Daftar Tilik Kegiatan Imunisasi

Nama Narasumber:
Kat/Kota:
Puskesmas:
Tanggal:

Pos Pelayanan Desa/Kel Kecamatan

Berilah tanda "YA" (=Y), "TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU" (=TT) pada kolom tipe pos pelayanan
A PHO Y T Keterangan
Distribusi Vaksin ke DHO
a. Menggunakan format permintaan
b. proses pengiriman orderan vaksin
1

Stok out vaksin

1. Pernah
2 2. Tidak pernah
3 Kondisi lain distribusi Vaksin ke DHO

B DHO Y T Keterangan
Distribusi Vaksin ke Puskesmas
a. Menggunakan format permintaan
b. Proses pengiriman vaksin
c. Kendala yang dihadapi
1

Stok out vaksin

a. Pernah
2 b. tidak pernah

Logistik Vaksin
a. Wadah penyimpanan distribusi vaksin
b. Tersedia vaccine carier, cool pacx, sponge
c. Lama /waktu pengiriman vaksin
3 d. Penanggung jawab vaksin dan kegiatan imunisasi

C Puskesmas Y T Keterangan
1 Logistik Kegiatan Imunisasi

Terdapat Vaccine carrier

Cool pacx
Sponge
Safety box
Kantong Limbah ( bukan ADS)
Cold chain
2 Pelaksanaan Imunisasi
Terdapat tim /staf imunisasi
Jarak tempuh ke posyandu " terjauh"
Kendala petugas imunisasi terkait ketersediaan vaksin " IDL"
Pemeriksaan VVM

sebutkan jumlah Vaksin Rusak ( VVM C dan D), vaksin tidak

3 terpakai saat kegiatan imunisasi
Upaya lain yang dilakukan untuk mempertahankan suhu vaksin
4 agar tetap stabil

D Posbindu/Posyandu Y T Keterangan
1 Peran Bidan desa dalam kegiatan imunisasi

2 Jarak lokasi " desa/dusun" terjauh dr puskesmas

3 Kendala pelaksanaan Imunisasi
4 kegiatan imunisasi terjadwal ( Jika Ya, kapan)

I Kunjungan Ke Puskesmas Kondisi Y T Keterangan

a. Suhu sesuai juknis
1 Penyimpanan vaksin b. Ada grafik suhu (harian)
c. Meletakkan ice pack telah
sesuai

a. VVM C dan D

b. Vaksin yang tidak terpakai

Penanganan Vaksin dan rusak " sebutkan jumlah
2 jika pernah terjadi"
c. Alternatif lain
mempertahanakan suhu vaksin