Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : … …………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : … …………………………
Tanda Pengenal : …………………………
Alamat :…

(Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).

Dengan ini memberi kuasa kepada :


Nama : … ……………………………………
Tempat/Tgl Lahir : … ……………………………
Tanda Pengenal : …………………………
Alamat :…

(Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”).

KHUSUS

Untuk mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan Surat Tanda Nomor


Kendaraan Bermotor (“STNK”) sampai selesai pada instansi yang berwenang, dengan
spesifikasi sebagai berikut :

Merk/Type :

Jenis/Model :

Tahun Pembuatan/ Perakitan :

Isi Silinder/HP :

Warna Kendaraan :

Nomor Rangka/NIK :

Nomor Mesin :

Nomor BPKB :

Warna TNKB :

Surabaya,

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa


Materai

Rp. 6.000;
() ()