Anda di halaman 1dari 3

PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen :C/V11-101/2018


No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP Halaman : 1/2

UPTD
PUSKESMAS Nurdewi Pandey S.SiT
BUSUA Nip.197202201991032003

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus dilakukan


sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju
fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Busua Nomor mengenai jenis-
jenis pelayanan di UPTD Puskesmas Busua
4. Referensi 1. Pedoman Kegawat Daruratan tahun 1995
2. Peraturan Menteri Kesehatan No.5 tahun 2014 tentang panduan klinis
bagi dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama
5. Peralatan 1. Stetoskop, tensimeter, termometer
2. Kasa, verban, kapas, betadine, handscoon
3. Bag Mask
4. Tabung dan selang Oksigen
5. Infus set, IV Cateter
6. Cairan Infus
7. Epinephrin injeksi
8. Lidocain injeksi
9. Partus Set
10.Oksitosin
6. Langkah-langkah 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform
consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah ditandatangani pasien
dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada pasien
dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance dan kapal

1
13. Petugas mengantarkan pasien.

7. Hal-hal yang perlu


diperhatikan
8. Unit terkait 1. UGD
2. Ruang Bersalin
9. Dokumen terkait 1. Buku rekam medis pasien
2. Form Informed consent
10. Rekaman historis Tanggal mulai
perubahan No Yang diubahIsi perubahan
diberlakukan

2
PERSIAPAN RUJUKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 2/2
UPTD
PUSKESMAS
BUSUA
Langkah Kegiatan Tidak
Ya Tidak
APAKAH Berlaku
1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan
keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance dan kapal
13. Petugas mengantarkan pasien.
Jumlah
Compliance rate (CR)

Kesimpulan : …………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
Petugas : …………………………………………………………………………………
Verifikator : …………………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai