1.

Blok I : Pengenalan tempat : Direktur/TU/SIMRS

2. Blok II : Keterangan Pengumpul Data
3. Blok III : Keterangan RS : Direktur/TU/SIMRS/Profil Tahun 2018 )(CD)
a. Clinical Pathway : Komite Medik/Rekam Medik
1. Kepemilikan CP : Komite Medik (CD)
2. Jumlah CP : Komite Medik
3. Jenis Diagnosa CP (9 CP) : Komite Medik
4. Penyimpanan : Komite Medik
b. SDM (Penekanan ke profesi) : SDM/SIMRS/TU (CD)
c. Sarana Prasarana : Sarpras/IPSRS
1. Peralatan
2. Air bersih
3. Listrik
4. Poli
5. Rawat inap
6. Komunikasi dan informasi
7. Kendaraan RS
d. Pelayanan
1. TB
a. DOTS : Komite Medik
b. SITT, eTB Manager, Pelaporan TB : SIMRS/Aplikasi (CD)
2. Gadar Umum
a. Struktur : TU/SDM/Instalasi (CD)
b. Alat Komunikasi : Sarpras
c. Jumlah tempat tidur : Sarpras
d. Tenaga : SDM
e. Waktu tanggap : Instalasi Gadar
f. Jumlah Pasien (Data Pasien 2018) : SIM RS, Rekam Medis, Instalasi IGD
g. SPO Gadar : Komite Medik/Diklat
3. Pelayanan Bedah
a. Waktu tanggap & Waktu tunggu : Instalasi (CD)
b. Informed Concent : Instalasi (CD)
c. Kamar Operasi
- Jumlah (kamar, meja) : Sarpras/Ka. Instalasi
- Tenaga : SDM (CD)
- Kamar/ruangan : Sarpras (observasi)
d. SOP : Instalasi/Komite Medik
4. Pelayanan Perawatan Intensif
a. Spesialis anastesi : SDM/Instalasi Perswatan Intensif
b. Jumlah Ventilator : Sarpras/Instalasi (Obs/CD)
5. Rawat Inap
a. Visite & survey : Instalasi Rawat Inap
b. Jumlah pasien BPJS dan Non (2018) : SIMRS/Instalasi/Rekam Medis (CD)

6. Rawat Inap Kesehatan Jiwa

a. Jumlah tempat tidur : Sarpras/SIMRS/Instalasi
b. Pelatihan Dokter : Diklat/SDM (CD)
c. Jumlah pasien, AVLOS, BOR (2018) : SIMRS/Profil (CD)

7. Perinatal/Neonatal & Imunisasi

a. Struktur Organisasi : Instalasi/SDM
b. Diklat Petugas Perinatal (2017-2018) : Diklat (CD)
c. Kebijakan Rawat Gabung : Instalasi (CD +Obs)
d. SOP Operasi, perinatal : Komite Medik (CD)
e. Imunisasi : Bayi : Poli Anak
Remaja : Poli Anak
f. Pedoman Imunisasi : Instalasi Anak (CD)
g. Pelatihan Imunisasi : Diklat/SDM/Instalasi
h. Peralatan imunisasi : Sarpras

8. Persalinan
a. Pelayanan : Instalasi Kebidanan
b. D70-D72 : Instalasi Kebidanan/SIMRS
c. D73 (Kegiatan) : Instalasi Kebidanan

9. PONEK : Instalasi Kebidanan/PONEK/IGD

a. Tenaga (D74-D77)
b. SOP penerimaan & penanganan
c. Pedoman Ponek
d. Data waktu tanggap
e. Kamar operasi Obstetri/Umum
f. Tim operasi on call
g. Pelayanan Darah
h. Laboratorium
i. Radiologi
j. Ruang Pemulihan
k. Farmasi
l. Protokol pelaksana, tim PONEK Esensial : SDM/Instalasi (CD)
m. Pelatihan tim PONEK esensial
: Instalasi Kebidanan/SDM/Diklat
: Komite Medik, Instalasi (CD)
: Instalasi (CD)
: Instalasi (CD)
: Instalasi Bedah Sentral
: Instalasi/SDM/Diklat (CD SK)
: UTD/Bank Darah/PONEK/Inst. Kebidanan
: Instalasi Laboratorium/PONEK/Inst. Kebidanan
: Instalasi Radiologi/PONEK/Inst. Kebidanan
: Instalasi Bedah Sentral/PONEK/Inst. Kebidanan
: Instalasi Farmasi/PONEK/Inst. Kebidanan
: SDM/Instalasi
10. RS Sayang Bayi
a. Kebijakan (ASI Eksklusif)
b. Pelatihan (ASI Eksklusif)
c. D92-D99
d. Jumlah Bayi (D100-D103)
: Komite Medik (CD)
: Diklat/SDM
: Instalasi Kebidanan/Instalasi Anak (CD)
: SIMRS/Instalasi Kebidanan/Instalasi Anak (CD)

11. LAB
a. Pemeriksaan (D104) : Laboratorium
b. Latar belakang pendidikan Ka. Inst : SDM/Instalasi
c. Ruang (D106-D115) : Sarpras/Instalasi (Obs)
d. Air, listrik : Sarpras/Instalasi
e. Kegiatan lab : Instalasi (CD)
f. K3 di Lab : Komite K3/Sarpras /Instalasi (obs)
g. Pemeriks kes & Vaksin petugas : SDM/Komite K3
h. Data kecelakaan : SIMRS/Komite K3 (data sensitive)
i. Program Khusus : Instalasi (CD)
1. HIV/AIDS
2. TB
3. Malaria
j. Pelayanan lab : Lab/Instalasi (D132-D137)
k. PMI &PME : Komite Mutu, Instalasi lab, perencanaan

12. Radiologi
a. D156-D159 : Instalasi Radiologi
b. D158-159 : SDM
c. SOP pelayanan & manajemen terapi : Instalasi/Komite Medik (CD)
d. D163-D169 : Sarpras/Instalasi (obs)
e. Ketersediaan obat & life Support : Instalasi radiologi
f. Kegiatan instalasi : Instalasi radiologi
g. Proteksi Radiasi : Instalasi radiologi/sarpras

13. Gizi : Instalasi gizi/Sarpras

14. Rehab Medis

a. Tenaga : SDM/Instalasi rehab medis (CD)
b. Ruangan : Instalasi/Sarpras (obs)
c. Jmlh pasien : SIMRS/Instalasi

15. Rekam Medis

a. Tenaga : SDM/Instalasi
b. Komputerisasi : SIMRS/Instalasi
c. SPO : Komite Medik/Instalasi
 d. Buku Pedoman : Instalasi
e. Komputer : Sarpras/Instalasi Rekam Medik
f. Pendi & Pelatihan staf : Diklat/SDM/Instalasi
g. Master Data, back up data, laporan : SIMRS/Rekam Medis
h. Penyimpanan : Instalasi
i. Audit : Komite Mutu
j. SIMRS (D215-D225) : SIMRS (CD)
k. Survei Kepuasan : Komite Mutu
l. Pencatatan kematian : SIMRS
m. D229 : SIMRS
n. Aplikasi : SIMRS

16. Pelayanan Darah:

a. Pimpinan : SDM/Instalasi
b. SOP : Komite Medik/Instalasi
c. Pelayanan 24 jam : Instalasi
d. Ruangan Penyimpanan Darah : Instalasi
e. Skrining : Instalasi

17. Strerilisasi
a. Pelayanan dan Ruangan : Instalasi Sterilisasi (obs)

18. Binatu : Instalasi Binatu (obs)

19. Pemulasaraan Jenazah : Sarpras / Instalasi (obs)

20. Adm dan Manajemen : Perencanaan / Komite Mutu (CD dan obs)
a. Verifikator BPJS : BPJS / Komite Mutu / SDM

21. Keselamatan Kerja : Komite K3 (CD dan obs)

22. Limbah : Kesling/IPSRS (CD dan obs)

a. SPO : Komite Medik/IPSRS

23. Promkes : PKRS / SDM (CD dan obs)

24. KB
a. Pelayanan KB : Poli KB / Kebidanan / poli KIA
b. Jumlah pelatihan petugas (2 thn terakhir) : Instalasi / SDM / Diklat
c. Alat KB : Poli KB / Kebidanan / poli KIA
25. Kelengkapan Organisasi : SDM / Komite Mutu

26. Farmasi dan Alkes

a. Jabatan dan Struktur : SDM / Instalasi (CD)
b. Uraian Tugas : SDM / Instalasi (CD)
c. Jumlah Depo : Instalasi
d. Ruangan : Instalasi (Obs)
e. Sarana Penyimpanan Obat : Sarpras / Instalasi
f. Pelayanan : Instalasi
g. Vaksin dan Serum : Instalasi
h. Perencanaan Obat : Instalasi / Perencanaan RS
i. Pengadaan Obat, Obat Kedaluarsa : Instalasi
j. Klaim obat ke BPJS : Instalasi / BPJS
k. PPRA : Instalasi, jika ya lanjut PPRA
l. Ketersediaan Obat, Alkes : Instalasi/ Sarpras
m. BMHP, Alkes : Sarpras

27. Pembiayaan : Keuangan RS

28. Kepuasan Provider : Direktur