RSAM
RSAM
2. POLA NUTRISI/METABOLISME
Menggambarkan masukan nutrisi dan keseimbangan cairan
a. Intake nutrisi (frekuensi,jumlah dan komposisi)
Sebelum sakit : - pasien makan 3 kali sehari , pasien makan 1 porsi habis
Selama sakit : - pasien makan 3 kali sehari , pasien makan 1 porsi habis
c. Nafsu makan
Nafsu makan pasien normal
e. Makanan kesukaan
Pasien mengatakan semua jenis makanan suka
3. POLA ELIMINASI
ELIMINASI URIN
ELIMINASI ALVI
Pola BAB (frekuensi,waktu)
1x/hari
Penggunaan Laktasif
Tidak ada
Perubahan memori
Tidak ada
Peran
Sebagai suami dan ayah dari 2 anak
Riwayat haid
Tidak ada
2. Foto Thorax
Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan Suspect Fraktur Clavikula Kiri (posisi
overiaping)
DD : Fraktur lama
3. Cruris AD/LAT
Kesan : Fraktur tibia plato dan fraktur fragmanted 1/3 proksimal tibia fibula kanan
V. TERAPI MEDIS
- Infus RL 14 tpm
- Inj Ketorolac 3x1 mg
- Inj Ceftriaxone 2x1
- Inj Ranitidin 2x1 mg
- Inj Santagesik 3x1 mg
- Megazink 1x1
- Caldece 1x1
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. J No. Reg. :
Ruang : Dahlia 4
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal No Diagnosa Paraf
.
21-01- 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (fraktur)
2019
22-01- 2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
2019 muskuloskeletal dan neuromuskular
23-01- 3 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka post op
2019
RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. J No. Reg :
Ruang : Dahlia 4
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Para
Dx f
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Mengucapkan 1. BHSP
keperawatan selama 3x24 salam kepada 2. Menghilangkan
jam pasien mengatakan pasien nyeri dan
nyeri berkurang dengan 2. Pertahankan mencegah
Kriteria hasil : imobilitas bagian kesalahan posisi
1 Pasien dapat beradaptasi yang sakit dengan tulang
dengan nyerinya tirah baring 3. Meningkatkan
2. Ekspresi wajah rileks 3. Tinggikan dan aliran balik vena
3. Pasien tampak tenang dukung ekstremitas dan menurunkan
4. Skala Nyeri dapat yang terkena nyeri
berkurang 4. Berikan alternatif 4. Dorong teknik
tindakan managemen stres
kenyamanan, 5. Untuk
contoh : perubahan mengetahui
posisi, tarik nafas keadaan pasien
panjang 6. Mengetahui skala
5. Monitor TTV nyeri yang
6. Mengkaji skala dirasakan pasien
nyeri pasien 7. Menurunkan rasa
7. Kolaborasi dengan nyeri yang
tim medis untuk dirasakan pasien
pemberian
analgesik dan
antibiotik.
IMPLEMENTASI
Nama pasien : Tn. J No. Reg :
Ruang : Dahlia 4
No.D Tgl/jam Tindakan Keperawatan Para
x f
1 21-01- 1. Mengucapkan salam kepada pasien
2019 2. Mempertahankan imobilitas pasien pada bagian yang sakit
dengan tirah baring
15.00 3. Meninggikan dan mendukung ekstremitas yang terkena
WIB 4. Memberikan alternatif tindakan kenyamanan seperti
perubahan posisi atau latihan nafas panjang
5. Memonitor TTV pasien
TD : 100/70 mmHg
S : 36ºC
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
6. Mengkaji skala nyeri pasien. Skala nyeri pasien 4
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
Infus RL 14 tpm
Injeksi ketorolac 3x1 ampul
Injeksi ranitidin 3x1 ampul
1 23-01- Ds :
2019 - Pasien mengatakan nyeri setelah operasi
P : Nyeri post op
09.00 Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
WIB R : Tulang cruris
S:4
T : Hilang timbul (saat kaki digerakkan)
Do :
- Terdapat luka post op pada kaki kanan
TD : 100/70 mmHg
S : 36ºC
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
GCS : 4 5 6
- Keadaan umum pasien cukup
- Tindakan operasi post Debridement orif
Tindakan keperawatan :
1. Mengucapkan salam kepada pasien
2. Mengobservasi TTV
TD : 100/70 mmHg
S : 36ºC
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
GCS : 4 5 6
3. Mengkaji keluhan pasien
4. Mengkaji skala nyeri pasien. Skala nyeri 4
5. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi
6. Memberikan posisi yang nyaman
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
Infus RL 14 tpm
Inj ketorolac 3x1 mg
Inj ceftriaxone 2x1 mg
Inj ranitidin 2x1 mg
Megazink 1x1
Caldece 1x1
1 24-01- 1. Mengucapkan salam kepada pasien
2019 2. Mengobservasi TTV
TD : 130/90 mmHg
08.45 N : 89 x/menit
WIB S : 370C
RR : 20 x/menit
GCS : 4 5 6
3. Mengkaji keluhan pasien
4. Mengkaji skala nyeri pasien
Skala nyeri 3
5. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi
6. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
- Inf RL 14 tpm
- Inj ketorolac 3x1 mg
- Inj ceftriaxone 2x1 mg
- Inj ranitidin 2x1 mg
- Megazink 1x1
- Caldece 1x1
O : KU : cukup
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 360C
RR : 20x/menit
P : Intervensi dilanjutkan
1 22-01- S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
2019 P : Nyeri fraktur
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
08.00 R : Tulang cruris
WIB S:4
T : Sering (hilang timbul) saat kaki digerakkan
O : KU : Cukup
TD : 120/80x/menit
N : 84x/menit
S : 380C
RR : 20x/menit
P : Intervensi dilanjutkan
1 23-01- S : Pasien mengatakan nyeri setelah operasi
2019 P : Nyeri post op
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
09.00 R : Tulang cruris
S:4
T : Hilang timbul (saat kaki digerakkan)
O : KU : Cukup
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
S : 360C
RR :20x/menit
GCS : 4,5,6
P : Intervensi dilanjutkan
1 24-01- S : Pasien mengatakan nyeri setelah operasi
2019 P : Nyeri post op
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
08.45 R : Tulang cruris
WIB S:3
T : Hilang timbul (saat kaki digerakkan)
O : KU : Cukup
TD : 130/90 mmHg
N : 89x/menit
S : 370C
RR : 20x/menit
GCS : 4,5,6
P : Intervensi dilanjutkan
1 25-01- S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
2019 P : Nyeri post op
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
15.00 R : Tulang cruris
WIB S:2
T : Jarang
O : KU : Cukup
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,70C
RR : 20x/menit
GCS : 4,5,6
P : Intervensi dilanjutkan
1 26-01- S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
2019 P : Nyeri post op
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
08.00 R : Tulang cruris
WIB S:2
T : Jarang
O : KU : Cukup
TD : 120/90 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,50C
RR : 20x/menit
GCS : 4,5,6