Abstrak

Pterygium adalah penyakit mata yang ditandai oleh pertumbuhan fibrovascular konjungtiva
pada kornea. Ini terjadi lebih sering pada pria, pada usia yang lebih tua, dan pada individu yang
terkena radiasi ultraviolet. pengobatan bedah adalah pengobatan utama untuk pterygium dan
ada dua umum prosedur untuk eksisi pterygium. Metode pertama, kepala pterygium dipisahkan
dari permukaan kornea menggunakan pisau bedah. Metode kedua adalah berdasarkan pada
avulsion. Pendekatan lain untuk eksisi pterygium diantaranya termasuk penggunaan laser
argon dan laser excimer. Karena dari tingkat kekambuhan tinggi, terapi adjuvant, termasuk
radioterapi, kemoterapi, dan graft prosedur digunakan setelah eksisi pterygium. Prosedur
tersebut telah menjadi pengobatan jangka panjang standar untuk pterygium. Radioterapi
didasarkan pada iradiasi beta. Kemoterapi termasuk penggunaan mitomycin C, 5-fl uorouracil,
bevacizumab, dan loteprednol etabonate. prosedur cangkok termasuk cangkok membrane
ketuban dan autografts konjungtiva. banyak ahli bedah percaya bahwa menggunakan
mitomycin C dan autografts konjungtiva memberikan hasil terbaik dalam hal kekambuhan,
kosmetik dan kepuasan pasien.

Kata kunci: pterygium, eksisi, terapi adjuvan, kekambuhan

Pendahuluan

Istilah "pterygium", merupakan versi Latin dari istilah Yunani "pterygion", yang berarti "sayap
kecil", menggambarkan pertumbuhan fibrovascular konjungitva berbentuk sayap pada kornea
yang paling umum muncul pada sisi bagian hidung (Gambar 1) (1). Kehadirannya bukan hanya
masalah kosmetik, karena juga menunjukkan kondisi klinis yang mempengaruhi penglihatan
karena menghalangi sudut penglihatan, menyebabkan ketidakstabilan selaput air mata, atau
merangsang astigmatisme kornea (1). Tingkat prevalensi bervariasi secara luas, tetapi lebih
sering terjadi pada mereka yang berada di garis khatulistiwa dan berkaitan dengan tingginya
tingkat radiasi ultraviolet, yang merupakan faktor etiologi paling penting dari terjadinya
pterygium (2). Studi epidemiologi sebelumnya menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi di
daerah pedesaan, dengan usia dan pada pria, yang sering berhubungan dengan pekerjaan luar
(3, 4).

Meskipun banyak dibahas dalam literatur, pterygium masih tetap menjadi teka-teki.
Penulis yang pertama kali menggambarkan pterygium dan manajemen bedahnya
adalah Hippocrates, Celsus, Pallus, Sushruta dan Aetius (3). Bahkan kemudian, mereka
mengakui bahwa pengobatannya adalah sulit, dan kekambuhan atau kehilangan penglihatan
hampir pasti terjadi (1). Sampai abad ke-20, ada beberapa kemajuan dalam pengobatan dan
pencegahan kekambuhan pterigium. Bahkan, beberapa pengobatan yang berhasil diperoleh
hanya dengan memperkenalkan obat dan metode yang baru (1).

Eksisi Pterigium

Pengobatan bedah tetap merupakan pengobatan utama untuk pterygium. Eksisi sederhana
dikombinasikan dengan terapi adjuvant, seperti agen anti-VEGF, atau transplantasi yang
mencakup transplantasi membran amnion atau autografts konjungtiva memberikan hasil
terbaik bagi keberhasilan jangka panjang dari operasi pterygium(5, 6).

Tujuan utama dari eksisi bedah adalah untuk menghilangkan semua bagian dari kepala, leher
dan tubuh pterigium (7). Ada dua prosedur yang sering dilakukan pada eksisi pterygium. Pada
metode pertama, setelah pemberian anestesi lokal yang sesuai, kepala pterygium dijepit dengan
forseps dan dipisahkan dari permukaan kornea menggunakan pisau bedah. Sisa pterygium
tersebut dipotong dengan gunting posterior sampai kira-kira 5-7 milimeter dari limbus dan
kemudian dipotong (8). Metode kedua adalah berdasarkan avulsion. Untuk merusak dan
memotong bagian bawah tubuh pterygium, menggunakan alat yang tidak tajam, seperti
spatula, dimasukkan di bawah tubuh pterygium. Langkah berikutnya, tubuh pterygium ditarik
dengan forseps, dan kepala pterygium dipotong jauh dari kornea (8). Tujuan kedua metode
tersebut adalah untuk membersihkan kornea. Hal ini diperoleh dengan menggunakan pisau
bedah untuk mengikis bagian sisa pterygium tersebut dan oleh kauterisasi setiap pembuluh
darah (8).

Pendekatan lain untuk eksisi pterygium meliputi laser argon dan pisau laser excimer (9, 10).
metode ini digunakan setelah pengangkatan pterygium agar permukaan kornea menjadi baik.
Dalam beberapa kondisi, laser ini dapat digunakan untuk menyelesaikan eksisi (mengobati)
pterygium, tetapi prosedur ini biasanya berhubungan dengan risiko komplikasi yang lebih
tinggi (10). Masalah yang dapat terjadi dengan eksisi pterygium adalah ketidakmampuan untuk
mengidentifikasi area pemisahan yang baik saat dipotong dan menyisakan jaringan pterygium
pada kornea (9, 10). Penggunaan etanol sebelum eksisi bedah dapat membantu teknik ini (11).
Etanol memisahkan sel epitel kornea dengan menghancurkan hubungan antara sel epitel,
yang membuatnya lebih mudah untuk menghilangkan pterygium dari dasar kornea dengan
spatula. Selain itu, penggunaan etanol sebelum eksisi juga dapat membuat daerah pemisahan
menjadi lebih baik (11). Metode ini sangat cocok untuk pasien dengan pterigium berulang di
mana kornea telah menjadi tipis atau dengan pterygium berkepala dua (11).

Terapi adjuvant

Tingkat kekambuhan yang tinggi berhubungan dengan teknik bare sclera menyebabkan
perkembangan beberapa prosedur untuk mengelola pterygium setelah dieksisi (8). Ini termasuk
radioterapi, kemoterapi dan prosedur cangkok (12). Walaupun prosedur ini memiliki beberapa
kekhawatiran tentang keamanan, kenyamanan pasien, biaya operasi dan durasi, atau apakah
hasil pengobatan bedah meningkat. Prosedur ini telah menjadi standar untuk pengobatan
jangka panjang dari pterygium (12).

Iradiasi beta

Penggunaan iradiasi beta pada bare sklera biasanya sebagai dosis tunggal, terbukti menjadi
terapi pasca operasi yang efektif, terutama ketika digunakan setelah operasi pterygium atau
dalam waktu 24 jam (13). Selain itu, iradiasi beta juga dapat dikombinasikan dengan metode
adjuvant lainnya (14). Radioterapi menjadi kurang populer di kalangan ahli bedah karena
komplikasi yang pernah terjadi sebelumnya yang diantaranya termasuk peradangan
konjungtiva, sklera yang mencair, katarak, dan uveitis (15).
Kemoterapi

Selama bertahun-tahun, banyak zat telah digunakan dalam upaya untuk mencegah kekambuhan
setelah eksisi pterygium. Trietilen thiophosphoramide (thiothepa) adalah salah satu agen
kemoterapi pertama yang dikenal digunakan untuk tujuan ini (16). Setelah itu, obat lain juga
ditemukan berperan dalam mengurangi tingkat kekambuhan, yang meliputi doxorubicin dan
steroid, dan yang paling baru, alkohol dan anti-VEGF (17, 18). Dalam beberapa tahun terakhir,
dilaporkan bahwa tingkat VEGF dalam jaringan pterygium meningkat dibandingkan dengan
tingkat di konjungtiva normal, yang membenarkan penggunaan anti-VEGF untuk mengobati
pterygium (19).

Hal ini juga diketahui bahwa pterygium berulang memiliki bentuk yang lebih agresif, yang
tampaknya menjadi hal yang kuat untuk peneliti untuk menemukan pengobatan adjuvant yang
memadai untuk mencegah pertumbuhan pterygium kembali (8). Banyak obat anti-VEGF telah
digunakan untuk tujuan ini di seluruh dunia, tapi mitomycin C dan 5-fluorouracil adalah yang
paling populer (20).

Mitomycin C

MMC adalah senyawa antibiotik-antineoplastik alami berasal dari Streptomyces caespitosus

(21). Merupakan agen alkilasi, lebih baik dari antimetabolit, yang selektif menghambat
replikasi DNA, mitosis dan sintesis protein. MMC menghambat proliferasi dari fibroblas dan
menekan pertumbuhan pembuluh darah (21). Penggunaan pertama MMC yang diketahui dalam
pengobatan pterygium dilakukan pada tahun 1963 (22). Dua pendekatan telah dikembangkan
untuk penggunaan mitomycin C, yang meliputi penggunaan tetes mata topikal pasca operasi
dan penggunaan intraoperatif menggunakan spons yang direndam dalam 0,02% mitomycin C
(dosis, 0,2 mg / ml) yang digunakan langsung pada bare sclera selama tiga hingga lima menit
(23). Ini dapat digunakan sebagai pengobatan adjuvant utama, atau tambahan dari transplantasi
konjungtiva atau membran amnion yang dapat digunakan untuk menutupi bare sclera (24).
Namun, pengobatan adjuvant mitomycin C tidak tanpa resiko. Hal ini terkait dengan jangka
waktu yang lama, kerusakan sel batang irreversible yang dapat menyebabkan keratopati kronis
dan toksik keratoconjunctivitis (21). Hal ini juga dapat menyebabkan aseptik nekrosis scleral,
sclerokeratitis menular, dan glaukoma sekunder (23). Sebuah fakta penting untuk diingat ketika
menggunakan MMC adalah untuk mewaspadai komplikasi yang timbul, yang dapat terjadi
berbulan-bulan setelah penggunaan MMC (22). Penggunaan MMS intraoperative lebih
dianjurkan daripada penggunaan pasca operasi karena control yang lebih baik pada
pemberian dosis. Overdosis sering terjadi pada periode pasca operasi ketika mitomycin C
diresepkan untuk pasien (20).

5-Fluorouracil

5-FU, sebuah analog pirimidin, menghambat sintesis DNA (25). efeknya dinyatakan dalam
fase S dari siklus sel (25). Hal ini juga menghambat pertumbuhan sel fibroblast yang diaktifkan
sebagai respons dari peradangan (25). Seperti disebutkan sebelumnya pada MMC, 5-FU juga
dapat diterapkan sebagai terapi adjuvant tunggal, atau dapat dikombinasikan dengan prosedur
transplantasi setelah eksisi pterygium (20). Penggunaan 5-FU dikaitkan dengan beberapa
komplikasi sementara, tetapi masih belum ada pendapat umum antara peneliti tentang
bagaimana keamanan dan kemanjuran penggunaan jangka panjang 5-FU dapat secara memadai
dievaluasi dalam pengobatan pterygium (23).

Bevacizumab

Bevacizumab merupakan rekombinan monoklonnal imunoglobulin G1 murine yang cocok

untuk manusia yang menghambat VEGF-A isoform, yang merupakan stimulator utama
angiogenesis (26). Pemulihan yang signifikan dari neovascularization limbal-conjuctiva dan
kekambuhan yang lambat telah dilaporkan pada pasien dengan pterygium yang berulang yang
diobati dengan bevacizumab (26). Pada penggunaan intraoperatif, bevacizumab sering
digunakan sebagai injeksi subconjunctiva, menonaktifkan neovascularisation dari kornea dan
konjungtiva (27). Pemberian metode bevacizumab dapat diberikan secara tunggal atau
kombinasi fototerapi dengan laser argon untuk menghilangkan pengisi pembuluh darah
konjungtiva spesifik (27). Pemberian bevacizumab secara topikal dapat mencegah
neovascularisation kornea (28, 29).

Loteprednol etabonate

Pemahaman yang berkembang bahwa peradangan berperan pada patogenesis dan operasi untuk
pterygium dalam beberapa tahun terakhir telah menyebabkan penggunaan kortikosteroid
topikal, seperti loteprednol etabonate, dalam penanganan pterigium (30). Dibandingkan dengan
kortikosteroid lainnya, loteprednol etabonate memiliki struktur yang unik, yang
memungkinkan dengan mudah menembus membran sel (31). Selain itu, ia memiliki potensi
yang kuat untuk reseptor glukokortikoid, dimana obat yang terlepas dengan cepat diubah
menjadi metabolit yang tidak aktif, mencegah efek samping yang tidak diinginkan dari
pemberian kortikosteroid pada mata, seperti peningkatan tekanan intraokular dan
cataractogenesis (32). Saat ini, tidak ada uji klinis yang signifikan yang telah mengungkapkan
korelasi positif antara penggunaan etabonate loteprednol dan penurunan angka kekambuhan
pada pterigium, yang meninggalkan kemungkinan untuk peneliti di masa depan (33).

Prosedur graft

graft membran amnion dan autograft konjungtiva telah menjadi pengobatan pterygium standar
bagi banyak ahli bedah (23). Setelah eksisi pterygium, cangkok ini dapat digunakan tunggal
atau dikombinasikan dengan terapi adjuvant lainnya.
Metode yang saat ini disukai untuk prosedur transplantasi adalah melekatkan
transplan/cangkok dengan lem fibrin daripada dengan jahitan karena lebih menguntungkan
baik pada penggunaan intraoperatif dan pasca operasi (34). Keuntungan ini termasuk
pengurangan operasi waktu, peradangan pasca operasi dan tingkat kekambuhan (35)
graft membran amniotic

Penggunaan pertama kali dari transplantasi membran amnion terjadi pada tahun 1947 (1).
Membran amnion terdiri dari tiga lapisan yang berbeda: sebuah lapisan epitel, membran basal
dan stroma avaskular (36). karakteristik manfaatnya termasuk anti-inflamasi, anti-scarring,
dan sifat anti-angiogenik, yang membuat membran amnion cocok untuk pengobatan pterigium.
Membran amnion dapat digunakan ketika masih segar atau dalam keadaan sudah dibekukan
(diawetkan) ssebelumnya. Di negara berkembang, membran amnion yang segar biasanya tidak
tersedia karena dibutuhkan tes untuk menguji berbagai jenis infeksi (23). Ini berfungsi sebagai
alternatif jaringan konjungtiva pada kasus di mana ada kecacatan yang besar pada konjungtiva
dan untuk menutupi bare sclera. Membran amnion tidak memiliki antigen leukosit manusia
(Human Leukosit Antigen), sehingga tidak memiliki risiko penolakan (36). Keuntungan dari
transplantasi membran amnion daripada prosedur transplantasi lainnya adalah waktu bedah
lebih singkat, sakit mata yang minimal, pemulihan lebih cepat, dan biasanya hasil kosmetiknya
yang lebih baik (37).

Autograft Conjungtival

Selama tiga puluh tahun terakhir, sejak diperkenalkan pertama oleh Kenyon Et al. (38)
autograft konjungtiva telah menjadi pengobatan yang paling efektif untuk pterygium berkat
transplantasi jaringan autologus. Menutupi bare sclera bisa dilakukan dengan penutupan
langsung, menggeser penutup konjungtiva (Sliding Conjungtival Flap), atau dengan autograft
konjungtiva bebas yang biasanya diambil dari konjungitva bulbar superior (39). Hal ini
menunjukkan bahwa menggeser dan transplantasi langsung lebih efektif daripada penutupan
konjungtiva langsung (39). Kekambuhan yang dilaporkan setelah prosedur ini adalah 0-39%
(40). Tingkat kekambuhan dapat dikurangi dengan penggunaan lem fibrin atau alkohol saat
melakukan eksisi pterygium dan setelah itu menutupi bare scelra dengan autograft
konjungtiva (34). Penggunaan minimal dari kauter, memastikan bahwa transplantasi bebas dari
tendon, dan menghilangkan kelebihan fibrin merupakan faktor penting untuk kesuksesan
transplantasi konjungtiva (39). Tranplantasi limbal-konjungtiva, yang meliputi sekitar dua
milimeter jaringan limbal pada tranplantasi, memungkinkan kerusakan sel limbal terisi dengan
jaringan yang segar, yang mengurangi kecenderungan untuk kambuh (41).

Kesimpulan

Perbandingan langsung antara studi tetap sulit karena terdapat perbedaan dalam teknik eksisi
pterygium, durasi dan jenis terapi adjuvant yang digunakan. Dapat diterima bahwa berbagai
terapi adjuvan dan kombinasinya dapat secara signifikan memberikan hasil pengobatan yang
baik dalam hal kekambuhan, kosmetik dan kepuasan pasien. Banyak ahli bedah percaya bahwa
menggunakan mitomycin C dan teknik autograft konjungtiva memberikan hasil yang paling
memuaskan (42). Anti-VEGF agen lainnya, steroid dan etanol mungkin akan lebih memberikan
hasil yang baik pada operasi pterygium ketika beberapa uji klinis selesai.