ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Muhammad Ibnu Perdana

NPM : 1814901110062
Hari/Tanggal : Jumat, 19 April 2019
Ruangan : ICU

Nama Klien : Ny.S No Register : 410387

Usia : 40 Tahun Tanggal Masuk : 19-04-2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medik : Penurunan Kesadaran + Diabetic Foot
Keluhan Utama :
Penurunan Kesadaran
Riwayat Kesehatan :
Klien masuk tanggal 19 April 2019 di IGD RSUD Zalecha dan dibawa ke ICU
dengan keluhan penurunan kesadaran tiba – tiba. Demam sejak 2 hari yang lalu

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawat daruratan klien
Nama : Ny.S
PENGKAJIAN KEPERAWATAN No. RM : 410387
PASIEN ICU Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Tgl : Jumat,19/04/2019Jam : Jam 17.00

Sumberdata : Pasien(√) Keluarga Lainnya…………………

Keadaan umum lemah, kesadaran sopor GCS 1-2-2, EKG sinus takikardia, tipe ventilasi
Non Rebreathing Mask dengan O² 10 liter per menit, , warna urine kuning muda.
Rujukan : ( )Tidak, (√) Ya,
RS………………….(√)Puskesmas………….. Dokter ……………

Pendidikan Pasien : SD (√) SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya…………………………………
Pekerjaan Pasien :Swasta

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih(√) Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
 RR : 38 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas: (√) Tidak Ya
  Terpasang ETT : (√) Tidak Ya
 Terpasang Ventilator : (√) Tidak Ya
 Mode :……..TV : ………RR : ………PEEP : …..….I:E : …….
 FiO2 : %
 Irama : (√) Tidak Teratur ( )Teratur
 Kedalaman : ( √ )Tidak Teratur ( )Teratur
 Sputum : ( ) Putih ( )Kuning ( )Hijau
 Konsistensi : ( ) Tidak Kental ( )Kental
 Suara napas : ( )Ronchi ( )Wheezing ( )Vesikuler
2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 132 x/mnt
 Tekanan darah : 87/67 mmHg
 Pulsasi : (√) Kuat ( )Lemah
 Akral : (√) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( )Kemerahan (√ )Pucat ( ) Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
 Irama : (√) Tidak Teratur Teratur
 Nyeri dada : (√ )Tidak ( )Ya, Lama : ± 5 menit
 Suhu : 36,6 °C
c. Perdarahan : (√)Tidak ( )Ya, Area perdarahan :
3 SistemSarafPusat
a. Kesadaran : ( )Composmentis Apatis Somnolen
(√)Sopor Soporocoma Koma
b. GCS : 15
o Eye : 1
o Motorik : 2
o Verbal : 2
c. Kekuatan otot :
1111 1111
1111 1111

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : (√)Tidak ( )Ya, Lingkar perut : ……... cm
b. Peristaltic : (√)Tidak ( )Ya, Lama : ……………… x/mnt
c. Defekasi : ( )Tidak Normal (√) Normal
5 Sistem Perkemihan
a. Warna : ( ) Bening (√) Kuning ( )Merah ( )Kecoklatan
b. Distensi : (√) Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : ( )Tidak ( √)Ya
d. Jumlahurine : 40 cc / jam
6 Obstetri&Ginekologi
Hamil : Tidak(√) Ya, HPHT : ……………

7 Sistem Hematologi
Perdarahan : ( ) Gusi ( ) Nassal ( ) Pethecia ( )Echimosis
( )Lainnya…………………………………………
8 Sistem Muskulosceletal & Integument
a. Turgor kulit : ( ) Tidak Elastis (√) Elastis

b. Terdapa tluka : (√)Tidak ( )Ya, lokasi luka: ……………

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

c. Fraktur : (√)Tidak Ya, lokasifraktur :

d. Kesulitan bergerak : (√)Tidak ( )Ya
e. Penggunaan alat bantu : (√)Tidak ( )Ya, nama alat : .....................
9 Alat Invasif yang digunakan
a. Drain / WSD : (√)Tidak Ya, Warna …….Jumlah …….. cc/jam
b. Drain kepala : (√) Tidak( Ya,Warna ….…..Jumlah…........ cc/jam
c. IV Line : Tidak (√)Ya

d. NGT : (√) Tidak Ya, Jumlah …........... cc/jam

e. DLL………………………………………………………………………
B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : tidak ada
 Koping : (√) Menerima ( )Menolak ( ) Kehilangan ( )Mandiri
 Afek : (√)Gelisah ( )Insomnia ( )Tegang ( )Depresi ( )Apatis
 HDR : ( )Emosional (√)Tidak berdaya ( ) Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : ( )Tidak (√)Ya,orang terdekat: anak,dan
saudara.
 b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Berdoa

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
(√)Tidak Ya, JikaYa : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya ………
Dibutuhkan penerjemah : (√)Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan………………………………………………….
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak (√)Ya, :
(√) Keluarga (√) Kerabat ( ) Rohaniawan

D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

( ) Tidak (√)Ya

E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri (√)Perlu bantuan
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik
Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Menggang Berat injeksi

8 - 10 :nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut. Lokasi :
 Score Nyeri (0-10) :
Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain, sebutkan…………………………………………………………….

Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Usia>7 th Face Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
Usia>3 th
 0 : TidakNyeri
1-3 : Nyer iRingan
A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
8-10: NyeriBerat

Comfort Pain Scale:

9-18 : NyeriTerkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur Nafsu Makan
 Aktivitas Fisik Konsetrasi

Emosi Lainnya

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan

dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidaktahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke
Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
……………………………………………………………………………
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Elektrolit
1. Natrium : 136 mmol/L
2. Kalium : 5,9 mmol/L
Hasil Ekg :
1. Sinus Takikardi

H. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Jumat, DS : Sesak Nafas Ketidakefektifan Pola

19-04-2019  Keluarga pasien nafas
mengatakan pasien
mengalami sesak nafas
DO :
 Klien tampak sesak
 Terpasang Non
Rebreathing Mask Dengan
O2 10 Liter
 RR : 38 x/m

2 Jumat, DS : Anoreksia Ketidakseimbangan

19-04-2019  Keluarga pasien Nutrisi Kurang Dari
mengatakan pasien tidak
Kebutuhan Tubuh
nafsu makan
DO :
 Klien tampak kurus
 Mukosa tampak bibir
tampak kering dan pucat

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan Pola Nafas B/d Sesak Nafas
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh B/d Anoreksia
 J. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperaw
atan
1. 00032 Ketidakefektif NOC : NIC : 1. Peningkatan RR dan nadi dapat mengindikasikan adanya
an Pola Nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda – tanda vital. penurunan fungsi paru.
Berhubungan keperawatan selama 3x 2. Pemasangan Non Rebreathing Mask. 2. Non Rebreathing Mask dapat membantu memaksimalkan
Dengan Sesak Shift dinas diharapkan pola 3. Monitor kadar oksigen tubuh klien dan aliran oksigen yang didapat.
Nafas nafas tidak efektif dapat oksigen yang diberikan. 3. Memonitor aliran oksigen berguna untuk menjaga aliran
teratasi 4. Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen oksigen mencukupi kebutuhan klien.
lanjutan. 4. Perubahan oksigen yang adekuat sesuai dengan kebutuhan
Kriteria Hasil : klien berguna untuk meningkatkan ventilasi dan asupan
1. Klien mampu okigen ke dalam tubuh.
mempertahankan pola
pernafasan yang efektif
terbukti dengan
bernafas santai serta
tidak menggunakan
alat bantu nafas.
2. RR Dalam Rentang
Normal.
 3. Sp02 meningkat
keangka normal.

2 00002 Ketidakseimb NOC : NIC : Rasional :

angan Nutrisi 1. Untuk Mengetahui Keadaan Klien
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda – tanda vital
Kurang Dari 2. Untuk memberikan jalan masuk untuk nutrisi sehingga
keperawatan selama 3x 2. Anjurkan Pemasangan NGT
Kebutuhan bisa diberikan.
shift dinas diharapkan 3. Konsultasikan diet yang tepat untuk klien
Tubuh 3. Untuk menentukan diet yang cocok untuk kondisi
ketidakseimbangan nutrisi
Berhubungan pasien
kurang dari kebutuhan
Dengan
tubuh dapat teratasi
Anoreksia

Kriteria Hasil :

1. Tampak ada
peningkatan BB.
2. Klien tampak segar
dan bertenaga
 K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Jumat, 19 April 2019
NO Jam Nomor Diagnosa Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 18.00 00032
1. Mengkaji tanda – tanda vital pasien.
2. Melakukan Pemasangan Non Rebreathing Mask.
3. Melakukan monitoring kadar oksigen tubuh klien dan aliran oksigen yang diberikan.
4. Berkolaborasi dalam pemberian terapi oksigen lanjutan.

2. 18.10 00002
1. Mengkaji tanda – tanda vital
2. Dilakukan Pemasangan NGT
3. Pasien diberikan diet diabetasol
 L. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Jumat, 19 April 2019
NO Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa (S) (O) (A)
NANDA
1. 20.20 00032 Keluarga pasien  Klien tampak Masalah belum Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
mengatakan sesak teratasi
Wita
pasien masih
 Masih memakai
terlihat sesak
O2 Non
Rebrething Mask
dengan 10 liter
 TTV :
TD : 89/53 mmhg
Nadi : 132
x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36.1OC
2 20.20 00002 -  Pasien Tampak Masalah belum Lanjutkan intervensi 1,2, dan 3
Kurus. teratasi
Wita
 Pasien diberikan
Diet Diabetasol
Sebanyak 6 x 100
cc.
 TTV :
TD : 89/53 mmhg
Nadi : 132
x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36.1OC
Hari /Tanggal: Sabtu, 20 April 2019

NO Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa (S) (O) (A)
NANDA
1. 08.10 00032 Keluarga pasien  Klien tampak Masalah belum Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
mengatakan sesak teratasi
Wita
pasien masih
 Masih memakai
terlihat sesak
O2 Non
Rebrething Mask
dengan 10 liter
 TTV :
TD : 93/57 mmhg
Nadi : 139
x/menit
RR : 30 x/menit
S : 36.6OC
2 08.15 00002 -  Pasien Tampak Masalah belum Lanjutkan intervensi 1,2, dan 3
Kurus. teratasi
Wita
 Pasien diberikan
Diet Diabetasol
Sebanyak 6 x 100
cc.
 TTV :
TD : 93/57 mmhg
Nadi : 139
x/menit
RR : 30 x/menit
S : 36.6OC
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (S) (P)
1. 12.00 00032 Pasien Pasien Masalah belum Intervensi
Meninggal Meninggal teratasi
Wita Dihentikan

2 12.00 00002 Pasien Pasien Masalah belum Intervensi

Meninggal Meninggal teratasi
Wita Dihentikan

Martapura, April 2019

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Hanura Aprilia, Ns.,M.Kep) (Fitria Agustina, S.Kep.,Ns)