digunakan sebagai agen kontras enteral netral di banyak pusat; Namun,
penggunaannya dalam studi smallbowel harus dihentikan. Dalam banyak studi, air memberikan
distensi usu kecil yang tidak memadai (di berbagai volume dan waktu konsumsi). Hal ini karena
air mengalami reabsorpsi yang cepat dalam usus dan tidak dapat melebarkan segmen distal usus
kecil. Oleh karena itu, zat tambahan (seperti kontras, manitol atau agen lainnya) perlu dicampur
dengan air untuk memberikan larutan iso-osmolar yang tidak bisa diserap dan tetap di lumen untuk
memberikan distensi. Penggunaan air sebagai agen kontras dapat menyebabkan pemeriksaan
negatif palsu. Selain itu, collapsed loop yang dikenal untuk menunjukkan adanya
hyperenhancement pada studi post-kontras dan ini dapat mengakibatkan diagnosis positif palsu.
Oleh karena itu, dalam studi penulis tidak menyarankan penggunaan air sebagai agen enteral usus
kecil. Satu-satunya contoh di mana air dapat digunakan sebagai agen enteral dalam teknik
enteroclysis dimana operator secara langsung mengontrol distensi usus.

CT scan

Keuntungan dari generasi multidetector CT (MDCT) scanner sekarang ini ialah meningkatnya
cakupan anatomis dengan section yang tipis, yang menyediakan mutiplanar (MPR) dengan
resolusi gambar yang tinggi dan sedikit artefak gerak. [12-13] CT enteroclysis (CTE) dengan
positif kontras atau enterography (CTEG ) dapat digunakan terutama untuk pemeriksaan obstruksi
usus kecil atau dugaan tumor usus kecil atau metastasis. Salah satu kelemahan dari kontras positif
adalah produksi artefak beruntun pada rekonstruksi MPR, terutama pada yang CT scanner lama
yang tidak dapat menghasilkan voxel isotropik (slice ketebalan> 2 mm).

Perbaikan selanjutnya pada teknik ini adalah dengan menggunakan kontras netral. Keuntungan
dari kontras netral yaitu tidak mengaburkan lapisan mukosa dan tidak menghasilkan artefak
beruntun. (Harus diingat bahwa fluoroskopi tidak mungkin dengan kontras netral). Kontras netral
memungkinkan visualisasi yang lebih baik dari enhancement mukosa, ulkus, dan perdarahan. Oleh
karena itu, netral kontras CTE atau CTEG diindikasikan untuk pemeriksaan pasien dengan
perdarahan inflamasi usus, perdarahan gastrointestinal, dan diduga adanya patologi usus.

CTC adalah teknik di mana usus besar tergambar noninvasif. Beberapa studi telah menunjukkan
bahwa CTC memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas (> 95%) untuk mendeteksi polip dan
kanker [14] [Gambar 4A]. Usus besar terdistensi dengan sedikitnya udara / CO2 per rektum. [15]
Data diambil dengan usus yang terdistensi kemudian dimanipulasi oleh software untuk
memberikan gambar virtual kolonoskopi. Kemajuan terbaru menunjukkan software yang secara
otomatis mendeteksi polip dan gambaran virtual diseksi usus besar. Translucency pada software
dapat membedakan antara fecal material dan polip [Gambar 4B].
MRI

MRI menjadi teknik pencitraan komprehensif dan fungsional pada usus. [16] Tidak adanya radiasi
pengion dan resolusi kontras tinggi adalah keuntungan utama dari MRI daripada CT scan. Aspek
NON-ION MRI membuatnya sangat cocok untuk digunakan pada pasien dengan IBD yang
mungkin perlunya pencitraan ulang. Resolusi high contrast dapat memberikan kepastian
diagnostik yang tinggi dan juga adanya fitur yang membedakan penyakit usus. [17]

T1W dan T2W adalah rangkaian pencitraan untuk pencitraan usus yang telah dilaporkan dalam
studi sebelumnya. [10,17-18] Namun , dalam beberapa tahun terakhir, kemajuan dengan urutan
ultra-cepat berdasarkan presesi steady-state telah merubah pencitraan usus. Urutan ini dapat
dilakukan dalam single breathhold, dan ketika dikombinasikan dengan kelumpuhan
usus(menggunakan agen antiperistaltic, misalnya, buscopan), teknik ini memungkinkan pencitraan
yang cepat dari usus kecil. Urutan ini disebut pencitraan benar cepat dengan presesi steady-state
(benar-FISP), seimbang cepat bidang-echo (FFE), atau pencitraan cepat menggunakan akuisisi
mapan (FIESTA). [14] Urutan ini relatif tidak sensitif terhadap artefak gerak dan memberikan
kontras yang tinggi antara dinding usus, lumen, dan mesenterium. Masalah dengan urutan ini
adalah adanya "batas hitam" artefak sepanjang dinding usus, yang dapat menutupi lesi kecil atau
kelainan. Penambahan penekanan lemak dapat membantu dalam mengurangi efek dari artefak
batas hitam [Gambar 5]. Urutan cepat juga meniadakan kebutuhan untuk panjang nafas-
memegang, dan dengan demikian mengurangi gerakan atau artefak pernapasan. Urutan cepat T2W
berdasarkan akuisisi cepat dan

relaksasi, seperti setengah Fourier single-shot turbo spin-echo (tergesa-gesa) atau single-shot cepat
spin-echo (SSFSE) urutan, juga digunakan dan dapat memberikan kontras yang tinggi antara
lumen dan dinding usus, menghasilkan gambar yang serupa dengan studi barium konvensional.
Urutan ini rentan terhadap artefak gerak yang dihasilkan oleh rongga aliran dan peristaltik.

Urutan T1W dalam dua atau tiga dimensi yang digunakan untuk pencitraan pasca-kontras. Saturasi
lemak dapat digunakan untuk meningkatkan resolusi kontras dan juga untuk penilaian yang lebih
baik dari peningkatan usus. Teknik pencitraan Paralel dapat membantu dalam meningkatkan
resolusi spasial dan temporal di MRI. Ada kemungkinan bahwa dengan teknik ini, resolusi tinggi
dataset tiga dimensi yang terdiri dari voxel isotropik seluruh perut dapat diproduksi dalam napas-
tahan tunggal. Dataset tiga dimensi memungkinkan rekonstruksi MPR berkualitas tinggi, yang
dapat meningkatkan kepercayaan diagnostik.

USG
Keuntungan utama dari USG adalah karakter NON-ION dan ketersediaan umum. Kualitas
dinamis, real-time dari USG memberikan resolusi temporal yang tinggi. [19] USG juga
memungkinkan pengamatan normal atau abnormal peristaltik usus, ketetapan, dan kompresibilitas.
Beberapa studi telah mempekerjakan distensi usus dengan menggunakan kontras oral
(hydrosonography) meskipun penggunaannya masih terbatas. [20] Generasi saat probe
highfrequency memberikan resolusi spasial lebih besar dari CT scan atau MRI [Gambar 6].
Kontras ditingkatkan USG dapat memberikan informasi rinci tentang vaskularisasi dan radang
usus. [21]

Pencitraan fungsional

Beberapa teknik baru sekarang tersedia yang dapat memberikan informasi fungsional dalam
patologi usus. Fluoroskopi MRI: Perubahan kinetika usus dapat dievaluasi pada MRI fluoroskopi
untuk menunjukkan baik unsur obstruktif atau kelainan pada peristaltik. Fluoroskopi MRI dapat
memberikan informasi mengenai fungsional motilitas usus dan dapat membantu membedakan
antara striktur fibrotik dan kejang usus fungsional. [10]

PET / CT: Positron Emission Tomography (PET) / CT akan menyerap dan melacak jaringan
abnormal atau sangat metabolik. Biasanya, kanker atau metastasis muncul sebagai hot spot karena
tingkat metabolisme yang lebih tinggi dibandingkan dengan jaringan sekitarnya. PET / CT
memiliki peran dalam pencitraan usus terutama terkait dengan pencitraan kanker dan deteksi
metastasis jauh. [22] PET-CT juga memiliki peran adalah deteksi kanker berulang dan dalam
mengukur keganasan pada kelenjar yang mencurigakan [Gambar 7]. Difusi-tertimbang pencitraan
MRI. Sinyal MRI Difusi-tertimbang berasal dari gerakan molekul air dalam sel atau ruang
ekstraseluler [25] tumor Sangat selular telah membatasi difusi air dan muncul sebagai daerah
penahan intensitas sinyal tinggi pada nilai b yang tinggi (800 -1000 s / mm) [2] gambar. Dengan
melakukan difusi pencitraan menggunakan nilai b yang berbeda, adalah mungkin untuk
menghitung koefisien difusi nyata (ADC, diukur dalam pM / s). Area dibatasi difusi menunjukkan
nilai ADC rendah dan nilai-nilai ADC yang berbanding terbalik dengan cellularity tumor. Oleh
karena itu, pengurangan ADC telah terbukti memiliki korelasi yang baik dengan respons terhadap
terapi sitotoksik. Jaringan inflamasi juga menunjukkan sinyal tinggi pada gambar difusi. Saat ini,
difusi pencitraan terutama digunakan untuk mendeteksi jaringan kanker abnormal dan kelenjar
getah bening yang terlibat. [25] Studi juga telah dilakukan pada deteksi peradangan aktif pada
pasien IBD menggunakan difusi pencitraan [26] [Gambar 8]. Perfusi pencitraan: Perfusi CT adalah
teknik yang mengintegrasikan detil anatomi dengan penilaian fisiologi pembuluh darah. Analisis
peningkatan tumor, aliran darah tumor, volume darah, waktu transit yang berarti, dan produk
daerah permeabilitas permukaan yang mungkin. Perfusi CT adalah refleksi dari angiogenesis pada
tumor, dan karena itu penggunaan utamanya adalah dalam penilaian tumor kolorektal dan respon
mereka terhadap pengobatan. [27]