Anda di halaman 1dari 3

BUKTI KESEDIAAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : L/P
ID Klien : Umur :...........Tahun
Tipe Klien :
Alamat :

Bersedia mendapatkan jenis rujukan : (Silahkan disilang (x))

□ Skrining ASSIST □ Pendampingan Hukum


□ Brief Intervention □ Detoksifikasi
□ Layanan Medis □ PTRM
□ Perawatan Rawat Inap □ PTRB
□ Perawatan Rawat Jalan □ HIV
□ Kelompok Dukungan □ Lainnya

Palangka Raya, ......,........................, 2019


Mengetahui
Pelapor

(..............................................................)
SURAT RUJUKAN
Kepada Yth.
Petugas Kesehatan
.......................................................

Bersama ini kami merujuk Klien kami di bawah ini :


Nama : L/P
ID Klien : Umur :...........Tahun
Tipe Klien :
Alamat :

Jenis rujukan yang diberikan : (Silahkan disilang (x))

□ Skrining ASSIST □ Pendampingan Hukum


□ Brief Intervention □ Detoksifikasi
□ Layanan Medis □ PTRM
□ Perawatan Rawat Inap □ PTRB
□ Perawatan Rawat Jalan □ HIV
□ Kelompok Dukungan □ Lainnya
Mohon tindaklanjutnya. Terima Kasih.

Palangka Raya, ......,........................, 2019


Mengetahui
Petugas

(..............................................................)
NIP :
SURAT JAWABAN RUJUKAN
Kepada Yth.
Petugas Kesehatan
.......................................................

Bersama ini kami merujuk Klien kami di bawah ini :


Nama : L/P
ID Klien : Umur :...........Tahun
Tipe Klien :
Alamat :

Telah medapatkan layanan : (Silahkan disilang (x))

□ Skrining ASSIST □ Pendampingan Hukum


□ Brief Intervention □ Detoksifikasi
□ Layanan Medis □ PTRM
□ Perawatan Rawat Inap □ PTRB
□ Perawatan Rawat Jalan □ HIV
□ Kelompok Dukungan □ Lainnya
Mohon tindaklanjutnya. Terima Kasih.

Palangka Raya, ......,........................, 2019


Mengetahui
Petugas Kesehatan

(..............................................................)
NIP :