LAPORAN KASUS

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Nama :………………………
2. Umur :…………thn
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Status Perkawinan : ………………
5. Pendidikan :………………
6. Pekerjaan :……………….
7. Agama :………………
8. No. Medrek :………………
9. Tgl. Masuk :………………
10. Tgl. Pengkajian :………………
11. Diagnosa Medis :………………
12. Alamat :……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama :………………….
2. Umur :………….
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Pendidikan :…………..
5. Pekerjaan :……………………….
6. Hubungan dengan klien :…………………
7. Alamat :……………………………………………………..
……………………………………………………..
C. Riwayat Peyakit
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit sekarang (PQRST)

3. Riwayat Penyakit dahulu

4. Riwayat penyakit keluarga

5. Genogram (3 generasi)
D. Riwayat ADL
NO Kebutuhan Sebelum Sakit Pada Saat Sakit
1. Nutrisi
a. BB/TB
b. Diet
c. Kemampuan
 Mengunyah
 Menelan
 Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi makan
e. Porsi makan
f. Makanan yang menimbulkan
alergi
g. Makanan yang disukai
2. Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis
 Jml…cc/hari
 Bantuan total/sebagian
 Intra vena
 Jenis
 Jml….cc/hari
b. Output
 Jenis
 Jml….cc/hari
3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Keluhan
 Bantuan/sebagian
b. BAK
 Frekuensi
 Konsistensi
  Warna
 Keluhan
 Bantuan/sebagian
4. Istirahat tidur
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur
5. Personal Hyegiene
a. Mandi
 Frekuensi
 Bantuan total/sebagian
 Kebiasaan mandi
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian
6. Aktivitas
a. Mobilisasi fisik
b. Olah Raga
c. Rekreasi

E. Data Psikologis

F. Data Sosial

G. Data Spiritual
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien

2. Tanda umum pasien

a. Temperatur (suhu) :
b. Pulse (nadi) :
c. Respiratory (pernafasan) :
d. Sphygmomanometer :
e. Tinggi badan :
f. Berat badan :

3. Kesadaran
a. Kulitatif :
b. Kuantitatif
GCS: E:…M:….V:….=…..

4. Sistem pernafasan
1) Inspeksi

2) Palpasi

3) Perkusi

4) Auskultasi

5. Sistem kardiovaskuler

1) Inspeksi

2) Palpasi

3) Perkusi

4) Auskultasi
6. Sistem persyarafan

7. Sistem pencernaan
1) Inspeksi

2) Palpasi

3) Perkusi

4) Auskultasi

8. Sistem musculoskeletal

Kekuatan otot

9. Sistem integument

10. Sistem endokrin

11. Sistem genitourinaria

 12.Sistem Reproduksi

I. Data penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

2. Pemeriksaan imaging/RO

3. Pemeriksaan EKG

4. Therafi
 II. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 IV. PERENCANAAN
NO DX KEP. TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
NO DX KEP. TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
 V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO
DX TANGGAL/JAM EVALUASI PARAF