FORM PENILAIAN KREDENSIAL

NAMA PESERTA :

TANGGAL :

PROFESI :

KOMPETENSI KLINIS

NO ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 IJAZAH (dari sekolah/PT yang terakreditasi)

TRANSKRIP NILAI
(Memuaskan / Sangat Memuaskan / Cum
Laude / Summa Cum Laude)

2 STR (Surat Tanda Registrasi)

3 SIP (Surat Izin Praktik) / SIK (Surat Izin

Kerja)

4 SERTIFIKAT PELATIHAN:
 ATLS
 ACLS
 PPGD
 BHD
 BTCLS
 APN
 MU
 Lainnya

KOMPETENSI FISIK DAN MENTAL

NO ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Surat Keterangan Sehat
2 Surat Keterangan Bebas Narkoba
3 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
4 Disabilitas

PERILAKU ETIS DAN ETIKA PROFESI

NO ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Pengembangan
Profesi/Pendidikan
2 Seminar Peningkatan
Kompetensi yang diikuti
3 Keanggotaan Organisasi
Profesi
4 Riwayat Disiplin Etik
OBSERVASI DAN WAWANCARA

NO ELEMEN PENILAIAN MAMPU KURANG MAMPU KETERANGAN

1 OBSERVASI PERILAKU
 Kesopanan
 Tata Krama Bahasa
 Kerapian Pakaian
 Disiplin

2 KETERAMPILAN
KOMUNIKASI
Hubungan Profesional
dengan Pasien:
 Empati
 Responsif
 Efektif
 Tanggung Jawab
 Mencakup Upaya Promotif,
Preventif, Kuratif,
Rehabilitatif

3 PENGETAHUAN MEDIS
KLINIS DAN ASUHAN
PASIEN
(Membuat 1 kasus dan
dilakukan analisa serta
Resume Medis, Asuhan
Keperawatan, Asuhan
Kebidanan)

4 PEMBELAJARAN
BERBASIS PRAKTEK
 Pemeriksaan Fisik sesuai
standar
 Pemeriksaan Vital Sign
sesuai standar
 Pemeriksaan ANC sesuai
standar

5 PRAKTEK BERBASIS
SISTEM :
 Pemahaman terhadap SOP
 Pemahaman terhadap Alur
Pelayanan
 Pemahaman terhadap Alur
Rujukan

6 KOMPETENSI PERAWAT
GIGI
 Penambalan gigi susu dan
permanen
 Pencabutan gigi susu
 Pembersihan karang gigi

7 KOMPETENSI FARMASI:
 Penyiapan Resep
 Pelayanan Informasi Obat
 8 KOMPETENSI ANALIS:
 Pengambilan Sampel
 Pemeriksaan Hematologi
 Pemeriksaan Kimia Klinis
 Pemeriksaan Urinalisa
 Pemeriksaan Mikrobiologi

TIM KREDENSIAL:
1.
2.
3.
4.
5.
6.