Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT INSTITUSI ANDA

SURAT IZIN ATASAN


Nomor: _____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________
NIP : ____________________________________________

Pangkat, golongan ruang : ____________________________________________


Jabatan : ____________________________________________
Unit Kerja : ____________________________________________

Memberikan izin kepada:


Nama : ____________________________________________
NIP : ____________________________________________
Jabatan : ____________________________________________

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa LPDP dan apabila dinyatakan lulus, bersedia
memberikan Surat Tugas Belajar.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________, __________________

(__________________________)