TYPHOID FEVER

ENTERIC FEVER
DEMAM TYPHOID

Raihan
Divisi Infeksi&PediatriTropis Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK Unsyiah/RSUDZA
Pendahuluan

• Infeksi sistemik kuman Salmonella

• Penyakit endemis di Indonesia
• 75% kasus berumur > 5 tahun
• Gejala klinis anak lebih ringan dari
pada dewasa
• Penularan fecal oral
Komponen Salmonella Typhosa
1. Endotoksin (lypopolysacharida)
2. Somatin ntigen (oligosacharida=O)
3. Flagelarr antigen (protein=H)
4. Envelope antigen (polysacharida =Vi)
5. Outer membrane protein
 Sifat Salmonella Typhosa

• Gram negatif, batang, spora (-)

• Dapat hidup beberapa minggu dalam es,

kotoran kering, debu
• Dapat hidup /multiplikasi dalam susu/produk
susu tanpa merubah penampilan

• Mati dengan pemanasan 57 0 C beberapa

menit, iodinasi, klorinasi
 Klasifikasi Salmonela
GROUP SEROTYPE ANTIGEN O ANTIGEN H
PHASE PHASE
I II
A S. paratyphi A 1, 2, 12 a -
B S. paratyphi B 1, 4, 5, 12 b 1,2
S. typhimurium 1, 4, 5, 12 i 1,2
C S. paratyphi C 6, 7 c 1,5
S. Cholerasuis 6, 7 c 1,5
D S. typhi 9, 12, Vi d -
S. enteritidis 1, 9, 12 g, m
Klasifikasi Klinis Salmonelosis
Spesies Serotipe Klinis

S.typhi Satu Bakteriemia

Sistemik

S.cholerae suis Satu Enterokolitis

Bakteriemia
Infeksi lokal

S.enteritidis >2000 Enterokolitis

S.typhimurium Gastroenteritis
S. enteridis Bakteriemia
S. heidelberg
Infeksi lokal
Infeksi Salmonela

• Serotipe yang berhubungan dengan

diare
• Serotipe yang invasif ( demam tifoid
= typhus abdominalis) : 94%
disebabkan oleh Salmonella typhi
Faktor-faktor yang Mempengaruhi
Perjalanan Penyakit Infeksi Salmonela

• Barier pejamu
– Lokal : pH, motilitas TGI, flora usus
– Umum : imunitas humoral & selular
• Organisme
– Jumlah bakteri
– virulensi (serotipe)
• Resistensi terhadap antibiotik
 Patogenesis (invasive serotype)
Epitel usus fagositosis
respons inflamasi
Lamina propria
endotoxin (lokal,
sistemik, komplemen)
multiplikasi Plaque Payeri

Duktus torasikus

bakteriemi primer sirkulasi

Organ target RES (hati,limpa,ss.tl)

bakteriemi sekunder
Organ lain (paru,meningen,tulang,dll)
 Perjalanan Penyakit Demam Tifoid

Masa inkubasi Fase invasif Fase tifoid Penyembuhan

Asimtomatik Demam intermiten Demam menetap Karier
Nyeri kepala Bradikardi Relaps
Lesu,lelah Hepatomegali
Tidak enak di perut Splenomegali
Konstipasii Konstipasi
Diare Diare
Rose spot
Komplikasi
400C
370C

Hari -15 Hari 0 Hari 7 Hari 21

Mulai demam
Manifestasi Klinis

• Flu like illness, gejala gastrointestinal

• Gejala invasi ke organ lain
– kesadaran menurun
– hepatospenomegali
– bradikardi relatif
• Fenomena metastasis
– miokarditis, hepatitis
• Fase karier
Gejala klinis
• Gejala klinis tidak khas
• Demam ≥ 7 hari
• Gejala gastrointestinal
– muntah,
– diare/ obstipasi,
– kembung
• Delirium, kesadaran menurun
• Anak besar menyerupai dewasa
– tampak toksik,
– dehidrasi,
– lidah tifoid,
– hepatomegali, splenomegali
Laboratorium
• Darah perifer
– leukopenia,
– an-eosinofilia,
– limfositosis relatif
• Peningkatan LED,
• Peningkatan enzim transaminase
• Uji Serologi
• Biakan Salmonella typhi (media
empedu)  baku emas
Tes Diagnostik

Serologi : Widal, Tubex – TF

DNA probe
IgG of outer cells membrane
Immunoblotting (Typhi-dot)
PCR (polymerase chain reaction)
Uji Serologi Widal
• Mengukur antigen O dan H
• Positif pada minggu ke 2-4 demam
• Diagnostik
– antigen O 1/200
– titer konvalensens  4x titer akut
• Sensitif, tidak spesifik
• Hasil harus selalu dikonfirmasikan
dengan gejala klinis
Diagnosis laboratorium

Fase Fase invasif Fase tifoid Fase pe-

Inkubasi nyembuhan

Biakan tinja ++ 1/800 - 1/1600

Anti-H
Biakan darah
++ +

1/400

Serologis
Widal Anti-O

H-15 H0 H7 H8 H 12 H 21
 Diagnostik Laboratorium
Hubungannya dengan Perjalanan Penyakit

demam

darah

tinja

urin

antibodi

1 2 3 4 5 6 7 8 minggu
S.typhi masuk
Laboratory scheme of typhoid fever
Tubex TF
Diagnosis Banding
AWAL :
1. Influenza
2. Bronkitis
3. Bronkopneumonia
4. Gastroenteritis
5. Infeksi virus dengue

LANJUT:
1. Tuberkulosis
2. Malaria
3. Sepsis
4. Infeksi saluran kemih
5. Keganasan (leukemia, limfoma)
Komplikasi
• Di dalam saluran cerna
– peritonitis,
– perdarahan,
– perforasi
• Di luar saluran cerna
– ensefalitis
– pneumonia
– meningitis
– osteomielitis
– hepatitis
Peritonitis, perforasi
Gejala klinis

• Gelisah, kesakitan
• Kesadaran menurun (stadium lanjut)
• Abdomen tegang
• Nyeri tekan
• Defanse musculaire
• Bising usus melemah
• Pekak hati menghilang
Peritonitis, perforasi
Diagnosis banding

• Sulit dibedakan secara klinis

• Diperlukan pemeriksaan penunjang
• Pasang sonde lambung & anal tube
• Foto abdomen 3 posisi
– distribusi udara tidak merata
– air fluid level
– bayangan radio lucent di daerah hati
– udara bebas pada dinding abdomen
Pengobatan

• Suportif
– cairan, diet
– elektrolit
– asam basa
• Pengobatan kausal
– medikamentosa (antibiotik, kortikosteroid)
– bedah (pengobatan komplikasi)
Pengobatan suportif
• Cairan
– rumatan, larutan D5 : NaCl 0.9% (3:1)
– tambah 12.5% setiap kenaikan suhu 10
• Diet
– makan lunak
– kurangi serat, zat yang merangsang
– tidak terlalu ketat
• Koreksi asam basa
• Koreksi elektrolit
Pengobatan Kausal (1)
• Kloramfenikol
– 100mg/kgBB/hari oral,
– maksimal 2 gram, 10 hari
– tidak diberikan pada leukosit <2000/Ul)
• Kotrimoksazol
– 6mg/kgBB/hari, 10 hari
• Amoksisilin
– 100 mg/kgBB/hari, 10 hari
Pengobatan Kausal (2)
• Seftriakson (sefalosporin generasi III)
– 80 mg/kgBB/hari
– intravena, intramuskular, per-infus
– lama pengobatan 5 hari i
• Sefiksim (sefalosporin generasi III)
– 20 mg/kgBB/hari
– per-oral,
– lama pengobatan 10 hari
• Kuinolon
– tidak direkomendasikan <14 tahun (binatang
percobaan: artropati tulang rawan), FDA 1997
 Evaluasi Pengobatan
Suhu 0C
Antibiotik sensitif

Demam reda

Kesadaran membaik
37,5 Tidak ada komplikasi
Nafsu makan membaik

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Hari rawat
 Evaluasi Pengobatan
Suhu 0C
Antibiotik Pengobatan sesuaikan

?
37,5
Demam tetap tinggi
Komplikasi
Kesadaran Fokal infeksi lain
Pemeriksaan
Tanda komplikasi Resisten
penunjang
Gejala lain Dosis tidak optimal
Diagnosis salah

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Hari rawat
Hasil Pengobatan

• Demam turun (hari)

– Ampisilin/Amoksisilin 5,2  3,2 hari
– Kotrimoksazol 6,5  1,3 hari
– Kloramfenikol 4,2  1,1 hari
– Seftriakson 3,5  2,1 hari
– Sefiksim 6,0  3,0 hari

• Masalah multidrug resistance Salmonella

typhi (MDRST)
Pengobatan Komplikasi
Ensefalopati
 dexametason 1-3 mg/ BB/hari,3-5 hari
Peritonitis, perdarahan saluran cerna
 puasa, nutrisi parenteral, transfusi darah (atas
indikasi)
Perforasi
 laparatomi
Suportif
 Cairan, koreksi dehidrasi, asidosis,
hipoelekrolitemia
Pencegahan

• Higiene perorangan
• Higiene lingkungan
• Membasmi karier
• Higiene dalam pengasuhan anak
• Penularan di rumah sakit
(nosokomial)
• Vaksinasi
Imunisasi Aktif
• Capsular Vi polysaccharide
– injeksi Typhim Vi, intramuskular
– vaksin polisakarida, konjungasi
– diberikan pada umur > 2 tahun
– ulangan tiap 3 tahun
• Ty 21-a
– oral, Vivotif : 3 dosis interval selang
sehari
– diberikan pada umur > 6 tahun
Kesimpulan

• Demam tifoid anak terutama dijumpai pada

anak > 5 tahun
• Klinis lebih ringan daripada dewasa,
• Makin muda umur anak, klinis tidak kha
• Diperlukan pemeriksaan penunjang yang
sensitif, spesifik, mudah dan murah
• Obat pilihan : kloramfenikol
• Pencegahan: meningkatkan higiene & vaksin