PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum
bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang peranan penting didalam
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi
keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan
keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh karenanya sangat
diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan,
hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan
tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan
akan sangat bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.
Umpan balik (feedback), tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh
kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik luaran
(output), memproses data (process). Disamping itu berkesesuaian juga dengan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga
kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap
orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan
dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang
dapat diambil dan dipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam
melakukan tugas dan kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat
keputusan model asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan
berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan
tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada
profesi keperawatan. Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebut
digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan
data(data collecting)
Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam
medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik
1
catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan atau catatan petugas
kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud.
Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen yang dapat terdiri dari lembaran
expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG dll.
Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan
segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan
memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan
yang setara dengan dokumen medik lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa
Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang
kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam
kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.
Beberapa aturan pencatatan yang perlu diikuti agar dokumentasi keperawatan
yang dibuat sesuai dengan standar hukum diantaranya :
1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi dan memahami dasar hukum
terhadap kemungkinan tuntutan malpraktek keperawatan.
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi
proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan
kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi
perawatan yang telah dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses
keperawatan. Data tersebut mencakup anamnesis kesehatan, pengkajian data,
diagnosis keperawatan, menentukan tujuan dan kriteria hasil, membuat rencana
tindakan keparawatan, melaksanakan tindakan keperawatan, mengevaluasi hasil
tindakan keperawatan, membubuhkan tanda tangan dan nama terang perawat
yang melaksanakan, membuat catatan keperawatan, membuat resume
keperawatan serta catatan pulang atau meninggal dunia.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci
masalah kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang
kompleks atau penyakit yang serius.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan?
2. Bagaimana Etika dalam melakukan Pendokumentasian Keperawatan?
3. Apa saja Manajemen Resiko dalam Mendokumentasikan Keperawatan?
2
C. TUJUAN
1. Mengetahui Bagaimana Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan
2. Mengetahui Bagaimana Etika dalam melakukan Pendokumentasian
Keperawatan?
3. Mengetahui Apa saja Manajemen Resiko dalam Mendokumentasikan
Keperawatan?
3
BAB II
PEMBAHASAN
4
c. Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang
sebenarnya dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
d. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di
lingkungan umum di dokumentasikan
Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya
ditulis dalam bentuk chart. Chart memuat segala proses dan perkembangan klien yang
ditulis secara akurat. Chart mempunyai dua fungsi, yaitu sebagai penyedia data
mengenai klien dan merupakan laporan yang dapat menjaga standar pelayanan
5
f. Standar pelayanan: standar yang berlaku yang harus ditepati oleh orang yang
bersangkutan
5. Menurut Sue Dill Calloway, berikut ini adalah beberapa situasi yang
mempengaruhi proses litigasi:
a. Kesalahan pemberian pengobatan.
b. Kegagalan untuk melindungi klien.
c. Kegagalan untuk mengembalikan objek setelah pembedahan.
d. Klien terbakar.
e. Kegagalan untuk memonitor, mencatat dan melaporkan.
f. Dispensasi pengobatan.
g. Kesalahan mengidentifikasi klien.
h. Menggunakan alat yang rusak.
i. Kerusakan peralatan klien.
j. Kegagalan untuk menjelaskan tentang pekerjaan perawat dan edukasi.
k. Kegagalan dalam menggunakan teknik antiseptik.
l. Kegagalan untuk mengikuti prosedur yang telah ditetapkan.
m. Kegagalan untuk melaporkan chart yang adekuat.
6. Prinsip dalam memberikan asuhan harus disesuaikan dengan standar. Berikut ini
adaah elemen-elemen kelalaian yang dapat menjadi tuntutan:
a. Kegagalan untuk memberi asuhan sesuai dengan standar dan menyebabkan
kerugian.
b. Kegagalan untuk memberitahu standar yang berlaku.
c. Hubungan antara cedera dan perilaku.
d. Kerugian yang disebabkan karena kelalaian.
7. Berikut ini adalah hal-hal yang harus diperhatikan dalam penulisan dokumentasi
keperawatan:
a. Jangan dihapus.
b. Gunakan tulisan yang mudah terbaca.
c. Jangan menulis komentar kritis bersifat pembalasan.
6
d. Betulkan semua kesalahan dengan segera.
e. Gunakan ejaan dengan segera.
f. Mencatat semua fakta.
g. Jangan dokumentasikan hasil pengkajian yang tidak menunjang masalah; data
bias dan terlalu subyektif; dapat menyebabkan perbedaan interpretasi; dan ada
istilah atau singkatan yang tidak lazim
1. Tipe-tipe etik
a. Bioetik
Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan
modern, aplikasi teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah
pelayanan kesehatan
b. Clinical ethics/Etik klinik
Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada
masalah etik selama pemberian pelayanan pada klien. Contoh clinical ethics :
adanya persetujuan atau penolakan, dan bagaimana seseorang sebaiknya
merespon permintaan medis yang kurang bermanfaat (sia-sia).
c. Nursing ethics/Etik Perawatan
Bagian dari bioetik, yang merupakan studi formal tentang isu etik dan
dikembangkan dalam tindakan keperawatan serta dianalisis untuk
mendapatkan keputusan etik.
2. Teori-teori etik
a. Utilitarian
Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau
akibat tindakan Contoh : Mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi
dapat menyebabkan hal yang tidak menyenangkan, nyeri atau penderitaan
7
pada semua hal yang terlibat, tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan
untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayinya.
b. Deontologi
Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. Prinsip-prinsip
tersebut antara lain autonomy, informed consent, alokasi sumber-sumber, dan
euthanasia.
8
berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran.
Informasi harus ada agar menjadi akurat, komprensensif, dan objektif untuk
memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada, dan mengatakan
yang sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan keadaan dirinya selama menjalani perawatan. Walaupun demikian,
terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan untuk kejujuran
seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau
adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu
memiliki otonomi, mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh
tentang kondisinya. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun
hubungan saling percaya.
f. Menepati janji (Fidelity)
Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya
terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta
menyimpan rahasia klien. Ketaatan, kesetiaan, adalah kewajiban seseorang
untuk mempertahankan komitmen yang dibuatnya. Kesetiaan,
menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan
bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan
kesehatan, mencegah penyakit, memulihkan kesehatan dan meminimalkan
penderitaan.
g. Karahasiaan (Confidentiality)
Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga
privasi klien. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan
klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Tidak ada
seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh
klien dengan bukti persetujuan. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan,
menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga
kesehatan lain harus dihindari.
h. Akuntabilitas (Accountability)
Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang
profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.
9
e. Bertindaklah, dan kemudian refleksikan pada keputusan tsb
Contoh:
Dari kejadian adalah klien atau pengunjung terjatuh atau cedera; gagal mengikuti
perintah dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan; keluhan dari klien,
keluarga, dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan atau departemen rumah
sakit lain; kesalahan teknik atau prosedural; dan malfungsi alat atau produk.
10
kepada dokter atau penyelenggara layanan kesehatan telah disampaikan; dan juga
respon dokter atau penyelenggara layanan kesehatan.
11
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Aspek legal keperawatan adalah aspek aturan keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya pada berbagai
tatanan pelayanan, termasuk hak dan kewajibannya yang diatur dalam undang-
undang keperawatan (Hariyati, 2006). Aspek legal yang sering pula disebut dasar
hukum praktik keperawatan mengacu pada hukum nasional yang berlaku di suatu
negara. Hukum adalah aturan tingkah laku yang ditetapkan dan diberlakukan oleh
pemerintahan suatu masyarakat.Di indonesia hukum dibagi dua, yakni hukum pidana
dan hukum perdata.
Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah, baik dan buruk dalam
hubungan dengan orang lain.Etik juga merupakan studi tentang perilaku, karakter dan
motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi
semua orang. Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian (1) Otonomi (Autonomy)
(2) Berbuat baik (Beneficience) (3) Keadilan (Justice) (4) Tidak merugikan
(Nonmaleficience) (5) Kejujuran (Veracity) (6) Menepati janji (Fidelity) (7)
Karahasiaan (Confidentiality) (8) Akuntabilitas (Accountability)
Manajemen resiko adalah sistem yang menjamin pelayanan keperawatan yang
tepat dan berusaha mengenai potensial bahaya dan menghilangkannya sebelum terjadi
(Guido, 2006). Langkah-langkah dalam manajemen resiko adalah mengenali resiko
yang mungkin, menganalisisnya, melakukan tindakan untuk mengurangi resiko
tersebut dan mengevaluasi langkah yang telah diambil.
12