UPTD
PUSKESMAS Nurdewi Pandey S.SiT
BUSUA Nip.197202201991032003
1
13. Petugas mengantarkan pasien.
2
PERSIAPAN RUJUKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 2/2
UPTD
PUSKESMAS
BUSUA
Langkah Kegiatan Tidak
Ya Tidak
APAKAH Berlaku
1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan
keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulance dan kapal
13. Petugas mengantarkan pasien.
Jumlah
Compliance rate (CR)
Kesimpulan : …………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………
Petugas : …………………………………………………………………………………
Verifikator : …………………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………………