Prunape PDF

2016
Evaluación del desarrollo
Módulo 2
Alergia a proteína de leche de vaca
Aspectos relevantes de la salud bucal
Preguntas frecuentes de vacunas
PRONAP 2016 • MÓDULO 2
PRONAP
Programa Nacional de Actualización Pediátrica
www.sap.org.ar / e.mail: pronap@sap.org.ar
Tel/Fax (54-11) 4821-8612 /19 int. 130 - 131 - 132 - 145
Av. Coronel Díaz 1971 - (C1425DQF) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - República Argentina
2016
Módulo 2
Dirección:
Dra. María Luisa Ageitos
Edición:
Dra. Roxana Martinitto
Dra. Lucrecia Arpi
Dra. Ángela Nakab
Dra. Silvia Castrillón
Dra. Virginia Orazi
Procesamiento didáctico:
Lic. Claudia Castro
Lic. Amanda Galli
Apoyo Administrativo:
Fabiana Cahaud
María Laura Boria
Jazmín Kancepolski
PRONAP
2
Comisión Secretaría de Educación Consejo

Directiva SAP Continua Asesor del PRONAP
Presidente Secretaria de Medios y Período 2015-2017 Directores de Región
Dr. Jorge L. Cabana Relaciones Comunitarias Secretario Región Metropolitana
Vicepresidente 1º Dr. Héctor L. Pedicino Dr. Fernando C. Ferrero Dra. Debora Rocca Huguet
Dra. Stella M. Gil Secretario de Relaciones Miembros Región Litoral
Vicepresidente 2º Institucionales Dra. María Luisa Ageitos Dra. Patricia Waelkens
Dr. Omar L. Tabacco Dr. Carlos G. Wahren Dra. Lucrecia Arpí Región Pampeana Norte
Secretaria de Dr. Julio Busaniche Dra. Alfredo Morbelli
Secretaria General
Subcomisiones, Comités Dra. Silvia Castrillón
Dra. María E. Cobas Región Pampeana Sur
y Grupos de Trabajo Dr. Emiliano Gigliotti
Tesorero Dra. Ileana Mastropiero
Dra. Verónica S. Giubergia Dr. Juan Bautista
Dr. Rodolfo P. Moreno Dartiguelongue Región Centro Cuyo
Secretaria de Regiones, Dra. Rosana Dutto
Pro-Tesorero Dra. Judit Kupervaser
Filiales y Delegaciones
Dra. María Guinot Dra. Isabel Maza Región Noreste
Dra. Claudia M. Palladino
Dr. Fernando Torres Argentino (NEA)
Secretaria de Educación
Vocal 1° Dr. Luis Urrutia Dr. Modesto Cubilla
Continua
Dr. Alejandro E. Pace Dra. Nélida Valdata
Dr. Fernando C. Ferrero Región Noroeste
Vocal 2° Dr. Juan Carlos Vassallo
Secretario de Actas y Argentino (NOA)
Dra. Judit M. Kupervaser Dr. Carlos G. Wahren
Reglamentos Dr. Miguel Leguizamon
Vocal 3º Asesoras Pedagógicas:
Dra. Lucrecia Arpí Región Patagónica
Dr. Luis Díaz Dellacasa Lic. Amanda Galli
Atlántica
Lic. Claudia Castro
Coordinadora Técnica Dr. Gabriel Torterolo
Dra Mariana Rodríguez Región Patagónica
Ponte Andina
Dra. Paulina Castello
Equipo de apoyo profesional
Lucrecia Arpi, Silvia Castrillón, Paulina Cendrero, Cristina Ciriaci, Salomón Danon, Claudia Ferrario, Gabriela Giannini,
Roxana Martinitto, Isabel Maza, Angela Nakab, Mónica Ohse, María Ernestina Reig, Luis Urrutia, Ricardo Vicentino,
Virginia Orazi, Adriana Peralta, Liliana Villafañe.
Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta
Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP). publicación puede ser reproducida o transmitida en ninguna
forma y por ningún medio electrónico, mecánico, de fotocopia,
Av. Coronel Díaz 1971 C1425DQF. Buenos Aires.
grabación u otros, sin permiso previo por escrito de la Sociedad
Teléfonos: (011) 4821-2318/2319/5033/8612, Argentina de Pediatría.
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Las opiniones que se expresan en este libro son las de los
Fax directo: interno 132.
autores y no necesariamente las de la Sociedad Argentina de
Correo electrónico: pronap@sap.org.ar Pediatría.
Internet: http://www.sap.org.ar. Diseño Editorial: Ami Galli • amigalli@gmail.com
Horario de atención: Lunes a Viernes de 10 a 20 hs.
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© Sociedad Argentina de Pediatría, 2016.
I.S.B.N.: 978-987-3715-11-2 Tte. Gral. J.D. Perón 935 (C1038AAS) Ciudad de Buenos Aires.
Hecho el depósito que marca la ley 11.723 Telefax: 4327-1172 • ideografica@netizen.com.ar
Fecha de catalogación: 15-08-2016

3
PRONAP Informa
4
Dr. Horacio Lejarraga 11

Dra. Mabel Mora 51

Dra. Ana Alessio 95
Coordinación: Dra. Claudia C. Ferrario 117
4
PRONAP informa
En este módulo 2 se desarrollan los siguientes temas: Evaluación del desarrollo,
Alergia a proteína de leche de vaca, Aspectos relevantes de la salud bucal y Preguntas
frecuentes de vacunas.
Con este Módulo Ud. está recibiendo:
Instrumentos para la evaluación del desarrollo.

Sueltos de: • Alergia a proteína de leche de vaca.
• Aspectos relevantes de salud bucal.
CAMPUS VIRTUAL
Encontrará toda nuestra actividad web en el campus virtual (material complemen-

tario, acceso al módulo, examen, encuesta de opinión, trabajo en terreno, material
de educación para la salud, videos, etc.). Además recuerde que todo alumno que
optó por la modalidad papel puede acceder a la versión web. Si no recibió la clave
por mail debe reclamarla a pronap@tercertermino.com.ar
Para acceder es muy sencillo:
1. www.pronap.org.ar o www.sap.org.ar hacer click en Campus Virtual.
2. En el borde superior izquierdo, donde dice ENTRAR coloque su nombre de usua-

rio (su DNI) y clave Trámites SAP (su número de socio o cliente).
3. Haga click en PRONAP 2016.
Encuentros Virtuales
El Encuentro Virtual (EV) es un foro optativo y gratuito que se desarrolla entre

colegas para discutir casos clínicos y se realiza a través del campus de la SAP.
Se agrupa a los inscriptos en “aulas”, cada una de las cuales es coordinada por un
tutor. Nuestro equipo de Educación virtual cuenta con tutores que son pediatras
que se entrenaron especialmente para trabajar con esta modalidad. Ya pasaron 9
años de nuestro primer EV con excelentes comentarios de nuestros alumnos año
tras año.
El Encuentro Virtual (EV) se desarrolla en varias semanas, los colegas analizan

situaciones clínicas, comparten experiencias y repasan algunos temas. Requiere
una PC con acceso a banda ancha y una “asistencia” al aula de al menos un par
de veces a la semana: en el día y en el horario que a cada uno le quede cómodo y
además, necesitará algo más de tiempo para repasar los temas que se planteen
en relación a los casos clínicos y consultar bibliografía, videos recomendados, etc.
Se estima una dedicación semanal de aproximadamente 4 horas.
Usted tiene la posibilidad de realizar el encuentro virtual en dos fechas diferentes,

durante octubre/noviembre de 2016 o en abril/mayo de 2017. En ambas ediciones
el EV trabaja sobre los mismos temas con las mismas actividades y casos clínicos.
Si elige realizar el EV este año:
Inscripción próximo EV: Abierta hasta el 5 de octubre

Comienzo del EV: 12 de octubre
La fecha del EV de marzo/abril se publicará en el PRONAP informa del módulo 3.
La inscripción se realiza on line a través de la página web de la SAP, cliqueando

en:
1. www.sap.org.ar
2. Trámites on line - Inscripciones (página de inicio, borde derecho).
3. INSCRIPCIONES.
4. En seleccione un evento: Encuentros virtuales PRONAP 2016 - Edición octubre.
• Certificación. Si completa todas las actividades del EV, recibirá una certificación
por 50 horas (2 créditos adicionales) que se sumará a su certificado PRONAP,
siempre que haya aprobado el Examen Final y entregado el Trabajo en Terreno y la
Encuesta de Opinión.
Algunas opiniones de nuestros alumnos sobre el EV:
Lo que más le gustó:

• La actualización, variedad de opiniones, participación de
colegas de distintos lugares con sus diferentes realidades de
trabajo.
• Muchos aportes de calidad. La circulación de una gran
cantidad de información.
• Los aportes bibliográficos. La interacción que se estableció en
el foro.
• Los casos que se presentaron ya que son frecuentes en la con-
sulta. Los valiosos aportes y puntos de vista sobre cada tema.
• Las excelentes orientaciones de los coordinadores de cada
aula.
• Muy lindo, entretenido, los temas son de la práctica diaria.
Lo que menos le gustó:

• El poco tiempo para el desarrollo de cada caso.
• Se me pasaban las fechas. Estaría bueno un alerta.
• Se podría ampliar los casos con fotos y videos.
• No poder dedicarle más tiempo. Las obligaciones
diarias son un obstáculo pero pude encontrar
espacios en horarios poco habituales.
• Pocos casos.
• Me resultó dificultoso acceder al material complemen-
tario como así también poder guardarlo.
• El poco tiempo que tengo para leer!!
RESULTADO DE LOS
EXÁMENES FINALES 2015
Se recibieron 6.035 exámenes. El puntaje máximo posible fue de 99 puntos (1 item

anulado) y el puntaje máximo alcanzado fue de 97 y fue logrado por 4 colegas:
- 1 Luján, provincia de Buenos Aires.

- 1 San Miguel, provincia de Buenos Aires.
- 1 Gral. San Martin, La Pampa.
- 1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
¡¡Felicitaciones a todos por el esfuerzo realizado!!
7
Fe de errata Examen 2015
Por un error en la respuesta de la pregunta 33, se modificó la grilla de respuestas

correctas y se puntuaron nuevamente los exámenes.
Es probable que se haya modificado el puntaje es por eso que le recomendamos

consultar la grilla correcta y su nota nuevamente. Puede haber diferencia de
1 punto como máximo.
Certificados y puntajes
Acceda al resultado de su examen PRONAP 2015, clave de respuestas correctas y

también impresión de su diploma en sólo 5 pasos:
1. www.sap.org.ar
2. Trámites onLine - Inscripciones.
3. Descargar/imprimir certificados y Diplomas.
4. PRONAP - TIPs Certificados, Grillas - Imprimir/Guardar (borde izquierdo).
5. Recién ahí debe colocar su DNI y luego oprima el botón "Enviar consulta". Ac-
cederá a: respuestas correctas, impresión de certificado y puntaje. No obviar el
punto 4.
Módulo 3
En el último módulo del año se desarrollarán los siguientes temas: Dolor abdominal
crónico, Errores en patologías quirúrgicas, Internet y pantallas, Formas sutiles del
maltrato.
Para su comodidad y para no retrasar la fecha de entrega del examen final, subi-
remos el módulo 3 y el cuadernillo del Examen Final al Campus Virtual para que
pueda comenzar a trabajar, mientras espera que le llegue el material por correo
postal (siempre es el paso que más demora).
Con el Módulo 3 usted recibirá:
• Encuesta de Opinión.
• Trabajo en Terreno.
• Cuadernillo de Examen Final del PRONAP ’16.
• Información PRONAP 2017.
• Nuevo Calendario de vacunas.
recuerde que el examen final, trabajo en terreno y encuesta de opinión se
responderán vía web. no se aceptarán las respuestas por otro medio.
8
CONSULTAS, RECLAMOS
Y OTRAS COMUNICACIONES
 CORREO ELECTRÓNICO: pronap@sap.org.ar
 TELÉFONOS: De 10 a 20 horas: 011-4821-8612/2318/2319,

internos 130/131/132
 CORREO POSTAL: PRONAP 2016

Coronel Díaz 1971
(1425) Ciudad de Buenos Aires
ENCUESTA DE OPINIÓN PRONAP 2015
Como todos los años, el PRONAP 2015 fue evaluado por los profesionales participan-
tes. En esta oportunidad se recibieron alrededor de 6.000 encuestas de opinión.
Los alumnos debían puntuar diferentes aspectos del PRONAP, otorgándole una
“nota” en una escala de 0 (Nada/Deficiente) a 10 (Totalmente/Excelente). Se pre-
sentan los datos de las 4 categorías positivas ya que, como se puede observar en
la siguiente tabla, los puntajes acumulados representan, en todos los casos, más
del 90% de las frecuencias.
Tabla 1. Valoración general del Programa. Notas. Datos en %

10 9 8 7
¿Los temas publicados en 2015 respondieron a sus intereses y
18 24 34 16
expectativas?
¿Cómo evalúa la calidad de la información presentada? 22 30 32 13
En los temas que corresponda: Las indicaciones de estudios
22 29 31 13
diagnósticos y de recursos terapéuticos que se mencionan son:
En términos generales ¿cómo le resultó la lectura del PRONAP? 24 28 27 14
¿Cuál ha sido su nivel de aprovechamiento del curso? 18 25 33 18
¿Cómo evalúa la gestión administrativa? 38 27 20 9
9
En relación a la evaluación de cada capítulo, considerando el interés por el tema y

su aplicabilidad a la práctica, en la tabla 2 se presentan las respuestas de los cuatro
temas más valorados por los inscriptos al PRONAP 2015.
Tabla 2. Evaluación de cada capítulo

Escala de 1 (máximo puntaje) a 4 (mínimo). Datos en %
Según interés Según aplicabilidad
TEMA
del tema en la práctica
1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4°
Niño con fiebre 67 17 7 9 67 18 7 8
Síndrome metabólico 61 20 10 10 57 24 10 9
Abordaje de la anemia 60 23 7 6 57 25 8 6
Importancia de la visión en la infancia 57 23 12 9 47 29 15 9
En relación a cuáles conductas pueden incorporarse a la práctica cotidiana el 60%

de los inscriptos está dispuesto a incorporar inmediatamente el uso de la tarjeta
colorimétrica (Tabla 3).
Tabla 3 . Conductas a incorporar de inmediato en la práctica clínica cotidiana

Conducta %
Utilizar la tarjeta colorimétrica en casos de lactantes con ictericia o hipocolia. 60
Sospechar la posible participación de disruptores hormonales en casos de alteraciones
50
endócrinas.
Derivar al otorrino sin demora los casos de hipertrofia amigdalina y/o adenoidea. 43
Incorporar el test de agudeza visual en determinados controles en salud. 35
Incluir en el examen físico la exploración para diferenciar el pie plano fisiológico y
35
patológico.
Sospechar trastornos de la regulación antes dificultades en el sueño, alimentación, atención
32
etc. en los primeros años de vida.
En el abordaje de niños mayores y/o adolescentes con fiebre, explorar antecedentes para
27
enfermedad de transmisión sexual.
Sospechar el consumo de drogas ilegales en caso de intoxicación aguda. 25
Consultar siempre antes de suspender la lactancia materna por una medicación. 22
Considerar el diagnóstico de Síndrome metabólico en casos de obesidad infanto juvenil. 20
En síntesis: los alumnos del PRONAP expresaron un alto grado de satisfacción con
este programa de educación continua.
10
Homenaje a un maestro de la Pediatría
El otro fullback
La mala memoria ha hecho que yo no haya retenido el nombre. Sé que el protago-
nista de lo que voy a contar es un médico cirujano, al que desde ya le pido disculpas
por este olvido y al mismo tiempo le doy las gracias por este recuerdo suyo.
Se cumplía un mes del día en que Usted se fue y mucha gente amiga se reunió a
escuchar misa en la iglesia de Juncal y Coronel Díaz, cerca de su casa.
A la entrada, me encontré con unas cuantas caras conocidas, reunidas al conjuro de
su nombre y opté por quedarme en los últimos bancos. Hace un tiempo que ando
medio flojo con las emociones y lagrimeo con facilidad. Algunos lo están atribu-
yendo a la edad o a la chochera, pero estoy seguro que Usted le hubiera dado una
interpretación distinta.
Al terminar la celebración, cuando salíamos con Teodoro Puga y Julio Rocca
Rivarola, el hombre se acercó.
- Disculpen –dijo- ¿Ustedes son pediatras, no?
- Si –contestamos casi al unísono.
- Yo soy cirujano –dijo entonces–. Pero con él nos conocíamos desde hace muchos
años. Yo soy el Doctor (y aquí dijo el nombre que no puedo recordar), pero me dicen
Gallego –y cuando dijo esto había algo conmovedor en la voz del hombre.
- Éramos el Tano y el Gallego –siguió casi en un susurro y después de una pausa,
agregó–: Yo era el otro fullback –y suspiró.
Alguna vez escuché hablar de Usted y del fútbol.
Se dice que era impasable, uno de los mejores defensores que tuvo el equipo del
Niños. Me pregunto qué otro podía llevar mejor puesta la camiseta.
La voz del Gallego continuó: –¿Sabe que me parece mentira esto? Porque yo todavía
creo escuchar la voz que me grita: ¡Deme, Gallego! O me escucho diciendo: ¡Deme,
Tano!, porque así nos pedíamos la pelota cuando nos apuraba algún contrario.
Después cambiamos algunas palabras formales y el hombre se fue caminando
despacio. Lo vi alejarse y me prometí traerle a Usted su recuerdo, porque siempre
es lindo tener amigos así, que lo lleven a uno de esa manera en la memoria.
Y si algún día podemos armar un “picado” en el cielo, ojalá que puedan volver a jugar
juntos, porque tenía el tranco de buen jugador, casi tanto como Usted.
Dr. Daniel Gril1
1. Gril Daniel; El mejor de los nuestros. Recordando a Carlos A. Gianantonio. FUNDASAP 1997.
Capítulo
EVALUACIÓN DEL DESARROLLO
Dr. Horacio Lejarraga

Autor de las tablas de peso y estatura para niñas y
niños argentinos desde el nacimiento hasta la madurez.
Autor del Estudio Nacional Colaborativo de
Desarrollo Infantil 1989-2005.
Autor de la prueba Nacional de Pesquisa PRUNAPE,
del Cuestionario Prunape Pre-Pesquisa (CPPP) y del método
para usar el desarrollo infantil como Indicador positivo de salud.
Profesor Honorario, Universidad de Buenos Aires.
Consultor Honorario Hospital de Pediatría "Prof. Dr. J.P. Garrahan".
Premio Reina Sofía 2014 de Prevención de la Discapacidad.
12 horacio lejarraga • EVALUACIÓN DEL DESARROLLO
objetivos
Describir conceptos centrales de desarrollo cerebral que colaboran a la

detección oportuna de problemas de desarrollo.
Reconocer los factores de riesgo que inciden en el desarrollo y que

fundamentan la toma de decisiones.
Familiarizarse con las guías para la evaluación del desarrollo en las

consultas pediátricas en salud.
Administrar herramientas de evaluación del desarrollo y de pesquisa

(tamizaje o screening) necesarias e identificar las edades en las que se
recomienda aplicarlas.
Describir criterios de normalidad y de consulta o derivación en todas las

evaluaciones realizadas en la consulta pediátrica.
esquema de contenidos
DESARROLLO CEREBRAL EN LOS PRIMEROS AÑOS
PROBLEMAS DE DESARROLLO EVALUACIÓN DEL DESARROLLO
Nomenclatura Evaluación en cada control

Desarrollo según sexo y edad Exploraciones específicas
(visión y audición)
Clasificación de los problemas
Historia clínica
Factores de riesgo y
factores protectores
Pesquisa de los problemas
inaparentes (PRUNAPE)
Materiales
Administración y resultados
Problemas detectados
Indicaciones para su administración
pronap 2016 • mÓdulo 2 • capÍtulo 1 13
1. INTRODUCCIÓN
El desarrollo psicomotor es el curso de los cambios en la conducta sensorio-motriz,
la respuesta emocional, el lenguaje, la inteligencia y el aprendizaje.
Se trata de la trasformación de una célula que mide poco menos que un milímetro
en 1026 células capaces de escribir un libro, construir un puente, bailar un tango. La
importancia pediátrica de este proceso reside en los siguientes conceptos:
Es la base estructural del proceso de humanización y de individuación, que

determina la expresión completa de las potencialidades del niño como ser
humano.
Aproximadamente el 20-25% de las consultas pediátricas son por pro-

blemas de desarrollo y la prevalencia en la población oscila entre el 15 y el
25%, según los distintos autores (Lejarraga y col. 2008, Barbouth y col.
2002, etc.).
Estos problemas constituyen parte de lo que se ha dado en llamar la nueva

morbilidad, junto con la obesidad, el SIDA, la drogadicción y los trastornos
de la conducta alimentaria, problemas que deberán ser enfrentados por los
pediatras en los próximos años con una demanda creciente.
Los problemas de desarrollo son la principal causa de discapacidad en

la adolescencia y juventud. Según la Encuesta Nacional de Discapacidad
llevada a cabo por el INDEC en el año 2000, en nuestro país hay un 7,1% de
niños entre 4 y 14 años con discapacidad, y más del 90% de dichos casos
son por problemas de desarrollo. En el Censo de 2010, en el informe sobre
Población con Limitación o Incapacidad Permanente estos porcentajes son
algo mayores. La discapacidad puede afectar el desempeño, la integración
social y la dignidad de las personas.
A pesar de estas consideraciones, el tiempo dedicado a la formación médica y pediátri-
ca en esta área es muy escaso. En la carrera de Medicina, en muchas universidades se
destina una hora a la enseñanza de este tema, dentro de las 5.000 destinadas a toda la
carrera. En la formación de postgrado, los pediatras se forman en hospitales, institucio-
nes con el centro de gravedad en el paciente crítico, y esto no ayuda a enseñar y apren-
der desarrollo infantil. Adicionalmente, las condiciones de trabajo de los pediatras no
garantizan un ambiente adecuado, silencioso, sin interferencias, y con tiempo profesio-
nal suficiente como para dedicarle al desarrollo del niño el tiempo que merece.
Los primeros años de la vida del niño constituyen un verdadero período crítico para su
desarrollo, y tanto las experiencias favorecedoras como los problemas que interfieren con
el desarrollo pueden tener un impacto a largo plazo en la expresión de las potencialidades
del niño y en su desempeño en la vida adulta.
Los pediatras tenemos, entonces, varias tareas que realizar respecto al desarrollo del
niño:
Promoción del desarrollo.

Prevención de sus problemas.

Detección oportuna de los problemas de desarrollo.

Orientación diagnóstica y coordinación del tratamiento y el seguimiento.

No hay duda de que la detección oportuna de problemas de desarrollo constituye
una de nuestras tareas más importantes hacia esa acción fundamental está dirigida
la evaluación del desarrollo del niño. Hay literatura disponible sobre los cambios
normales en las pautas de desarrollo con la edad en niños de nuestro país, (recomen-
damos el texto citado en el repositorio: “Desarrollo normal”), pero no hay difusión
suficiente sobre cuál es la variabilidad normal ni sobre los criterios de consulta o
derivación, para posibilitar la toma de decisiones. Este capítulo se propone ayudar
a los pediatras en la detección oportuna de problemas de desarrollo en niños menores
de seis años brindando guías del desarrollo infantil y algunas herramientas de pesqui-
sa disponibles y validadas en la práctica.
Para la elaboración de las guías de evaluación del desarrollo infantil, las bases fueron
tomadas de los resultados obtenidos de las investigaciones epidemiológicas realiza-
das en el país (estudios epidemiológicos, la creación de herramientas de pesquisa, la
validación e implementación en terreno y el asesoramiento a organismos del Estado
ACUMAR (Autoridad Cuenca Matanza Riachuelo), que permitieron identificar las for-
mas en que el ambiente influye sobre el desarrollo infantil en menores de seis años y
diseñar respuestas asistenciales a los problemas encontrados (Lejarraga y col., 2013).
También he consultado a expertos, capítulos del PRONAP, revisiones sistemáticas

como la Cochrane Database of Systematic Reviews, publicaciones científicas indexa-
das, revistas locales y guías sobre desarrollo elaboradas en diversos países: American
Academy of Pediatrics, National Health Service (Reino Unido), Comisión Europea de
Salud Infantil, OMS, y Manuales gubernamentales (CEN-SINAI, Ministerio de Salud
Costa Rica).
2. BREVE DESCRIPCIÓN DEL DESARROLLO

CEREBRAL EN LOS PRIMEROS AÑOS
El objetivo principal de la evaluación del desarrollo es la detección temprana y oportuna de
sus problemas en el período crítico de los primeros cinco años de vida.
Las razones de esto son: las características del desarrollo del cerebro humano y la
forma en que se esculpen las diferentes estructuras que dan origen a las funciones
cerebrales, responsables del desarrollo del niño.
Las bases estructurales cerebrales más importantes de este desarrollo son:
Replicación neuronal: el cerebro es el órgano responsable de la senso-mo-

tricidad, lenguaje, relaciones sociales, cognición y demás funciones relacio-
nadas con el desarrollo. Su base estructural son las neuronas y las sinapsis
entre ellas, que transmiten los impulsos eléctricos de una neurona a otra.
La replicación del total de neuronas con que va a contar el niño tiene lugar
en el embrión y en el feto antes de la semana 30 de edad post-menstrual,
edad en la que el individuo ya tiene el número final de neuronas con que va
a contar el resto de su vida. Las células de la glía, en cambio, alcanzan el
número definitivo bien entrado el segundo año postnatal.
Migración neuronal: que consiste en la relocalización de neuronas desde

su lugar original hacia otras partes del cerebro.
Mielinogénesis: formación de mielina por la oligodendroglía, fenómeno

esencial para que las fibras puedan transmitir los impulsos nerviosos.
Sinaptogénesis: proceso extraordinariamente importante por el cual el

impulso eléctrico de una neurona es transmitido a otra, permitiendo la for-
mación de redes y centros interconectados entre sí. (Figura 1).
Figura 1. Imágenes esquemáticas de neuronas y sinapsis
Fuente: https://www.google.com.ar/search?q=imagenes&client=ms-android-sonymobile&channel=
bm&biw=1366&bih=623&site=webhp&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjm9LC9taD
MAhWMhpAKHZSbAJMQ_AUIBigB#channel=bm&tbm=isch&q=imagenes+de+red+neuronal&imgr
c=gBnSjzdXBoZiRM%3A
Todas las funciones cerebrales se estructuran sobre centros construidos en base a
las sinapsis neuronales, responsables de las funciones cerebrales. Estas sinapsis se
van construyendo aceleradamente desde la vida prenatal y aumentan en progresión
geométrica. El recién nacido tiene aproximadamente 50 millones de sinapsis, y a los
dos años el número alcanza 100.000 millones. Este crecimiento extraordinario es el
sustento estructural de las funciones cerebrales que van expresándose durante los
primeros años de la vida del niño.
En los primeros años el cerebro extiende muchas más sinapsis de las necesarias para
las funciones que está cumpliendo en ese momento; hay una sobre-producción si-
náptica. Si luego, esas sinapsis no son usadas, desaparecen, y las neuronas que
no reciben ni emiten impulsos eléctricos por falta de uso, mueren por apoptosis.
El nivel alcanzado a los 16 años tiene aproximadamente el 65% de las sinapsis que
el niño tenía a los 3-4 años. Esta reducción sináptica tiene lugar a través de lo que se
ha dado en llamar la poda sináptica. Esto explica por qué, cuando un niño japonés
quiere aprender español a los 10 años, no puede pronunciar la letra “r”, porque los
circuitos correspondientes, al no ser usados en los primeros años han desaparecido
(el idioma japonés no tiene la letra “r”).
El aprendizaje (a nivel cerebral) consiste en la estructuración de centros neuronales y

nuevas sinapsis destinadas a cumplir lo aprendido. La experiencia fortalece las sinap-
sis, pero cuando una función cerebral deja de usarse, las sinapsis se van debilitando.
Cuando un circuito cerebral está lesionado, el cerebro es capaz de generar, a través

de la experiencia repetida, nuevos circuitos que reemplazan al pre-existente. Este es
el fundamento de la rehabilitación.
3. PROBLEMAS DE DESARROLLO Y SU ENFOQUE

3.1. NOMENCLATURA
Significa que el niño cumple las pautas de desarrollo a una edad más tar-
día que la considerada normal. Estos límites de normalidad están estable-
cidos en la figura 3 (ver más adelante y en el repositorio), donde figuran
los percentiles 25°, 50°, 75° y 90° de la edad de cumplimiento, de cada
Retraso ítem. Por ejemplo, en la figura 3 el percentil 90° del ítem “camina solo”
del desarrollo es 15 meses. Si el niño tiene 16 meses, el niño tiene retraso en la marcha.
Debe tenerse en cuenta que por definición de percentil, hay un 10% de
niños sanos que caminan más tarde que el percentil 90°. La interpretación
de los percentiles de la edad de cumplimiento de pautas de desarrollo es
la misma que la de los percentiles de peso y talla para edad.
Retraso global Se aplica al niño que no cumple pautas de desarrollo en dos o más áreas:
del desarrollo motriz gruesa y fina, lenguaje, cognición, personal-social, etc.
Alteración específica del desarrollo, definida en términos nosológicos

como una enfermedad, por ejemplo: trastorno generalizado del desa-
Trastorno
rrollo, parálisis cerebral, discapacidad intelectual (antes llamada retardo
del desarrollo
mental), síndrome de Down, etc. (ver más adelante la clasificación de
Capute y Accardo).
Problema Término general, que incluye retraso o trastorno, sin especificar a cuál de
de desarrollo ellos se refiere.
Los retrasos del desarrollo pueden reflejar un trastorno leve del desarrollo, pero si se
agravan, pueden constituirse en un verdadero trastorno del desarrollo.
3.2. DIFERENCIAS EN EL DESARROLLO SEGÚN EL SEXO Y EDAD

La Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE) es un test de tamizaje para la detección
de problemas inaparentes de desarrollo.
La tabla 1 muestra la proporción de niños y niñas con problemas de desarrollo encon-
trados en encuestas de ACUMAR (Autoridad de Cuenca Matanza Riachuelo; Dirección
General de Salud Ambiental) reflejados a través de no aprobar o pasar la evaluación
con la Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE) de acuerdo al sexo.
Tabla 1. Proporción de niños que no pasa la PRUNAPE según sexo

TOTAL NO PASAN LA PRUNAPE
Niños 701 273 (38,9%) *
Niñas 640 182 (28,4 %)
TOTAL 1.341 455
*Chi2; P: 0,0001 Fuente, ACUMAR, 2012, encuesta ENUDPAT I: www.acumar.gov.ar/saud

En las encuestas realizadas en más de 12.000 niños estudiados (Lejarraga y col, 2014)
se ha encontrado el mismo hallazgo que en las encuestas de ACUMAR: la proporción
de niños que no pasan la prueba es siempre notablemente mayor que la de niñas. Esto
se encuentra en toda la literatura internacional, y se debe a que las niñas están gené-
ticamente mejor canalizadas; para desviarlas de su canal (genéticamente programa-
do) de desarrollo (y de su canal de crecimiento también) es necesario una injuria más
intensa que para desviar a los varones.
En la tabla 2 se muestra la proporción de niños que no pasaron la PRUNAPE, por
grupo etário, en varias encuestas realizadas en distintas oportunidades por nuestro
equipo de trabajo.
Tabla 2. Proporción de niños que no pasa la PRUNAPE según edad

Rango etario Conurbano * San Isidro **
años Total No pasó la PRUNAPE Total No pasó la PRUNAPE
N N (%) N N (%)
0-0,99 232 34 (14,0) 244 7 (2,9)
1,0-1,99 253 55 (21,7) 183 18 (9,4)
2,0-2,99 232 99 (21,7) 116 33 (28,4)
3,0-3,99 196 98 (51,0) 112 45 (40,2)
4,0-4,99 234 104 (44,3) 107 45 (42,1)
5,0-5,99 197 65 (33,0) 77 22 (28,6)
Total 1.344 455 (33,9 %) 839 170 (20,3%)
* Fuente: ACUMAR 2012, encuesta ENUDPAT O (www.acumar.gov.ar/salud)

** Lejarraga H, Pascucci MC, Masautis A, y col.“Desarrollo psicomotor infantil en la
Cuenca Matanza-Riachuelo. Pesquisa de problemas inaparentes del desarrollo”,
Revista Argentina de Salud Pública 2014;19(5):17-24.
Obsérvese que el porcentaje de niños con problemas de desarrollo (que no pasan la

PRUNAPE), aumenta con la edad. Esto se encuentra en todas las series de análisis
y se debe a dos factores: a) la funciones cerebrales van apareciendo gradualmente
con la edad y con ellas, los problemas que las afectan; b) en el ambiente desfavora-
ble en que viven los niños estudiados, los factores que perturban el desarrollo lo van
afectando con más intensidad a medida que el niño crece. En estas poblaciones muy
desfavorecidas (alta proporción de familias con Necesidades Básicas Insatisfechas:
NBI) la proporción de niños que no pasan la PRUNAPE es muy alta.
3.3. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO

La clasificación de los trastornos del desarrollo según Capute y Accardo es la siguiente:
Discapacidad intelectual (leve, moderada grave, sin especificación).

Trastornos de la coordinación (incluye parálisis cerebral).

Trastornos de la comunicación: - del lenguaje,

- del aprendizaje,
- espectro autista.
Trastornos de la visión y audición (llamados trastornos periféricos).

A esta clasificación le hemos agregado:
Retraso del desarrollo de causa ambiental

Se trata de niños con un cerebro estructuralmente sano, pero que desde edades
tempranas de sus vidas, han sufrido las consecuencias de determinantes ambientales
desfavorables para el desarrollo psicomotor (desarrollan menos centros y menos si-
napsis, etc.). Estos determinantes están enumerados más adelante, pero la historia es
siempre parecida: son niños con bajo peso al nacer, en ocasiones fruto de embarazos
con problemas de salud materna (hipertensión, etc.); algunos de ellos tienen pro-
blemas de adaptación neonatal a la vida extrauterina (eventualmente que necesitan
reanimación). Los primeros meses de vida postnatal los niños se alimentan a pecho
y la madre constituye prácticamente el medio ambiente del niño y eso representa un
factor protector fundamental y que le permite un desarrollo normal. Luego, esta pro-
tección materna es insuficiente y el medio comienza a impactar desfavorablemente
el desarrollo: aparece anemia ferropénica, otitis recurrentes (disminuye la audición y
consecuentemente el lenguaje), otras infecciones, internaciones frecuentes (por bron-
quiolitis, diarrea, etc.), contacto con metales pesados (plomo, etc.), todo eso, junto
a la falta de estímulo que ocurre en hogares con necesidades básicas insatisfechas,
donde no hay recursos materiales (lápices, papel, libros, etc.), y posibilidades paren-
tales para jugar con el niño. Esta situación es potencialmente reversible si se pueden
neutralizar los factores adversos, restaurar la salud del niño y promover un ambiente
estimulador.
3.4. HISTORIA CLÍNICA

3.4.1. Antecedentes
Es importante hacer una apropiada historia clínica y un examen físico general, reco-
ger información sobre antecedentes perinatales, incluyendo el peso al nacer, períme-
tro cefálico, la puntuación del Apgar al nacimiento, los datos de salud materna duran-
te el embarazo, las características del parto, el resultado de la pruebas de pesquisa
neonatal, incluyendo las oto-emisiones acústicas.
En niños de mayor edad (pre-escolares), es muy valiosa la opinión y el relato de los

maestros y cuidadores.
El examen físico y la evaluación del perímetro cefálico con las tablas de Nelhaus, de 0
a 18 años (ver figura 2) son prácticas fundamentales en la atención pediátrica.
Figura 2. Tablas de perímetro cefálico de 0 a 19 años de Nelhaus
Fuente: Nelhaus G. Pediatrics 1968; 41: 106-114.

http://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/libro_verde_sap_2013.pdf
pág 50: PC niñas; pág 69: PC varones.
3.4.2. Factores de riesgo y protectores

Es necesario que el pediatra identifique en el niño la existencia de factores de riesgo y
factores protectores del desarrollo:
• Factores de riesgo biológicos: presencia de familiares con problemas de desa-

rrollo, antecedente de infección prenatal, parto distócico, internación en terapia
intensiva neonatal (más de 48 horas), bajo y muy bajo peso de nacimiento, anemia
(carencia nutricional de hierro y folatos), infecciones repetidas, internaciones hos-
pitalarias frecuentes (por enfermedad respiratoria o por diarrea), enfermedades
metabólicas (ej: hipoglucemias, etc.), altos niveles de plomo en sangre, anteceden-
tes de infecciones del sistema nervioso central, contactos con pesticidas, droga-
dicción en la madre.
• Factores de riesgo social: Determinantes sociales: en la Cuenca Matanza Ria-

chuelo hemos identificado los determinantes sociales (los más importantes) en
poblaciones con alta proporción de familias con Necesidades Básicas Insatisfechas
(NBI), clasificados por la OMS en: a) estructurales y b) intermedios.
a) Determinantes sociales estructurales: pobreza, hogar con NBI, indigencia, bajo

nivel de educación materna.
b) Determinantes sociales intermedios: hogar monoparental, carencia de agua de red,

carencia de cloacas, vivienda inadecuada, presencia de personas que fuman dentro
del hogar, presencia de basurales cercanos a la vivienda, bajo nivel de estimulación
del niño en el hogar por falta de elementos estructurales (juguetes, lápices,
libros, etc.) y, en menor grado, la ausencia o pobreza de actitudes parentales de
estimulación.
En todas las encuestas realizadas (sobre un total de aproximadamente 12.000 niños),

la población de inmigrantes era menor del 10% y el origen (Perú, Bolivia, etc.) no se
asociaba a la prevalencia de problemas de desarrollo, salvo en algunas encuestas en
que los provenientes del Paraguay tenían menor proporción de niños con proble-
mas de desarrollo.
• Factores protectores de problemas de desarrollo: hay ciertamente factores

protectores de problemas de desarrollo en los niños, factores que el pediatra puede
estimular y movilizar de ser necesario:
Lactancia materna: hay numerosos estudios que permiten afirmar en forma categó-
rica que la lactancia materna exclusiva se asocia a un mejor desarrollo psicomotor. La
mayoría de los estudios coinciden en que una duración de 4 meses o más se asocia
fuertemente con un mejor desarrollo psicomotor. En uno de los estudios más grandes
descriptos toda la literatura (17.046 niños de Bielorusia) realizado según el modelo de
Hospital Amigo de la madre y el niño, Michael Kramer y col. encontraron que la lactan-
cia materna prolongada aumenta la capacidad cognitiva del niño a la edad de 6 años.
Apego: En algunos ambientes de nuestro país, mucho se habla del “vínculo

madre-hijo”, como origen de algunos problemas de desarrollo; sin embargo, en un
estudio llevado a cabo en San Isidro en tres centros de salud, sobre más de 800 niños,
en 96 niños que no pasaron la PRUNAPE y sujeto a un proceso diagnóstico hecho por
un equipo multidisciplinario del Hospital Materno Infantil bajo criterios diagnósticos
del DSM-IV, se encontró que un muy pequeño porcentaje de niños con problemas
de desarrollo se asocian a problemas de vínculo, tal como lo muestra la siguiente
tabla:
Tabla 3 . Diagnósticos finales hechos según el DSM-IV en 96 niños sospechosos de

padecer un problema de desarrollo detectados por la PRUNAPE
Retraso global del desarrollo 60
Espectro autista 11
Retraso de lenguaje 10
Trastorno de la coordinación 5
Trastorno de déficit de atención 5
Trastorno del vínculo 2
Normal 3
Fuente: PRUNAPE: Pesquisa de trastornos del desarrollo psicomotor en el primer nivel de atención.
Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):119-125.
Características de los individuos: curiosidad, flexibilidad, atención, sociabilidad,

apego, amigos.
Características de la familia: presencia de abuelos, hermanos, creencias religiosas,

ritos familiares.
Otros: Trabajo, seguridad, existencia de una sólida red de relaciones en la sociedad,

concurrencia a la escuela.
En el Conurbano bonaerense hemos encontrado fuerte evidencia de que la concu-

rrencia al jardín es un factor protector asociado a desarrollo. La tabla 4 muestra esta
relación. Se compararon los resultados obtenidos en la PRUNAPE entre la población
de niños que concurría al jardín con la que no lo hacía.
Tabla 4: Proporción de niños que no pasan la PRUNAPE, según concurrencia a jardín o

guardería, por grupos de edad
Intervalo etario Resultado PRUNAPE
Pasa No pasa (%)
0 - 2 años
Concurre 32 9 (21,7)
No concurre 356 87 (19,6)
3 - 5 años
Concurre 235 65 (21,6)
No concurre 61 63** (50,8)
Total 684 224
Chi2: P: 0.00001.
Fuente: ACUMAR, ENUDPAT I www.acuma.gov.ar/salud
De los niños de 3 a 5 años que no concurren al jardín, un 50,8% no pasa la PRUNAPE,

mientras que los que sí concurren, el porcentaje de quienes no pasan la PRUNAPE se
reduce al 21,6%. Pero este efecto protector está solo presente en el rango etario
3-5 años, y no a edades menores de 3 años.
4. EVALUACIÓN DEL DESARROLLO

En pediatría el enfoque de evaluación del desarrollo infantil se hace principalmente
desde una perspectiva Geselliana, (basada en Arnold Gesell) que estudia el desarrollo
como un proceso madurativo, es decir del cumplimiento secuencial de pautas pro-
gresivamente más complejas, que representan el acercamiento progresivo al estado
adulto. Para profundizar en este concepto recomendamos otras lecturas (Lejarraga,
2006).
Las comunidades sanas de los diferentes países difieren en las edades de cumpli-
miento de las pautas de desarrollo, probablemente debido en gran parte a distintas
pautas culturales de crianza. Es por ello que la OMS recomienda que cada país
cuente con datos sobre su propia población.
En la Argentina contamos afortunadamente con un estudio epidemiológico nacional

en el cual participaron más de 200 pediatras de la SAP, previamente capacitados, que
evaluaron el cumplimiento de 79 pautas de desarrollo en una muestra de 3573 niños
sanos de todo el país que concurrían a consultorios del sector público, privado y de
obra social (Lejarraga y col., 1999).
La figura 3 muestra los percentiles 25°, 50°, 75° y 90° de la edad de cumplimiento de
las 79 pautas de desarrollo por parte de niños sanos de todo el país (Formulario de
Aplicación de la PRUNAPE).
En ella están graficados los percentiles en forma de rectángulos, cuyo borde dere-
cho representa el percentil 90, que tomamos operativamente como el límite normal
de la edad de cumplimiento de cada pauta. Esta información debe ser interpretada
de la misma manera que se interpreta una tabla de crecimiento con sus percentiles.
Las curvas de crecimiento de peso y talla se dibujan para facilitar la localización del
percentil 3 de la estatura de niños sanos. De la misma manera esta graficación de
las pautas de desarrollo facilita la identificación del percentil 90° de la edad de cum-
plimiento de cada pauta. Su significado es similar al de las tablas de crecimiento: el
percentil 90° expresa que solo el 10% de los niños sanos cumplen la pauta a una edad
posterior a la edad de dicho percentil. Si se traza una línea vertical cruzando la edad
del paciente, se dispone de una forma gráfica, fácil y simple de saber qué pautas es-
tán a la izquierda de la línea y que la mayoría de los niños “tendrían que” cumplir.
La línea vertical de la edad (en este ejemplo los 24 meses) posibilita identificar las
pautas a la izquierda de dicha línea que la mayoría de los niños cumplen a esa edad.
Cada pauta está representada por un rectángulo. Los bordes verticales de los rectán-
gulos expresan los percentiles seleccionados, según la siguiente figura:
Figura 3 . Percentiles seleccionados de la edad de cumplimiento de 79 pautas de

desarrollo. PRUNAPE
© Lejarraga, H; Kelmansky, D; Pascucci MC; Salamanco, G. 2004. Fundación Hospital de Pediatría

“Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Fecha de autorización: 24 de mayo de 2016.
Este Formulario forma parte de la edición del PRUNAPE. ISBN: 978-987-9322-33-8.80.
Ver también: Edad de cumplimiento de pautas de desarrollo en niños argentinos menores de seis
años argentinos. Arch Arg Pediatr 1996(94):355-367.
Figura 4: Rectángulos con percentiles de la edad de cumplimiento de cada pauta de

desarrollo
Percentil 25° 50° 75° 90°
Los bordes verticales del rectángulo representan los percentiles seleccionados.
Los dos bordes (superior e inferior) de la lámina de la figura 3 marcan la edad cro-
nológica del niño. El pediatra puede trazar una línea vertical sobre la edad del niño a
evaluar. El niño debería cumplir todas las pautas representadas en el rectángulo, cuyo
borde derecho (percentil 90°) está a la izquierda de la línea de la edad.
Las pautas de desarrollo marcadas en la figura 3 se toman en forma normatizada y los

criterios de aprobación de cada una están bien definidos por la PRUNAPE, no obstan-
te, el pediatra los puede usar como una guía de orientación.
4.1. COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN PEDIÁTRICA DEL DESARROLLO

El niño necesita que el pediatra haga la evaluación del desarrollo siguiendo tres
estrategias:
En cada control en salud, con preguntas dirigidas a los padres y

observación del niño en el consultorio.
Evaluaciones específicas a edades determinadas sobre la audición y la

visión.
Administración del test de pesquisa PRUNAPE (para la detección de

problemas inaparentes del desarrollo).
4.1.1. Evaluación en cada control en salud

La evaluación periódica del desarrollo en la consulta pediátrica en salud puede llamar-
se oportunística, es decir: en cada entrevista, mientras el pediatra habla con la madre,
le hace preguntas sobre sus preocupaciones, la salud general del niño, hábitos de
sueño, alimentación y sobre su desarrollo, al mismo tiempo que va observando la con-
ducta del niño en el consultorio, ya sea mientras está en brazos de la madre o cuando
deambula por el espacio, usa los juguetes, etc.
Comentarios de los padres: En cada consulta, los padres tienen la oportunidad de ma-
nifestar sus preocupaciones sobre el desarrollo del niño, pero para que esto ocurra, el
pediatra tiene que invitar al diálogo sobre el tema. Las investigaciones sobre el rol
de los padres en la detección de los problemas de desarrollo revelan que, si bien pueden
no tener suficiente sensibilidad (hay problemas de desarrollo que pasan desapercibidos
por parte de los padres), son bastante específicos, es decir, cuando les preocupa algún
aspecto del desarrollo de sus hijos, habitualmente tienen razón. Los padres son más
hábiles para detectar alteraciones o retrasos de tipo motor que del lenguaje, juego o de
interacción social. Muchos padres actualmente disponen de pequeños videos sobre los
hijos y éste es un material de mucho valor para el pediatra, especialmente cuando los
padres refieren alguna conducta del niño difícil de caracterizar.
El pediatra puede habitualmente realizar varias preguntas, siendo dos de ellas

relevantes:
“¿Tiene alguna preocupación sobre el desarrollo del niño, su conducta o habilidades?

“¿El niño actúa como si tuviera qué edad?”: si la respuesta es de una edad menor que
la del niño, es un signo de alarma.
El pediatra debe también preguntar si el niño cumple las pautas que le corresponde
por la edad según figura 3, en la que se ha hecho una selección de las pautas más
sencillas de tomar que no requieren de maniobras complejas o de objetos de ayu-
da. La secuencia de pautas en cada área del desarrollo (motricidad, etc.), se pueden
encontrar en la tabla 5 que contiene los percentiles de la edad de cumplimiento de 79
pautas de desarrollo desde el nacimiento hasta los 5.99 años. Es el resultado del Es-
tudio Nacional Colaborativo mencionado previamente con las 79 pautas usadas en la
Prueba Nacional de Pesquisa PRUNAPE. Para evaluar el cumplimiento de muchas de
estas pautas es necesario contar con objetos (cubos, lápices, etc.), pero otras pautas
se evalúan en forma simple, y sirven como orientación.
Signos de alarma: Estos signos son recogidos en el consultorio a través de preguntas

a los padres, a través del examen del niño, o de videos provistos por los padres. Los
signos de alarma más importante se describen a continuación y si alguno está presen-
te, es indicación de evaluar el desarrollo a través de la prueba de pesquisa.
Pérdida de una pauta de desarrollo a cualquier edad, regresión de habilida-

des previamente adquiridas.
Aparición de conductas anormales.

Pérdida de la audición a cualquier edad.

Preocupación parental o profesional sobre la visión, fijación de la mirada o

seguimiento de un objeto.
Tono muscular persistentemente débil, hipotonía manifiesta.

Ausencia de lenguaje a los 18 meses (palabras inteligibles), especialmente si

el niño no muestra intención de comunicarse por otros gestos. En este caso
la evaluación formal de la audición es perentoria, así como la administración
de la PRUNAPE.
Asimetría de movimientos, o hipertonía muscular, ambos sugestivos de

parálisis cerebral.
Marcha persistente en puntas de pie.

Perímetro cefálico por encima o por debajo de 2 DS, o cambios de dos

líneas de percentiles (10-25, 25-50, etc.), hacia abajo o hacia arriba en las
tablas recomendadas por la SAP.
El no cumplimiento de alguna de las siguientes pautas de desarrollo a las edades

especificadas (Tabla 5) debe ser considerado un signo de alarma y es indicación de
administración del test de Pesquisa PRUNAPE. Las presentes pautas han sido extraí-
das de la figura 3.
Tabla 5 . Percentil 90° de la edad de cumplimientos de pautas de desarrollo en la

Argentina
Pauta Percentil 90°
RN a 2 años en años en días en meses
Sonrisa social 0,16 58 1,9
Sostiene la cabeza 0,21 77 2,5
Moro completo simétrico 0,23 84 2,8
Junta manos 0,42 153 5,0
Sentado sin sostén 0,65 237 7,8
Juega a las escondidas 0,68 248 8,2
Se resiste a que le quiten un juguete 0,68 248 8,2
Prehensión pinza cubital 0,58 211 7,0
Silabeo ma-ma-ma-pa-pa- no específico 0,80 292 9,6
Entiende el no 0,82 299 10,0
Se para solo 0,95 347 11,4
Prehensión pinza radial 0,99 361 11,9
Camina solo 1,25 456 15,0
Come solo 1,40 511 16,8
Imita en tareas del hogar 1,61 588 19,3
Mamá – papá específico 1,70 620 20,3
Patea pelota 1,78 650 21,3
Palabra frase 1,89 690 22,7
Entre 0 - 1,99 años; corregir para edad post-concepcional


2,0-2,99 años en años en días en meses
Señala dos figuras 2,39 872 26,7
Lanza pelota al examinador 2,42 883 29,0
Control el esfínter diurno 2,71 989 32,5
Se quita ropa o zapatos 2,81 1025 33,7
Dice frase completa 3,13 1142 37,6
Dice su nombre completo 3,60 1314 43,2
Se para en un pie 5 segundos 3,80 1387 45,6
Aparea colores 3,80 1387 45,6
Cumple dos indicaciones consecutivas 4,61 1683 55,3
Salta en un pie 4,69 1712 56,3
Reconoce tres colores 4,70 1715 56,4
Dibuja persona 3 partes 4 1752 57,6
Camina talón punta 5,11 1865 61,3
Sabe porque es de día o de noche 5,44 1986 65,3
Dibuja persona 6 partes 5,72 2091 68,6
Retrocede talón punta 5,95 2172 71,4
Fuente: Estudio Nacional Colaborativo. Lejarraga y col. Arch Arg Pediatr 1996(94):355-367.
El retraso en el cumplimiento de pautas de desarrollo puede ser debido simplemente a

la variación individual que existe entre niños sanos. Pero hay una proporción de niños en
quienes ese retraso está expresando un problema de desarrollo.
La tabla 6 muestra los diagnósticos de 386 niños que no caminaron a los 18 meses,
(que es el percentil 99° del estudio Nacional Colaborativo hecho en Argentina), datos
extraídos de Martin Bax (“Child development” 1989, Blackwell).
Tabla 6. Problemas encontrados en 386 niños que no caminaban a los 18 meses

Problema N
Retardo simple de motricidad gruesa 116*
Parálisis cerebral 49
Síndromes genéticos 37
Discapacidad intelectual 25
Otros trastornos neurológicos 14
Desconocido 17
Distrofia muscular 2
“Normales” 126
*El primer grupo (retraso simple de la motricidad gruesa) puede estar asociado a la aparición de
trastornos de la coordinación años más tarde o sea que de ninguna manera debe tomarse como un
problema sin importancia.
Fuente: Estudio Nacional Colaborativo, Lejarraga y col. Arch Arg Pediatr 1996(94):357-367.
En la tabla 6 hay una proporción considerable de niños con problemas importantes del
desarrollo. De esta manera, la frase “ya va a caminar” en niños que no caminan al año
y medio de vida, “ya va a hablar”, en niños de más de 2 años, a modo de ejemplo, son
frases muy arriesgadas y, a menos que el pediatra haya chequeado (en la lámina de la
figura 3) que el niño tiene una edad menor que el percentil 90 de la pauta que no cum-
ple, la frase “ya va a…” convendría evitarse. La mayoría de los niños va a hablar en algún
momento, pero el objetivo es detectar oportunamente problemas de desarrollo.
Cuando un niño no cumple con una pauta que se encuentra en percentil 90, debe admi-
nistrársele el test de pesquisa PRUNAPE. Si el niño tiene signos de alarma o no cumple
pautas de la figura 3, también debe administrarse la PRUNAPE.
4.2. EXPLORACIONES ESPECÍFICAS

Las siguientes evaluaciones deben ser hechas por el pediatra en forma sistemática,
en las edades que se indican. Para extender la información, ver PRONAP 2015, “La
importancia de la visión en Pediatría”, Dra. Patricia Visintin.
4.2.1. Exploración de la visión

Detección de cataratas congénitas, estrabismo y déficit visual
Si un niño nace con cataratas congénitas (incidencia: 1-2 cada 10.000 nacidos vivos),
y la vía nerviosa no recibe luz en las primeras 8 semanas de vida, la vía óptica quedará
inactivada en forma permanente y la agudeza visual del niño, por más que se reempla-
ce el cristalino a edades posteriores, quedará seriamente lesionada con una agudeza
visual que puede ser tan baja como del 10%.
Es por ello, que el pediatra debe explorar esta alteración en forma sistemática antes de la
octava semana de vida postnatal.
Esta exploración se debe hacer con dos maniobras:
Primera maniobra: observación directa de las pupilas del niño (hecha en un ambiente
oscuro, para facilitar la midriasis), que deben ser de color negro. Cualquier opacidad
observada en la zona de la córnea o pupila debe ser considerada sospechosa.
Segunda maniobra: el Test Reflejo Rojo (prueba de Bruckner) es esencial para el

reconocimiento precoz de las patologías oculares potencialmente peligrosas para la
visión o la vida, como la catarata, el glaucoma, el retinoblastoma, las anomalías de la
retina o las enfermedades sistémicas con manifestaciones oculares y fuertes defectos
de refracción. Será realizado con un oftalmoscopio directo, en un ambiente oscuro y
con los ojos del bebé abiertos preferentemente de forma voluntaria, porque el llan-
to impide observar bien las pupilas. Se selecciona una lente positiva (+2 ó + 4), y se
coloca el oftalmoscopio a 30-60 cm del niño, primero hacia una pupila y luego hacia
la otra. El pediatra debe observar las pupilas del bebé, que en condiciones normales
son de color negro y al iluminarlas con distintas incidencia, se tornaran de color rojo,
en forma simétrica en ambos ojos. La presencia del reflejo rojo en ambos ojos (simé-
trico) es la respuesta normal del test. Cualquier factor que impida o bloquee estas vías
ópticas, por ejemplo, una catarata, comportará una alteración del reflejo rojo (reflejo
débil, o asimétrico, o reflejo de color blanco). En los recién nacidos estas alteraciones
pueden ser principalmente debida a catarata congénita. En caso de un reflejo anormal
el bebé deberá ser enviado en forma urgente al oftalmólogo. La confirmación diagnós-
tica se hace con lámpara de hendidura.
Figura 5 . Reflejo rojo con respuesta asimétrica (anormal)
https://docjaflores.files.wordpress.com/2013/06/1.jpg
En el ojo izquierdo no se ve el reflejo rojo sino una pupila blanca, debido a la catarata.
El reflejo corneano aparece en lugares no correspondientes de la córnea, debido a
que el ojo con pupila blanca no ve. Este niño debe ser operado de cataratas en forma
inmediata a los efectos de salvar su vía nerviosa óptica.
Detección de estrabismo
Las causas posibles de estrabismo en el niño son muchas (defecto de refracción, cata-
rata, asimetría muscular, etc.), pero ellas llevan a que el cerebro, para evitar la diplopía
o visión doble, elimine una de las dos imágenes que recibe, y que con el tiempo se
produzca la pérdida de la visión del ojo afectado por falta de uso.
En condiciones normales, al iluminar las pupilas con una fuente de luz, el reflejo cor-
neano se debe ver en los puntos correspondientes de cada córnea. En el estrabismo
los reflejos se forman en lugares no correspondientes (como en la figura 5), lo que debe
motivar una consulta (Para mayor información, ver Visintin, PRONAP Módulo 1, 2015).
La existencia de estrabismo debe explorarse en cada consulta pediátrica.
Evaluación de la agudeza visual

Los siguientes signos de alarma deberán ser explorados a las edades correspondientes:
1 mes Sigue la luz, reflejo pupilar presente, sigue objetos.

3 meses Fija la mirada, sonrisa social, visualmente muy alerta.
6 meses Toma objetos.
12 meses Reconoce personas.
Se desplaza por el espacio, reconoce objetos, figuras. Si el niño es capaz de re-
conocer y nombrar objetos familiares a unos dos metros (juguetes, cuchara, silla,
24 meses
pelota), se puede descartar la existencia de un déficit grave de agudeza visual.
Se debe explorar un ojo por vez.
Evaluación en consultorio del pediatra con las figuras del test Pigassou (figura 6).
Se evalúa la visión en cada ojo por separado (tapando un ojo por vez). El hecho
de que el niño se ponga muy molesto cuando se le tapa un ojo, es sospechoso
3-4 años de que ese ojo tenga una disminución de la agudeza visual, si bien hay niños
que sin tener ningún problema les molesta igual. En estos casos, es mejor aban-
donar la idea de ocluir un ojo, y evaluar la visión binocular. Se muestran al niño
las imágenes de objetos familiares con las figuras de Pigassou.
Se usa la tabla de Snellen, que contiene letras “E” de distintos tamaños y posi-
ciones para una distancia de 3 metros (ver también Visintin PRONAP, Módulo I,
5 años 2015). Se le debe pedir al niño que identifique en qué dirección apuntan las tres
“patitas” de la letra “E”. La letra más pequeña que el niño identifica correcta-
mente marca la agudeza visual del niño.
Figura 6: Lámina para evaluar agudeza visual de Pigassou
Modificado de Pigassou
https://pediaguibel.wordpress.com/consultas/3-4-anos/pigassou/
Instrucciones: Señalar las imágenes una por una y pedir al niño o niña que las nom-
bre. Luego se hace la operación al revés, nombrando la figura y pidiéndole que la
señale. Las figuras se muestran a la distancia que el niño desee, para ello se le puede
pedir que él mismo las sostenga. La distancia a la cual el niño coloca espontáneamen-
te las figuras para verlas bien es un indicador de su visión (si hay miopía las acercará
demasiado y viceversa si hay hipermetropía). Si el niño fracasa en nombrar las figuras

(dos o más) es sospechoso de tener un problema de agudeza visual, y deberá ser visto
por un especialista. Recordar que lo niños pueden darle a las figuras nombres alterna-
tivos; por ejemplo, los niños muy pequeños a un pájaro pueden llamarle pingüino, o al
Sol “redonda”). En algunos casos esta adaptación puede ser más compleja (en niños
con Síndrome de Down, por ejemplo). En ocasiones los niños asocian los dibujos con
los de la televisión o con dibujos animados. El pediatra debe amoldarse el niño y no
viceversa. Los resultados son orientativos.
Cualquier anormalidad en las exploraciones referidas debe ser seguida de una consulta al
oftalmólogo.
4.2.2. Evaluación de la audición

La audición permite la percepción de los fenómenos sonoros del mundo, la comuni-
cación con el mundo exterior, la interacción humana, el aprendizaje y, fundamental-
mente, permite el desarrollo del lenguaje. Si un niño nace con sordera, no va a poder
desarrollar el lenguaje. Hay un período crítico para ello y son los primeros 5 – 6 años
de vida. Si la sordera congénita del niño no se corrige (con la colocación de un im-
plante coclear, etc.) antes de los 2 años, el niño no va a poder desarrollar un lenguaje
completamente normal. Si no se corrige antes de los 3,5 años, podrá desarrollar un
lenguaje pero con déficits, y si no se corrige antes de los 7 años, nunca va a poder
desarrollar lenguaje simbólico.
La pérdida significativa de audición está presente en 1-6 casos por cada 1000 naci-
mientos, mayoritariamente debido a sordera neurosensorial. Si un niño tiene factores
de riesgo la incidencia puede ser 10 veces mayor (1 en 100). A pesar de estas estadís-
ticas, hay niños con sordera neurosensorial que no tiene ningún factor de riesgo (un
50 % aproximadamente). Es por ello que en todo recién nacido se evalúa su audición
con las oto-emisiones acústicas (OEA), que al nacimiento contribuyen a detectar
estos casos, con una especificidad del 83%-92% y una sensibilidad del 84%-86%.
Las OEA se miden colocando un pequeño dispositivo en el oído externo y emitiendo
sonidos; el dispositivo es capaz de detectar si los estímulos sonoros son captados y
llegan a la cóclea. Debe tenerse en cuenta que el estudio puede ser negativo porque el
niño esta perturbado, o el conducto auditivo externo está obstruido.
A pesar de que las OEA se deben hacer en el país en forma universal, el pediatra debe
constatar la realización de las mismas y explorar la audición del niño durante su infan-
cia por las siguientes razones:
El método de las OEA solo explora si el sonido llega a la cóclea, pero nada dice si
el sonido es captado por los centros cerebrales de la audición (lóbulo temporal).
Algunos casos de pérdida de la audición no son detectables al nacimiento, y otros casos
pueden aparecer durante la infancia y a la edad escolar por diversas causas: infecciones
del sistema nervioso central (meningitis), enfermedad crónica del oído medio, trauma-
tismo del oído o del SNC, tóxicos, trauma acústico (en adolescentes sometidos a música
o ruidos de alta intensidad en reuniones sociales), y sustancias ototóxica. Es por esta
razón que no debe asumirse que la “audición del niño es normal” con el único resultado
de las OEA realizadas al nacimiento, sino que debe evaluarse a edades ulteriores.
Gran parte de las maniobras de evaluación de la audición en la infancia se hacen a través

de la evaluación del lenguaje.
Factores de riesgo para la existencia de alteraciones de la audición

Historia familiar de sordera neurosensorial; infección intrauterina de TORCH,
malformaciones del oído o craneofaciales, hiperbilirrubinemia que requirió
exsanguineotransfusión, peso de nacimiento menor de 1500 g, meningitis
bacteriana, Apgar bajo de 0-3 a los 5 minutos, 0-6 a los 10 minutos, aspiración
0 a 28 días
de meconio, más de 48 horas en terapia intensiva o asistencia respiratoria
mecánica de más de 10 días, medicación ototóxica (ej: gentamicina) o usada
en combinación con diuréticos del asa de Henle, síndromes malformativos
acompañados con hipoacusia (ejemplo: S. de Waardenburg).
Factores de riesgo expresados más arriba más:
La preocupación de padres o cuidadores sobre lenguaje, audición, o desarrollo
29 días del niño, enfermedad crónica recurrente de oído medio durante más de 3
a 24 meses meses, traumatismo encefálico con fractura del hueso temporal, infecciones del
SNC (meningitis, etc.), enfermedad neuro-degenerativa (ej: síndrome de Hunter)
o desmielinizante (Friedreich, etc.).
Signos de alarma
El no cumplimiento de alguna de las siguientes conductas:
Aparece la vocalización a los 15 días después de la sonrisa social. El niño se

sobresalta, parpadea o despierta ante un ruido fuerte. Se aquieta ante la voz de
0 a 3 meses
la madre. Para de jugar cuando oye nuevos sonidos. Busca fuente del sonido
cuando está fuera de su campo visual.
Disfruta juguetes sonoros. Dice sílabas (ma-ma-ma), da-da-da. Los niños sordos
también las pronuncian pero no son capaces de hacer progresos después de los
4 a 6 meses
nueve meses porque este progreso depende de la habilidad para oír a sí mismo
y a los demás.
12 a 15
Responde a su nombre y entiende el “no”. Responde a pedidos simples.
meses
Reconoce partes del cuerpo. Usa vocabulario expresivo, frases de 2 palabras (tiene
18 a 24 meses
como mínimo 20 palabras). Lenguaje entendible por extraños en un 50%.
Usa vocabulario expresivo con oraciones de 4-5 palabras. Tiene
36 meses aproximadamente 500 palabras. Lenguaje entendible por extraños en un 80%.
A esta edad, es necesario que el pediatra explore la audición en consultorio.
Evaluación de la audición en consultorio del pediatra

Los cuestionarios para identificar niños con déficits auditivos (basados en las pregun-
tas descriptas más arriba), solo logran identificar un 50% de niños afectados. Conse-
cuentemente, es altamente conveniente que la exploración de la audición en el control
en salud sea hecha por el pediatra con prácticas directas sobre el niño. Esta explora-
ción es bastante confiable con el método que recomendamos, basado en el test de
Reed modificado, aplicable a partir de los 3-4 años.
Figura 7: Evaluación de la audición con figuras (adaptado de Reed)
https://fromthehandsofquacks.com/2015/07/06/the-reed-hearing-test/
Instrucciones: se sienta al niño en una silla cómoda, frente a una mesa con las figu-
ras. Con una hoja blanca se cubren las figuras de manera tal de dejar a la vista solo
una serie de tres figuras horizontales por vez, sin que se vean las otras series. El pe-
diatra se sitúa detrás del niño y le susurra al oído (el susurro equivale a 30-35 decibe-
les aproximadamente) el nombre de una figura. El niño debe señalar la figura indicada.
Se hace dos veces (cada una con nombres de figuras distintos) en cada grupo de
figuras. Antes de hacer la prueba se le explica al niño en qué consiste.
Indicaciones de derivación a especialista para una evaluación especializada de la audición:
Presencia de factores de riesgo (a cualquier edad).

Presencia de signos de alarma (a cualquier edad).

Fracaso del niño en la evaluación pediátrica con el método modificado de Reed.

Síntesis de la exploración de la audición:
Explorar en cada consulta los factores de riesgo y signos de alarma.

Evaluar la audición a los 3-4 años basado en las figuras de Reed (figura 7).

5. PESQUISA DE PROBLEMAS INAPARENTES DEL

DESARROLLO
La detección oportuna de los problemas de desarrollo se asocia a los siguientes beneficios:
Mejora la respuesta terapéutica.

Reduce el tiempo de tratamiento.

Mejora el rendimiento académico del niño.

Disminuye la deserción escolar.

Reduce la desocupación juvenil y la conducta antisocial.

Es costo-efectivo. Por cada peso invertido en detección oportuna (pesqui-

sa) se ahorran 7 en la atención y rehabilitación de jóvenes discapacitados
tardíamente detectados.
Las técnicas de pesquisa son capaces de detectar a los problemas inaparentes de
desarrollo leves y algunos moderados, que son aquellos que mejor responden a los
tratamientos (Ver más información sobre pesquisa en el repositorio).
Todos estos efectos están debidamente documentados en la literatura científica, sin

embargo, a pesar de ello, ocurre que alrededor del 50% de los problemas de desarrollo son
detectados tardíamente! Una encuesta realizada en el Servicio Nacional de Rehabilitación
(Dra. María C. Pascucci) demostró que el tiempo que transcurre entre el momento en que
los padres detectan un problema y alguien del sistema de salud reconoce y se ocupa del
problema es, en promedio, ¡de 3 años !
Este problema no es privativo de nuestro país, ocurre en muchos otros países, y ocu-
rre por varias razones, entre ellas;
a) la escasa formación que recibimos los pediatras en el área de desarrollo,

b) las funciones cerebrales van apareciendo gradualmente en el niño a medida que
el cerebro se desarrolla y los pediatras no disponían de edades límite, o puntos de
corte precisos como los que hay en las tablas de crecimiento para definir “retraso”,
c) las condiciones de trabajo del pediatra, que no favorecen la evaluación del desarro-
llo, que requiere tiempo y condiciones para una adecuada evaluación,
d) muchos libros de pediatría, se limitan a describir cambios secuenciales en conduc-
tas de los niños a lo largo del tiempo, y hablan de “acompañamiento” del desarrollo
(sin especificar mucho qué significa esto), pero no establecen criterios de norma-
lidad ni conductas a tomar según las observaciones realizadas. Es necesario dis-
poner de criterios claros de normalidad y riesgo (o sospecha), basados en la edad
de cumplimiento de determinadas pautas. El concepto es similar al que sostiene la
idea de las tablas de crecimiento: a cada edad hay una estatura límite para poder
definir baja o alta estatura y tomar decisiones. Lo mismo se aplica al desarrollo.
Es sobre todas estas razones que muchos países y autores coinciden en que al menos una
o dos veces antes del ingreso escolar se le debe administrar al niño una prueba formal de
pesquisa.
Pesquisa (o tamizaje) es “la detección en una población supuestamente sana de indi-

viduos supuestamente enfermos”. Se trata de una acción destinada a detectar casos
inaparentes, consecuentemente. Se aplica a niños aparentemente sanos, con ma-
niobras sencillas y no invasivas. Por lo tanto, sus resultados no son definitorios. Los
resultados de un test de pesquisa son: el niño es o no es sospechoso de padecer
un problema de desarrollo. Esta sospecha debe ese luego confirmada (o desechada)
por un diagnóstico.
Diagnóstico es “la caracterización de la enfermedad con miras a efectuar un tra-

tamiento”. Una cosa es decir “este niño es sospechoso de padecer un problema de
desarrollo”, (que sería el resultado de un test de pesquisa), y otra cosa es decir: este
niño tiene una parálisis cerebral, con una reducción del 45% en la movilidad de los
miembros inferiores, y un déficit asociado del lenguaje sin afectación de la compren-
sión, que requiere una terapia específica”, que sería el resultado de un estudio diag-
nóstico (para más información ver repositorio).
La palabra pesquisa es la más usada en nuestro medio, pero podrían usarse otras, como
tamizaje, o despistaje. En portugués, la palabra pesquisa quiere decir investigación.
Gesell agrupó las pautas en cuatro áreas, con fines operativos, hay pautas que en
algunos tests figuran en un área y en otros en otra, porque muchas conductas involu-
cran múltiples funciones cerebrales. Hay tests, incluyendo la PRUNAPE, en los que las
pautas que exploran funciones cognitivas se encuentran en las áreas del lenguaje y
personal-social.
5.1. LA PRUEBA NACIONAL DE PESQUISA PRUNAPE

Es un test construido en el país, en el Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital
Garrahan, con la participación de pediatras del Hospital Gutiérrez, del Servicio Nacio-
nal de Rehabilitación, y de matemáticos del Instituto de Cálculo, UBA, sobre informa-
ción recogida por más de 200 pediatras de la Sociedad Argentina de Pediatría, capa-
citados en un CONARPE de la SAP, sobre una muestra de 3573 niños sanos de todo el
país. Ha sido debidamente validado por un estudio en el cual intervinieron 8 servicios
especializados (Pascucci y col., 2000).
Los resultados principales de esta validación son:
Sensibilidad: 80% (capacidad de un test para detectar los casos patológicos).

Especificidad: 93% (capacidad de un test para detectar los casos normales).

Valor predictivo positivo: 94% (probabilidad de que un niño que no pasó

un test, padezca un problema de desarrollo al ser enviado a especialistas).
5.1.1. Materiales PRUNAPE

Los materiales PRUNAPE son cuatro: a) un Manual Técnico, que contiene toda la in-
formación necesaria para administrar las pruebas y preguntas de 79 pautas de desa-
rrollo, con fotografías ilustrativas, las instrucciones para administrar cada pauta y los
criterios precisos de aprobación y fracaso de las pruebas, b) el Formulario de adminis-
tración, adjunto en este capítulo como figura 3 con las edades de cumplimiento de las
79 pautas de desarrollo graficadas en forma de rectángulos, c) la Caja de Herramien-
tas, que contiene una serie de objetos sencillos, para administrar las pruebas, y d) un
CD con la filmación de la forma de tomar las pruebas.
Figura 8. Materiales PRUNAPE
Técnico Prueba Nº 16: arma rompecabezas Objetos de la caja de herramientos

5.1.2. Administración y resultado

La administración del test dura unos 20-30 minutos, dependiendo de la edad del niño.
Debe hacerse en un ambiente silencioso, sin interferencias, y en presencia de la ma-
dre. Los resultados son cualitativos: el niño pasa o no pasa el test, si el pediatra tiene
hay dudas del resultado, o el niño tiene un “mal día” o puede haber estado perturbado
por factores del ambiente, se puede repetir a los quince días. Sobre estas bases, el
esquema asistencial es el siguiente:
Si el niño pasa la prueba continúa su control en salud, si no la pasa, deben hacerse las
consultas especializadas por sospecha de problema de desarrollo. El test no es capaz
de especificar qué áreas son las perturbadas, no obstante, el pediatra puede profun-
dizar su examen, orientar la naturaleza del problema y buscar asesoramiento.
Para administrar adecuadamente la PRUNAPE de tal manera que sus resultados sean
confiables, es necesario que el pediatra se capacite. Hay cursos de capacitación pre-
senciales y a distancia. Los Cursos son dictados en el Campus del Hospital Garrahan
www.garrahan.edu.ar. Más información puede encontrarse en la página de la SAP:
www.sap.org.ar, en el sitio del Comité de Crecimiento y Desarrollo. http://www.sap.
org.ar/docs/profesionales/recomendaciones/prueba_nacional_de_pesquisa.pdf
5.1.3. Problemas detectados por la PRUNAPE

Los diagnósticos encontrados en 96 niños detectados por la PRUNAPE en centros de
salud de San Isidro, y estudiados por un equipo multidisciplinario (neurólogo infantil, psi-
copedagogas, psicólogas, etc.) mostrados en la tabla 3, se pueden resumir de la siguiente
manera: Retardo global del desarrollo: 60 niños, Trastorno generalizado del desarrollo:
11, Trastorno del lenguaje: 10, Trastorno de la coordinación (incluye parálisis cerebral): 5,
Trastorno de déficit de atención: 5, Trastorno del vínculo: 2, Normal: (falsos positivos): 3.
Un 60% de los niños tuvieron “retardo global del desarrollo” (dos o más áreas afecta-
das). Muchos de estos niños son menores de tres años, y viven en condiciones am-
bientales muy desfavorables. Obsérvese que la PRUNAPE es capaz de detectar una
amplia gama de problemas de desarrollo.
Hay solo dos niños con diagnóstico de trastorno del vínculo, lo cual ayudará a enfatizar el
concepto de que la gran mayoría de los problemas de desarrollo de los niños no son por
trastornos del vínculo.
5.1.4. Indicaciones de administración de la Prueba Nacional de

Pesquisa-PRUNAPE
En niños de bajo riesgo:
Cuando tienen signos de alarma o no cumplen una pauta especificada en la

figura 3.
A los 18 meses: las pautas esperadas para esa edad son claras con respecto

al aprendizaje, lenguaje y motricidad. A esta edad aumenta la prevalencia
de problemas de desarrollo, aparecen muchas habilidades mínimas y es
suficientemente temprano como para empezar estimulación temprana.
A los 3 años: da tiempo suficiente como para darle el “empujón” (de estimu-

lación) necesario antes de que empiece la escuela.
En niños de alto riesgo: (niños pre-término, bajo peso de nacimiento, etc.): una vez por
año.
6. SÍNTESIS DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

DEL DESARROLLO
Control en salud: en cada entrevista: se realizarán preguntas generales y específicas
a los padres sobre pautas de desarrollo basándose en la figura 3 con percentil 90° “a
mano”. Si hay:
Evaluaciones específicas: visión, audición y desarrollo.
• Reflejo rojo: antes de las 8 semanas: (detección de catarata congénita).

• Reflejos corneanos correspondientes: en cada control pediátrico.
Visión
• Signos de alarma a las edades especificadas.
• A los 3 y 5 años, años: agudeza visual (en el consultorio pediátrico).
Ante cualquier anormalidad de las cuatro situaciones: consulta a especialista.
• Factor de riesgo o signos de alarma presentes: evaluación especializada de
la audición.
Audición • A los 3 años: evaluación clínica en consultorio pediátrico con las figuras de
Reed; pasa la prueba: control en salud. No pasa: evaluación especializada
de la audición.
Evaluación • En niños de bajo riesgo: a los 18 meses y a los 3 años.
del desarrollo • En niños de alto riesgo (niños pre-término, niños de bajo peso de
maduativo: nacimiento, etc.), todos los años.
PRUNAPE • En niños de cualquier riesgo: cuando haya signos de alarma.
7. ALTERNATIVA DE EVALUACIÓN del DESARROLLO.

CUESTIONARIOS PRE-PESQUISA
Cuando hay una gran demanda de niños para atender y los recursos humanos y el
tiempo disponible no es suficiente como para administrar la PRUNAPE en todos, se
puede recurrir a dos estrategias no excluyentes una de otra:
Omitir la administración de pruebas de pesquisa en niños menores de un

año. La prevalencia de problemas de desarrollo en ese intervalo etario es
baja en todas las series.
Hacer una prueba pre-pesquisa. Con el objetivo de pre-seleccionar a niños

de mayor riesgo, hemos construido en ACUMAR (y debidamente validado)
un Cuestionario PRUNAPE – Pre-Pesquisa (CPPP), que tiene una sensibi-
lidad del 25 %, y un valor predictivo positivo del 75%, para detectar niños
que fracasan la PRUNAPE (Lejarraga y col., 2013). Los cinco cuestionarios
(uno para cada intervalo etario) (Figuras 9, 10, 11, 12 y 13 van al reposito-
rio) y el Manual Instructivo (figuras 14; va al repositorio) están incluidos
en el material de PRONAP y en Archivos Argentinos de Pediatría (2013;
111(2):132-135; 2013;111(6):476-483). El CPPP puede ser administrado a la
madre por el personal de salud o ser llenado por la madre misma. Todo el
proceso lleva 7 minutos. La prueba no es pesquisa, sino que es para para
detectar candidatos a la PRUNAPE.
Sobre estas bases, el esquema con el sistema CPPP-PRUNAPE es el siguiente:
8. ¿QUÉ HACER ANTE UN NIÑO QUE NO PASA

LA PRUNAPE O SE SOSPECHA UN PROBLEMA
DE DESARROLLO?
En nuestro país se ha trabajado muy poco sobre este problema a nivel pediátrico. Los
pediatras tienen siempre alguna una forma de actuar ante la sospecha de un retraso
o problema de desarrollo, pero no es la misma en todos los profesionales. Resulta
necesario debatir las formas posibles de atender a estos niños, sobre bases funda-
mentadas en las siguientes pautas: edad, medio social, epidemiología local de los
problemas de desarrollo, lugar de trabajo y recursos humanos especializados con los
que se cuenta y debería contar (foniatras, fonoaudiólogos, psicopedagogas, psicólo-
gas, psicomotricistas, profesores de educación física, terapistas físicos, neurólogos
infantiles).
Frente a la confirmación de que el niño tiene un problema de desarrollo, los padres

siempre tienen tres preguntas:
1) ¿Qué tiene mi hijo?

2) ¿Por qué lo tiene?
3) ¿Qué tengo que hacer para ayudarlo?
La respuesta a estas preguntas escapa a los objetivos de este capítulo pero en todos
los casos será necesario el acompañamiento cercano y criterioso por parte del pe-
diatra, del niño y su familia buscando un diagnóstico etiopatogénico y un tratamiento
eficaz de la causa de su problema de desarrollo.
42
autoevaluación
Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. Los problemas de desarrollo son la principal causa de discapacidad en la adolescencia y juventud.
V F
2. Si bien se dispone de adecuada información sobre desarrollo normal del niño en la Argentina, no se ha
hecho suficiente difusión sobre los límites normales ni de los criterios de consulta o derivación.
V F
3. El porcentaje de niños con problemas de desarrollo disminuye con la edad.
V F
4. Existen numerosas evidencias que permiten afirmar que la lactancia materna exclusiva hasta los 6 me-
ses se asocia a un mejor desarrollo psicomotor.
V F
5. La evaluación del desarrollo requiere que el pediatra en cada control observe al niño y formule preguntas
a los padres y a ciertas edades, realice evaluaciones específicas de la visión y la audición y administre el
test de pesquisa PRUNAPE a ciertas edades.
V F
6. El retraso en el cumplimiento de pautas de desarrollo puede deberse tanto a una variación individual
como a la expresión de factores perturbadores del mismo.
V F
7. La evaluación de la audición en los niños se realiza, en gran parte, a través de la evaluación del lenguaje.
V F
8. Alrededor del 70% de los problemas del desarrollo se diagnostican oportunamente.
V F
9. Existe consenso entre los especialista que al menos una o dos veces antes del ingreso escolar se les
debe administrar a los niños una prueba formal de pesquisa.
V F
10. La prevalencia de problemas de desarrollo es mayor después del primer año de vida.
V F
11. La catarata congénita bilateral, a los fines de impedir la ambliopía del niño, debe operarse antes de los
6 meses.
V F
43
autoevaluación
12. Si un niño no oye bien antes de los 6 años, no va a poder desarrollar lenguaje simbólico.
V F
Responda las siguientes consignas

1. Las oto-emisiones acústicas (OEA) hechas al nacer no son suficientes para estar seguro que el niño oye
bien y, de ser normales, se requiere una nueva evaluación pediátrica en la edad pre-escolar por varias
razones, excepto una, señálela:
a) Se trata de una prueba con muchos falsos negativos.
b) Las OEA solo exploran la llegada de la señal a la cóclea.
c) El niño puede haber recibido sustancias oto-tóxicas después de nacimiento.
2. ¿Cuál de los siguientes es el porcentaje de niños que no caminan a los 18 meses que padecen un trastor-
no orgánico del desarrollo?
a) 4%.
b) 7%.
c) Más del 10%.
3. La Prueba Nacional de Pesquisa es:

a) Una prueba de pesquisa de problemas inaparentes de desarrollo con sensibilidad del 80% y valor
predictivo positivo del 94%.
b) Una prueba de pesquisa de problemas inaparentes del desarrollo con sensibilidad del 90% y valor
predictivo positivo del 12%.
c) Una prueba diagnóstica con sensibilidad 50% y especificidad cercana al 90%.

44
autoevaluación
Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas

1. La mamá de Joaquín, de 3 años y 1 mes, le trae a la consulta un informe del jardín donde detallan que
Joaquín no reconoce los colores. En la consulta Ud. constata que el lenguaje de Joaquín es ininteligible,
dibuja garabatos, no logró el control de esfínteres y que tiene un buen desarrollo motor. Su mamá está
preocupada está preocupada por el informe del jardín.
¿Qué conducta toma y cómo la orienta?
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2. Usted trabaja en un Centro de Salud del Conurbano Bonaerense, en un área con alta proporción de fa-
milias con Necesidades Básicas Insatisfechas. Madre con primario incompleto, trabaja 10 horas por día,
padre desocupado, el niño permanece todo el día con sus abuelos. Le llevan a Jaime de 4,0 años, peso
al nacer de 2.400 gramos. Tuvo reiterados episodios de bronquiolitis en el primer año, cuatro interna-
ciones, dos episodios de diarrea, lesiones de piel (impétigo), que usted indica tratamiento, pero se da
cuenta de que el niño tienen un lenguaje muy elemental, solo habla con palabras – frase, no toma bien el
lápiz, y solo puede hacer garabatos, no es capaz de saltar con los dos pies. No es muy sociable, controló
esfínteres a los 3 años y dos meses.
A. Con este cuadro clínico, ¿cuál es su hipótesis diagnóstica?

a) Retraso del desarrollo del lenguaje de causa a investigar.
b) Niño con desarrollo normal.
c) Retraso global del desarrollo de causa socioambiental.
B. En base a su diagnóstico anterior, ¿cuál de las siguientes conductas toma?

a) Habla con ambos padres, le dice a la madre que lo estimule, que juegue con él, y lo manda a una fo-
noaudióloga. Le administra la PRUNAPE en seis meses.
b) Brinda a los padres pautas de crianza y de higiene (prevención de infecciones transmitidas por ali-
mentos, indica inscribirlo en el jardín de infantes, lo deriva al grupo de madres de estimulación grupal
que funciona en el Centro de Salud por la tardecita. PRUNAPE los seis meses.
c) Le pide hemograma completo, Rx de cráneo, interconsulta con neurólogo infantil, PRUNAPE en seis
meses.
45
autoevaluación
3. La madre de Mateo, de 4 años y dos meses, le pregunta si el niño está desarrollándose bien. Para res-
ponder a esta pregunta, ¿cuál de las siguientes medidas es la fundamental?
a) Le administra la PRUNAPE.
b) Le pide una interconsulta.
c) Le hace un examen neurológico.
4. Usted está haciendo una consulta de control a Martín, un niño sano de 3,2 años, y tiene poco tiempo
para evaluar su desarrollo porque en la sala de espera tiene 7 niños más esperando, (dos de ellos con
diarrea) ¿Qué preguntas le hace a la madre mientras lo mide y pesa o explora directamente al niño?
a) Si cumple dos indicaciones consecutivas, si salta en un pie, si señala dos figuras, si se quita ropa o
zapatos, si sabe porque es de día o de noche si retrocede talón-punta.
b) Si señala dos figuras, si se quita ropa o zapatos, si retrocede talón-punta.
c) Si dice frase completa, si dice su nombre completo, si se para en un pie 5 segundos.

CONCLUSIONES
Con este capítulo el pediatra cuenta con herramientas como para detectar oportuna-
mente los problemas de desarrollo en el niño, y hacer así prevención secundaria de la
discapacidad.
La reiteración de las preguntas sobre la conducta del niño en cada control en salud, va a
permitirle al pediatra incorporar acciones de rutina aplicables a todos los niños en todas
las consultas
La capacitación del pediatra en la administración de la PRUNAPE le permitirá usar una

herramienta eficaz en la detección oportuna de problemas de desarrollo.
Las intervenciones específicas sobre la visión y la audición son de fundamental impor-

tancia para preservar estas dos funciones esenciales.
Los materiales entregados son de uso cotidiano, y conviene que estén en un lugar
cercano y de rápido acceso durante la consulta.
Creemos firmemente que con los conceptos y prácticas recomendados el pediatra se

va a sentir más seguro en el área de la evaluación del desarrollo infantil y va a poder
contribuir significativamente a su promoción.
LECTURAS RECOMENDADAS
(Si le resulta difícil buscarlas, consultar biblioteca de la SAP).
• Castaño J. Mitos, dogmas y realidades en neurodesarrollo a través de los años. En: Fano,
del Pino, Caíno. Ensayos de Crecimiento y Desarrollo. Cap 35, pp 577-586, 011. FUN-
DASAP ediciones, y Paidós. Temas Sociales. Buenos Aires, 2011.
• Lejarraga H, Cordi L, Enseñat V. Desarrollo psicomotor del niño de 0 a 5 años. Educasap.
2010. Sociedad Argentina de Pediatría. En el sitio web: http://educasap.corplms.com.
ar//modulos/modulo3/3desarrollonormal/index.htm
Imprimible: http://educasap.corplms.com.ar//modulos/modulo3/3desarrollonormal/
pdf/desarrollonormal.pdf y en el repositorio.
• Lejarraga H. Desarrollo del niño en contexto. Paidós. Buenos Aires, 2006.
• Lejarraga H, Kelmansky DF, Pascucci MC, Salamanco G. Prueba Nacional de Pesquisa
para trastornos del desarrollo en niños menores de 6 años de edad. Revista del Hospital
de Niños (Buenos Aires) 2007(49);223:128-137.
• Liendo, S. El desarrollo más allá de las conductas observables. En: Fano, del Pino, Caíno.
Ensayos de Crecimiento y Desarrollo. Cap 34, pp 549-576, 2011. FUNDASAP ediciones, y
Paidós. Temas Sociales. Buenos Aires, 2011.
BIBLIOGRafía
(Si le resulta difícil buscarlas, consultar biblioteca de la SAP).
• Bax M. Lo que los padres deben saber sobre sus hijos con problemas de desarrollo. En:
Lejarraga H. Desarrollo del niño en contexto. Cap. 12, pp 447-463, 2006. Paidós.
• Lejarraga H, Kelmansky D, Lejarraga C, Charrúa G, Insua, Nunes F. Validación de un cues-
tionario para la detección de niños con alto riesgo de padecer trastornos del desarrollo.
Archivos Argentinos de Pediatría 2013(111);6:476-483.
• Lejarraga, H, Krupitzky, S, Giménez, E., Diament, N, Tibaldi, F., Kelmansky, D., Cameron,
N. Organización de un Programa Nacional Colaborativo de Evaluación del Desarrollo
Psicomotor en niños menores de seis años. Archivos Argentinos de Pediatría 1996(94):
290-300.
• Lejarraga, H., Krupitzky, S, Kelmansky, Bianco, A. Martínez, E., Pascucci, M.C., Gimé-
nez, E., Tibaldi, F, Cameron, N. Edad de cumplimiento de pautas de desarrollo en niños
argentinos menores de seis años argentinos. Archivos Argentinos de Pediatría 1996(94);
355-367.
• Lejarraga, H; Menéndez, A; Menzano E, y col. PRUNAPE: Pesquisa de trastornos de
desarrollo en el primer nivel de atención. Archivos Argentinos de Pediatría 2008(106);2:
119-125.
• Lejarraga H, Pascucci MC, Masautis A, Kelmansky D, Lejarraga C, Charrúa G, Insua I, y
Nunes F. Desarrollo Psicomotor Infantil en la Cuenca Matanza-Riachuelo. Pesquisa de
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• Visintin P. La importancia de la visión en Pediatría. PRONAP, 2015,Módulo I.
48
clave de respuestas
Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Falso. El porcentaje aumenta ya que las funciones cerebrales aparecen gradualmente y con ellas los
problemas que las afectan, además los factores ambientales que perturban el desarrollo se instalan
con más intensidad a medida que el niño crece.
4. Verdadero.
5. Verdadero.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Falso: Solo alrededor del 50% se diagnostican oportunamente. Existen estudios que demuestran que
desde que los padres consultan por un problema y ese problema se reconoce y se trata transcurren, en
promedio, 3 años.
9. Verdadero.
10. Verdadero.
11. Falso.
12. Verdadero.

1. a)
2. c)
3. a)
49
clave de respuestas

1. Joaquín. El hecho de no reconocer colores no es preocupante porque el percentil 90° de “aparea co-
lores” (pauta N° 17) es 3,80 años, o sea, el niño está dentro de los límites normales para esa función
cerebral, al igual que el hecho que dibuje garabatos (“garabatea espontáneamente”, pauta N° 28), cuyo
percentil 90° es 1,60 años y el niño cumple esta pauta sin problemas.
En cambio, Joaquín tiene un lenguaje ininteligible, y no logró el control de esfínteres. Los percentiles 90°
de “frase sustantivo-verbo” (pauta N° 48) y “controla esfínteres” (pauta N° 15) son 2,41 y 2,71 respecti-
vamente, o sea, el niño no cumple dos pautas que se deberían cumplir antes de los 3,0 años.
A su vez, el desarrollo motor es normal.
Preocupa entonces la ausencia de lenguaje. Dado que no tiene lenguaje simbólico, y no controla esfínte-
res, debe administrársele la PRUNAPE, lo más probable es que no pase la prueba. Joaquin entonces es
sospechoso se tener un problema de desarrollo. Debería entonces indagarse más sobre su problema de
lenguaje. El enfoque, como en cualquier problema de lenguaje, sería obtener la siguiente información,
en orden sucesivo:
Indagar si el niño tiene signos clínicos asociados a problemas de desarrollo (microcefalia, etc.).
Indagar si el niño tiene factores de riesgo de problemas de desarrollo (muy bajo peso al nacer, enferme-
dades previas del SNC, malformaciones congénitas, etc.), o factores de riesgo de hipoacusia (malforma-
ciones auriculares, ingesta de drogas ototóxicas, etc.).
Explorar un poco más la ausencia de lenguaje. Tratar de definir si el problema está en el lenguaje habla-
do solamente, o tampoco se comunica con gestos (expresión). Es muy importante además explorar si
el niño comprende la palabra hablada (comprensión) por ejemplo, si cumple indicaciones de la madre y
eventualmente del pediatra (como "lleva esto a papá", "traeme tus zapatillas...").
Explorar la audición: a los tres años se puede sentar al niño frente a las figuras de Reed, y el pediatra
susurrarle el nombre de una figura y pedirle al niño que la señale.
Con esta información el pediatra podrá construir una hipótesis diagnóstica general, por ejemplo: “retra-
so del lenguaje por probable hipoacusia,” y pedir una consulta fonoaudiológica sobe bases más comple-
tas (recordar que hacer una audiometría a esta edad es complicado).
2. Jaime
A. c).
B. b).
3. Mateo
a).
4. Martín
c).
Capítulo
ALERGIA A
PROTEÍNA DE LECHE DE VACA
Dra. Mabel Mora

Gastroenteróloga Infantil.
Jefa de Gastroenterología Infantil del
Hospital Materno Infantil de San Isidro.
Miembro del Comité de Docencia e Investigación del
Hospital Materno Infantil de San Isidro.
Miembro del Programa Nacional de Detección y Control
de Enfermedad Celíaca. Ministerio de Salud de la Nación.
52 MABEL MORA • ALERGIA A PROTEÍNA DE LECHE DE VACA
GLOSARIO
APLV Alergia a proteína de leche de vaca.
FPIES Del inglés: Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome.
GALT Proveniente del inglés: gut associated linfoid tissue.
IFN-γ Interferón gamma.
Ig A Inmunoglobulina A.
Ig As Inmunoglobulina A secretora.
Ig E Inmunoglobulina E.
Ig G Inmunoglobulina G.
IL Interleucina.
LB Linfocitos B.
LT Linfocitos T.
LTh Linfocito T helper o colaborador.
LV Leche de vaca.
MALT Proveniente del inglés: mucous associated linfoid tissue.
TGF-β Factor de crecimiento transformante beta.
TNF-α Factor de necrosis tumoral alfa.
objetivos
Reconocer la importancia de esta patología y su alta frecuencia en los

niños.
Realizar diagnósticos certeros y oportunos que ayuden a evitar

consecuencias clínicas y nutricionales, incluyendo reacciones severas
por anafilaxia.
Considerar e indicar correctamente la alimentación apropiada y por el

tiempo necesario para cada forma clínica.
Evitar el sobre el diagnóstico que conduce a realizar dietas restrictivas

innecesarias.
Describir los métodos de diagnósticos disponibles, limitados y

principalmente clínicos.
Explicar los conocimientos actuales y perspectivas futuras de

tratamiento y prevención, enfatizando el rol de la alimentación al pecho
exclusiva al menos durante 4 a 6 meses, si es posible hasta los 2 años.
APLV
Fisiopatología Epidemiología
Tipos de respuesta en
ASPECTOS CLÍNICOS
la activación inmune
Edad de presentación
Clasificación
Sensibilización primaria y
producción de síntomas
DIAGNÓSTICO
Interrogatorio y examen físico

Pruebas de eliminación
Pruebas orales de provocación
Laboratorio
Endoscopía y anatomía patológica
Algoritmos diagnósticos
TRATAMIENTO
Tratamiento de anafilaxia
Alimentación al pecho exclusivo
Formulas hipo alergénicas
de reemplazo
Duración de la dieta de exclusión
Inducción de la tolerancia
PREVENCIÓN
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades alérgicas son las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia si
se tienen en cuenta el asma, la rinitis alérgica, el eczema atópico y las alergias alimentarias.
Dentro de éstas la alergia a proteína de leche de vaca (APLV) es la reacción adversa

alimentaria más común, por lo cual está dentro de las patologías que deberá enfrentar
todo pediatra clínico.
Existen reacciones adversas a los alimentos por distintas causas, por lo que comen-
zaremos por definir las más comunes: alergia, intolerancia e hipersensibilidad, ya que
son términos que tienden a usarse indistintamente y generan confusión.
1) Alergia alimentaria:
Es una reacción adversa de tipo inmunológico ante una proteína antigénica alimentaria.
Se caracteriza por su reproducibilidad, es decir que, al reiterar el contacto con el

alérgeno, los pacientes tienden a repetir los mismos síntomas. La alergia alimenta-
ria más frecuente es a la PLV por ser ésta la primera proteína a la que se enfrentan
habitualmente los niños. La palabra hipersensibilidad es utilizada como alergia en
algunos trabajos.
2) Intolerancia: Es una reacción adversa a alimentos por mecanismos no inmunológi-

cos. Pueden ser farmacológicos, metabólicos, tóxicos, aversivos o por déficit enzi-
mático.
a) Déficit enzimático: la intolerancia al carbohidrato lactosa es un ejemplo. Se
produce cuando éste no es digerido en el lumen intestinal por deficiencia de la
enzima lactasa. Es la intolerancia más común y es frecuentemente mal interpre-
tada como alergia.
- La deficiencia congénita de lactasa es muy rara, se han descripto casos en
Finlandia con diarrea severa poco después del nacimiento.
- La deficiencia secundaria, más frecuente, es un cuadro pasajero por daño de
las microvellosidades luego de una gastroenteritis aguda, o una giardiasis.
- Niños mayores o adultos pueden tener hipolactasia, ligada a predisposición
genética. Los síntomas comprenden distensión, dolor abdominal, flatulencia y
diarrea y mejoran al disminuir el aporte de lactosa con leches con bajo conte-
nido de lactosa o lácteos que tienen poca cantidad, como quesos o yogurt.
No existe por lo tanto la alergia a la lactosa.

b) Farmacológica: Algunos quesos contienen histamina; chocolates y vinos tintos

pueden contener tiraminas y provocar migraña y/o rubicundez.
c) Tóxica: Por efectos del alcohol, toxinas bacterianas, amanita phalloides, etc.
d) Aversivas: Niños que presentan náuseas y vómitos por rechazo a sabores o con-
sistencias de determinados alimentos. No son reproducibles.
Figura 1. Reacciones adversas
Reacciones adversas
NO Inmunomediadas Inmunomediadas
Enzimáticas
Intolerancia a Farmacológicas Tóxicas Aversivas Alergia APLV
Lactosa
El término alergia fue acuñado por el pediatra austríaco Clemens Von Pirquet en
1.906 en niños con alergia al suero. Coombs y Gell clasificaron las reacciones de hi-
persensibilidad en 4 tipos, de los cuales el 1 y el 4 son los habitualmente implicados en
procesos alérgicos.
Tipo I: inmediatas, mediadas por Ig E.
Tipo IV: de hipersensibilidad retardada o celulares, mediadas por linfocitos T (LT).
Las del tipo II y III no están habitualmente implicadas en estos procesos y no se recomien-
da realizar anticuerpos antialérgenos alimentarios de clase Ig G para el diagnóstico.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de la APLV varía con la edad y las costumbres alimentarias de las diver-
sas regiones del mundo, siendo más alta en países desarrollados.
La determinación precisa de la prevalencia se ve dificultada porque los trabajos epi-

demiológicos son escasos, se han realizado en distintos países, utilizando distintas
metodologías y poblaciones de diferentes edades. En muchos casos se registran por
reportes de los padres, luego sólo un 30% son confirmados, evidenciando inconsis-
tencias en el diagnóstico.
Se acepta que la APLV afecta del 1,8 al 7,5% de niños menores de 1 año y 1 a 3% de
adultos. La alergia alimentaria puede adquirirse en la adultez o persistir desde la in-
fancia.
En niños alimentados a pecho exclusivo es menor del 0,5% dado que la concentración de la
proteína de LV es 100.000 veces menor.
Se ha comprobado una mayor frecuencia de alergia alimentaria en niños autistas

(2,23 veces).
En Argentina sólo hay una publicación, del Consejo Argentino Británico y una asocia-
ción (Alergia Alimentaria.org) en 2012 que, mediante una encuesta telefónica, arrojó
una prevalencia aproximada del 6% en menores de 2 años y 5% en adultos.
La prevalencia está en aumento en todo el mundo y constituye un problema de salud

que impacta en costos, nutrición y en la vida social de los niños y sus familias. Entre
las distintas hipótesis que explican este aumento, una es la “Teoría de la higiene” que
sostiene que la exposición del sistema inmune inmaduro, en etapas tempranas de la
vida a alérgenos bacterianos, endotoxinas, parásitos, la convivencia con animales y
el contacto con el suelo, entre otros, condiciona una maduración del mismo favore-
ciendo el desarrollo de tolerancia. Estas condiciones no se darían en ambientes con
infraestructura de servicios sanitarios, higiene y salud ambiental.
En los países desarrollados por el proceso de transición epidemiológica hacia enfer-

medades no trasmisibles, al controlar en gran medida las enfermedades infecciosas,
hubo un incremento de enfermedades inflamatorias, autoinmunes y alérgicas.
Si bien la predisposición genética es de gran peso, los cambios medioambientales son

probablemente los más importantes en el aumento de esta patología.
FISIOPATOLOGÍA
Alérgenos: existen 170 alimentos descriptos como capaces de provocar reacciones
inmunes, pero los más frecuentes son: Leche de vaca (LV), huevos, trigo, maní,
nueces, soja, pescados y mariscos. Les siguen en frecuencia verduras, frutas, sésa-
mo, pollo, arroz, etc. LV, huevos y trigo son generalmente alérgenos transitorios, pero
maníes, pescados y mariscos habitualmente persisten de por vida, observándose
períodos de mejoría y de exacerbación.
Los determinantes antigénicos de un alimento, son pequeños péptidos inmunogéni-

cos denominados epitopes. Habitualmente son resistentes a los ácidos y al calor, por
lo que pueden persistir luego de la cocción, almacenamiento y digestión. Los alimen-
tos, incluida la LV son más alergénicos crudos y disminuyen su alergenicidad al cocer-
los. Las reacciones cruzadas pueden darse cuando los alérgenos comparten similitud
entre epitopes, por ejemplo, soja y LV o mariscos y nueces, látex y frutas, inclusive
entre alérgenos inhalados e ingeridos.
Tabla 1. Proteínas de la leche de vaca

Proteínas de LV Nombre Porcentajes
Proteínas del suero β-lactoglobulina 12%
β- lactoalbúmina 4%
Inmunoglobulinas 3%
Albúmina sérica 1%
Total 20%
Caseína o cuajo αS1-caseína 32%
αS2-caseína 8%
β-caseína 32%
Κ-caseína 8%
Total 80%
La β-lactoglobulina no está presente en la leche humana, por lo que se la consideró el

principal alérgeno, si bien todas las proteínas de la LV pueden ocasionar reacciones
inmunes.
ALERGIA
La aparición de alergia se produce por la no adquisición o la pérdida de la tolerancia oral y

la activación de la respuesta inmune.
Figura 2. Alergia
Alergia
tolerancia
inmunológica
La tolerancia oral inmunológica puede ser definida como una hipo-respuesta de célu-
las T y B a antígenos alimentarios o bacterianos después de una exposición previa.
En este proceso intervienen los factores que se describirán a continuación.
Condiciones que favorecen la tolerancia inmunológica oral

Microbiota. La colonización intestinal inicial por bacterias comensales y no patóge-
nas es esencial para la maduración del sistema inmune en un sentido tolerogénico:
se incrementa la migración de linfocitos T (LT) al intestino, se pueblan las placas de
Peyer y los ganglios y los linfocitos B (LB) comienzan a producir inmunoglobulinas,
como Ig A secretora (Ig As).
Normalmente el recién nacido se coloniza con flora bacteriana del canal de parto (va-
ginal y fecal materna) que, junto con la alimentación al pecho, favorece el desarrollo
de una flora saludable, en la que predominan bifidobacterias, bacteroides y lactobaci-
los. En cambio, los niños nacidos por cesárea están expuestos a flora hospitalaria, con
predominio de clostridios.
Otros factores que modifican la microbiota son: prematurez, alimentación artificial

con fórmulas, antibióticos, bloqueantes de la secreción gástrica, y alteraciones en la
peristalsis.
Barrera intestinal. El intestino ejerce una función de barrera natural, y está en con-
tacto directo con el medio ambiente y una infinidad de antígenos, proteínas alimenta-
rias, microorganismos, químicos, etc.
El intestino debe discernir entre una apropiada respuesta sistémica inmune hacia
patógenos o antígenos extraños o mutar hacia una no respuesta ante antígenos extra-
ños benignos. Solo los patógenos despiertan una fuerte reacción inmune de defensa;
pero se establece tolerancia con bacterias comensales. En relación a la alimentación
presenta tolerancia inmunológica frente a proteínas dietarias degradadas.
El intestino forma parte del sistema inmune ligado a mucosas, llamado MALT (pro-
veniente del inglés: Mucosal associated linfoid tissue), en este caso específicamente
GALT (proveniente del inglés: gut associated linfoid tissue). Este sistema está com-
puesto por enterocitos con uniones estrechas que forman el epitelio (capa externa de
la mucosa). En la lámina propia y la submucosa se hallan células dendríticas, LT regu-
latorios, CD4, CD8, LB, mastocitos, eosinófilos, basófilos y citoquinas, entre otras. El
epitelio establece un diálogo con el sistema inmune de la lámina propia y la submuco-
sa tanto para respuestas activas como de tolerancia.
El RN presenta inmadurez del sistema inmune; la madurez se alcanza mediante reiterados

contactos con antígenos, logrando un equilibrio en la respuesta.
La leche materna aporta mínimas cargas antigénicas, prebióticos, nucleótidos, inmu-

noglobulinas (en especial Ig A), factores de crecimiento y de protección de infeccio-
nes, es decir, factores de modulación inmune que en conjunto contribuyen al desarro-
llo de tolerancia.
La disfunción de la barrera se puede producir por infecciones, disminución de inmu-

noglobulinas, desnutrición y alimentos con alta carga antigénica (fórmulas).
Predisposición genética: antecedentes familiares positivos aumentan la probabilidad

de alergias, entre otros factores, por alteraciones de la permeabilidad de las mucosas.
Esto facilita el ingreso de macromoléculas, con la consecuente mayor carga antigéni-
ca que disminuye la generación de tolerancia inmune.
Figura 3 . Factores que intervienen en el desarrollo y evolución de la inflamación

alérgica intestinal
GALT: tejido linfoideo asociado a intestino / T: linfocito T /

DC: célula dendrítica / B: linfocito B / MC: mastocitos.
Fuente: Gastrointestinal Food Allergy Gastroenterology. 2005.
TIPOS DE RESPUESTA EN LA ACTIVACIÓN INMUNE

Figura 4. Generación de linfocitos y respuestas inmunes
ThO Naive
Th1
Th2 Th3Reg Tr1
IL2 INFγ
IL4 IL5 IL13 TGFb IL10
TNFa
Respuesta Respuesta
Supresión - tolerancia
celular LT humoral IgE
Los LTh0 o Naive maduran por el estímulo de citoquinas y los linfocitos maduros se
diferencian funcionalmente por el perfil de citoquinas que segregan.
Th1 generan respuestas de tipo celular, inflamatoria, mediadas por IL2, INFγ, TNFα.
Son los implicados en procesos de respuesta retardada como la proctocolitis alérgica.
Th2 producen IL4, IL5, IL13, que culminarán con la producción de Ig E. Esta es la for-
ma habitual de respuesta en los individuos alérgicos con reacciones inmediatas.
T reguladoras: Th3Reg y Tr1 que a través del Factor de crecimiento β (TGFβ) e IL10
mantienen la tolerancia/supresión en el intestino frente a antígenos de la dieta o bacte-
rias comensales. Contribuyen a limitar la inflamación y evitar las reacciones alérgicas.
Figura 5: Fisiopatología
IL10: interleuquina 10 DC 2: célula dendrítica 2

TGF b: Factor de crecimiento beta Ep APC: Célula presentadora de antígenos
Th3: células T regulatorias TNFa: Factor de necrosis tumoral alfa
Fuente: Gastrointestinal Food Allergy Gastroenterology. 2005.
SENSIBILIZACIÓN PRIMARIA Y PRODUCCIÓN DE SÍNTOMAS

Tipo Ig E
Las alergias alimentarias asociadas a Ig E comienzan temprano en la infancia median-
te el proceso de sensibilización primaria, que no implica el desarrollo de síntomas.
Ocurren ante la exposición primaria de un antígeno, que es captado y procesado por
células presentadoras (células dendríticas, macrófagos o LB) induciendo la transfor-
mación de Th0 (naive) a células de tipo Th2y LB que generan una producción masiva
de Ig E contra el antígeno específico.
Respuesta inflamatoria: inducida por re-exposición recurrente al antígeno.
Presenta una fase aguda que ocurre en los primeros segundos o minutos. Es causada
por la interacción del alérgeno con la Ig E específica producida durante la sensibiliza-
ción, que se une a receptores de alta afinidad presentados por mastocitos y basófilos,
induciendo su activación, con la consecuente liberación de mediadores inflamato-
rios como histamina, responsables de los síntomas inmediatos. Dichos síntomas se

producen además por la liberación de citoquinas como IL4, IL13, IL5 que amplifican
la respuesta y reclutan a otras células efectoras como eosinófilos y basófilos. Estos
migran hacia los órganos blanco como el aparato digestivo, los pulmones o la piel.
Los eosinófilos se degranulan liberando 2 grandes proteínas: Proteína Básica Mayor
(PBM) y Proteína Catiónica, además de neurotoxinas y peroxidasas.
Puede continuarse con una fase tardía que comienza a las 2 a 24 horas, caracterizada
por la infiltración tisular de basófilos, eosinófilos y linfocitos Th2.
Fase crónica: resultado de la reiteración de la fase tardía, con inflamación crónica,

caracterizada por una respuesta inflamatoria mixta Th1 y Th2 con infiltración celular
persistente de los tejidos afectados, generando modificaciones estructurales (fibro-
sis) y disfunción orgánica. Ejemplos de esta fase son las gastroenteritis, esofagitis
eosinofílicas y eccema atópico.
La inflamación puede desarrollarse no solo en el intestino sino también en otros órga-

nos como la piel, aparato respiratorio y circulatorio.
La reacción inmediata se torna en anafilaxia cuando mediadores vasoactivos se libe-

ran en la circulación conduciendo a shock y colapso vascular.
De tipo celular
Sin embargo, la mayoría de los cuadros gastrointestinales en la infancia no están me-
diados por Ig E, sino por las menos comprendidas, respuestas de hipersensibilidad
retardada o mediadas por LT (Th1) sensibilizados antígeno-específicas y ocurren a
las 24 a 48 horas del contacto con el antígeno, como la proctocolitis o la enteropatía
alérgica.
Otras consideraciones
En individuos no alérgicos la exposición a alérgenos genera respuestas mediadas por
Ig A e Ig G alérgeno específicas, disminuyendo la producción de Ig E.
La exclusión del antígeno por largos períodos contribuye a descender la respuesta a

Ig E.
En algunos casos con la re exposición al antígeno se produce inducción de Ig G espe-

cífica, que contribuye a bloquear el reconocimiento del antígeno por Ig E y sería uno
de los mecanismos de la desensibilización y la adquisición de tolerancia natural, o
mediante tratamientos como la inmunoterapia.
Figura 6. Balance entre factores de tolerancia / activación inmune
ASPECTOS CLÍNICOS
EDAD DE PRESENTACIÓN
La alergia a proteína de leche de vaca (APLV) es una patología del lactante frecuente
dentro de los primeros 6 meses de vida. La mayoría se inicia en el primer mes, luego
de la introducción de LV o por pequeños péptidos presentes en la leche humana a par-
tir de lácteos ingeridos por la madre. Es muy raro el comienzo luego de los 12 meses
de edad. Existe un ligero predominio en varones. La APLV en el adulto es más severa y
persistente.
La alergia alimentaria suele ser la primera en presentarse en la infancia y si bien la

mayoría de los niños adquirirá tolerancia, pueden continuar luego con otras patologías
alérgicas como asma, eccema o rinitis, proceso que se denominó “marcha atópica”.
CLASIFICACIÓN
La APLV presenta síndromes clínicos definidos, que pueden ser severos y a su vez
agudos o crónicos.
Se consideran cuadros severos:
Agudos aquellos con reacciones agudas graves o anafilaxia.

Crónicos los que presentan diarrea crónica y/o vómitos con malabsorción,
desnutrición, fallo de crecimiento, anemia. En algunos pacientes se cons-
tata un cuadro compatible con enteropatía perdedora de proteínas, con
hipoalbuminemia e hipogamaglobulinemia.
Según el tipo de reacción implicada se pueden clasificar en:
Figura 7. Espectro de alergia alimentaria según fisiopatología
Waserman Allergy Asthma & Clinical Inmunology. 2011.
Tabla 2. Espectro de alergia alimentaria según fisiopatología
Reacciones Síndrome de alergia oral o angioedema. Se presenta al contacto del alér-

inmediatas, geno con la piel, mucosa oral o labios produciendo edema, prurito, eritema,
mediadas picazón y hormigueo que puede extenderse a lengua, paladar, orofaringe,
por Ig E pudiendo ocasionar edema de glotis y broncoespasmo (Ver figura 8).
se producen en
las primeras 2
horas de ingeri-
do el alérgeno, Anafilaxia. Se produce con cantidades mínimas de alérgeno, como 1 gota
tienen a menu- o trazas de leche, inmediatamente o en minutos se desencadena el cuadro
do anticuerpos con dolor cólico abdominal, urticaria o rush, angioedema, vómitos, edema de
alimentarios glotis, estridor, broncoespasmo, hipotensión y shock con compromiso vital.
Ig E positivos En niños que ya reciben otros alimentos, además de la LV pueden provocarla
cuyo título maní, huevo y mariscos.
puede correla-
cionarse con la
severidad.
Eccema atópico. Afecta a más del 10% de los infantes (ver figura 9). Cuan-
to más severo y precoz sea el eccema es más probable la etiología alérgica
alimentaria. Es común en niños amamantados. En esos casos habitualmente
responde a dieta materna de exclusión de alérgenos y tratamiento local. Son
útiles los test diagnósticos y las pruebas de eliminación. En estos casos pue-
den estar implicados: LV, huevo, maní, ácaros, Staphilococo aureus.
Esofagitis y gastroenteritis eosinofílica. Es un grupo de patologías

Reacciones
crónicas severas que pueden presentarse a cualquier edad, pero son más
mixtas,
comunes en niños mayores y adultos. Se producen como consecuencia de
mediadas por
inflamación tisular crónica e infiltración por eosinófilos en ausencia de otras
Ig E y células T
causas, como infestaciones parasitarias o drogas. Sus síntomas son severos
y dependerán del sitio afectado, pudiendo producir disfagia por esofagitis
o síndromes malabsortivos por gastroenteritis eosinofílicas. Suelen acom-
pañarse de eosinofilia periférica y presentar además asma, rinitis o eccema.
Requieren endoscopía digestiva y biopsias para su diagnóstico. Si bien la LV
es el principal alérgeno, pueden estar implicados otros alimentos. Más del
75% mejoran realizando dietas de exclusión a LV u otros alimentos y a veces
requieren medicación antiinflamatoria.
Proctocolitis. Es la forma clínica más frecuente, se presenta típicamente

en lactantes menores de 4 meses, a veces alimentados a pecho exclusivo.
Presentan deposiciones frecuentes con pequeñas estrías de sangre roja
y moco mezclados en la materia fecal (ver figura 10). La anemia es poco
frecuente y hay poca repercusión en el estado general y nutricional. En estos
casos se aconseja realizar siempre prueba de provocación al mes de la dieta
de exclusión para no continuar con dietas restrictivas, dado que puede ser
una condición autolimitada. Algunos niños, especialmente alimentados con
Reacciones fórmulas derivadas de proteínas de LV pueden presentar un cuadro más se-
mediadas por vero con anemia que requiere transfusión e hipoproteinemia. En estos casos
células T la colonoscopía es de utilidad para el diagnóstico. En la histopatología se
Se producen 24 observa un aumento de linfocitos y eosinófilos en lámina propia. En general,
a 48 horas de la los niños con proctocolitis alcanzan la tolerancia alrededor del año, siendo la
ingesta y hasta forma más breve y leve.
7 días o más.
Enteropatía inducida por proteína alimentaria. Está caracterizada por
diarrea crónica, esteatorrea, distensión abdominal, desnutrición, hipoalbu-
minemia y anemia, que en conjunto constituyen un cuadro de malabsorción
intestinal indistinguible de la enfermedad celíaca, tanto desde la clínica como
de la histopatología. Presentan atrofia vellositaria, pero habitualmente son
lactantes menores de 6 meses que no han introducido aún el gluten en su
dieta, siendo LV la causa más común. La tolerancia se alcanza alrededor de
los 2 años de vida, aunque puede persistir hasta la edad escolar.
Gastroenterocolitis por proteína alimentaria. Suele presentarse en

lactantes mayores de 6 meses alimentados con fórmula. Compromete todo
el tracto gastrointestinal. Es poco frecuente. Los niños presentan vómitos,
diarrea crónica de tipo malabsortiva, a veces con sangre, distensión abdomi-
nal, desnutrición, palidez, debilidad y anemia, hipoproteinemia y déficit de
vitaminas y oligoelementos. El diagnóstico puede ser clínico o histopatológico
y mejora con la dieta de exclusión.
Síndrome de enterocolitis inducido por proteína alimentaria o FPIES

(del inglés Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome). Si bien es me-
Reacciones diado por células LT, se clasifican como Reacciones Intermedias por su
mediadas por presentación severa y aguda en dos a cuatro horas. Es poco frecuente pero
células T habitualmente severo. Ocurre en niños amamantados cuando se introducen
Se producen fórmulas. El paciente tiene antecedentes de reacción adversa con las prime-
24 a 48 horas ras ingestas de fórmula. Si esta se reitera presenta vómitos profusos con o sin
de la ingesta y diarrea, luego de 2 a 4 horas de la ingesta pudiendo causar deshidratación y
hasta 7 días o shock (20%) que requieren hidratación parenteral. Los test diagnósticos tanto
más. Prick test como anticuerpos Ig E son negativos. Los enfrentamientos deben
diferirse hasta los 2 años y realizarse en medio hospitalario previa colocación
de acceso venoso.
Figura 8. Angioderma
http://pedsinreview.aappublications.
org/content/34/6/247.figures-only.
Figura 9. Eczema atópico
Color Atlas of Pediatric Dermatolo-

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Leonard Kristal Copyright 2008, 1998,
1990, 1975, by the McGraw-Hill Com-
panies, Inc. All rights reserved.
Figura 10. Fotografía de pañal típico de proctocolitis alérgica
Otras manifestaciones alérgicas

1. Alergia alimentaria múltiple: se define como alergia a dos o más alimentos; fre-
cuentemente LV, soja, huevo, carne de vaca, hidrolizados proteicos, etc. Comienzan
precozmente con síntomas: vómitos, diarrea, irritabilidad, desnutrición. Pueden
presentar eccema o asma concomitantes. Remiten con fórmulas de aminoácidos, su
duración es variable y puede ser de por vida. Generalmente son casos severos.
2. Reflujo gastroesofágico “like”: es un cuadro que se presenta en los primeros me-
ses de vida en forma de vómitos alimentarios, alejados del alimento, con mal progre-
so de peso, irritabilidad y rechazo del alimento.
3. Constipación: es una forma poco común y se caracteriza por evacuaciones doloro-
sas, llanto, pujos, tenesmo con deposiciones relativamente blandas. Se presenta en
lactantes, pero también en niños mayores. A veces se asocia a fisuras y eosinofilia
rectal. Es refractaria a las terapéuticas habituales respondiendo en cambio a dieta
de exclusión.
4. Cólicos e irritabilidad del lactante causado por APLV. Está actualmente controver-
tido. No deben implementarse dietas de exclusión materna o fórmulas hipoalergéni-
cas excepto en aquellos lactantes con llanto por más de 3 horas por día asociado a
rechazo de la ingesta o exacerbación postprandial, con deterioro ponderal. En esos
casos pueden implementarse pruebas de eliminación y posterior provocación para
evitar sobrediagnósticos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico en alergias alimentarias se basa en la sospecha clínica, las pruebas de
eliminación y provocación. La eliminación del alérgeno conduce a la resolución de los
síntomas. Luego debe ser confirmado mediante una prueba de provocación, donde al
introducir nuevamente el alérgeno se reproduce el cuadro.
Sospecha clinica P. de eliminación P. de provocación
INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO

Antecedentes familiares de alergia.
Antecedentes neonatales, tipo de parto, prematurez, infecciones.
Antecedentes de asma, eccema atópico, urticaria, rinitis.
Lactancia materna exclusiva y su duración.
Correlación entre la edad de la introducción de LV y comienzo de los síntomas.
Realizar examen físico completo, evaluación nutricional.
PRUEBAS DE ELIMINACIÓN
La eliminación del/los alérgenos (en este caso LV) de la dieta debe conducir a la reso-
lución de los síntomas en un tiempo estipulado para cada situación clínica. En el niño
exclusivamente amamantado, la dieta de eliminación la hará la madre.
Para una correcta interpretación la dieta de eliminación debe mantenerse por 2 a 4

semanas.
PRUEBAS ORALES DE PROVOCACIÓN

Mediante estas pruebas se intenta descartar o afirmar el diagnóstico de alergia
mediante la reproducción sintomática luego de la ingesta controlada del alérgeno, en
pequeñas dosis progresivas de alérgeno con 2 a 4 horas de observación.
Si los síntomas iniciales fueron moderados o severos la prueba de provocación debe

realizarse por el especialista cuando éste lo considere oportuno, teniendo en cuenta
riesgos y niveles de anticuerpos específicos. Se aconseja llevar a cabo en ambiente
hospitalario que cuente con Servicio de Emergencia para poder tratar reacciones
graves como la anafilaxia.
Las Guías BASCI (British Society of Clinical Inmunology) sugieren que las provoca-
ciones deben hacerse progresivamente comenzando con productos horneados, y si
estos son tolerados, luego se introducirán productos no cocidos o frescos.
Existen 2 tipos de pruebas de provocación:
a. Doble ciego con placebo controlado, es considerado el gold-standard, pero no

siempre es posible llevarlo a cabo. Consiste en realizar la provocación con el alérge-
no y con placebo en forma ciega y comparar la respuesta clínica. Esta prueba evita
subjetividad.
b. Abierto simple se realiza sólo con el alérgeno, es la más utilizada.
Se consideran positivas cuando se reproducen síntomas objetivos en el tiempo estipulado.

Los síntomas objetivos comprenden: vómitos, diarrea, deshidratación, rush, enrojecimien-
to de ojos, lagrimeo, rinitis acuosa, sibilancias, estridor, dolor cólico abdominal. A nivel
cardiovascular, taquicardia, hipotensión, caída de saturación. En la piel son de valor la
urticaria o dermatitis alejada de la región oral o exacerbación de eccema.
Tabla 3. Interpretación de las pruebas orales de provocación
ALÉRGENO PLACEBO CONDUCTA
+ (positivo) - (negativo) Dieta de eliminación
+ + Repetir prueba
- - No Dieta de eliminación
- + No Dieta de eliminación
Luego se continúa en el hogar con dosis crecientes por 2 semanas. Se introduce en

forma paulatina para probar la tolerancia.
LABORATORIO
El laboratorio es de relativa ayuda para el diagnóstico. Más de la mitad de los pacientes que
padecen de alergia son negativos para todas las pruebas.
Las pruebas de laboratorio más útiles son:
1. Hemograma, permite constatar anemia y eosinofilia (> 400 eosinófilos/mm3).

2. Proteinograma, para valorar hipoalbuminemia e hipogamaglobulemia.
3. Pruebas de laboratorio nutricional si la clínica lo justifica.
4. Coproparasitológico si se sospecha parasitosis.
5. Dosaje de Ig E total.
6. Test in vivo: Test cutáneos específicos o Skin-Prick test (miden Ig E). Se realizan en
Servicios de Alergia, con extractos de alérgenos o alimentos frescos y se valora el
tamaño de la pápula (>3mm: positiva). La posibilidad de alergia Ig E mediada es baja
si la pápula es menor y es más alta si es >5 mm. Tienen una sensibilidad de 88%
pero una especificidad de 68% para alergias mediadas por Ig E.
7. Test in vitro: Dosaje de anticuerpos séricos específicos de clase Ig E.
a. Mediante RAST (en inglés radio-alergoabsorción), mide la cantidad de anti-Ig E
radiomarcada, que depende de la Ig E presente en el suero del enfermo. Se mide
en un contador de centelleo gamma. Existe una amplia variación entre laborato-
rios, siendo poco confiable.
b. Mediante UNICAP (CAP-FEIA) (del inglés Clinical evaluation of Pharmacia -en-
zimo inmunoensayo fluorescente) es más específico. Orienta el diagnóstico,
monitorea la tolerancia y permite realizar el desafío al descender o negativizar
los valores.
Tanto los test cutáneos como los séricos son útiles en casos severos. No es necesario
disponer de ambos para un paciente; sólo sirven para alergias mediadas por Ig E, que re-
presentan menos de la mitad de los casos. En ambas pruebas, para alergias Ig E mediadas,
el VPN (valor predictivo negativo) es 95% y el VPP (valor predictivo positivo) 50% porque
expresan sensibilización, pero no reactividad clínica.
No se recomiendan Patch-test o intradermo reacciones por peligro de reacciones

adversas.
La mayoría de los servicios de pediatría no dispone de estos test; es aconsejable jerar-

quizar la sospecha clínica y seleccionar los casos de alta probabilidad de alergia Ig E
mediada para su solicitud.
ENDOSCOPÍA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

Solo limitada para aquellos cuadros gastrointestinales persistentes o severos.
Se deben realizar endoscopía digestiva alta y colonoscopía según la clínica lo indi-

que, con biopsias múltiples. Los hallazgos endoscópicos e histológicos, si bien no son
específicos, como la atrofia vellositaria, son muy sugestivos. Son de mayor utilidad en
casos de enteropatía, gastroenteritis o esofagitis eosinofílica.
Deben interpretarse en el contexto clínico y de laboratorio.

ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
Desde el punto de vista práctico, por los inconvenientes de acceso a las pruebas de la-
boratorio y su escasa utilidad, se han propuesto algoritmos para diagnóstico y manejo
de esta patología. Están basados en la clínica y en las pruebas de eliminación y provo-
cación, por lo cual son ampliamente aplicables.
La importancia de la aplicación de algoritmos radica en evitar sobre diagnósticos y con ello

dietas restrictivas.
Estos han sido tomados de la ‘Propuesta de Guías para manejo de niños con alergia a
leche de vaca’, publicada por Archivos Argentinos de Pediatría en 2009.
Se realizaron a partir de la dieta previa del niño.
Algoritmo 1. Diagnóstico en lactante amamantado
APVL: Alergia a la proteína de la leche de vaca. PLV: proteína de la leche de vaca.

Algoritmo 2. Diagnóstico en el lactante alimentado con fórmula
APLV: Alergia a la proteína de la leche de vaca.
TRATAMIENTO
No hay cura para la alergia alimentaria.
El tratamiento está basado en la eliminación de LV y otros alérgenos, evitando la contami-
nación cruzada y fuentes ocultas de los mismos, hasta lograr tolerancia.
TRATAMIENTO DE ANAFILAXIA
Se debe tratar con epinefrina (jeringas pre llenadas) (Epipen Junior* 150 mcg en
niños de 10-20 kg; Epipen* 300 mcg para niños de >20 kg), seguido de corticoides y
antihistamínicos. Es aconsejable disponer de esta medicación en el hogar para casos
severos con posibilidad de anafilaxia, hasta el traslado a Sala de Emergencia.
ALIMENTACIÓN AL PECHO EXCLUSIVO

a. Lograr la alimentación al pecho exclusiva es la mejor estrategia, porque es adecuada
para la mayoría de los casos de alergia alimentaria.
b. En lactantes alimentados con pecho y fórmulas derivadas de LV, se debe intentar la
lactancia exclusiva, eliminando solo la fórmula, ya que en muchos casos resuelven
los síntomas, sin necesidad de modificar la dieta materna.
c. En niños que sólo reciben alimentación al pecho y presentan síntomas de alergia,
es siempre aconsejable estimular a la madre a continuar amamantando en forma
exclusiva, pero siguiendo una dieta de exclusión de productos lácteos. Pocas veces
es necesario restringir el huevo y la soja. Cuando la dieta de exclusión no da resul-
tado o hay mala adherencia se debe derivar al especialista con la finalidad de
detectar contaminaciones o errores antes de indicar otras fórmulas. La madre
con dieta de exclusión de lácteos, debe recibir suplemento de calcio 1 g/día.
FORMULAS HIPOALERGÉNICAS DE REEMPLAZO

a. Están indicadas para menores de 2 años, cuando no es posible la lactancia exclusiva
o para casos en que la lactancia aún con dieta de exclusión estricta evaluada correc-
tamente no resulta efectiva. También para casos severos que, como ya dijimos, se
presentan en niños alimentados con fórmulas.
b. En lactantes no son recomendables jugos derivados de frutos como almendras,
coco, soja, etc. por el bajo contenido proteico. Tampoco las leches de otros mamí-
feros como cabra u oveja, porque poseen proteínas similares a LV y pueden generar
reacciones cruzadas.
c. Una fórmula es considerada hipoalergénica, según la Academia Americana de Pedia-
tría cuando sus proteínas se han modificado para reducir la antigenicidad de modo
tal que es tolerada por el 90% de los alérgicos con un IC del 95%.
Las siguientes fórmulas hipoalergénicas comerciales están diseñadas para cubrir las
necesidades nutricionales y pueden utilizarse como alimento único.
Su efectividad radica en que las moléculas proteicas están partidas en pequeños pép-
tidos. Se logran mediante procesos industriales basados en hidrólisis química enzimá-
tica, por calor o ultrafiltración; suprimiendo los epitopes alergénicos.
Figura 11. Alergenicidad según hidrólisis proteica
http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3525
Está demostrado que las fórmulas basadas en hidrolizados de proteínas de LV son

capaces de inducir mayor tolerancia en los niños que las basadas en aminoácidos.
Fórmulas disponibles en mercado argentino

Hidrolizados extensivos de proteínas del suero (eHF) y sin lactosa
Nutrilón Pepti- Jr HE (Nutricia-Bagó).
Alfaré (Nestlé).
Hidrolizados extensivos de proteínas del suero (eHF) y con lactosa

Nutrilón Pepti (Nutricia-Bagó).
Althera (Nestlé).
Están indicadas cuando se recupera la función digesto-absortiva intestinal o para los
cuadros de eccema atópico causado por APLV. El agregado de lactosa mejora la pala-
tibilidad y la absorción de calcio.
Hidrolizados extensivos de caseína (eHF) sin lactosa y agregado de probióticos

Nutramigen con Lactobacilos GG (Mead-Johnson).
Algunos reportes atribuyen a este probiótico una más rápida adquisición de toleran-
cia, pero no está demostrado.
Fórmulas con aminoácidos

Neocate Gold (Nutricia) no contiene lactosa.
Poseen muy alto costo. Sólo recomendadas para cuadros alérgicos severos, alergias
múltiples, o en aquellos en quienes se demostró intolerancia a hidrolizados extensivos.
Fórmulas derivadas de proteínas de soja

Nutrilón soja (Nutricia- Bagó).
Nan soja (Nestlé).
Estas fórmulas son adicionadas con metionina y carnitina. No son aptas para menores
de 6 meses. Podrían tener disminución de absorción de algunos minerales por fitatos
y efectos estrogénicos por contener isoflavonas. Pero son de menor costo y mayor
palatibilidad.
Los jugos o preparaciones artesanales que contienen soja tienen menor biodisponibili-
dad proteica y carencia de metionina, por lo que no son aptos para lactantes.
(Ver cuadro de precios de las fórmulas en el repositorio).
Se debe tener en cuenta que, si no se logra una adecuada sustitución calórica, pro-
teica y de vitaminas y minerales luego de excluir los lácteos de la dieta, se pueden
producir déficit nutricionales y fallo del crecimiento. Los pacientes deben contar con
asesoramiento nutricional.
En niños mayores, los alimentos complementarios serán la base de la alimentación.

Hasta los 2 años es conveniente continuar con pecho o, eventualmente, fórmulas hi-
poalergénicas. Luego, en los pocos casos que continúan con síntomas, no siempre es
necesario continuar con fórmulas, pero es conveniente el asesoramiento por especia-
listas en Nutrición para evitar fuentes de contaminación ocultas y déficits nutriciona-
les. Pueden requerir vitaminas o minerales. Ver anexo 1 (dieta sin lácteos, precaucio-
nes para lectura de rótulos y ejemplos de dietas).
DURACIÓN DE LA DIETA DE EXCLUSIÓN

Una vez diagnosticado y en dieta de exclusión se recomienda realizar una reevaluación
cada 6 meses en menores de 1 año y cada 6 a 12 meses si es mayor, para determinar
la tolerancia y reintroducir la LV en su dieta.
INDUCCIÓN DE LA TOLERANCIA
Hasta el momento, la dieta de eliminación constituye el mejor tratamiento y la tole-
rancia inmune se adquiere naturalmente, según el cuadro clínico y la severidad. Apro-
ximadamente el 50% de los niños desarrollan tolerancia al año de edad, 75% a los
3 años y más del 90% a los 6 años. Existen jóvenes que logran tolerancia durante la
adolescencia.
Una minoría continuará de por vida.
Hasta el momento no está demostrado que la introducción precoz de probióticos

(único o mezcla de ellos) reduzca la incidencia o mejore la evolución de las alergias. Un
estudio randomizado y controlado demostró un aumento de la tasa de tolerancia al
año, con la utilización de una fórmula compuesta por hidrolizado extensivo de caseína
con el agregado de lactobacillus rhamnosus (LGG), comparada con igual fórmula sin
este probiótico; sin embargo, son necesarios estudios confirmatorios.
PREVENCIÓN
Los niños con predisposición genética tienen cuatro veces más posibilidades de desarro-
llar alergias alimentarias, este es el factor de susceptibilidad más importante y donde se
plantean las intervenciones preventivas.
Según la Academia Americana de Pediatría se consideran niños de alto riesgo los que
presentan 2 familiares alérgicos de primer grado. Según la Sociedad Europea de Gas-
troenterología Pediátrica y Nutrición basta con 1 familiar alérgico de primer grado.
De acuerdo a las actuales Guías de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clí-

nica no hay recomendaciones de restricción en la dieta materna durante el embarazo
ni la lactancia.
La lactancia materna siempre es la mejor prevención. Se deben implementar todos los

esfuerzos para procurar la misma, involucrando a todos los profesionales que asisten a
neonatos y lactantes: obstetras, neonatólogos, enfermeras, nurserys y pediatras. Debe re-
comendarse en forma exclusiva como mínimo hasta los 4 a 6 meses de vida y si es posible
extenderse hasta los 2 años. Esta recomendación es para todos los niños, pero especial-
mente en este grupo de lactantes de alto riesgo.
Una revisión sistemática de estudios poblacionales sugiere, en niños con alto riesgo
de alergia, que no pudieron ser alimentados al pecho, que la alimentación con fórmula
derivada de hidrolizados parciales de suero o con hidrolizados extensivos de caseína
hasta los 4 a 6 meses, disminuyó el riesgo relativo de alergia, especialmente de ecce-
ma atópico.
Otra controversia es la edad óptima para la introducción de alimentación complemen-

taria en el lactante. Hay estudios observacionales de cohortes como el GINI (German
Infant Nutritional Intervention), LISA (Life style Immune System Allergy) que indican
que no hay efecto beneficioso en la introducción retardada de alimentos sólidos para
la prevención de alergias. Un estudio poblacional, que incluyo 2.589 lactantes, en-
contró que la introducción retardada del huevo, se asoció con aumento de alergia al
mismo. En otro estudio se comprobó para el maní.
No estaría indicado postergar la introducción de alimentos sólidos más allá de 6 meses.

La lactancia exclusiva durante 4 a 6 meses y, si es posible, hasta los 2 años de vida es la
única medida recomendada para prevenir el desarrollo de alergias.
PERSPECTIVAS EN PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

El conocimiento de la estructura molecular de los alérgenos contenidos en los alimen-
tos es un campo prometedor para ser aplicado en futuras terapias.
Se están realizando estudios sobre terapéutica, aún en fase de investigación, sobre

inmunizaciones, mediante moléculas de alérgeno purificadas o recombinantes, que
pueden inducir respuestas alérgeno específicas de tipo IgG, bloqueando la interacción
alérgenos e IgE.
Si bien estos avances surgieron en alergias respiratorias, es concebible que los cono-
cimientos puedan ser aplicables en alergias alimentarias.
En efecto, una vacuna para alergia al pescado, basada en el alérgeno recombinante,

está siendo evaluada en fase II en un programa de investigación europea.
También se encuentran en investigación tratamientos destinados a inducir tolerancia

oral, como tratamiento para aquellos pacientes severos o que persisten más allá de la
edad esperable.
La inmunoterapia, especialmente oral, es otra opción y se esperan avances para aler-

gias alimentarias en el futuro próximo.
78
autoevaluación
Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados

1. La alergia en los niños alimentados a pecho exclusivo es menor al 0,5%.
V F
2. La incidencia de alergia alimentaria es mayor en países en vías de desarrollo.
V F
3. La APLV suele ser de por vida.
V F
4. La alergia a pescados y mariscos suele ser de por vida.
V F
5. La alergia alimentaria es producida por un disbalance entre la tolerancia antigénica y la activación inmune.
V F

1. ¿En relación a la fisiopatología, en cuál de los siguientes cuadros clínicos interviene un mecanismo me-
diado por cel. T y no por IgE?
a) Gastroenteritis eosinofílica.
b) Alergia oral y urticaria.
c) Proctocolitis alérgica.
d) Anafilaxia.
2. ¿En cuanto al diagnóstico de APLV, cuál es la opción correcta?

a) Si un niño tiene un cuadro clínico compatible con alergia alimentaria debe ser confirmado por la
presencia de anticuerpos específicos.
b) Los anticuerpos séricos específicos son de tipo IgG.
c) El skinprick test tiene una alta sensibilidad en reacciones IgE mediadas.
d) Las pruebas de eliminación y provocación son de bajo valor por su carácter clínico.
79
autoevaluación
3. ¿Cuál de los siguientes no es un signo de severidad en un cuadro de alergia alimentaria?

a) Anemia e hipoalbuminemia.
b) Fallo del crecimiento.
c) Sangre macroscópica en materia fecal por más de 15 días.
d) Posibilidad de anafilaxia por historia clínica.

1. Un niño de 9 meses que padece FPIES por APLV, es alimentado con fórmula con hidrolizados extensivos.
Su abuela le dio una rebanada de pan con una pequeña cantidad de manteca. A las 2 horas comenzó con
vómitos repetidos y diarrea. Poco después parecía muy decaído, con letargo y piel oscura. ¿Cuál es la
conducta inmediata más apropiada?
a) Administrar epinefrina y difenhidramina.

b) Concurrir a la guardia pediátrica para administración de fluidos.
c) Jarabe de Ipeca para eliminar todo el alérgeno restante.
2. Cuando se extrajo sangre, ésta era particularmente oscura, ¿cuál es la causa más probable de este ha-
llazgo?
a) Cianosis por disminución del flujo y menor oxigenación.

b) Shock cardiogénico.
c) Metahemoglobinemia.
3. Un niño de 8 semanas alimentado a pecho presenta sangre en algunas deposiciones. Esto comenzó a la
semana de vida, ha ido en aumento y actualmente presenta sangre roja en cada deposición. Tiene buen
aspecto y progresa bien de peso. No presenta fisura anal. ¿Qué le recomienda a su madre?
a) Suspender el pecho de inmediato y dar fórmula de AA.

b) Referir al gastroenterólogo para realizar biopsias por colonoscopía.
c) Discutir dieta materna de eliminación y continuar con pecho.
80
autoevaluación
4. Una niña de 18 meses presenta bajo peso, diarrea, algunos vómitos y decaimiento desde los 13 meses.
Su dieta es completa y variada, pero con mala actitud alimentaria. Se descartaron otras patologías y se
pidieron anticuerpos anti-alimentos mediante Inmuno CAP de los cuales resultaron positivos anti arroz,
tomate y soja. Fueron negativos para LV, huevo, trigo y carne de vaca. La endoscopía con biopsia reveló
inflamación eosinofílica en duodeno con promedio de 45 eosinófilos/campo de alto poder. Se realizó
diagnóstico de gastroenteritis eosinofílica y se indicó dieta de exclusión sin arroz, tomate y soja. No hubo
mejoría. ¿Cuáles la indicación más apropiada?
a) Repetir endoscopía y biopsia ya que la mejoría clínica puede tardar más que la de la mucosa.
b) Eliminar LV, soja, huevo, carne de vaca y trigo por 8 semanas y evaluar.
c) Realizar patch test, Skin test y nuevos anticuerpos para identificar otros alimentos que puedan con-
tribuir al cuadro.
5. Un niño de 6 meses es traído a la consulta por presentar eccema atópico, irritabilidad, prurito intenso, bajo
peso, deposiciones diarreicas y vómitos. Se alimenta con pecho y fórmula desde el nacimiento. Se realiza
laboratorio que evidencia 600 eosinófilos/mm, Hb: 10 g/dl, IgE: 1350 U/dl. Un hermano mayor presentó
BOR leve que superó a los 2 años de vida. ¿Cuál de las siguientes no es una conducta inicial apropiada?
a) Realizar anticuerpos séricos anti alimentos alergénicos más frecuentes y proponer pecho exclusivo
con dieta de exclusión materna de LV, soja, huevo, y luego evaluar.
b) Indicar corticoides locales y orales y esperar laboratorio para iniciar tratamiento dietético.
c) Si es posible realizar endoscopía y biopsia para descartar gastroenteritis eosinofílica.
6. Un niño de 9 meses nacido a término, consulta para evaluación de posible alergia. Fue alimentado a pe-
cho desde el nacimiento. Recibió fórmula en la nursery y dos veces más a los 2 meses. Se introdujeron
semi sólidos a los 5 meses: vegetales, cereales y frutas con buena tolerancia. A los 8 meses prueba 2
cucharadas de yogurt y a las 2 horas comienza con vómitos e irritabilidad. Más tarde se agrega diarrea.
Afebril. Consultó en Guardia pálido, hipotenso, hiporreactivo. Recibió una expansión y como impresiona-
ba séptico se policultivó y se medicó con ATB. El laboratorio revelaba deshidratación y leucocitosis con
desviación a la izquierda. Se constató mejoría a las 2 horas de recibir fluidos. Se dio de alta a las 48 horas
con mejoría clínica y negatividad de los cultivos. Dos semanas más tarde comió queso y a las 3 horas
comenzó nuevamente con vómitos que requirieron hidratación parenteral. También mejoró en pocas
horas. Su madre correlacionó los síntomas con la ingesta de queso y a partir de allí continuó con pecho
exclusivo y alimentos sin lácteos. Fue derivado a un alergista. No se hallaron otras patologías alérgicas
como asma o eccema. Su padre presenta rinitis alérgica. Se realizaron Prick-skin test para LV y anticuer-
pos séricos específicos anti LV negativos.
1. ¿Cuál es el diagnóstico presuntivo?

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81
autoevaluación
2. ¿Solicita algún estudio complementario?

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3. ¿Qué tratamiento indica en este momento?

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4. Si la evolución clínica es buena ¿cómo continúa?

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7. Un niño de 3 meses alimentado a pecho fue llevado a la consulta por deposiciones con sangre e irrita-
bilidad. Había recibido ocasionalmente leche de fórmula. La madre tenía antecedentes de alergia a pes-
cados y melón. El niño no presentaba otros signos de atopía. Al examen físico se constató buen estado
general, rosado, peso en Pc 90 y talla en Pc 95 sin otros hallazgos. Se realizaron anticuerpos específicos
anti-LV y anti-soja por UNICAP que resultaron negativos.

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4. Si la evolución clínica es buena ¿cómo continúa?

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82
autoevaluación
8. Un niño de 17 meses fue derivado para evaluación de alergia.

Presentaba prurito y edema peri orbitario que empeoraba por la mañana. No tenía diarrea, vómitos, ni
fiebre. Se indicó difenhidramina. Era un niño nacido a término sin complicaciones, alimentado a pecho
y fórmula desde el nacimiento. A los 2 meses presentó deposiciones con sangre que se trataron con
fórmula de AA de reemplazo. A los 6 meses introdujo semisólidos sin LV ni derivados y a los 10 meses
lácteos. Su padre sufría Enfermedad de Crohn.
Examen físico: edema peri orbitario y en miembros inferiores. Talla en Pc 50 y peso en Pc 35. Laborato-
rio: anticuerpos específicos anti- huevo, trigo y soja positivos y maní, LV y alérgenos ambientales nega-
tivos; eosinofilia 1344 /mm3, Hb:10,4 gr/dl, Proteínas totales: 3,3 g/dl, albúmina:1,4 g/dl, orina normal.
Se sospechó enteropatía con pérdida de proteínas y se realizó endoscopía digestiva alta y colonoscopía.
El aspecto de la mucosa fue normal y las biopsias revelaron incremento de los eosinófilos en la lámina
propia de más de 30/campo de alto poder. Se descartó E de Crohn.

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4. Si la evolución clínica es mala ¿cómo continúa?

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CONCLUSIONES
La alergia a APLV es la más común en los niños. Presenta una prevalencia

creciente, formas clínicas más severas y de mayor duración en el mundo
occidental.
Se define como una reacción reproducible de naturaleza inmunológica ante

proteínas de LV.
Puede ser IgE mediada o de comienzo inmediato, o de tipo celular con reac-

ciones retardadas.
La mayoría comienzan antes de los 6 meses y es raro el comienzo después

de los 12 meses.
La predisposición genética es el factor de mayor peso, junto a la alimen-

tación con fórmulas. Sobre estos dos factores se suman otros medioam-
bientales como la colonización inicial del tracto gastrointestinal del RN, las
infecciones, la polución ambiental y la exposición al humo.
El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la mejoría con la

exclusión del antígeno y la reproducción de los síntomas con la provoca-
ción. El único tratamiento efectivo hasta la actualidad es la eliminación
del antígeno.
La lactancia materna exclusiva es el factor protector más importante para

prevenir las enfermedades infecciosas y alérgicas.
No se cuenta hasta el momento con otras terapias o medidas preventivas

eficaces que no sea la lactancia materna exclusiva.
Estos niños requieren de un equipo compuesto por el pediatra, gastroenteró-

logo y nutricionista, y en casos más complejos por alergista e inmunólogo.
La norma de oro de OMS, UNICEF, MSAL y SAP es:

Alimentación del lactante con Lactancia Materna Exclusiva durante 6 meses, y Lactancia
Materna continuada hasta los 2 años o más, incorporando a partir del 6° mes alimenta-
ción complementaria adecuada.
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85
clave de respuestas

1. Verdadero.
2. Falso. Es menor.
3. Falso.
4. Verdadero.
5. Verdadero.

1. c)
2. b)
3. c)

1. b)
2. c)
3. c)
4. b)
5. b)
6.1. Enterocolitis inducida por alergia a proteína de LV.
6.2. No.
6.3. Dieta de exclusión de LV: pecho + dieta sin lácteos.
6.4. Un año después se programa una prueba de provocación con internación y vía venosa previa. Se in-
dicaron dosis crecientes de fórmula de LV fluida. Se realiza observación por unas horas y se otorga el
alta con la recomendación de continuar incorporando LV y derivados.
Comentario: este síndrome (FPIES) ocurre sólo con fórmula. No han sido reportados casos en niños
amamantados. No requiere exclusión de lácteos en la dieta materna. Está caracterizado por varios sín-
tomas, principalmente vómitos que llevan a la deshidratación, puede acompañarse de diarrea con o sin
sangre. Se presenta 2 a 4 horas luego de la ingesta. De acuerdo a la severidad puede agregarse letargia,
hipotensión, leucocitosis, acidosis metabólica, hiponatremia y cianosis por metahemoglobinemia. A pe-
sar de la rápida y severa aparición de los síntomas este cuadro no es producido por IgE, siendo negativos
tanto los anticuerpos como el Prickskin-test. Los alérgenos más frecuentes son LV y soja. Cuando la
ingesta del alérgeno es habitual se producen vómitos recurrentes, diarrea crónica, fallo de crecimiento
con hipoalbuminemia. Estos niños suelen adquirir tolerancia alrededor de los 3 años.
86
clave de respuestas
7.1. Proctocolitis alérgica.

7.2. No.
7.3. Eliminación de lácteos en la dieta materna continuar la lactancia. Indicar calcio 1 g/día a la madre.
7.4 Desafío con reintroducción de lácteos en la dieta materna al mes. Si se reproducen los síntomas se
confirma el diagnóstico y se indica eliminación de lácteos de la dieta materna. Continuar lactancia.
Cuando el niño comienza con papillas deben ser sin derivados de leche de vaca u otros animales. A la
edad de 1 año introducción gradual de lácteos a la madre y el niño.
Comentario: la proctocolitis alérgica se presenta en las primeras semanas de vida. Se hallan moco
y sangre en materia fecal y frecuentemente diarrea. Los lactantes lucen saludables. La pérdida de
sangre se incrementa hasta que el alérgeno es removido. El 60% de los niños son exclusivamente
amamantados. Es adecuado realizar prueba de eliminación de LV y eventualmente soja en la dieta
materna y del niño, antes de solicitar estudios invasivos o indicar fórmulas.
Los test que miden IgE son en general negativos porque el mecanismo es básicamente celular. En
caso de ser positivos denotan un cuadro más prolongado o severo. Es importante realizar desafío a
los 30 días a partir del cese de los síntomas para reafirmar el diagnóstico. Si se confirma por desafío
positivo, se aconseja continuar tratamiento hasta alrededor del año.
8.1. Gastroenteritis eosinofílica.

8.2. Podría hacerse un clearence de Alfa 1 antitripsina para confirmar la pérdida de proteínas por materia
fecal.
8.3. Dieta de restricción de huevo, trigo, soja, pero también LV dado el antecedente previo de proctocolitis
y la severidad del cuadro.
8.4. Dieta elemental por 4 semanas con fórmula de AA. Una vez que se logra mejoría de los parámetros clí-
nicos y nutricionales se introducen alimentos sólidos de a uno por vez por semana: vegetales, frutas,
pollo y avena. La duración de la exclusión de LV, carne, huevo, maní, nueces, pescados y mariscos, así
como el uso de medicación inmunosupresora es resorte del especialista.
Comentario: la gastroenteropatía eosinofílica es una entidad heterogénea caracterizada por infiltra-

ción eosinofílica tisular del tracto gastrointestinal. La inflamación puede afectar el esófago, estómago
e intestino. Los síntomas dependen de la extensión y severidad de la inflamación. El compromiso mu-
coso es el más común y causa vómitos, malabsorción, diarrea, anemia por pérdidas e hipoproteine-
mia. El diagnóstico se basa en las biopsias endoscópicas. Si el compromiso es de la capa muscular
del tracto gastrointestinal el síntoma prominente es dismotilidad o estenosis y si es seroso, ascitis.
El mecanismo de producción es mixto mediado por IgE y por mecanismos celulares. Esto explica por
qué los anticuerpos anti LV fueron negativos. La mayoría de los pacientes mejoran con dieta de exclu-
sión, especialmente los niños. A veces requieren además tratamiento con corticoides, inhibidores de
receptores de leucotrienos y cromoglicato de Na.
ANEXO 1
Tratamiento
dietoterápico de la APLV:
Guía básica para pediatras
Lic. Silvana Lavorgna

Nutricionista Adjunto Área de Alimentación.
Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P Garrahan".
88 SILVANA LAVORGNA • APLV ANEXO
1) Consideraciones nutricionales y
precauciones de lectura de rótulos
Una vez realizado el diagnóstico se debe iniciar una dieta con exclusión de la proteína
alergénica, en este caso la proteína de leche de vaca.
Para la dieta se deberá considerar la aplicación práctica, tanto para la madre como
para el niño, considerando el costo económico, la vida social, los hábitos alimentarios.
La dieta de exclusión a la PLV no es sólo una lista de alimentos prohibidos y permiti-

dos. Los planes alimentarios deben ser individualizados, con menús adaptados inclu-
yendo recetas e ideas de cómo sustituir alimentos y en el caso de los niños adaptar
menús según su edad y etapa madurativa,
Debido a que la exclusión puede impactar en el estado nutricional, se deberá tener en

cuenta que los aportes cumplan los requerimientos, que serán similares a los reco-
mendados para niños sanos, salvo que presenten déficits previos.
Para la exclusión exitosa del alérgeno se requiere de una educación intensiva a los
padres y cuidadores. Deben aprender a leer los rótulos de los alimentos elaborados,
detectar fuentes de contaminación cruzada y conocer las fuentes ocultas del alérgeno.
Entre las dificultades que enfrentamos está el consumo de alimentos manufacturados

y el inadecuado rotulado de estos alimentos. Muchos alimentos cambian ingredien-
tes sin aviso, por ello es fundamental instruir en la lectura de rótulos y no guiarse por
listas de marcas que pueden modificarse con el tiempo.
Cuando son las madres las que deben realizar la dieta de exclusión, son muchos los
alimentos que debe evitar. Para lograr controlar los síntomas sosteniendo la lactancia,
es indispensable que la madre este adecuadamente instruida, para evitar confundir
mala respuesta al tratamiento con trasgresiones inadvertidas, que llevan a suspen-
sión de la lactancia y reemplazo por fórmulas hipoalergénicas.
Para el adecuado manejo nutricional de las alergias alimentarias se requiere una

intervención activa del nutricionista, que debe estar capacitado para instruir acerca
de los alimentos que contienen el alérgeno a excluir y detectar potenciales deficien-
cias nutricionales. La implementación de restricciones alimentarias puede ocasionar
deficiencias que pueden evitarse mediante el monitoreo de la ingesta. Es fundamental
asegurar un adecuado aporte, en particular de proteínas, calcio, vitamina D y A.
Se debe asegurar una adecuada nutrición en un periodo fundamental de la vida del

niño, como son los primeros años de vida, que puede impactar en el crecimiento y en
el desarrollo de las habilidades para comer.
El adecuado tratamiento es posible, pero implica un desafío para el pediatra y para

los nutricionistas, que deben estar entrenados para evitar deficiencias nutricionales y
lograr un exitoso tratamiento con el menor impacto en la calidad de vida del niño y su
familia.
pronap 2016 • modulo 2 • capitulo 2 89
2) Selección de alimentos permitidos y prohibidos

A) Plan alimentario libre de proteína de leche de vaca para madre que amamanta.
La dieta de exclusión a PLV se basa en la eliminación de la leche y todos sus derivados,
incluyendo los alimentos y preparaciones que contengan derivados lácteos. Mientras
la madre realice dieta de exclusión se sugiere suplementar con carbonato de calcio
1000 mg/día. Chequear que no contenga excipientes no permitidos.
Selección de alimentos
Huevo: entero o clara bien cocida.
Carnes: cortes frescos: vaca, pollo, cerdo, pescado, hígado. Siempre bien cocidos.
Congelados: hamburguesas (chequear ingredientes).
Vegetales: todos (frescos, enlatados, congelados).
Frutas: todas (frescas, cocidas y enlatadas en almíbar).
Cereales: (chequear rotulado de ingredientes)
Arroz: blanco común, integral; arroz yamaní.
Maíz: polenta o harina de maíz, almidón de maíz, maíz pisingallo (para hacer pochoclo).
Trigo: harina común, leudante, integral, sémola, pastas simples (fideos secos).
Avena: arrollada gruesa y extra fina.
Otros: ñoquis de harina, de maíz, sémola o papa caseros (de elaboración propia). Piz-
za casera, masa de tarta casera (de elaboración propia).
Panificados: es importante leer los ingredientes y chequear el rotulado
Panes: pan casero (de elaboración propia) sin leche ni derivados. Pan francés, flautita,
miñón o baguette (caseros o elaborados con agua harina y levadura, que no conten-
gan leche o derivados, preguntar en la panadería).
Galletitas: galletitas de agua, tostadas, bizcochos de grasa, galletas de arroz (che-
quear rotulado de ingredientes).
Dulces simples (no rellenas), Vainillas, tipo bybiscuit, de arroz, (chequear rotulado de
ingredientes).
Copos de cereal: de maíz, frutales, granola, (chequear rotulado de ingredientes).
Azúcar: blanca, impalpable, rubia, negra.
Dulces: mermeladas, miel, jalea, dulces compactos (batata, membrillo).
Grasas: aceite, grasa, mayonesa y margarina (chequear rotulado de ingredientes).
Condimentos: sal, hierbas frescas y desecadas (orégano, laurel, perejil, ajo, laurel,
albahaca, tomillo). Especies: ají molido, pimienta en grano.
Vinagre, aceto balsámico, jugo de limón, Mostaza (chequear rotulado de ingredientes).
Bebidas: Agua. Agua mineral, jugos naturales, gaseosas. Jugos instantáneos comer-
ciales (chequear rotulado de ingredientes).
Caldos caseros. Caldos comerciales (chequear rotulado de ingredientes).
Infusiones: té, mate, café (chequear rotulado de ingredientes).
B) Plan alimentario libre de proteína de leche de vaca para lactantes y niños*

Selección de Alimentos
Leche humana si los síntomas aparecieron con lactancia exclusiva la madre debe rea-
lizar dieta de exclusión.
Fórmulas (sólo si el niño se alimentaba con fórmula y la lactancia no es posible):
• Extensamente hidrolizadas: Nutrilon Pepti Junior HE®, Nutramigen Lipil®,
Alfare®.
• Extensamente hidrolizadas con lactosa: NutrilonPepti®, Althera®.
• Elemental: para lactantes: Neocate Gold® Amino med®
para niños mayores: Neocate junior®
Carnes: vaca, pollo, cerdo. hígado. Siempre bien cocidos.
Huevo: entero o clara de huevo bien cocido.
Vegetales: todos (frescos, congelados, enlatados)
Lactantes: preferir cocidos, papa, batata, calabaza, zanahoria, zapallito sin semillas, etc.
Niños: todos (según criterio e indicación del pediatra/nutricionista).
Frutas: todos (frescos, congelados, enlatados)
- Lactantes: preferir banana, manzana, pera, durazno (peladas, asadas, en
compota, puré, ralladas). Mandarina o naranja sin piel.
- Niños: todas (según criterio e indicación del pediatra/nutricionista)
Cereales: (chequear rotulado de ingredientes)
• Arroz: blanco común.
• Maíz: Polenta o harina de maíz, almidón de maíz.
• Trigo: sémola.
• Pastas simples: fideos secos.
• Harina blanca de trigo, harina leudante.
• Avena: arrollada gruesa y extra fina.
Panificados: es importante leer los ingredientes y chequear el rotulado
• Pan casero (de elaboración propia) sin leche ni derivados.
• Blanco común tipo francés (sin leche o derivados, preguntar en la panadería).
• Galletitas de agua (chequear rotulado de ingredientes)
• Dulces simples (no rellenas) tipo Vainillas, bybiscuit, (chequear rotulado de
ingredientes)
• Copos de cereal: Copos de maíz, frutales (chequear rotulado de ingredientes)
Azúcar: blanca común, con moderación
* Ver en campus virtual/pronap/material complementario: precios al público de los diferentes tipos de

leche.
Grasas: aceite vegetal: todos (maíz, girasol, mezcla)

Bebidas: agua potable hervida, agua mineral
Condimentos: sal (con moderación), hierbas frescas y desecadas (orégano, laurel,
perejil, laurel, albahaca, tomillo).
ALIMENTOS PROHIBIDOS
1. Lácteos y derivados: leche, leche cultivada, condensada, chocolatada, flan, yogur,
dulce de leche, helado, postres elaborados con derivados lácteos. Quesos de todo
tipo. Manteca, crema de leche y margarinas. Nougat. Sopas instantáneas tipo Quick,
sopas crema.
2. Alimentos con alguno de los siguientes ingredientes que contienen proteína de leche:
leche, sólidos de leche, leche en polvo, grasa de leche, proteína de leche, leche de
cabra y otros animales, crema de leche, manteca, margarina, óleo margarina, grasa
láctea, queso, lactosa, galactosa, lactoalbúmina, lactoglobulina, lactoferrina, lactulo-
sa. Caseinato de sodio/calcio, caseína, hidrolizado de caseína, hidrolizado de suero,
suero de queso, suero de leche, suero láctico, cuajada.
3. Alimentos que contienen aditivos como fuentes ocultas de proteína de leche: ácido
láctico (E 270), lactato de sodio (E325), lactato de potasio (E326), lactato de calcio
(E327), fosfato de lactoalbúmina. Saborizantes y aromatizantes idénticos a la cre-
ma/manteca/queso/dulce de leche. Tagatosa (edulcorante derivado de lactosa).
4. Panificados comerciales como galletitas, panes, tortas, budines, masas, facturas,
bizcochos que contengan algunos de los ingredientes mencionados anteriormente.
Tapas de empanadas y tartas, pan rallado (excepto los indicados).
5. Fiambres, embutidos, patés, picadillos, salchichas, lewerburst, morcilla, chorizo.
6. Caramelos de leche, dulce de leche, chocolates.
7. Medicamentos: chequear excipientes, consultar con médico.
EJEMPLOS DE MENÚS
a) Lactante de 10 meses: lactancia y/o fórmula y alimentación complementaria
(Peso de 9 kg, 820 Kcal/día= 90 Kcal/kg/día y 3 g de proteínas kg/día).
DESAYUNO Idealmente pecho (y/o fórmula hipoalergénica 200 cc)

Idealmente pecho (y/o fórmula hipoalergénica 200 cc)
MEDIA MAÑANA
1 rodaja de pan. Mermelada 2 cucharaditas.
Pollo con puré mixto: Pollo picado 30 g (1 cucharada sopera)
Papa 80 g (1/2 unidad pequeña)
ALMUERZO Zanahoria sin centro 70 g (1/2 unidad)
Aceite 1 cucharadita
Puré de banana: banana pisada 1/3 unidad
MEDIA TARDE Idealmente pecho (y/o fórmula hipoalergénica 200 cc)
MERIENDA
Galletita permitida 1unidad (ejemplo: vainilla)
Bife con arroz con brócoli. Carne bien cocida picada 30 g
(1 cucharada sopera)
Arroz blanco común bien cocido 80 g (3 cucharadas soperas)
CENA Brócoli hervido 50 g (1-2 flores)
Manzana rallada con naranja: manzana ½ unidad con naranja
exprimida ¼ unidad
ANTES DE DORMIR Idealmente pecho (y/o fórmula hipoalergénica 200 cc)
MADRUGADA
(OPTATIVO)
b) Niño de 2-3 años con dieta sin proteína de leche y fórmula hipoalergénica
Peso 14 kg, 1.200 kcal/día (85 Kcal/kg/día), 3 g de proteínas kg/día y 700 mg de
calcio.
Para asegurar los requerimientos de calcio para edad (700 mg/día) es necesario
consumir 120 g de FEH (800 cc/día). Si no deberá suplementarse con calcio
500 mg/día.
Fórmula hipoalergénica (200 cc)

DESAYUNO Pan francés 1 miñón
Mermelada 2 cucharaditas (optativo)
Postre elaborado con Fórmula hipoalergénica (200 cc)
MEDIA MAÑANA
(Ejemplo: flan o postre de maicena)
Pollo con calabacitas al horno: pollo 70 g (1 pata)
Calabaza en cubos 120 g (1/2 taza grande)
ALMUERZO
Fruta fresca: mandarina 1 unidad
Licuado de banana con fórmula hipoalergénica: Fórmula 200 cc

Banana 1/3 unidad
MERIENDA
Azúcar 1-2 cucharaditas (optativo)
Galletitas dulces permitidas 3 unidades
Polenta con salsa boloñesa:
Harina de maíz 20 g cocido, 40 g crudo (cocinar con fórmula
hipoalergénica)
CENA Salsa: Cebolla y/o zanahoria rallada: 1 cucharada sopera. Tomate
fresco 1 unidad o en lata 100 g. Carne vacuna picada y bien cocida
30 g (1 cucharada sopera). Aceite: 1 cucharadita
Fruta fresca: naranja en gajos 1 unidad
ANTES DE DORMIR
Fórmula hipoalergénica 200 cc
(OPTATIVO)
c) Madre (mayor de 19 años) con dieta de exclusión PLV en período de lactancia

(Peso de 58 kg, 2.400 kcal/día 1.000 mg de calcio).
Para asegurar los requerimientos de calcio es necesario suplementar con calcio en
forma farmacológica (1.000 mg/día). Mantener adecuada hidratación (idealmente
superar 3 litros/día).
Infusión (te o mate o café)

Jugo de naranjas exprimidos 1 vaso
DESAYUNO
Pan francés 1 flautita o 2 miñones
Mermelada 2 a 3 cucharaditas (optativo)
MEDIA MAÑANA Ensalada de frutas o fruta fresca
Bifecitos de pollo a la plancha con ensalada: Pechuga 150 g
(1 unidad)
Ensalada arroz hervido 200 g (1 taza grande); cebolla de verdeo
ALMUERZO (optativo); zanahoria en cubos 70 g (1/2 unidad); arvejas 40 g (2
cdas); aceite 2 cucharaditas o mayonesa permitida 1 cucharada
Pan 1 miñón
Fruta fresca: manzana 1 unidad
MEDIA TARDE Jugo de frutas o limonada
(OPTATIVO) Barra de arroz o cereal permitido
Infusión (te o mate o café)
Azúcar optativo 1-2 cucharaditas
MERIENDA Galletas de arroz 4 unidades
Mermelada y/o margarina permitida 1-2 cucharadas
Fruta fresca
Ensalada verde: Lechuga, rúcula, radicheta 100 g.
Aceite 2 cucharaditas. Aceto-vinagre-jugo de limón
Fideos con salsa estofada. Pasta seca 100 g= 300 g cocido (1 plato)
CENA Salsa portuguesa: Cebolla-ají-zanahoria 50 g (2 cucharadas)
Tomate fresco o de lata 150 g. Aceite 2 cucharaditas
Duraznos en almíbar (2 mitades)
Capítulo
ASPECTOS RELEVANTES
DE LA SALUD BUCAL
ABORDAJE QUE INVOLUCRA A
PEDIATRAS Y OTROS AGENTES DE SALUD
Dra. Ana Alessio

Odontóloga egresada de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional de Rosario.
Ex docente, Jefe de Trabajos Prácticos de la
Cátedra de Clínica de Operatoria dental.
En el Ateneo de Odontología de Rosario:
Docente de Pos-Grado en las Áreas: Odontopediatría,
Ortodoncia y Ortopedia funcional de los maxilares.
Integrante del Equipo Interdisciplinario de estudios en
Trastornos Témporo-Mandibulares y Dolor Orofacial.
Integrante de la Escuela de
Comunicación Estratégica de Rosario.
www.escueladecomunicacionestrategica.org/
96 Ana Alessio • ASPECTOS RELEVANTES DE LA SALUD BUCAL
objetivos
Recordar los aspectos importantes de la salud bucal y las funciones

cráneo-faciales a tener en cuenta en las diferentes etapas del desarrollo.
Identificar el momento oportuno para aconsejar la primera consulta con

el odontopediatra.
Manejar conceptos básicos en salud bucal según etapas de desarrollo del

niño.
Orientar la familia en prevención de enfermedades bucales.

Conocer las terapéuticas más frecuentemente utilizadas por el

odontopediatra.
SALUD BUCAL
ETAPAS CLAVES MUJER EMBARAZADA
Conceptos destacados LACTANTES

en salud bucal
PRIMERA INFANCIA
INFANCIA Y PUBERTAD
ROL DEL ODONTÓLOGO
Terapéuticas convencionales en la infancia y la pubertad

INTRODUCCIÓN
El componente salud bucal es un proceso dinámico en el cual se articulan múltiples
dimensiones del micro y macro mundo biológico, psicológico y socio-cultural. Des-
de esta perspectiva la boca del ser humano, es un cavum que constituye al sistema
estomatognático (entidad cráneo-facial) y al sistema digestivo. A su vez esta entidad,
se entrama de manera compleja con otros sistemas para cumplir múltiples funciones
vitales como la respiración, la deglución, la masticación, la fonación, la articulación de
la palabra y la posición postural; entre otras tantas funciones innatas y adquiridas que
se van dando secuencialmente desde la gestación.
La boca es un lugar de exquisita sensibilidad, vinculada a la emocionalidad y a la cons-

titución del aparato psíquico. Durante toda la existencia cumple un rol protagónico
en la vida de relación, que constituye al sujeto. En ella acontecen episodios fundantes
como la erogenicidad en el amamantamiento, que marca la impronta del placer y esta
se irá renovando en nuevas experiencias como la degustación de una rica comida o un
buen beso. Pero también pueden manifestarse trastornos orgánicos y psíquicos como
los alimentarios, entre otros.
Situados en este marco conceptual nos referiremos a los aspectos relevantes del
proceso de salud bucal, que deben tenerse en cuenta en ciertos períodos y situacio-
nes de vulnerabilidad que fueron priorizados a nivel mundial: mujeres embarazadas,
infantes, preescolares y escolares, púberes y niños/as medicamente
comprometidos/as; (de 0 a 3 años, de 4 a 9 años y de 10 a 15 años de edad).
La elección obedece a que en cada una de estas situaciones y/o etapas, se producen
hechos generales en relación a los riesgos que son característicos en el PSEA (Pro-
ceso Salud-Enfermedad-Atención) y a las enfermedades más corrientes (caries y
enfermedad periodontal).
Se incluirán aspectos relevantes del crecimiento, desarrollo y maduración del niño y a

las funciones del sistema estomatognático, vinculados a las disarmonías oclusales y
los trastornos temporo mandibulares. Todo ello en contexto socio-cultural y ambien-
tal. Sin soslayar la singularidad de cada niño en su entorno familiar, contemplando las
manifestaciones en forma individual y colectiva.
En este capítulo sólo se brindará información de algunos aspectos generales, a modo

de guía, para el pediatra en la clínica cotidiana. Los propósitos del mismo están
orientados a promover el abordaje interdisciplinario de la salud integral de los niños,
contemplando los principios de la A.P.S. para mejorar la calidad de vida y a brindar
algunas herramientas para definir el momento oportuno de trabajo en equipo con la/
el odontóloga/o para niños y otros expertos (Ejemplo: pediatras, obstetras, otorrinos,
fonoaudiólogos, estimuladores, psicólogos, etc.).
Los temas específicos y los programas colectivos en el marco de las políticas de salud
pública, son muy amplios, para abordar en otra oportunidad.
ETAPAS CLAVES PARA TOMAR CIERTOS RECAUDOS

MUJER EMBARAZADA
La OMS, OPS, ALOP (Asociación Latinoamericana de Odontología Pediátrica), entre
otros organismos nacionales e internacionales, recomiendan la atención odontológica
materno-infantil.
El pediatra, tanto como el ginecólogo y el obstetra, debe tener en cuenta los siguien-
tes temas para asesorar a una futura mamá:
La importancia que reviste la ingesta de ácido fólico (vitamina hidrosoluble

del grupo B) en las primeras semanas de gestación embrionaria del bebé.
Se considera un nutriente esencial en la prevención de defectos de cierre
del tubo neural como malformaciones congénitas bucales (labio leporino,
paladar hendido) y enfermedades cardiovasculares.
La mujer gestante posee cambios hormonales, vasculares, salivales, mi-
crobiológicos e inmunológicos que se consideran factores que aumentan el
riesgo a las enfermedades bucales. Los mismos están íntimamente relacio-
nados a la presencia del bio-film (proteínas, mucopolisacáridos y bacterias
adheridas a los dientes) y a una dieta rica en hidratos de carbono.
Los factores descriptos están asociados a los emocionales y a los hábi-
tos alimentarios y de higiene, según el contexto socio-cultural. Todo ello
le confiere a la mujer embarazada una especial susceptibilidad a padecer
enfermedad de gingivitis (inflamación de encías), caries (proceso infeccioso
destructivo de los tejidos dentarios) y en algunos casos periodontitis (in-
flamación de los tejidos de sostén dentario). Es importante la intervención
odontológica para el asesoramiento sobre hábitos saludables y el monito-
reo del ecosistema bucal.
La evidencia científica ha demostrado que la ingesta de tetraciclinas por
las embarazadas produce una alteración (hipoplasia), en la formación del
esmalte de los dientes temporarios de los bebés.
Algunos autores han descripto la relación entre enfermedad periodontal de
la madre, como factor de riesgo para partos prematuros y/o niños de bajo
peso al nacer.
Se ha demostrado la trasmisión bacteriana de la madre al bebé a través de la saliva. Existe

alta probabilidad de que esto ocurra en el período llamado “ventana de infectividad”,
(desde los 19 a los 31 meses de nacido). Se recomienda protocolos bucales preventivos a
la madre. No probar la papilla, ni chupar el chupete o acciones similares antes de dárselo al
bebé.
La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses,

la introducción de alimentos apropiados para la edad y seguros a partir de
entonces, y el mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2 años o más.
Los aspectos nutricionales, inmunológicos, psicológicos y afectivos influyen-
tes en el desarrollo del bebé, son ampliamente conocidos en pediatría.
LACTANTES
En odontología se recomienda higienizar los dientes del bebé a partir de su erup-
ción, ya sea que el niño se alimente con pecho exclusivo, fórmula u otros alimentos.
Deberá realizarse luego de las ingestas y, principalmente, antes del sueño noc-
turno. Se aconseja no agregar azúcar a la leche. En la sesión odontológica se indica la
postura del bebé adecuadas para el amamantamiento.
La succión no nutricional (de chupete), es una función fisiológica y emocionalmente

necesaria en los primeros meses de vida. Cuando este acto se continúa luego del año
de vida, se convierte en hábito. Este hábito de succión de chupete, mamadera, dedo
u otro objeto, se prolonga en algunos casos, inclusive a veces en niños escolarizados.
Además de las connotaciones psicológicas, a las cuales mencionamos como impor-
tantes a abordar por los expertos, solo haremos referencia a lo que nos compete
como odontólogos (estomatólogos).
La persistencia del hábito de succión, no solo retrasa la maduración de la deglución, sino

que perturba la sincronización armoniosa del crecimiento, desarrollo y las funciones orofa-
ciales a saber: fonación y articulación de la palabra, respiración, relaciones intermaxilares,
relaciones entre las arcadas dentarias y postural.
A los seis meses de edad del bebé, se aconseja la 1er consulta con la/el
odontóloga/o (si no existió una cita previa); para realizar una evaluación bucal y
en el marco de su historia familiar socio-cultural, concertar la construcción de pautas
saludables con los padres. Asesoramiento sobre: higiene, cuidados básicos, hábitos y
funciones orofaciales; uso del chupete, mamadera, dieta; pautas básicas de primeros
auxilios ante un accidente casero.
Estas generalidades se amplían en los casos especiales de bebés portadores de algún

sindrome, con malformaciones congénitas u otra particularidad que será evaluada en
cada niño, conjuntamente con el equipo de salud, para definir las herramientas tera-
péuticas oportunas.
La función deglutoria se modifica de una modalidad infantil a la deglución madura,

aproximadamente a los seis meses.
Este cambio está condicionado por patrones epigenéticos y factores ambientales

tales como:
Hábito de succión prolongado en el tiempo (ya mencionado).

Incorporación de alimentos semisólidos y sólidos en el momento recomen-
dado.
Tipología de crecimiento craneofacial (paralelo – divergente – convergente).
Estimulación en caso de ser necesario por retraso madurativo genético,
congénito u adquirido.
La respiración: la permeabilidad de las vías superiores influye en el desarrollo
de los senos para nasales, las órbitas oculares y del paladar. Los niños con
obstrucciones crónicas de vías aéreas, tienden a bajar la lengua para respirar,
esto predispone a la persistencia de la deglución infantil. También ocurre la
falta del estímulo de la lengua al apoyarse en las rugas palatinas para tragar,
por lo que hay una disminución del estímulo de crecimiento transversal del
paladar (esto puede tener la consecuencia de paladares estrechos y relacio-
nes intermaxilares inadecuadas por discrepancia de tamaño).
Las patologías que producen obstrucción nasal crónica como la rinitis o la hipertrofia
adenoidea entre otras, al generar la persistencia de la deglución infantil, alteran todo el
desarrollo del macizo facial, la fonación, la respiración y la postura corporal. Por lo tanto
este tema requiere un trabajo mancomunado del odontopediatra, el pediatra otorrinolarin-
gólogo/ga, el neumonólogo/ga, el alergista, el fonoaudiólogo/ga y experto en posturología
entre otros.
Algunos elementos, relacionados con las funciones mencionadas, que se detectan en

el diagnóstico para iniciar un trabajo conjunto son:
La postura corporal al inspirar y expirar.

La boca cerrada al respirar y permeabilidad de las vías nasales.
La postura corporal al tragar.
La postura corporal del niño/ña, parados, de costado y en movimiento.
La modalidad de articulación de las palabras en las diferentes edades.
Si hace esfuerzos para respirar hablar y/o tragar.
Frenillo lingual, si es normal o muy corto que disminuye el movimiento de la
misma.
Si al abrir la boca, es factible observar la oro faringe.
La habilidad para asir elementos.
Es muy infrecuente que el bebé nazca con un diente ya erupcionado (dientes neona-
tales). En caso de suceder los expertos en “odontología bebé” aconsejan limarlo para
que no lastime la lengua y tratarlo con sustancias mineralizantes. Debe realizarse la
evaluación del caso en particular.
Los quistes de la lámina dental (Nódulos de Bohn y pápulas de Epstein), en la mucosa

bucal de recién nacidos, generalmente desaparecen en el 1er mes de vida. Observa-
ción y seguimiento.
Fisuras labio-palatinas y labio-naso-alvéolo-palatina: en caso de comunicación bucal

con vías aéreas, debe realizarse una placa para permitir las funciones orofaciales
vitales.
PRIMERA INFANCIA
Primera infancia (hasta los 6 años): la literatura revisada, la clínica y otros ámbitos la-
borales recorridos, dan cuenta de que no hay otro momento de la vida en el que el ser
humano aprenda y se desarrolle tan velozmente, como en este período. El aprendizaje
del niño está ligado a la alimentación, al afecto y a la estimulación.
Piaget sostiene en su teoría sobre el desarrollo cognitivo infantil que los principios de
la lógica comienzan a instalarse antes de la adquisición del lenguaje, generándose a
través de la actividad sensorial y motriz del bebé en interacción e interrelación con
el medio, especialmente con el medio sociocultural. Vygotski llamaría a esto último
mediación cultural.
Bruner, psicólogo estadounidense que hizo importantes contribuciones a la psicología

cognitiva y a las teorías del aprendizaje dentro del campo de la psicología educativa,
opina que el proceso de aprendizaje se produce cuando el individuo es protagonista
de su propio desarrollo cognitivo, es decir, que este tipo de aprendizaje se produce
cuando el docente le presenta a los estudiantes todas las herramientas necesarias
para que este descubra por sí mismo lo que se desea aprender.
Lo denomina aprendizaje por descubrimiento. Presenta ciertos Modelos del aprendizaje:
1. Modelo enactivo: se aprende haciendo cosas, manipulando objetos, imitando y ac-

tuando.
2. Modelo icónico: se aprende a través de la percepción del ambiente, objetos, imáge-
nes, videos, entre otros.
3. Modelo simbólico: se aprende comprendiendo y representando conceptos abstractos.
Ausubel, psicólogo estadounidense, médico psiquiatra, doctorado en psicología del
desarrollo, dice que el aprendizaje es un proceso a través del cual una nueva informa-
ción se relaciona con un aspecto relevante de la estructura del conocimiento del indi-
viduo, es decir, cuando el individuo elabora e internaliza conocimientos, habilidades,
destrezas, entre otros; en base a experiencias anteriores relacionadas con sus propios
intereses y necesidades.
Estos autores, entre otros, propician un marco conceptual que, sumado a lo que
connota el trabajar "en la boca del ser humano", referido con anterioridad, nos habilita
a inferir que es fundamental que el odontólogo para niños posea herramientas peda-
gógicas y experiencia adquiridas de diferentes metodologías lúdicas para relacionarse
en el lenguaje apropiado con el niño. Además de establecer un vínculo ameno con el
niño, el diálogo con su entorno familiar genera un contexto propicio para desplegar
acciones conjuntas de construcción cognitiva, hábitos y conductas saludables.
En éste ámbito se promueve la visita periódica necesaria para acompañar y monito-
rear la dinámica del proceso de salud.
En general los papás, más aún los primerizos, poseen buena predisposición para el
aprendizaje de conductas saludables. Suelen hacer algunas preguntas: ¿cuándo se
consulta al odontólogo?, ¿es recomendable el chupete?, ¿hay que limpiarle los dienti-
tos?, ¿qué alimentos son buenos y/o malos para los dientes?, ¿la salud bucal es here-
ditaria?
Por otro lado ¡“la palabra del pediatra" es sagrada! para los padres, por lo que es im-
portante que sea quien oriente y/o derive para el asesoramiento odontológico.
Conceptos destacados en salud bucal

 Dieta: momentos de azúcar.
Al ingresar al medio bucal una sustancia rica en hidratos de carbono (la sacaro-
sa es la de mayor capacidad cariogénica), se producen por un lado, las percepciones
sensoriales y las respuestas del SNC. Por otro lado, en la saliva y a nivel del bio-film de
las superficies dentarias, ocurren una serie de procesos químicos, microbiológicos e
inmunológicos. Los microorganismos presentes, según la virulencia, producen ácido
láctico, que posee capacidad de disolución del esmalte. Al mismo tiempo acontecen
otros mecanismos que tratan de armonizar la dinámica del ecosistema, como el au-
mento de los buffer para regular el pH y de la IgA, entre otros. La calidad de los tejidos
dentarios y de las características de la saliva determinan las condiciones del huésped.
Esta es una síntesis de procesos del ecosistema bucal, ya que son muy complejos, los
mismos tardan 40 min. para recuperar sus capacidades y operar nuevamente, si no
se reiteran los episodios.
Por lo tanto, los momentos de azúcar óptimos son cuatro: desayuno, almuerzo, merienda y
cena.
Haremos referencia a los riesgos:
1) Cuando se aumentan las ingestas de los mismos en los intervalos entre comidas (a
partir de 5 momentos diarios).
2) La mamadera nocturna con líquidos azucarados (leche, jugos, gaseosas), predispo-
ne a la producción de caries rampantes (de evolución aguda y muy destructiva).
Foto 1. Foto 2.
Caries rampante en estado inicial Caries rampante en estado avanzado
 Consistencia y textura de los alimentos: la incorporación debe realizarse a partir

del 6to mes de vida por razones nutricionales y los aspectos madurativos vinculados
a la motricidad.
 No son aconsejables las tetraciclinas suministradas a la edad inferior a ocho
años, ya que la deposición esquelética puede provocar retraso del crecimiento óseo,
hipoplasia del esmalte dental y pigmentación morena permanente de los dientes.
 La enfermedad celíaca puede manifestar úlceras en la boca y defectos en el esmal-
te de los dientes. Los defectos en el esmalte son hipoplasias de color blanco, marrón
o crema, o superficies ásperas. En algunos casos en niños puede tener un retraso
en la erupción de los dientes, dolor y la sensación de tener la lengua ardiendo con la
presencia de áreas blanquecinas o enrojecidas.
 En general la desnutrición se considera como factor de riesgo de enfermedades
bucales. Se ha descripto que el bajo peso al nacer y/o la desnutrición influyen
desfavorablemente en lo referente al crecimiento y desarrollo cráneo facial y de los
gérmenes dentarios. Constituye un adverso antecedente de diversas secuelas como
alteraciones en la calidad y textura de ciertos tejidos (hueso, ligamento periodontal
y dientes), con mayor predisposición a caries dental. El perímetro del arco también
se manifestó menor en los niños de bajo peso al nacer, lo cual es un factor predis-
ponente de las mal oclusiones futuras por una mayor tendencia a las discrepancias
hueso-diente negativa.
 Los huesos maxilares representan componentes importantes del esqueleto facial,
siendo estructuras dinámicas sometidas en forma permanente a procesos de remo-
delado óseo. Sin embargo, el balance entre reabsorción y aposición ósea puede
verse alterado por efectos de la edad, factores mecánicos o traumáticos, procesos
infecciosos, alteraciones hormonales, genéticas, vasculares, nutricionales, neopla-
sias, entre otras, provocando así la aparición de patologías.
 Con la erupción dentaria cambia la percepción sensorial en conjunción con la
maduración neuro-muscular, la posición mandibular y lingual, episodios estos que
van permitiendo el paso de la deglución infantil a la deglución madura. La persisten-
cia de hábitos (amamantamiento, succión de chupete, dedo u otros), entorpece y/o
retrasa el desarrollo funcional.
 Higiene y habilidades:
La limpieza de los dientes debe realizarse desde que erupcionan.
Cuando poseen solo los incisivos anteriores se realiza con una gasa seca. Al incorpo-
rarse los caninos y molares, con un cepillo pequeño y sin dentífrico hasta los 2 años.
A partir de esta etapa se utiliza un dentífrico especial para la edad, en pequeñas
cantidades. Un adulto debe encargarse de la tarea hasta los 5 años, ya que hasta ese
momento no poseen la motricidad fina para realizarlo correctamente. Siempre con
especial cuidado en bebés con trastornos motores y dificultades deglutorias.
 La fórmula dentaria temporaria posee veinte piezas: 2 incisivos centrales, 2 inci-
sivos laterales, 2 caninos y 4 molares, por cada arcada dentaria superior e inferior.
Figura 3 . Arcadas dentarias completas
INFANCIA Y PUBERTAD
Promediando los 6 años de edad y aproximadamente hasta los 13 años, se producen
eventos importantes que deben ser acompañados por el odontólogo para niños.
El sistema orofacial y/o sistema estomatognático (SE) es una unidad morfo funcional, a
través de la interacción compleja de las diferentes estructuras que conforman la cavidad
bucal, se generan funciones específicas indispensables para la vida.
El maxilar inferior es un hueso que está suspendido en el cráneo, se vincula con el

mismo, por medio de un sistema neuro-muscular-ligamentoso, en posiciones estáti-
cas y dinámicas con el maxilar superior, y por la ATM (Articulación Témporo Mandi-
bular), con el hueso temporal. Esta estructura está íntimamente relacionada con las
estructuras esqueletales, musculares y órganos de cabeza y cuello.
Esta disposición estructural produce el ensamble de funciones coordinadas y aún su-

peditadas a los cambios en el marco de crecimiento desarrollo y maduración general
del infante, en lo que respecta de las acciones senso-motoras que fue adquiriendo, la
motricidad fina, aspectos intelectuales y emocionales.
La masticación es el proceso de fragmentación del alimento y su imbibición con la

saliva de la cavidad bucal. Incluye acciones de incisión y corte, aprehensión y desgarro,
trituración y molienda. Por lo tanto se producen procesos biomecánicos y bioquímicos.
El desempeño armónico del SE depende de las funciones: respiración, deglución, fono arti-
culación, masticación y postura de la cabeza en relación a la columna y las fascias muscu-
lares de todas las actividades corporales.
Es muy complejo el desarrollo de todo este funcionamiento concatenado, tanto a nivel

macro, como en el micro histo-fisiológico. Los siguientes son aspectos bucales importan-
tes a indagar por el odontólogo y a tomar en cuenta por el pediatra para referir al mismo.
Relaciones esqueletales y funcionales de los maxilares entre sí y con res-
pecto al cráneo.
Biotipos cráneo-faciales.
Funcionamiento y desarrollo de las estructuras temporo mandibulares.
Dinámica del recambio dentario y su cronología.
Formula dentaria completa (28). Si están presentes los 3ros. molares: 32.
Relaciones dinámicas y estáticas de las arcadas dentarias: oclusión.
Características estructurales de las piezas dentarias.
Diagnóstico según enfoque de riesgo; criterios de vulnerabilidad para enfer-
medad de caries. Placa bacteriana/bio-film. Hidratos de carbono. Saliva/
diente.
Prevención y alternativas terapéuticas.
Característica de las estructuras periodontales de sostén y protección.
Diagnóstico de enfermedades gingivales. Placa bacteriana/bio-film. Evalua-
ción gingival.
Prevención y alternativas terapéuticas.
Examen de mucosa bucal, lengua, carrillos, glándulas salivares menores y
mayores: sublinguales y parótidas.
Oro faringe.
Aspectos psicológicos; entorno afectivo familiar; contexto socio-cultural.
En la pubertad y la adolescencia, los cambios sistémicos metabólicos y hormonales,
sumados a las típicas características emocionales, conjugan una serie de factores que
aumentan considerablemente el riesgo de enfermedad de caries y enfermedad
gingival. En algunos pacientes, en esta etapa, suele presentarse una severa Gingivitis
Ulceronecrotizante Aguda (Guna): Inflamación del borde gingival libre y papila interden-
taria de origen fuso espiroquetal que se relaciona con factores de estrés y desnutrición.
ROL DEL ODONTÓLOGO EN EL CONTROL Y

SEGUIMIENTO ODONTOPEDIÁTRICO
El acompañamiento del odontólogo al proceso de crecimiento, desarrollo y madura-
ción de las estructuras oro faciales y sus funciones, permite realizar el diagnóstico
evolutivo del infante. Si se detecta una desarmonía funcional en alguno de los com-
ponentes del sistema, según el que fuere, se interconsulta con el experto adecuado
(pediatra, otorrinolaringólogo, inmunólogo-alergista, fonoaudiólogo, neurólogo etc.).
De este modo es factible llegar a un diagnóstico integrado y definir el momento opor-
tuno de las posibles terapéuticas, muchas veces asociadas.
El odontólogo interviene generalmente con un tratamiento ortopédico que se adecúa

a cada caso en particular y durante el monitoreo de la evolución del tratamiento. Los
dispositivos ortopédicos tienen el objetivo general de armonizar el crecimiento, las
relaciones intermaxilares y mejorar las condiciones de las funciones orofaciales.
La importancia de la supervisión del recambio dentario radica en que la secuencia

eruptiva de las piezas dentarias permanentes y el recambio de las temporarias está
supeditada a múltiples factores (epigenéticos, funcionales, maduración y mineraliza-
ción de los gérmenes dentarios, su posición, afecciones de los temporarios, caracte-
rísticas de las basales óseas de los maxilares, entre otras).
La ortodoncia preventiva e interceptiva (intercepta la problemática) interviene con

diferentes terapéuticas para optimizar los espacios en las arcadas dentarias, de modo
que los dientes se ubiquen de la mejor manera posible con sus contiguos y con una
buena relación con sus antagonistas. En un marco de coordinación con la terapia or-
topédica antes mencionada (si es necesario).
Según criterio de riesgo y la vulnerabilidad a enfermedades infecciosas más comunes

(caries y gingivitis) se realiza el diagnóstico mediante protocolos clínicos y a veces de
laboratorio. Se determinan los factores de riesgo, en qué fase del proceso salud enfer-
medad se encuentra y se planifica el tratamiento.
En general se trabajan ciertos ejes, como terapia básica (breve reseña):
1. Control mecánico de placa bacteriana/bio-film: modo de utilización con sus-

tancias reveladoras (tiñen la placa) y frecuencia. Diferentes cepillos dentales, hilo
dental, adminículos interdentales, etc.
2. Control químico de placa bacteriana/bio-film: terapia profesional y terapia ca-
sera. Utilización de agentes con contenido de fósforo (cariostáticos). Agentes con
contenido de calcio (cariostático). Clorhexidina en baja y alta concentración (antimi-
crobiano).
3. Utilización de fluoruros: el uso por vía sistémica, ya sea gotas o pastillas es difícil
de controlar la dosis. Los organismos de salud internacional, lo promueven solo en la
adición al agua potable, la dosis óptima es de 1 mg por día. Los odontólogos utiliza-
mos como fluoruros tópicos de uso profesional: fluoruro de sodio en soluciones o
geles, en forma de barniz, fluoruro de estaño, amino fluoruros, diaminofluoruro de
plata, entre otros. Uso casero de auto aplicación: enjuagatorios y geles de fluoruro
de sodio de diferentes concentraciones.
4. Asesoramiento sobre dieta: momentos de azúcar (sólidos y líquidos), incorpora-

ción de diferentes alimentos que aporten nutrientes esenciales. Sustitutos edul-
corantes: las investigaciones se han centrado en polialcoholes (sorbitol, manitol y
xilitol).
5. Selladores de fosas y fisuras profundas en piezas dentarias permanentes (modifi-
ca la morfología del huésped, disminuye la posibilidad de colonización bacteriana en
una zona de riesgo).
Esta terapia básica se debe adaptar a la situación singular de cada niño, en el marco de un
acuerdo terapéutico con él y sus padres.
En un contexto de construcción cognitiva de saberes saludables, que alimenten una

relación afectiva y de respeto. Del mismo modo con los niños con necesidades espe-
ciales, el profesional odontólogo además de su saber, debe valerse del sentido común
y la ética para priorizar las necesidades reales, para formular el tratamiento acorde.
Los discapacitados físicos, mentales y/o intelectuales son considerados de alto riesgo
a padecer enfermedad de caries y enfermedad gingival.
OTRAS SITUACIONES QUE DEBE DETECTAR EL ODONTOPEDIATRA
La manifestación clínica de la erosión dental no ocurre hasta que el ácido gástrico

ha actuado sobre el tejido duro dental, por un periodo de varios años en forma
Erosión
dental
regular, por esta razón se relaciona a aquellas enfermedades que están asociadas
con vómitos crónicos o reflujo gastroesofágico persistente por un largo periodo de
tiempo.
Es un cambio de color dentario por depósito de sustancias sobre ellos, en general

placa bacteriana/bio-film (puede estar calcificada o no) y restos de alimentos.
Pigmentaciones extrínsecas
Pigmentación negra relacionada con ciertas especies bacterianas cromógenas que

metabolizan el hierro salival formando pigmentos); pigmentación verde (sobre
todo en niños, por mala higiene y en relación con un pigmento, la fenacina, que es
producido por bacterias fluorescentes y hongos); pigmentación anaranjada (asociada
a la presencia de bacterias cromógenas que producen pigmentos anaranjados);
pigmentaciones por fármacos (medicamentos con hierro pueden dar tinciones
oscuras, el antiséptico bucal clorhexidina utilizado en periodos prolongados –sobre
todo si se acompaña de una pobre higiene oral– puede dar lugar a manchas pardas).
Existen factores que incrementan la prevalencia a presentar estas manchas como las
irregularidades en el esmalte dental, que se dan por algún defecto del esmalte, como
la amilogénesis imperfecta o por daños ocasionados en la estructura dental, como
erosiones.
Consecuencia de un proceso pulpar o un traumatismo sería la hemorragia pulpar. La

necrosis, con o sin bacterias, producirá productos de desintegración del tejido que se
Pigmentaciones intrínsecas
introducirán en los túbulos dentinarios tiñendo así la dentina.

Por el material de obturación, endodoncia y otros: son muchos los materiales usados
en odontología que pueden producir cambios de color.
Existen manchas que son defectos estructurales del esmalte que se produjeron por
alteraciones en la amelogénesis. Pueden ser blancas o diferentes tonos pardos.
Se han descripto varios de los posibles factores que alteraron el proceso:
traumatismos dentarios, períodos febriles, alteraciones nutricionales, consumo de
ciertas tetraciclinas, etc.
Fluorosis: la afectación se produce por un exceso en la ingesta del ión flúor durante
el proceso de formación de los dientes.
Diarrea
crónica
Asociada generalmente a giardiasis suele tener manifestaciones bucales: aftas,

glositis y queilitis.
TERAPÉUTICAS CONVENCIONALES EN LA INFANCIA Y LA PUBERTAD

Cuando la enfermedad de caries posee manifestaciones clínicas macroscópicas y cavi-
tadas podemos desplegar el abordaje que marca el rumbo desde diferentes ámbitos.
En el marco de la salud pública, teniendo como base la estrategia de Atención Pri-

maria de la salud bucal, se plantea la necesidad de un abordaje de la enfermedad de
caries en toda su complejidad.
En los estudios epidemiológicos alguno de los aspectos analizados fue la evidencia de

prevalencia del “estadio de lesión cavitada”.
En respuesta a la necesidad de encontrar un método para preservar los dientes caria-

dos en personas de todas las edades que viven en países en desarrollo y en comunida-
des menos favorecidas; la técnica de restauración atraumática (T.R.A.) surge como
un método simplificado, accesible y masivo. En 1993 la OMS con la Universidad. Kuon
Kaen de Tailandia y financiado por el Ministerio de Desarrollo para la cooperación técni-
ca de Holanda, desarrollaron un manual para difundir la técnica del T.R.A.
En el marco de la clínica el abordaje terapéutico plantea un concepto de Odontología Míni-

mamente Invasiva (OMI). Se conoce como tratamientos no invasivos para la caries dental
al conjunto de intervenciones desarrolladas sobre el proceso patogénico que, fundamenta-
das en el concepto de caries como una enfermedad infecciosa específica, tienen capacidad
para controlar el riesgo o actividad de la enfermedad.
En la siguiente tabla se muestran, a modo de ejemplo, las terapéuticas más conocidas

y utilizadas.
Tabla 1. Metodologías
TÉCNICA MÉTODO MECANISMO
Excavatorias Manual Cucharillas de Black
Rotatoria convencional Piezas de mano de baja y alta velocidad
Rotatoria controlada selectiva Motores de torque controlados
Abrasión mecánica con aire + óxido de
Aire abrasivo
aluminio
Puntas de diamante con movimientos
Sonoabrasión
oscilatorios
Químico-mecánica Sistema Carisolv
Digestión enzimática Proteólisis enzimática de colágeno
Tecnología laser CO2, NdYAG, ErYAG
Noack, et al. 2004.
PREGUNTAS FRECUENTES
PLANTEADAS A PEDIATRAS
Las extracciones de piezas dentarias, ¿están indicadas en alguna situación en la
infancia? ¿Cuáles son sus consecuencias?
Las intervenciones quirúrgicas bucales son psicológicamente muy traumáticas para
los niños. En dientes temporarios en general, están indicadas en situaciones espe-
ciales cuando hay procesos infecciosos importantes y donde está comprometida la
salud sistémica. En la etapa de recambio dentario (aproximadamente de 6 a 13 años)
a veces se deben extraer temporarios, para favorecer la ubicación de las piezas per-
manentes. En dientes permanentes las indicaciones más frecuentes son: afección de
la pieza por traumatismo, lesiones de caries muy severas u otras situaciones que no
permiten su rehabilitación; ante la presencia de supernumerarios y por razones orto-
dóncicas, en casos severos de discrepancia de tamaño entre hueso y diente.
Cuando sea ineludible la intervención, hay que preparar al niño y a la familia para el proce-
dimiento, tomándose los recaudos necesarios para cada situación (a veces profilaxis con
antibióticos) y la supervisión periódica posterior.
¿Para qué se realiza el tratamiento de conducto?

Los tratamientos de conducto se realizan para tratar de conservar una pieza dentaria
y deben realizarse en el marco de planificación con proyección al futuro.
¿Qué implica realizar ortodoncia?

La ortodoncia y ortopedia funcional de los maxilares en niños y adolescentes implica
generalmente tratamientos de largo plazo, realizados por expertos.
Los procedimientos mínimos, que consideramos son necesarios para afrontar trata-
mientos de ortodoncia y ortopedia funcional de los maxilares son (a modo de ejemplo):
1. Examen de estado bucal: clínico funcional, del sistema

estomatognático y postural.
2. De modelos.
Estudios
3. De Rx. Panorámica, frontal y otras.
4. Cefalométrico, utilizando telerradiografía lateral de cráneo.
5. Otros complementarios, según la necesidad del caso.
Diagnóstico Se establece un orden de desarmonías detectadas, en relación al biotipo

jerarquizado cráneo-facial, a la etapa de crecimiento y desarrollo a la complejidad del
(DJ) cuadro y la oportunidad de Intervenciones tempranas
Plan de Se determina los objetivos del tratamiento en coherencia con el DJ. Todo
tratamiento ello supeditado a la evolución del tratamiento y a los tiempos biológicos.
Terapéutica y Se prescribe la secuencia de las diferentes terapias y los dispositivos

mecanoterapia ortopédicos y/o ortodóncicos a utilizar.
Es indispensable el monitoreo y evaluación periódica del tratamiento, esto permite la ade-

cuación permanente de todos los procedimientos para alcanzar resultados óptimos.
Algoritmo de control y seguimiento en odontopediatría

112
autoevaluación

1. La ingesta de ácido fólico en las primeras semanas de gestación embrionaria del bebé se considera
esencial en la prevención de defectos de cierre del tubo neural como malformaciones congénitas buca-
les y enfermedades cardiovasculares.
V F
2. Es importante la intervención odontológica durante el embarazo para el asesoramiento sobre hábitos
saludables y el monitoreo del ecosistema bucal.
V F
3. La persistencia del hábito de succión más allá del año retrasa la maduración de la deglución y perturba
la sincronización armoniosa del crecimiento, el desarrollo y las funciones orofaciales.
V F
4. Al año se aconseja la primera consulta con el odontopediatra.
V F
5. La desnutrición se considera como factor de riesgo de enfermedades bucales.
V F
6. La función deglutoria se modifica de una modalidad infantil a la deglución madura, aproximadamente al
año.
V F
7. La enfermedad celíaca puede producir defectos en el esmalte de los dientes.
V F
8. Los vómitos o el reflujo gastroesofágico pueden causar erosión dental.
V F
9. La diarrea crónica suele tener manifestaciones bucales como aftas, glositis y queilitis.
V F
10. Los niños que poseen alguna discapacidad son considerados de alto riesgo de enfermedad de caries y
enfermedad gingival.
V F
113
autoevaluación

1. Mencione alguna situación habitual en la que aumenta el riesgo de los niños a producir caries.
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2. Escriba las recomendaciones sobre higiene bucal que es necesario brindar a los padres de niños pequeños.
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. Explique en qué situaciones está indicada una extracción dentaria.

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
4. ¿Qué orientaciones puede dar para evitar la trasmisión bacteriana de la madre al bebé?
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
CONCLUSIONES
Son innumerables las enfermedades endócrinas, metabólicas, inmunológicas, síndro-
mes y otras afectaciones sistémicas que tienen manifestación oral. Las que fueron
elegidas justifican la finalidad de este trabajo y la oportunidad de comprender la nece-
sidad de la interconsulta.
Lo fundamental son las acciones preventivas, la educación para la salud y la atención

temprana del PSE (proceso salud enfermedad).
En la actualidad el desafío al que se nos convoca, a todos los agentes de salud y a los
sectores involucrados, es el abordaje inter y trans-disciplinario de la salud integral,
con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los niños y la nuestra, al sentirnos
acompañados y amparados en la construcción cognitiva grupal, para afrontar el que-
hacer cotidiano. Me parece interesante incorporar la reflexión de Alicia Stolkine, 1999:
“A mi gusto, lo transdisciplinario es un momento, un producto siempre puntual de

lo interdisciplinario. Utilizo la metáfora de una orquesta sinfónica, antes de que el
concierto comience oiremos una polifonía inarmónica. Sin embargo cuando la sinfo-
nía comienza, es una. Un solo producto que, no obstante, contiene la diversidad de
sonidos de cada instrumento de una manera que no se explica por simple adición.
Este momento transdisciplinario sería, por ejemplo, el producto de una investigación
referida a un problema definido conceptualmente de manera interdisciplinaria o la
estrategia que se propone un equipo asistencial frente a una situación específica. Es
una situación en construcción continua, no un estado. La tensión entre diferenciación
e integración no se resuelve nunca de manera acabada y reaparece frente a cada pro-
blema a abordar”.
• Agurto P, Díaz M, Cadiz O, Bobenrieth F. Frecuencia de malos hábitos orales y su aso-
ciación con el desarrollo de anomalías dentomaxilares en niños de 3 a 6 años del área
Oriente de Santiago. Rev chil pediatr 1999;70(6):470-482.
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Curso Intensivo “Odontopediatría-Estomatología”. Sociedad Argentina de Pediatría
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• Bordoni R. Squassi, A. PRECONC (Programa de Educación Continua Odontológica No
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• Paiva S (Coordinador), Vidigal E, Abanto J, Cabrera Matta A, López Robles R, Masoli C,
Echevarría Lopez A, Mongelos de Idoyada A, Guerra Gamboa M, Amado Schneider A.
Relatorios de la mesa de representantes de sociedades de odontopediatría de los países
latinoamericanos: Epidemiología de la caries dental en Latinoamérica. ALOP (Asociación
Latinoamericana de Odontopediatría). Vol 4 Nº 2 Julio;Diciembre 2014:13-18.
• Stolkiner A. Interdisciplina.http://www.campopsi.com.ar/interdisciplina.htm1999.
116
clave de respuestas

1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Falso. Se aconseja a los 6 meses.
5. Verdadero.
6. Falso. La función deglutoria se modifica de una modalidad infantil a la deglución madura, aproximada-
mente a los 6 meses.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Verdadero.
10. Verdadero.

1. Cuando se aumentan las ingestas de los azúcares en los intervalos entre comidas (a partir de 5 momen-
tos diarios). La mamadera nocturna con líquidos azucarados (leche, jugos, gaseosas) predispone a la
producción de caries rampantes (de evolución aguda y muy destructiva).
2. La limpieza de los dientes debe realizarse desde que erupcionan. Cuando poseen solo los incisivos ante-
riores se realiza con una gasa seca. Al incorporarse los caninos y molares, con un cepillo pequeño y sin
dentífrico hasta los 2 años. A partir de esta etapa se utiliza un dentífrico especial para la edad, en pe-
queñas cantidades. Un adulto debe encargarse de la tarea hasta los 5 años, ya que hasta ese momento
no poseen la motricidad fina para realizarlo correctamente. Siempre con especial cuidado en bebés con
trastornos motores y dificultades deglutorias.
3. En dientes temporarios están indicadas en situaciones especiales cuando hay procesos infecciosos im-
portantes y donde está comprometida la salud sistémica. En la etapa de recambio dentario a veces se
deben extraer temporarios, para favorecer la ubicación de las piezas permanentes. En dientes perma-
nentes las indicaciones más frecuentes son: afección de la pieza por traumatismo, lesiones de caries
muy severas u otras situaciones que no permiten su rehabilitación; ante la presencia de supernumera-
rios y por razones ortodóncicas, en casos severos de discrepancia de tamaño entre hueso y diente.
4. Se ha demostrado la trasmisión bacteriana de la madre al bebé a través de la saliva. Existe alta proba-
bilidad de que esto ocurra en el período llamado “ventana de infectividad” (desde los 19 a los 31 meses
de nacido). Se recomienda protocolos bucales preventivos a la madre. No probar la papilla, ni chupar el
chupete o acciones similares antes de dárselo al bebé.
Capítulo
Preguntas frecuentes
de vacunas
Coordinadora
Dra. Claudia Ferrario
Médica Pediatra
Magister en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud
Jefa de la Promoción y Protección de la Salud
Hospital de Niños Pedro de Elizalde
Dra. Miriam Bruno

Médica Pediatra infectóloga.
Jefe de Sección en la División de Promoción y protección del Hospital General
de Agudos Carlos G. Durand.
Docente Responsable de Infectología de la UDH Carlos G. Durand.
Asesora del Comité de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Dra. Gloria Califano

Médica Pediatra.
Magister en Salud Pública (UBA).
Asesora del DINCEI, Ministerio de Salud de la Nación.
Dra. Mirta Magariños

Medica Pediatra.
Consultora Nacional en Inmunizaciones OPS/OMS Argentina.
Especialista en Estadística para Ciencias de la Salud. Facultad de Ciencias
Exactas y Naturales. UBA.
Dra. Andrea Uboldi

Dirección Provincial de Promoción y Prevención de la Salud.
Ministerio de salud de la provincia de Santa Fe.
118 Ferrario - Bruno - Califano - Magariños - Uboldi • Preguntas frecuentes de vacunas
objetivos
Dar respuesta a algunos interrogantes frecuentes sobre vacunas.

Revisar la información disponible que permita mejorar las prácticas relacio-

nadas con la vacunación.
INTRODUCCIÓN
Las vacunas como intervención de salud pública, tienen una alta rentabilidad sanitaria,
es decir, logran mayores beneficios en función del costo incurrido. Existen resultados
concretos alcanzados durante los últimos años en las Américas como la erradicación
de la poliomielitis, la eliminación del tétanos neonatal como un problema de salud pú-
blica y la eliminación de la trasmisión autóctona del sarampión.
Por otro lado, los programas de inmunización contribuyen cada vez más a la equidad,
ya que han mostrado que pueden llegar a todos los niños y niñas de los diferentes
estratos sociales.
Las vacunas constituyen un hito en la prevención de las enfermedades infectoconta-

giosas, con importante repercusión en la salud mundial.
La vacunación significa una protección del individuo que se traduce en una menor sus-
ceptibilidad individual a la infección.
Por otra parte, la inmunidad colectiva constituye una protección que se manifiesta en una
reducción de la susceptibilidad en el grupo, de modo que un elevado número de sujetos
protegidos por vacunación, (altas coberturas) ocasionará un efecto protector que puede
extenderse a personas no vacunadas, originando inmunidad de grupo o de rebaño.
Este capítulo se estructura en base a preguntas y respuestas, muchas de las cuales

corresponden a consultas de padres y/o profesionales
El propósito de este material es ayudar al pediatra en la toma de decisiones en su

práctica diaria brindándole adecuada información científica. La capacitación continua
le permitirá brindar las recomendaciones adecuadas sobre vacunas a los niños, ado-
lescentes, padres o cuidadores y a todo el grupo familiar.
pronap 2016 • mÓdulo 2• capÍtulo 4 119
GENERALIDADES
1. ¿QUÉ ES UNA VACUNA?
Las vacunas son productos biológicos que contienen uno o varios antígenos que se
administran con el objeto de producir una reacción controlada, similar a la infección
natural y con el menor riesgo para el sujeto, de forma que desarrolle una respuesta
inmunitaria que le proteja frente a ulteriores exposiciones al microorganismo con-
tra el que se administra la vacuna.
2. ¿ES PREFERIBLE PADECER LAS ENFERMEDADES Y ADQUIRIR INMUNIDAD NATURAL

O UTILIZAR VACUNAS QUE PROVEEN INMUNIDAD ADQUIRIDA?
Por lo general, hay un concepto de que las enfermedades que se presentan en la
infancia son inofensivas.
Los riesgos de la infección natural siempre son mayores que los riesgos que pudieran ocu-
rrir al aplicar la vacuna.
Si tomamos como ejemplo varicela, exponer a un niño a la varicela lo pone en riesgo

de padecer complicaciones e infrecuentemente puede suceder en algún caso riesgo
de vida. Pero también hay otras complicaciones a considerar: pérdida de días esco-
lares en los niños y laborales de los cuidadores. Por otro lado podrá contagiar a otros
niños susceptibles y a otras personas: adultos, embarazadas, inmunocomprometi-
dos, quienes tienen un mayor riesgo de complicaciones por la enfermedad.
Otro ejemplo, el sarampión puede causar complicaciones moderadas, graves e in-
cluso la muerte (2 a 15% en los países en desarrollo). También desarrollo de púrpu-
ra trombocitopénica, y encefalitis (1/1.000-2.000 casos). Y como complicación a
largo plazo: panencefalitis esclerosante subaguda (1/ 100.000 casos) y muerte.
Al aplicar la vacuna Doble o Triple Viral los eventos adversos descriptos son: fiebre
(5-15%), exantema, tos, coriza, conjuntivitis, manchas de Koplik (5%), trombocito-
penia (1/25.000 a 1.000.000 de dosis).
3. ¿QUÉ OCURRIRÍA SI DEJÁRAMOS DE VACUNAR?

Si analizamos la situación actual en Argentina, gracias a la existencia del Calendario
Nacional de Vacunación, han disminuido muchas de las enfermedades frente a las
que vacunamos (control) y también algunas han desaparecido (eliminación).
Si todos nos vacunamos, creamos una barrera de personas inmunes que impiden el ingreso
y la circulación del agente infeccioso.
Este control de las enfermedades se produce al vacunar a los individuos, a los gru-
pos poblacionales logrando altas coberturas sostenidas. Si esta protección otorga-
da por las vacunas no se sostiene en el tiempo y en las distintas áreas geográficas
de modo homogéneo, ocurren reemergencias, brotes y epidemias.
Por otro lado existen otros países donde estas entidades son frecuentes así que a
través de los viajeros internacionales podrían reintroducirse viejas enfermedades
(Figura 1).
Figura 1. Relaciones entre enfermedad-coberturas y aceptación de las vacunas por

parte de la población
Enfermedad inmunoprevenible
reaparece en la población
En la figura 1 se observa:
1. Etapa prevacunal: alta incidencia de una enfermedad y preocupación por encontrar

estrategias preventivas.
2. Aplicación de vacuna con aumentos de cobertura que determinan disminución de la
enfermedad.
3. En situaciones de baja transmisión y con más reportes de reacciones adversas por
el aumento de la vacunación, aparece una pérdida de confianza en las inmuniza-
ciones, por lo cual puede ocurrir una disminución en la cobertura que resulta en la
aparición de brotes.
4. Si logra superarse la situación se traduce en un fortalecimiento del programa.
5. En situaciones en las cuales se logra la eliminación o erradicación de la enferme-
dad, se analiza la interrupción de la vacunación.
Nos vacunamos, nos protegemos y evitamos la enfermedad en nuestros hijos. El

ejemplo fue la erradicación de la viruela. Muchos de nosotros no tuvimos que va-
cunarnos porque lo hicieron nuestros padres y ahora ni nosotros ni nuestros hijos
tenemos que recibir la vacuna de la viruela porque la enfermedad ya no existe.
4. CUANDO HABLAMOS DE VACUNAS, ¿QUÉ SIGNIFICAN

LOS CONCEPTOS DE “INMUNOGENICIDAD”, “EFICACIA” Y “EFECTIVIDAD”?
Inmunogenicidad es la capacidad de un agente infeccioso de inducir inmunidad
específica. La respuesta depende de los linfocitos B y T. Los linfocitos, B al repli-
carse y diferenciarse después de la estimulación antigénica, producen anticuerpos
de diferentes isotipos. Los linfocitos T, a su vez crean la respuesta inmunológica
mediada por células (memoria inmunológica). Los factores que influyen en la res-
puesta inmunitaria a la vacunación son muy variados. Estas respuestas dependen
de varios factores:
• Presencia o ausencia de anticuerpos maternos • Naturaleza y dosis del antígeno
administrado • Modo de administración de la vacuna • Utilización de un adyuvante
• Utilización de una proteína transportadora (carrier) • Condición del huésped
• Edad.
Con respecto a la edad: el inicio de la inmunización debe ser lo más precoz posible
para evitar la aparición de las enfermedades.
Se recomienda una vacuna al grupo de riesgo para una determinada enfermedad prevenible
a la edad a partir de la cual puede tener respuesta inmune.
La edad de inicio de la administración de una vacuna depende de los siguientes

factores:
• de la capacidad de respuesta inmunitaria a la vacuna,
• de la posibilidad de interferencia con anticuerpos maternos,
• del riesgo específico de enfermar según el grupo de edad y
• del riesgo existente de exposición a la enfermedad en la comunidad.
Desde la primera administración se genera respuesta inmune, sin embargo la ma-
yoría de las vacunas precisan de la administración de varias dosis para alcanzar una
respuesta inmunoprotectora óptima y sobre todo mantenida en el tiempo.
Eficacia de una vacuna es el grado de protección contra una infección determinada
conferido por la vacuna. La eficacia de una vacuna está en función de su inmunoge-
nicidad. Para que una vacuna sea eficaz debe inducir:
• un tipo adecuado de respuesta inmunitaria,
• una respuesta inmunitaria en el lugar adecuado,
• una respuesta inmunitaria frente al antígeno o los antígenos adecuados,

• inmunidad protectora perdurable.
Efectividad de una vacuna se refiere a los resultados o beneficios de salud propor-
cionados por un programa de vacunaciones en la población. La efectividad depende
de factores como la aceptación y accesibilidad de la población a la vacuna, la pauta
correcta de administración (dosis, vía, lugar, técnica), la conservación y manipula-
ción adecuada, etc.
5. ¿TODAS LAS VACUNAS SON SIMILARES EN SU COMPOSICIÓN?

Las vacunas se producen a través de distintos mecanismos y contienen el agente
productor de la enfermedad. Se clasifican según su componente antigénico en vira-
les y bacterianas, a su vez en vivas atenuadas e inactivadas o muertas constituidas
por gérmenes enteros, subunidades o fracciones del microorganismo, toxoides,
polisacáridos capsulares, membrana externa.
En cuanto al número de antígenos que incluyen, se clasifican en vacunas con un
solo antígeno (monocomponentes) y combinadas de varios antígenos que se admi-
nistran en la misma inyección.
También hay vacunas monovalentes y polivalentes según contengan una o varias
cepas del mismo germen.
Vacunas vivas atenuadas

• Son derivadas directamente del agente que causa la enfermedad, virus o bacteria.
El agente es atenuado, es decir debilitado en el laboratorio generalmente por culti-
vos repetidos.
• Para producir una respuesta inmune las vacunas vivas deben replicarse en la per-
sona vacunada. Cuando estas vacunas replican generalmente no causan enferme-
dad tal como lo haría la enfermedad natural.
• En general no requieren adyuvante.
• Pueden ser administradas por la misma vía por la cual ingresa el agente natural.
• Vía natural (vacuna antipoliomielítica oral, vacuna contra el rotavirus).
• La inmunidad que generan las vacunas a virus vivos parenterales puede ser inter-
ferida por anticuerpos circulantes de cualquier fuente (transfusiones, transplacen-
tarios) y en estos casos no hay respuesta a la vacuna. Está definido el tiempo que
debe transcurrir entre la administración de inmunoglobulinas o hemoderivados y
las vacunas a virus vivos parenterales.
• Estas vacunas son frágiles y se pueden dañar o destruir con la luz o el calor.
• Entre las vacunas vivas atenuadas de uso en el Programa Ampliado de Inmuniza-
ciones (PAI) están: virales vivas (sarampión, rubéola, paperas, polio oral, varicela,
fiebre amarilla, fiebre hemorrágica argentina), y bacterianas vivas (BCG).
Vacunas inactivadas
• Se obtienen mediante: inactivación por medios físicos (calor) o químicos bacterias
o virus enteros, totales, antígenos secretados (toxoides o anatoxinas) u obtención
de fracciones inmunizantes virales o bacterianas.
• Se necesitan varias dosis para la primo vacunación y para mantener un nivel ade-
cuado de anticuerpos séricos. En general la primera dosis no genera inmunidad, es
decir no produce anticuerpos protectores, solamente “pone en alerta" al sistema
inmune, la protección se desarrolla recién después de la segunda o tercera dosis.
• Tienden a ser más estables.
• Muy a menudo requieren adyuvantes.
• Por lo general se administran por vía parenteral.
• Estas vacunas no son vivas, por lo tanto no pueden replicar y tampoco pueden cau-
sar enfermedad, aun en personas inmunocomprometidas.
• La respuesta de la vacuna no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes.
Estas vacunas pueden ser administradas aún con anticuerpos presentes en sangre
por pasaje trasplacentario o por la administración de sangre o derivados.
• En general las vacunas inactivas en uso pueden ser inactivas a partir de todo el
virus como la vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV), a partir de subunidades
o partes del antígeno (hepatitis B, pertussis celular o acelular), toxoides (difteria,
tétanos) o polisacáridos conjugados como Haemophilus influenzae b.
Las principales diferencias entre vacunas atenuadas e inactivadas se resumen en la
tabla 1.
Tabla 1. Principales diferencias entre vacunas atenuadas e inactivadas

TIPO DE VACUNA VACUNAS ATENUADAS VACUNAS INACTIVADAS
Número de dosis Una/pocas Varias
Necesidad de dosis de refuerzo
Menor Mayor
(Booster)
Reactogenicidad Mayor Menor
Capacidad de replicación en el
Sí No
organismo
Riesgo de enfermedad Sí No
Riesgo de transmisión Sí No
Riesgo de reversión Sí No
Respuesta de inmunidad humoral Sí Sí
Fuente: Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina. 2012.

6. ¿POR QUÉ ALGUNAS VACUNAS REQUIEREN REFUERZOS?

Las dosis de refuerzo o Booster se aplican para lograr una mayor cantidad de anti-
cuerpos que con la dosis inicial. Es una respuesta rápida, de mayor intensidad del
sistema inmune a una segunda o posterior dosis de vacuna.
Para cada vacuna se establecen cuántas dosis de refuerzo son necesarias para que
el organismo alcance la cantidad de anticuerpos suficientes para lograr inmunidad
frente a las enfermedades que previene.
7. AL RECIBIR UNA VACUNA:

¿ES POSIBLE QUE SE DESARROLLE LA ENFERMEDAD QUE LA MISMA PREVIENE?
Es posible solo al recibir vacunas vivas atenuadas, no con vacunas muertas o inacti-
vadas.
Para producir una respuesta inmune las vacunas vivas deben replicarse en la per-
sona vacunada. Cuando estas vacunas replican generalmente no causan enferme-
dad tal como lo haría la enfermedad natural. Cuando en algunos casos se produce
enfermedad ésta es generalmente leve y se refiere como un evento supuestamente
asociado con la vacunación (ESAVI). Sin embargo bajo ciertas circunstancias (alte-
raciones del sistema inmune, edad) se puede producir enfermedad.
Por eso están en general contraindicadas en huéspedes inmunocoprometidos (Tri-
ple viral, doble viral, Sabin oral, varicela, fiebre amarilla, fiebre hemorrágica argenti-
na y existen precauciones por la edad –aplicación de Fiebre amarilla en mayores de
60 años–).
Contraindicación: es una condición de la persona que tiene riesgo aumentado de reacción

adversa grave a la vacuna; indica que la vacuna no se le debe administrar.
Precaución: es una condición de la persona que puede comportar un riesgo de reacción
adversa o bien puede estar comprometida la capacidad de la vacuna de inducir respuesta
inmunitaria. Son circunstancias en las que no está contraindicada la vacuna, pero en las
que deberá considerarse cuidadosamente su utilización, o posponer la misma.
8. CUÁNDO ALGUIEN SE EXPUSO A UNA ENFERMEDAD,

¿ESPERAMOS QUE LA PRESENTE O SE PUEDE INTERVENIR PARA EVITARLA?
La profilaxis post exposición se fundamenta en la idea de que si el tiempo de producción de

anticuerpos generados por las vacunas es inferior al periodo de incubación de la enferme-
dad que se intenta prevenir, la vacuna podrá evitar o atenuar esta enfermedad.
Es necesario para utilizar correctamente las vacunas, conocer: la situación del

individuo (inmune o susceptible), la fuente de infección, el período de incubación, el

tiempo que requiere la vacuna para producir anticuerpos.
Algunas vacunas se utilizan solas o combinadas con inmunoglobulinas.
Vacunas que pueden utilizarse en profilaxis post exposición: vacuna de hepatitis A,
vacuna de hepatitis B, varicela, sarampión, rabia, tétanos.
Tabla 2. Profilaxis post exposición (vacunas e inmunoglobulinas)
INTERVALO ENTRE
ENFERMEDAD
RECOMENDACIONES EXPOSICIÓN Y VÍA
PREVENIBLE
APLICACIÓN
Valorar si el expuesto es susceptible (No padeció
la enfermedad, o tiene serología negativa o no
Hepatitis A vacunado) 14 días
Vacuna Utilizar la presentación correspondiente
Inmunoglobulina Pediátrica/adultos IM
Estándar/
Polivalente
0,02 ml/kg/dosis 14 días
RN hijo de madre HBAgs (+) se suma Ig especi-

Dentro de las 12 hs
fica si está disponible
Otras exposiciones
(accidente laborales, abuso sexual)
Evaluar carnet de vacunas
Dentro de las 12 hs
Hepatitis B Dosar anticuerpos / aplicar vacuna si correspon-
Vacuna diera. Utilizar la presentación correspondiente
pediátrica (0,5 ml/ adultos 1 ml) IM
Inmunoglobulina
específica <12 horas
RN hijo de madre HBAgs (+)
hasta 7 días
Otras exposiciones: accidente laborales fuente
Dentro de los 7 días
positiva en no respondedor
Abuso sexual Dentro de los
Dosis: varía según laboratorio productor 14 días
INTERVALO ENTRE
ENFERMEDAD
PREVENIBLE
APLICACIÓN
Valorar si el expuesto es susceptible
(No padeció la enfermedad, o tiene serología
negativa o no vacunado y la cantidad de dosis)
Aplicar Doble o Triple Viral
Sarampión
Mayores de 6 meses Dentro de las 72 hs. SC
Vacuna
Contraindicada en: menores, embarazadas y
huéspedes inmunocomprometidos
Inmunocompetentes 0,25 ml/kg
(embarazadas/niños < de 6 meses)
Inmunocomprometidos 0,5 ml/kg
Valorar si el expuesto es susceptible
(No padeció la enfermedad, o tiene serología Dentro de las 72 hs.
negativa o no vacunado y la cantidad de dosis) hasta 5 días
Varicela
dosis: 0,5 ml EV
Vacuna
Inmunoglobulina 1 ml /kg IM
específica 125 UI cada 10 kg de peso (máxima 625 UI). 96 horas* hasta
Estándar/polivalente 10 días.
300-400 mg/kg
Evaluar tipo de herida y carnet de vacunación para
definir vacuna y/o gammaglobulina 250/500 UI
Tipo Todas las
Heridas limpias
de herida demás heridas
TIG TIG
Td Inmuno- Td Inmuno-
Historia de
Toxoide globulina Toxoide globulina
inmunización
tetánico antitetá- tetánico antite-
nica tánica
Desconocido
Tétanos o con < de Sí NO SI SI
Vacuna 3 dosis Lo más precoz
IM
Inmunoglobulina posible.
3 dosis o más
específica menos de
NO NO NO NO
5 años de la
última dosis
3 dosis o más
Sí
entre de 6 y
NO NO Refuerzo NO
10 años de la
dT
última dosis
3 dosis o más
Sí Sí
y más de
Refuerzo Refuerzo NO
10 años de la
dT dT
última dosis
INTERVALO ENTRE
ENFERMEDAD
PREVENIBLE
APLICACIÓN
Evaluar tipo de herida,
localización tipo de
Rabia animal, huésped 0-3-7-14-21/28
Vacuna Lo más precoz
dosis: 0,5 ml IM
Inmunoglobulina posible
específica Mordedura de murciélago-
huésped inmunocompro- 20 UI / kg
metido
* CDC. Updated recommendations for use of Varizig. MMWR 2013; 62: 574-576
Fuente: Adaptado de Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina. 2012
9. ¿SI SE DEBEN APLICAR DOS VACUNAS EN UN MISMO SITIO

O ES MEJOR DARLAS SEPARADAS?
Todas las vacunas que estén indicadas y no tengan contraindicadores para su aplicación
conjunta se pueden aplicar en el mismo momento, dejando 2,5 entre una y otra.
La aplicación conjunta no da lugar a interferencias en la respuesta y evita la pérdida de

oportunidades de vacunación.
10. ¿POR QUÉ NO PODEMOS ERRADICAR OTRAS ENFERMEDADES,

COMO LO HICIMOS CON LA VIRUELA?
Erradicar una enfermedad significa no sólo su completa desaparición en el mundo,
sino también la desaparición del agente productor en la naturaleza, de manera tal
que no haya que realizar más intervenciones con relación a esta enfermedad.
No todas las enfermedades son erradicables, para que ello ocurra se deben pre-
sentar ciertas condiciones: tiene que haber un único reservorio, disponibilidad de
diagnóstico médico fiable, disponiblidad de una medida de intervención que debe
ser efectiva, segura, sostenible en el tiempo y fácilmente desplegable para el con-
trol de brotes y haberse documentado la eliminación de la enfermedad en un área
geográfica.
También se requiere de voluntades y de diversos actores a nivel mundial, la socie-
dad, los líderes de opinión y los niveles políticos detrás del desafío.
Para que las enfermedades inmunoprevenibles puedan ser erradicadas es necesa-
rio la vacunación universal contra la enfermedad a eliminar (que alcance a todos los
destinatarios), vigilancia epidemiológica intensificada que permita detectar la apari-
ción de casos y medidas de control efectivas ante la presencia de los mismos.
Luego de la viruela estamos en este período asistiendo a la fase final de la erradica-
ción de la poliomielitis.
Otras enfermedades inmunoprevenibles potencialmente erradicables son el téta-

nos neonatal, el sarampión, la rubéola y la hepatitis B.
Bibliografía
Plan estratégico de la fase final de la erradicación de la poliomielitis 2013-2018. OMS.
http://www.who.int/topics/poliomyelitis/strategy/es/
11. LEGISLACIÓN ANTE PADRES NO VACUNADORES

A. ¿CUÁL ES LA PROTECCIÓN PARA EL MÉDICO?
Marco normativo. El derecho a la salud de los niños se encuentra consagrado por
distintas instancias legales nacionales e internacionales (Constitución Nacional,
Convención americana sobre derechos humanos, Convención sobre derechos del
niño) a los que nuestro país ha adherido. El mismo prevalece sobre otros intereses
en juego aún el de los mismos progenitores del niño, avalado por el fallo de Corte
Suprema de Justicia de la Nación del 12 de junio de 2012 (N.157.XLVI).
La Convención Internacional de los Derechos del Niño y el Derecho a la Salud, en
su Art. 24.1. Menciona que “Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al
disfrute del más alto nivel posible de salud y al servicio para el tratamiento de las
enfermedades y la rehabilitación de la salud. “y Los Estados Partes…, adoptarán las
medidas apropiadas para: Reducir la mortalidad infantil y en la niñez”.
La Ley 22.909/1983 menciona en el artículo 11: “que las vacunaciones incluidas en
el calendario nacional son obligatorias para todos los habitantes del país”. De esta
manera ha implementado una política preventiva de protección y bienestar de los
niños que delimita un interés de protección obligatorio. El fin de salvaguardar el
interés del niño, se traduce en la obligación de vacunarse y efectivizar otros tipos
de controles.
El Calendario Nacional vigente está reglamentado por la Resolución del Ministerio
de Salud de Nación Nº 2162/2012 (Actualización de las Recomendaciones Nacio-
nales de Vacunación Argentina 2012) y las Resoluciones Nº 2172/2013, 51/2014,
52/2014 y 53/2014.
La Ley Nacional 26.061 en su artículo 14.- Derecho a la salud: “Los Organismos del
Estado deben garantizar: a) El acceso a servicios de salud, respetando las pautas
familiares y culturales reconocidas por la familia y la comunidad a la que pertene-
cen siempre que no constituyan peligro para su vida e integridad. Por el cual los
niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la atención integral de su salud, a
recibir la asistencia médica necesaria y a acceder en igualdad de oportunidades a
los servicios y acciones de prevención, promoción, información, protección, diag-
nóstico precoz, tratamiento oportuno y recuperación de la salud”.
La Ley 114 de la CABA, en sus artículos artículo 22 expresa: “Los niños, niñas y
adolescentes tienen derecho a la atención integral de su salud. Debe asegurarse
su acceso gratuito, universal e igualitario. Y artículo 23.- Protección de la salud. A
los efectos de garantizar el disfrute del nivel más alto de salud el Gobierno debe
adoptar medidas para: reducir la morbi-mortalidad; combatir las enfermedades y la
malnutrición; vacunar gratuitamente según el esquema vigente. Los sujetos obliga-
dos a garantizar el acceso y protección de la salud de niños, niñas y adolescentes
(NNYA) son: el Estado, como garante de los derechos fundamentales y los padres,
tutores o guardadores, a quienes incumbe la responsabilidad primordial de la crian-
za y desarrollo del niño, debiendo ser su preocupación fundamental el interés su-
perior de éste (art. 18 CDN) y en la ley 22.909 responsabiliza a aquellos que tienen
personas menores de edad a su cargo para que cumplan con la obligatoriedad de la
vacunación.
La Ley Nacional 26.061 en su artículo 30 menciona que: “Los miembros de los esta-
blecimientos de salud, públicos o privados y todo agente o funcionario público que
tuviere conocimiento de la vulneración de derechos de niños, niñas y adolescentes,
deberá comunicar dicha circunstancia ante la autoridad administrativa de protec-
ción de derechos en el ámbito local, bajo apercibimiento de incurrir en responsabili-
dad por dicha omisión”.
Si bien hay un amplio marco normativo y herramientas, la mejor oportunidad para lograr la
vacunación es por el camino del diálogo y el convencimiento para ofrecer a cada paciente
su mejor oportunidad de estar adecuadamente protegido.
B. ¿QUIÉN PROTEGE AL NIÑO NO VACUNADO?

La Ley 114 el artículo 45, establece que la autoridad administrativa de protección
de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes (NNYA) en el ámbito de la CABA la
constituye el Consejo de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes (CDDNNYA). Por
lo cual corresponde comunicar y delegar al CDNNYA todas aquellas situaciones de
afectación o amenaza de derechos de NNYA que lleguen a nuestro conocimiento.
Es indispensable además considerar, que hay vacunas que generan exclusivamente
protección individual por lo que no representa un riesgo en cuanto convivan va-
cunados con no vacunados, ya que sólo tiene riesgo de enfermar el no vacunado,
y por ende se vulnera el derecho individual a la salud: por ejemplo la vacuna con
componente tetánico.
Otras vacunas por las características específicas de la enfermedad y del biológico
requieren en su esquema varias dosis, para que el individuo esté correctamen-
te protegido, en estos casos convivir con no vacunados, representa un riesgo de
adquirir la enfermedad aún estando adecuadamente vacunado. Por lo que en estos
casos se afecta tanto el derecho individual como el colectivo. Ejemplos: vacunas
con componente pertussis, Haemophilus influenzae tipo b y Streptococo
pneumoniae.
En el resto del país corresponde comunicar y delegar a los organismos locales
todas aquellas situaciones de afectación o amenaza de derechos de NNYA que lle-
guen a nuestro conocimiento. A modo de ejemplos:
Provincia Contacto
Organismo provincial de la niñez y adolescencia

Buenos Aires
http://www.snya.gba.gov.ar/
http://www.cba.gov.ar/reparticion/ministerio-de-justicia-y-derechos-
Córdoba
humanos/secretaria-de-ninez-adolescencia-y-familia/
Misión de la Dirección de Niñez, Adolescencia y Familia

Tucumán Dirección: Las Piedras 530 - 3º Piso - San Miguel de Tucumán
Teléfono: 430-8726
Dirección de niñez y adolescencia

Jujuy Sede: Calle Patricias Argentinas Nº 447 San Salvador de Jujuy.
Telf. 4243962 – 4243606
Secretaría de Estado de Niñez, Adolescencia y Familia

Santa Cruz Salta N° 75 - Código Postal: (9400) Río Gallegos /
Conmutador: (02966) 422776 - 424125
Dirección General de Niñez y familia

Salta Domicilio: General Güemes 562
Teléfono/s: 431-5186
ESQUEMAS INCOMPLETOS
12. ¿SE DEBE REINICIAR LA SERIE DE VACUNACIÓN SI UN PACIENTE NO REGRESA PARA
UNA DOSIS EN LA FECHA RECOMENDADA, Y SI HA PASADO INCLUSO MÁS DE UN AÑO?
No es necesario reiniciar esquemas independientemente del tiempo transcurrido.
Tener en cuenta que, en general, las respuestas son peores cuando los intervalos
son más cortos que más largos pero recordar que, cuando se requiere más de una
dosis de una determinada vacuna, hasta que no se completa el esquema, la protec-
ción completa no se alcanza.
13. ¿QUÉ ES EL “INTERVALO MÍNIMO” ENTRE DOSIS DE VACUNAS?

Es el menor período entre dos dosis que asegura una buena respuesta (por ej. cua-
tro semanas entre primera y segunda dosis de vacuna antipoliomielítica). En gene-
ral, la respuesta inmunológica mejora cuando los intervalos no son mínimos (en el
ejemplo anterior serían ocho semanas) pero son una buena estrategia ante niños
con esquemas atrasados quienes en un período más corto alcanzan respuesta
protectora. Cuando se trata de vacunas combinadas se debe respetar el intervalo
mínimo del componente que requiere el mayor período.
14. ESQUEMAS INCOMPLETOS EN MENORES DE 7 AÑOS

Ud. atiende a Manuel de 5 años y medio, se trata de un niño sano en cuyo carnet de
vacunas figuran dos dosis de vacuna Sabin y de vacuna cuádruple a los dos y cuatro
meses de vida, no se observa cicatriz de BCG. ¿Cómo debe seguir su vacunación?
En la primera visita corresponde aplicar:
a) Una dosis de vacuna BCG ya que no la recibió al nacer, es menor de 7 años, no trae
certificación ni se observa cicatriz (Resolución 195/2007).
b) Iniciar el esquema de hepatitis B, luego deberá recibir una segunda dosis al mes de
la primera y la tercera a los seis meses.
c) Tercera dosis de Sabin y triple bacteriana, por ser mayor de 60 meses no es nece-
sario aplicar una vacuna con el componente antihaemophilus; los refuerzos se apli-
carán seis meses después. Con estas dosis queda completo el esquema de estas
vacunas para el ingreso escolar. A los once años deberá recibir una dosis de vacuna
triple acelular de adultos.
d) Una dosis de triple viral, la segunda puede administrarse un mes después de esta
primera dosis. Recomendaciones Nacionales de vacunación Argentina 2012.
e) Una dosis única de vacuna antihepatitis A: este niño nació después de enero de
2004 y le corresponde recibirla. Recomendaciones Nacionales de vacunación
Argentina 2012.
f) Está indicada una dosis de vacuna antineumocócica conjugada aunque no sea un
huésped de riesgo por no haber recibido ninguna dosis y no tener aún los seis años.
Los niños, sin factores de riesgo, que en los próximos años (2012, 2013, 2014, etc.), no
hubieran recibido su vacunación para neumococo conjugada y hayan nacido en la cohorte
2011 deberán completar su vacunación hasta los 5 años de vida inclusive.
No siendo necesaria la vacunación si el niño consultara luego de haber cumplido 6

años.
Bibliografía
Recomendaciones Nacionales de vacunación Argentina 2012.
Disponible en: http://www.msal.gob.ar/dinacei/index.php/personal-de-salud/normas
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000042cnt-03-normas-vacuna-
cion-08.pdf (pág 303).
http://www.msal.gob.ar/dinacei/index.php/institucional/marco-legal/422-
resolucion-522014?format=pdf http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/
graficos/0000000438cnt-2011-10_lineamientos-neumococo-2011.pdf)
15. ESQUEMAS INCOMPLETOS EN NIÑOS CON EDAD IGUAL O MAYOR DE 7 AÑOS

Consulta Pedro de 10 años de edad que no tiene certificado de vacunas. ¿Qué vacu-
nas indica?
De acuerdo con el Calendario vigente se deberá:
a) Iniciar el esquema de hepatitis B, luego deberá recibir una segunda dosis al mes de
la primera y la tercera a los seis meses.
b) Iniciar el esquema de vacunación antipoliomielítica con vacuna oral bivalente
(bOPV) (a partir del 30 de abril de 2016). Por la situación epidemiológica de nuestro
país se recomienda la vacunación antipoliomielítica a todos los menores de 18 años
que no tuvieran constancia de haber sido vacunados previamente.
c) Iniciar el esquema de vacunación contra difteria, tétanos y pertussis: se adelanta la
vacuna triple acelular de adultos (dTpa) de los once años, que tiene contenido redu-
cido de toxoide diftérico, el paciente tiene más de 6 años y no debe recibir la triple
bacteriana celular; continuará con dos dosis de vacuna doble de adultos (dT), tam-
bién de contenido reducido de toxoide diftérico, al mes y seis meses después de la
última dosis. Si no se dispone en el momento de la consulta de dTpa, el esquema se
inicia con dT y se aplicará la dTpa en vez de dT para la segunda o la tercera dosis.
d) Indicar una dosis de triple viral, la segunda puede administrarse un mes después
de esta primera dosis.
Indicar una dosis única de vacuna antihepatitis A: este niño nació después de enero
de 2004 y le corresponde recibirla.
En el caso de tratarse de una niña de 12 años, se completa el esquema igual que el
anterior y se agrega vacuna cuadrivalente contra VPH en un esquema de dos dosis,
separadas por seis meses de intervalo.
Bibliografía
Recomendaciones Nacionales de vacunación Argentina 2012.
Disponible en: http://www.msal.gob.ar/dinacei/index.php/personal-de-salud/normas
Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Incorporación. Reso-
lución 52/2014. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/dinacei/index.php/institucional/
marco-legal/422-resolucion-522014?format=pdf
SITUACIONES ESPECIALES O PARTICULARES

16. ¿QUÉ VACUNAS DEBE RECIBIR UNA MUJER EMBARAZADA?
Durante el embarazo la vacunación puede ser considerada como una:
Contraindicación: cuando existe evidencia de que la posibilidad de efectos adver-
sos es alta. En esta categoría se incluyen las vacunas a virus vivos.
Precaución: cuando no hay pruebas que se pueden producir efectos indeseados,
pero hay cierta plausibilidad biológica; cuando faltan datos para apoyar la seguridad.
Recomendación: cuando todas las mujeres embarazadas deben vacunarse.
Las vacunas recomendadas en nuestro país que se deben administrar a la embarazada son
dT (doble bacteriana - difteria y tétanos), dTpa (triple bacteriana acelular), antigripal (otoño-
invierno), antihepatitis B y, en el puerperio, triple viral/doble viral.
a) Difteria -Tétanos (dT - Doble bacteriana)

Las embarazadas deben recibir esta vacuna según el siguiente esquema:
Anteriormente vacunada con 3 dosis de dT sin debe recibir 1 dosis de refuerzo de dTpa.
refuerzo en los últimos 10 años:
Mujeres que nunca recibieron 3 dosis de dT (a debe completar la serie de 3 vacunas, una de las
lo largo de toda su vida): cuales debe ser con dTpa.
b) Difteria-Tétanos-Pertussis acelular (dTpa)

Las mujeres embarazadas deberán vacunarse con dTpa, independientemente de la
edad y del antecedente de vacunación con pertussis acelular.
A partir de marzo de 2016, se acordó que se debe revacunar con dTpa en cada embarazo,
sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde el embarazo anterior.
La dosis de dTpa se aplica a partir de la semana 20 de gestación. En caso de per-

derse esta oportunidad, la mujer deberá recibir la vacuna inmediatamente luego del
parto, aunque la efectividad de esta estrategia es menor.
c) Vacuna antigripal.
La gripe puede ser más grave en el curso de la gestación debido a múltiples facto-
res fisiológicos, como el aumento del gasto cardíaco y del consumo de oxígeno, y la
reducción de la capacidad vital pulmonar relacionada con el aumento del tamaño del
útero. También la depleción inmune fisiológica del segundo y tercer trimestre de la
gestación se relaciona con los cuadros clínicos de mayor gravedad. Estas situaciones
se evidenciaron claramente durante la pandemia de influenza A H1N1 en 2009.
La aplicación durante la gestación, en cualquier trimestre, ha demostrado ser eficaz para

la protección de la madre y el feto para reducir el riesgo de muerte fetal, perinatal, parto
prematuro y retardo de crecimiento intrauterino y en las embarazadas la enfermedad grave,
hospitalizaciones y muerte por influenza que puede persistir en el puerperio inmediato.
Por todo lo enunciado, la mujer embarazada debe recibir la vacuna antigripal inactiva-
da durante la época de circulación del virus, en cualquier trimestre de la gestación.
d) Vacuna contra la hepatitis B.
El embarazo no es una contraindicación para la administración de esta vacuna.
No se ha detectado riesgo ni efectos adversos para el feto. La consulta pre-con-

cepcional, durante el embarazo y el puerperio debe considerarse oportunidad de
administración de vacunas de la edad adulta. En el marco de la vacunación univer-

sal contra la hepatitis B las embarazadas deben considerarse para esta indicación.
Es importante la recomendación del pediatra para que aconseje a la embarazada
en relación a todas las vacunas necesarias para asegurarle mayor protección a ella
y a su hijo.
Bibliografía
Vacunación antigripal. Lineamientos técnicos y Manual del Vacunador.
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000790cnt-lineamientos-
gripe-2016.pdf
Vacuna contra el virus de Hepatitis B. Vacunación universal.
http://www.msal.gob.ar/images/stories/epidemiologia/inmunizaciones/2012/lineamientos-
vacunacion-universal-hepatitis-b.pdf
17. ¿POR QUÉ LA MAYORÍA DE LAS VACUNAS

NO SE RECOMIENDAN PARA LACTANTES MENORES DE 6 SEMANAS DE EDAD?
Las recomendaciones de la edad de vacunación y los esquemas están basados en
múltiples consideraciones y pueden variar entre países. La respuesta óptima a la
vacunación depende de varios factores incluyendo entre otros: el tipo de vacuna, la
edad y el estado inmunológico del receptor.
La edad adecuada en que una vacuna debe ser aplicada está influenciada por el
riesgo específico de padecer la enfermedad o sus complicaciones para la edad, la
posibilidad de responder a la vacuna a determinada edad, a la potencial interferen-
cia de la respuesta inmune de los anticuerpos maternos, a la posibilidad operativa
de aplicarla (BCG) o el riesgo en el hijo de una probable madre portadora de hepati-
tis B, por ejemplo.
Como ya se señaló, el inicio de la inmunización debe ser lo más precoz posible, por
lo que se recomienda vacunar al grupo de riesgo para una determinada enfermedad
a la edad a partir de la cual ha demostrado ser segura y eficaz.
La respuesta inmunitaria del recién nacido es inmadura. Ningún factor del comple-
mento atraviesa la placenta y si bien el feto comienza a sintetizarlos entre las 4 y 19
semanas de gestación, todos son deficitarios al nacer. Los linfocitos T liberan baja
cantidad de citoquinas ante cualquier estímulo y los linfocitos B son inmaduros por
la falta de contacto previo con antígenos, al igual que la síntesis de anticuerpos es
pobre.
El otro factor a considerar es que tanto la respuesta B como T puede estar influen-
ciada por la presencia de anticuerpos de origen materno transferidos a través de
la placenta. Esta influencia inhibidora sobre las respuestas tipo B del niño afecta a
todas las vacunas, aunque es mayor para las de virus vivos atenuados que pueden
ser neutralizados incluso por pequeñas cantidades de anticuerpos.
El lactante responde eficazmente a partir de las 6 semanas de vida frente a los
antígenos proteicos y polisacáridos conjugados. La vacunación a etapas muy tem-
pranas de la vida, también puede afectar la respuesta a las dosis subsiguientes, por
ejemplo la administración neonatal de toxoides tetánicos y diftéricos puede resul-
tar en una respuesta menor para el Haemophilus influenzae tipo b cuando se aplica
en formulaciones conjugadas con estos toxoides.
En los niños pretérmino, aunque la respuesta a la vacuna es variable, no es depen-

diente de la edad gestacional, los anticuerpos maternos presentan menores con-
centraciones y perduran menos en el tiempo con respecto a los recién nacidos de
término. En este grupo se deben aplicar las vacunas correspondientes de acuerdo a
la edad cronológica.
Hay dos vacunas que se deben aplicar al recién nacido. La vacuna contra la hepa-
titis B y la vacuna BCG. Para el resto de las vacunas la edad mínima de inicio de
esquema son las 6 semanas fundamentalmente porque favorece la protección,
eficacia y seguridad.
Bibliografía
General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR/January 28, 2011/Vol. 60/N° 2.
Plotkin & Orenstein & Offit. Vaccines, 6th Edition. Chapter 2 y 8. Editorial Saunders. 2013.
18. ¿LA ALERGIA AL HUEVO ES UNA CONTRAINDICACIÓN PARA ALGUNA VACUNA?

La proteína del huevo está presente en aquellas vacunas que en su preparación utili-
zan huevos embrionados de pollo, como la vacuna contra influenza y fiebre amarilla.
En ocasiones, estas vacunas pueden producir reacciones de hipersensibilidad o
anafilaxia y las mismas pueden ser atribuidas a la proteína del huevo, y como conse-
cuencia estas vacunas son generalmente contraindicadas en estos pacientes.
Con respecto a la vacuna triple viral (SRP) el componente sarampión está cultiva-
da en células de embrión de pollo o en células diploides humanas, el componente
paperas está cultivada en células de embrión de pollo y el componente rubéola está
cultivada en células diploides humanas.
Las personas con hipersensibilidad al huevo tienen bajo riesgo de presentar reac-
ciones anafilácticas para estas vacunas.
Como regla general aquellas personas que pueden comer huevos sin presentar
reacciones anafilácticas pueden recibir estas vacunas, mientras que aquellos que
han presentado reacciones de hipersensibilidad o anafilácticas ante la ingestión de
proteínas de huevo no deben recibir ni vacuna de influenza ni de fiebre amarilla.
Bibliografía
Plotkin & Orenstein & Offit. Vaccines, 6th Edition. Chapter 6. Editorial Saunders. 2013.
Recomendaciones nacionales de vacunación Argentina 2012.
Manual del Vacunador 2013. Ministerio de Salud GCBA.
on Immunization Practices (ACIP). MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / Nº2.
19. ¿HAY ALGUNA RAZÓN PARA ATRASAR O AJUSTAR

EL ESQUEMA DE VACUNACIÓN EN NIÑOS CON SÍNDROME DE DOWN?
No hay razones de orden general para atrasar la vacunación y el Calendario Nacio-
nal actual es muy completo e incluye todas las vacunas que requieren estos pa-
cientes. Sólo cabe considerar la posibilidad de situaciones individuales donde esté
contraindicada alguna vacuna; por ej. a virus vivos si el paciente por algún proble-
ma, esté recibiendo medicación con efecto inmunosupresor.
20. ¿EXISTEN RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA ADMINISTRAR INYECCIONES

INTRAMUSCULARES A PERSONAS CON DESÓRDENES DE LA COAGULACIÓN?
Debido al riesgo de formación de hematomas después de las inyecciones, en gene-
ral en este grupo de pacientes con trastornos de la coagulación, se evitan las inyec-
ciones intramusculares, mediante el uso de las vías subcutánea o intradérmica de
vacunas que regularmente se administran por vía intramuscular. En un estudio, se
aplicó vacuna contra la hepatitis B por vía intramuscular a 153 personas con hemo-
filia. La vacunación se administró con una aguja de calibre 23 o menor, seguido de
la aplicación de una presión constante en el sitio durante 1-2 minutos. Resultando
en una baja tasa de hematomas (4%), y ningún paciente requirió suplemento de
factores.
Cuando hepatitis B o cualquier otra vacuna administrada por vía intramuscular está
indicada para un paciente con un trastorno de la coagulación, la vacuna debe ad-
ministrarse por vía intramuscular solo si un profesional familiarizado con riesgo de
hemorragia del paciente, determina que la vacuna puede ser administrada por esta
vía, con seguridad razonable.
Si el paciente recibe la terapia anti-hemofílica o similar, las vacunas administradas
por vía intramuscular se pueden programar inmediatamente después de adminis-
trar dicha terapia. Se debe utilizar una aguja de calibre fino (calibre 23 o calibre más
pequeño) para la vacunación, seguido por una presión firme en el sitio, sin frotar,
durante al menos 2 minutos. El paciente o la familia deben recibir información so-
bre el riesgo de hematoma de la inyección.
Los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante y tienen, presumiblemente,
el mismo riesgo de sangrado como los pacientes con trastornos de factores de coa-
gulación, deben seguir las mismas pautas para la administración intramuscular.
Bibliografía
on Immunization Practices (ACIP). MMWR/January 28, 2011 / Vol. 60 / N° 2.
21. ¿EXISTE EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN

ENTRE EL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Y LAS VACUNAS?
El trastorno del espectro autista (TEA) es una condición neurológica y de desarro-
llo que comienza en la niñez y dura toda la vida. Se lo llama "trastorno de espectro"
porque puede tener una gran variedad de síntomas distintos, con intereses limitados
y comportamientos repetitivos. Aunque la etiología es desconocida a partir de los
estudios familiares se sabe que la genética podría tener un rol en el desarrollo, ade-
más se ha evidenciado un incremento de neuropéptidos y neurotrofinas en el período
perinatal de niños que posteriormente fueron diagnosticados como TEA, sugiriendo
que las influencias pre o perinatales tienen mayor influencia que las post natales.
Sin embargo como la mayoría de los síntomas se hacen evidentes en el segundo
año de vida, los padres y algunos científicos lo han asociado a la aplicación de la va-
cuna triple viral por la edad de aplicación y por un estudio que en 1988 (Wakefield),
basado en 12 niños, propuso la asociación entre esta vacuna y el desarrollo de la hi-
perplasia nodular del ileon, colitis inespecífica y desórdenes regresivos del desarro-
llo (“enterocolitis-autismo”). Ningún estudio posterior al 1988 encontró asociación

entre el autismo y la vacuna y tampoco se pudo encontrar ningún nivel de evidencia
respecto de la asociación. Por otra parte, algunas observaciones metodológicas
que afectaban la validez de dicho estudio, llevó a que en 2010 Lancet retractara el
artículo descartando la asociación.
El timerosal es un compuesto que contiene etilmercurio y se utiliza para evitar el
crecimiento de bacterias y hongos en algunas vacunas inactivadas (con virus muer-
tos) que se suministran en viales multidosis. Asimismo, se utiliza en la producción
de algunas vacunas, tanto para inactivar determinados microorganismos y toxinas
como para contribuir a mantener la esterilidad de la cadena de producción.
La OMS, y en particular su Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacu-
nas (GACVS), un grupo asesor de expertos independientes, han examinado deteni-
damente durante más de 10 años los datos científicos acerca del uso del timerosal
como conservante de las vacunas. El GACVS ha llegado repetidamente a la misma
conclusión, a saber, que no hay pruebas de que la cantidad de timerosal utilizada en
las vacunas suponga un riesgo para la salud. Otros grupos de expertos (el Instituto
de Medicina y la Academia de Pediatría de los EE.UU, el Comité de Seguridad de los
Medicamentos del Reino Unido y la Agencia Europea de Medicamentos) han llegado
a conclusiones similares.
Desde agosto de 2000, el GACVS, encargado de asesorar a la OMS acerca de los
problemas de seguridad de las vacunas que pueden tener repercusiones mundiales,
ha examinado periódicamente la información aportada por los estudios sobre la far-
macocinética del timerosal en el ser humano (incluidos los lactantes de bajo peso
al nacer) y en el mono, así como la validez de los modelos animales para estudiar
las asociaciones entre el timerosal y los trastornos del desarrollo neurológico, tales
como el autismo, en el ser humano.
Las reuniones consultivas de expertos y los datos presentados al GACVS indican que
las características farmacocinéticas del etilmercurio son considerablemente diferen-
tes de las del metilmercurio. En particular, la vida media del etilmercurio es más breve
(6 días; IC 95%: 3-10 días) que la del metilmercurio (40-50 días), lo que hace que la
exposición al etilmercurio en la sangre sea más breve y evita su acumulación cuando
las vacunas se administran con un intervalo mínimo de cuatro semanas entre ellas.
Además, el etilmercurio tiene una excreción intestinal activa que evita que se acumule
en el organismo, al contrario de lo que ocurre con el metilmercurio. Esta eliminación
rápida del etilmercurio se ha confirmado en todos los estudios, incluidos aquellos en
los que se han examinado lactantes de bajo peso al nacer.
Cuatro estudios epidemiológicos independientes realizados en el Reino Unido y
Dinamarca sobre la frecuencia y las relaciones de los trastornos del desarrollo neu-
rológico con la administración de vacunas con tiomerosal no han puesto en duda la
seguridad de estas vacunas en los lactantes.
Bibliografía
Plotkin & Orenstein & Offit. Vaccines, 6th Edition. Chapter 76. Editorial Saunders. 2013.
Posición de la Comisión Nacional de Seguridad en Vacunas y de la Comisión Nacional de
Inmunizaciones respecto al uso del Timerosal en las vacunas. 2014.
http://www.msal.gob.ar/dinacei/images/stories/equipos-salud/2015-01_uso-timerosal-en-
vacunas.pdf
22. ¿HAY QUE TOMAR ALGÚN RECAUDO CON EL ESQUEMA OFICIAL DE VACUNAS PARA
EL RECIÉN NACIDO, SI SE LE DIAGNOSTICA AL FETO DE 20 O MÁS SEMANAS DE
GESTACIÓN, UNA CARDIOPATÍA CONGÉNITA TRONCAL (EJ. FALLOT, CANAL AV, ETC.)?
Este tipo de pacientes tiene mayor riesgo de patología respiratoria (neumococo y
virus de influenza, entre otros). Para la mejor protección debe considerarse la va-
cunación de la embarazada y del niño. La madre debe recibir la vacuna de influen-
za tanto para su protección individual como para la transferencia de anticuerpos
al recién nacido. Y como ya tiene 20 semanas de gestación deberá aplicársele la
vacuna dTpa (triple acelular de contenido reducido de difteria y pertussis acelular)
independientemente del antecedente de vacunación previa.
Por su patología de base, el niño deberá recibir además del resto de las vacunas del
calendario nacional, la vacuna contra el neumococo conjugada, con el esquema de
3 dosis y un refuerzo. Las dosis deben aplicarse a los 2, 4 y 6 meses y el refuerzo a
los 12 meses de edad.
Por otra parte, en los niños portadores de cardiopatía congénita troncal, es muy
importante descartar en el feto o en el niño cuando nazca, monosomía 22q21
(Síndrome velo-cardio-facial de DiGeorge). Este síndrome tiene una prevalencia de
1:4.000 nacidos vivos. Si se realiza éste diagnóstico, no puede recibir vacunas a
gérmenes vivos debido a que este síndrome se asocia a alteración de la inmunidad.
Por lo tanto se recomienda posponer la aplicación de BCG, por la posibilidad de
una BCGeítis generalizada, y no puede recibir vacuna Sabín, por lo que se indicará
vacuna antipoliomielítica inactivada en todas sus dosis.
Bibliografía
Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina. 2012.
Vacunación en Huéspedes Especiales. Argentina 2014.
Vacunación Antigripal Argentina. 2016.
Guias de atención pediátricas del Hospital Garrahan. Disponible en:
http://www.garrahan.gov.ar/PDFS/gap_historico/GAP2010-MANEJO-DEL-VCFS-VERSION-
IMPRESA.pdf
VACUNAS E INMUNOCOMPROMISO
23. ¿QUÉ CONDUCTA ES LA MÁS ADECUADA FRENTE AL CONTACTO DE UN PACIENTE
INMUNOSUPRIMIDO CON UN CASO DE SARAMPIÓN, PAROTIDITIS O VARICELA?
Contacto con sarampión: los inmunosuprimidos independientemente de su esta-
do de vacunación ante el contacto con el virus del sarampión presentan alto riesgo
de complicaciones.
Los niños infectados con VIH, con recuento de linfocitos T CD4 > al 15% pueden cumplir
con el esquema de vacunación antisarampionosa.
La gammaglobulina polivalente administrada dentro de los 6 días, puede prevenir o

atenuar el sarampión. La dosis recomendada para el inmunosuprimido es
0,5 ml/kg con una dosis máxima de 15 ml.
La gammaglobulina confiere inmunidad transitoria (aproximadamente 3 semanas)

el intervalo mínimo para aplicar la vacuna triple viral, a esta dosis, es de 6 meses.
Los pacientes que reciben con frecuencia gammaglobulina endovenosa en dosis de
100-400 mg/kg están protegidos si la exposición ocurre dentro de las 3 semanas
después de la administración.
Contacto con parotiditis: no está recomendado el uso post-exposición de vacuna
ni gammaglobulina para bloquear la enfermedad o sus complicaciones. Sin embar-
go la aplicación de la vacuna en estos casos en los huéspedes susceptibles es para
generar protección en contactos posteriores.
Contacto con varicela: los huéspedes inmunocomprometidos sin evidencia de in-
munidad, ya sea por inmunodeficiencias primarias y secundarias, neoplasias o por
tratamiento inmunosupresor, deben recibir profilaxis pasiva, lo más pronto posible
pero dentro de los 10 días del contacto. La profilaxis se realiza mediante la aplica-
ción de gammaglobulina específica para virus zoster (IGVZ) por vía intramuscular a
una dosis de 125 unidades/10 kg con una dosis un máxima de 625 unidades.
Los pacientes que reciben mensualmente gammaglobulina endovenosa
(400 mg/kg o mayor) están protegidos a la exposición si la aplicación fue dentro de
las 3 semanas del contacto.
Si la IGVZ no estuviera disponible puede utilizarse la gammaglobulina standard poli-
valente endovenosa a una dosis de 400 mg/kg.
Si ésta no estuviera disponible se recomienda profilaxis con Aciclovir
(80mg/kg/día) durante 7 días en dosis máxima de 800 mg, comenzando 7 días
después del contacto para prevenir la segunda viremia.
Bibliografía
2012 - Red Book - Report of the Committee of Infectious Disease - Twenty Ninth edition.
Disponible en: http://reader.aappublications.org/red-book-29th-edition-2012/3?ajax
Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina. 2012.
MMWR March 30 Vol61, Número 12, 2012. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/
index2012.html
24. ¿QUÉ VACUNAS SE DEBEN INDICAR

EN LOS CONVIVIENTES DE PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS?
Todas las personas deberían estar vacunadas adecuadamente por su propio interés y el de
la comunidad, pero la protección indirecta que proporciona la vacunación es fundamental
cuando se convive con pacientes con patologías de riesgo.
Los pacientes inmunosuprimidos pueden resultar gravemente perjudicados si

contraen infecciones que pueden prevenirse con vacunas. Las vacunas atenuadas
pueden estar contraindicadas en alguno de estos pacientes y la efectividad de las
inactivadas puede ser menor o nula. La vacunación de los convivientes, en estos ca-
sos, puede evitar que se infecten. Los convivientes de estos pacientes son un grupo
heterogéneo, ya que en el entorno familiar pueden convivir personas con diferente
grado de susceptibilidad y de riesgo potencial. Éstos deben haber recibido todas las
vacunas recomendadas para su edad.
Ninguna vacuna está contraindicada en ésta población, excepto la vacuna OPV (Sa-
bin) que está contraindicada en los convivientes sanos, ya que el virus puede ser
trasmitido a los contactos inmunosuprimidos, y en este caso debe ser reemplazada
por la vacuna inactivada de polio (IPV).
Los virus contenidos en la vacuna triple viral (sarampión, rubéola y paperas) no se
trasmiten. Las vacunas atenuadas contra la varicela y el rotavirus representan un
riesgo mínimo de transmisión horizontal desde los convivientes sanos vacunados a
sus contactos con patología de riesgo. Este riesgo puede minimizarse con medidas
simples que hacen que ambas vacunas puedan y deban usarse cuando están indi-
cadas en los convivientes. El vacunado frente a la varicela que presente un exan-
tema vacunal debe evitar el contacto con el paciente hasta su resolución; y en el
caso de la vacuna contra el rotavirus basta con lavarse adecuadamente las manos
después de tener contacto con las heces del vacunado (por ejemplo, al cambiar los
pañales), durante, al menos, una semana después de la vacunación, principalmente
tras la primera dosis.
No se deben perder las oportunidades de vacunar a los convivientes.
Bibliografía
on Immunization Practices (ACIP). MMWR/January 28, 2011 / Vol. 60 / Nº 2.
Disponible en: http://reader.aappublications.org/red-book-29th-edition-2012/3?ajax
25 ¿SE DEBEN EVITAR LAS VACUNAS EN PACIENTES

EN TRATAMIENTO CON CORTICOESTEROIDES?
Depende de la vía, dosis y duración de la administración.
Según la vía: el uso tópico en general no produce efecto inmunosupresor, la adminis-
tración por vía sistémica puede producir grados variables de inmunocompromiso.
Según la dosis: las dosis inferiores a 2 mg/kg/día de prednisona o su equivalen-
te no contraindican la aplicación de las vacunas a virus vivos. El uso de una dosis
equivalente a 2 mg/kg/día de prednisona o más puede modificar las condiciones
de seguridad ante la administración de vacunas a virus vivos.
Según la duración del tratamiento: si dura menos de dos semanas, aunque reciba
dosis sistémicas altas en forma diaria o en días alternos pueden vacunarse al fina-
lizar el tratamiento. Si el tratamiento se prolonga más de dos semanas no deben
recibir vacunas a virus vivos hasta que haya transcurrido como mínimo un mes de
finalizado el tratamiento.
Estos valores se vinculan con la seguridad del paciente al recibir la vacuna a virus
vivos pero no se correlacionan estrictamente con el grado de protección que se
puede lograr.
Bibliografía
Disponible en: http://reader.aappublications.org/red-book-29th-edition-2012/3
VACUNAS ESPECÍFICAS
VACUNA ANTIPOLIOMIELÍTICA
26. ¿EN QUÉ CONSISTE EL ESQUEMA SECUENCIAL
QUE SE APLICA EN EL MARCO DE LA ERRADICACIÓN DE LA POLIOMIELITIS?
En nuestro país, a partir del 30 de abril de 2016, todos los menores de un año que comien-
cen su esquema de vacunación antipoliomielítica recibirán una primera dosis de vacuna
antipoliomielítica inactivada (IPV), seguida dos meses después de una segunda.
A los seis meses, como tercera dosis, a los 18 como primer refuerzo y al ingreso es-
colar como segundo refuerzo, se les administrará una vacuna oral Sabin bivalente.
La IPV contiene los tres tipos de virus polio inactivados. La vacuna Sabin bivalente
contiene, en vez de los tres virus Sabin (1, 2 y 3) de la presentación que se venía
usando, dos virus Sabin: el 1 y el 3.
El poliovirus salvaje tipo 2 no circula en ningún país del mundo desde el año 1999,
motivo por el cual, en septiembre de 2015, se anunció su erradicación y a nivel
mundial se decidió reemplazar la vacuna trivalente por la bivalente a fin de evitar
también la circulación de virus vaccinal de tipo 2 y/o virus derivados de la vacuna de
tipo 2. Esto representa una etapa de transición hasta el reemplazo definitivo de la
vacuna oral por la IPV y la suspensión definitiva de la vacunación una vez alcanzada
la erradicación de la enfermedad.
Bibliografía
El Switch o Cambio de la tOPV a la bOPV - Documentos técnicos de apoyo.
OMS. 2015. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_
content&view=article&id=11015%3A2015-from-topv-bopv-supporting-technical-
documents&catid=1629%3Apolio-featured-items&Itemid=1707&lang=es
27. ¿SE PUEDE ADMINISTRAR LA VACUNA SABIN A NIÑOS CON MALFORMACIONES

CONGÉNITAS DE TUBO DIGESTIVO Y CIRUGÍA CON ILEOSTOMÍA O COLOSTOMÍA POSTERIOR?
La administración de la vacuna oral genera una respuesta humoral y mucosa. Luego

de administrada la vacuna, los poliovirus vaccinales se reproducen por 6 semanas
en el intestino y se excretan con las deposiciones.
Diversos estudios en Reino Unido y Cuba han demostrado que no hay riesgo incre-
mentado de invaginación con la administración de la vacuna Sabin.
Por la vía de administración y el mecanismo de acción, la vacuna Sabin está contraindicada

en la convalecencia inmediata de las intervenciones quirúrgicas orofaríngeas y digestivas.
Bibliografía
Recomendaciones nacionales de vacunación Argentina 2012.
Bruno, Puga. Libro Azul de Infectología Pediátrica 4° Edición. Editorial FUNDASAP. 2012.
Plotkin & Orenstein & Offit Vaccines, 6th Edition. Chapter 28. Editorial Saunders. 2013.
VACUNA CONTRA PAPILOMA VIRUS HUMANO

28. ¿QUIÉNES TIENEN QUE RECIBIR LA VACUNA PARA VPH?
Teniendo en cuenta que el VPH se relaciona principalmente con el cáncer de cuello
uterino y se adquiere por contacto directo, generalmente con las prácticas sexua-
les, se recomienda que la vacuna se administre en las adolescentes antes del inicio
de la actividad sexual. Los genotipos 16 y 18 causan más del 75% de los cánceres
cervicales en Argentina.
Por lo cual en al año 2011 se incorporó en el Calendario Nacional de Inmunizaciones la vacu-

na para VPH en las adolescentes nacidas a partir del 1 de enero del año 2000 como compo-
nente del abordaje integral para el control y la prevención del cáncer de cuello uterino.
En la práctica esto se traduce en la aplicación a los 11 años de edad, pero si la niña

no la recibió en esa oportunidad debe indicarse su administración independiente-
mente de su edad cronológica. Además, si se realiza una vacunación dentro de un
programa de salud escolar y la niña no ha cumplido todavía los 11 años, debe reci-
birla ya que las vacunas disponibles en nuestro medio se encuentran licenciadas
para aplicarse a partir de los 9 años.
Otro grupo que se beneficia con la vacunación para VPH son los pacientes inmuno-
comprometidos y dentro de este grupo la Dirección Nacional de Control de Enfermeda-
des inmunoprevenibles incorporó en el Programa de huéspedes especiales, la vacuna
cuadrivalente a las mujeres y varones de 11 a 26 años con trasplante de órganos sóli-
dos y de células hematopoyéticas y con infección por VIH ya que se agrega la cobertu-
ra para los genotipos 6 y 11 relacionados más frecuentemente con verrugas genitales.
Por otra parte, con criterio individual, cualquier mujer después de los 9 años de vida
puede aplicarse la vacuna, pero la eficacia va a ser menor a medida que es mayor la
edad y ha iniciado las prácticas sexuales con la posibilidad de exposición al VPH.
Bibliografía
Lineamientos Técnicos y Manual del Vacunador. Vacuna contra el Virus del Papiloma Huma-
no. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina 2011.
no. Transición cuadrivalente. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina 2013.

Patel H, Wilson E, Vizzotti C, Parston G et al. Argentina's Successful Implementation of a Na-
tional Human Papillomavirus Vaccination Program. Health Affairs, 2016;35(2):301-308.
29. ¿POR QUÉ EN LAS NIÑAS MENORES DE 14 AÑOS SE INDICAN

DOS DOSIS DE VACUNA PARA VPH Y EN LAS DE 14 AÑOS O MAYORES 3 DOSIS?
Después de haber sido incorporada a los Calendarios Nacionales de varios países
y disponiendo de información científica sobre la inmunogenicidad y la eficacia del
esquema de dos dosis con ambas vacunas, se analizó la modificación del esquema
con el propósito de simplificar el esquema de vacunación contra VPH y mejorar las
coberturas de la vacunación en la población establecida como objetivo.
En octubre de 2014 el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre
Inmunización de la Organización Mundial de la Salud, después de un análisis siste-
mático de la evidencia disponible, no encontrándose diferencia entre las mujeres
de 9 a 14 años vacunadas con 2 o 3 dosis, estableció como posible el esquema de
vacunación con dos dosis (0 - 6 meses) tanto con la vacuna bivalente como con la
cuadrivalente para menores de 15 años.
Considerando este documento de posición, las coberturas de terceras dosis al-
canzadas en nuestro país y la evidencia científica publicada que demostró que los
niveles de anticuerpos logrados con tres dosis son iguales a los esquemas con dos
dosis siempre que se respete el intervalo mínimo de 6 meses, la Dirección Nacional
de Inmunizaciones decidió modificar el esquema de vacuna contra VPH.
Desde el año 2015, las niñas que inician el esquema antes de los 14 años reciben dos dosis
de vacuna contra VPH, con un intervalo mínimo de 6 meses entre la primera y segunda
dosis.
Es importante respetar los intervalos entre las dosis y si la segunda dosis fue admi-
nistrada antes de los 6 meses, deberá aplicarse una tercera dosis respetando los
intervalos mínimos (4 semanas entre 1ª y 2ª dosis, 12 semanas entre 2ª y 3ª dosis).
No hay evidencia de la inmunogenicidad con dos dosis de vacunas en otros grupos,
por lo cual, en caso de iniciar un esquema atrasado en niñas con 15 años o mayores,
deberán recibir tres dosis (0, 1-2 y 6 meses). También los pacientes con inmuno-
compromiso y/o infección por VIH deben continuar con el esquema de tres dosis.
Bibliografía
Grading of scientific evidence - table II: Immunogenicity of 2 vs. 3 doses of HPV vaccination
in immunocompetent girls. Available at http://www.who.int/immunization/position_papers/
hpv_grad_immunogenicity_2vs3_immunocompetent.pdf
D’Addario M, Scott P, Redmond S, Low N. HPV vaccines: systematic review of literature on
alternative vaccination schedules. Report to WHO. Institute of Social and Preventive Medicine
(ISPM), University of Bern, Bern, Switzerland (24th June 2014).
WHO position paper, Human papillomavirus vaccines: October 2014. Weekly epidemiological
record. 2014; 89: 465-492 http://www.who.int/wer
30. ¿SON SEGURAS LAS VACUNAS PARA VPH? ¿QUÉ CONTRAINDICACIONES TIENEN?
Las dos vacunas disponibles tienen un buen perfil de seguridad. La OMS, a través
de su Comité de Seguridad de Vacunas (Global Advisory Committee on Vaccination
safety) revisa regularmente la información disponible sobre los eventos adversos
de estas vacunas y hasta la actualidad no se han reportado casos de eventos ad-
versos graves relacionados con la vacuna, que ponga en discusión la seguridad de
la misma. Los eventos observados más frecuentemente son las reacciones locales
en el sitio de aplicación, particularmente dolor de corta duración y que se resuelven
espontáneamente. En aproximadamente 10% de la población vacunada se detec-
tó fiebre como el evento sistémico más frecuente. Otros síntomas asociados que
fueron informados son cefalea, malestar, mialgias, artralgias, náuseas, dolor abdo-
minal, que se autolimitaron. La presencia de síncope posterior a la vacunación fue
registrada como también en otras vacunas, pero puede minimizarse con los cuida-
dos adecuados.
No se ha identificado alteraciones inmunológicas en los años posteriores a la co-
mercialización y la incidencia de parálisis de Bell o Síndrome de Guillan-Barré está
dentro del rango esperado en la población general.
La contraindicación absoluta de aplicar la vacuna para VPH es la hipersensibilidad
conocida a algunos de los componentes de la misma. Ante la presencia de fiebre
o una enfermedad aguda grave se recomienda esperar y citar a corto plazo. Si el
adolescente presenta trastornos de coagulación o trombocitopenia se deberán te-
ner las precauciones habituales por si se presenta sangrado con la administración
intramuscular. Si hay antecedente de episodios de síncope se recomienda la obser-
vación durante 30 minutos luego de la aplicación.
Bibliografía
Global Advisory Committee on Vaccine Safety. Statement on the continued safety oh HPV
vaccination. http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/GACVS_Statement_
HPV_12_Mar_2014.pdf
Macartney KK, Chiu C, Georgousakis M, Brotherton JM. Safety of human papillomavirus vac-
cines: a review. Drug Saf. 2013;36(6):393-412.
no. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina 2011.
31. ¿SE PUEDEN ADMINISTRAR A LOS VARONES LA VACUNA PARA VPH?

Si bien la información que se dispone de la infección por VPH en el varón es menor,
hay que tener en cuenta que también es frecuente en los varones. Aproximadamen-
te el 60% de los varones con actividad sexual tienen una infección por VPH. La ma-
nifestación más frecuente son las verrugas genitales y si bien el 90% son causadas
por los genotipos no oncogénicos 6 y 11, un tercio puede estar asociado a un geno-
tipo oncogénico, dentro de los cuales el VPH 16 es el prevalente. Otras patologías
asociadas a la infección por VPH en los varones son principalmente el cáncer anal y
de pene. Además hay que considerar la participación en la transmisión sexual.
La vacuna cuadrivalente está licenciada para la administración en esta población
y ha demostrado efectividad en los estudios realizados en varones de 9 - 26 años
con la disminución de los condilomas genitales. Por lo tanto estaría recomendada,
como indicación individual en nuestro país, a los 11 años antes del inicio de la activi-
dad sexual hasta los 26 años.
En el Calendario Nacional de Inmunizaciones la vacuna cuadrivalente está incorporada,

como indicación en el grupo de huéspedes especiales, en varones trasplantados y los que
tienen infección por VIH entre los 11 y 26 años de edad
Bibliografía
Giuliano A, Anic G Nyitray A. Epidemiology and pathology of HPV disease in males. Gyneco-
logic Oncology. 2010; 117: S15-S19.
CK, Hocking Fairley JS, Gurrin LC, Chen MY, et al. Rapid decline in presentations for geni-
tal warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vac-
cination program for young women. Sex Transm Infect. 2009 Dec; 85(7):499-502. doi:
10.1136/sti.2009.037788. Epub 2009 Oct 16. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/19837728.
Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al.; Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Im-
munization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2014;63 (No. RR-05):1-30. Disponible en:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6305a1.htm
VACUNA CONTRA HEPATITIS A

32. ¿ES NECESARIA UNA SEGUNDA DOSIS DE
VACUNA PARA HEPATITIS A LOS 18 MESES DE EDAD?
Como sabemos, el número de casos de hepatitis A descendió bruscamente a
partir de la incorporación de 1 dosis de vacuna a los 12 meses de vida en el Calen-
dario Nacional de Inmunizaciones con una marcada disminución de las tasas de
113,3/100000 en el año 2004 a 1,4/100.000 en 2011. Además no se han informado
casos de trasplante hepático por esta causa.
Si bien en el momento del análisis para la incorporación de la vacuna de hepatitis A
al Calendario Nacional, la Sociedad Argentina de Pediatría presentó al Ministerio de
Salud en su oportunidad un documento proponiendo la incorporación de una se-
gunda dosis a los 18 meses de vida conjuntamente con otras vacunas, actualmente
la evidencia nos demuestra que no es necesario por ahora.
Esta situación surge de la evaluación del estudio realizado para evaluar la persis-
tencia de los anticuerpos luego de 4 años de la vacunación en niños de entre 4 y 5
años que habían recibido una sola dosis al año de vida, observándose que el 93% de
los niños presentaron títulos protectores (> 10 mUI/mL). Teniendo en cuenta que la
inmunidad conferida por la vacuna también tiene una respuesta celular, es posible
que, aun con el descenso del nivel de anticuerpos pudiera haber una respuesta de
memoria con lo que se conseguiría una protección a largo plazo.
Sin embargo es importante tener en cuenta que pueden detectarse casos de he-
patitis A en adolescentes no vacunados y que la situación actual de protección se
encuentra en el marco de coberturas de la vacuna >90%. Por lo tanto es necesario
continuar con la vigilancia epidemiológica y fortalecer la administración de la vacu-

na oportunamente.
Bibliografía
Comité Nacional de Infectología. Prioridades para la Incorporación de Vacunas al Calendario
Nacional. Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría. Hepatitis A. FUNDASAP
2011:93-95.
Gentile A, Ramonet M y Coicca M. La introducción de la vacuna contra la hepatitis A en el Cal-
endario Nacional de Vacunación: una nueva realidad. Arch Argent Pediatr 2013;111(2):155-161.
Vizzotti C, González j, Rearte A, Urueña A et al. Single-Dose Universal Hepatitis A Immuniza-
tion in Argentina: Low Viral Circulation and High Persistence of Protective Antibodies Up to 4
Years. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society. 2014;1-6.
VACUNA CONTRA VIRUS VARICELA/ZOSTER

33. CUANDO SE OBSERVA UN INCREMENTO EN LOS CASOS DE VARICELA, PARA
INMUNIZAR ANTES Y EVITAR CONTAGIO ¿ES RECOMENDABLE ADMINISTRAR LA
VACUNA PARA VARICELA A LOS 12 MESES, EN LUGAR DE A LOS 15 MESES?
En Argentina se estableció como edad para la administración de la vacuna para
varicela el intervalo de 15 a 18 meses considerando que cuando se aplica antes de
los 15 meses la eficacia es menor en el primer año después de la vacunación, pero
no es estadísticamente significativa en los años subsiguientes.
Si bien esto genera un equilibrio entre su administración lo más tempranamente
posible y asegurar mayor inmunogenicidad, se podría considerar la administra-
ción de la vacuna a los 12 meses en situaciones especiales y con criterio individual,
como por ejemplo en casos de brotes en poblaciones cerradas, pudiéndola recibir
antes del 5º día de la exposición. Esta situación no está contemplada para la provi-
sión por el Ministerio de Salud.
En caso de un huésped inmunocomprometido susceptible que tenga contacto
cercano con una persona con varicela, se recomienda la administración de la vacu-
na siempre que no presente contraindicación, ya que es una vacuna de virus vivos
atenuados.
En estos casos se debe tener que tener en cuenta las consideraciones para la ad-
ministración de vacunas a virus vivos atenuados y, si se administra a los 12 meses
de vida, debe ser administrada conjuntamente con la vacuna triple viral o con un
intervalo mínimo de 28 días. No hay evidencia suficiente en cuanto a la aplicación
simultánea de vacuna contra varicela y fiebre amarilla.
Bibliografía
Vázquez M, La Russa PS, Gershon AA, et al. Effectiveness over time of varicella vaccine. JAMA
2004;291:851-5.
Nacional. Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría. Vacuna varicela. FUN-
DASAP 2011:97-108.
34. ¿ES NECESARIO ADMINISTRAR UNA SEGUNDA DOSIS DE VACUNA PARA VARICELA
PARA REFORZAR LA PROTECCIÓN?
Para responder a esta pregunta es necesario considerar cual es el propósito de la
vacunación para varicela.
En nuestro país se estableció como objetivo controlar la enfermedad causada por virus
varicela-zoster a fin de disminuir la internación, morbilidad y mortalidad de la varicela y sus
complicaciones.
Sabemos que la tasa de seroconversión en la población general es > 95% luego de
una dosis de vacuna en niños de 1 a 12 años y de 99% luego de una segunda dosis
aplicada 4 a 8 semanas después de la primera. Además, la eficacia clínica es del 70-
90% para las formas leves y del 100% para las formas graves, es por esto que en el
país se incorporó el año pasado la vacuna a los niños y niñas que hubiesen cumplido
15 meses a partir del 1° de enero del año 2015.
Esta situación es así al inicio de la incorporación de la vacuna al Calendario, mientras se
mantiene la circulación del virus salvaje que actúa también como refuerzo, pero en los
países que incorporaron la vacuna hace más de 10 años se observó el aumento de casos
a partir de los 5 años posteriores con 9 casos/1.000 personas-año y 58,2 casos/1.000
personas-año a los 9 años. Por lo tanto, inicialmente no sería necesaria una segunda
dosis para lograr el objetivo establecido a nivel de la población general pero es necesario,
teniendo en cuenta la alta contagiosidad y la falla primaria de la vacuna, tener altas tasas
de cobertura para disminuir la posibilidad de brotes y la vigilancia epidemiológica.
En niños de alto riesgo, la seroprotección después de la primera dosis de vacuna
es menor, alrededor del 80%, superando el 90% cuando se administra la 2a con
un intervalo entre 1 a 3 meses. Por lo tanto, en los convivientes de los inmunocom-
prometidos susceptibles y en los niños con situaciones especiales deben recibir la
dosis de refuerzo con un intervalo mínimo de 4 semanas.
A nivel individual también puede administrarse la dosis de refuerzo en la población
general, pero no está contemplada en la cobertura nacional.
Bibliografía
Nacional. Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría. Vacuna varicela. FUN-
DASAP 2011:97-108.
Fundamentos de la Introducción de la Vacuna contra Varicela al Calendario Nacional de Inmu-
nizaciones. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina 2015.
Vacunación en huéspedes especiales. Lineamentos técnicos. Actualización. Ministerio de
Salud de la Nación. Argentina 2014.
35. SI UN NIÑO DE 12 MESES SE ENCUENTRA CURSANDO VARICELA

¿CUÁNDO SE PODRÍA APLICAR LA TRIPLE VIRAL?
Si bien esta situación no constituye una contraindicación absoluta para la adminis-
tración de la vacuna triple viral, es preferible postergar la aplicación hasta después
que el niño o niña se encuentren en buen estado general.
Recordemos que las contraindicaciones para la administración de la vacuna triple

viral relacionada a posibles situaciones de inmunocompromiso son:
- Inmunodeficiencias celulares (congénitas, adquiridas, procesos tumorales, trata-
miento con inmunosupresores o radioterapia).
- Infección por VIH con inmunocompromiso grave (recuento de linfocitos T CD4 infe-
rior a 15%).
- Tratamiento con altas dosis de corticoterapia (dosis mayores a 2 mg/kg/día de
prednisona o equivalentes; o 20 mg/día de prednisona o equivalentes por más de
14 días). Se puede recomendar la vacuna al mes de suspendida la corticoterapia.
Los tratamientos corticosteroideos inhalatorios, intranasales o tópicos no constitu-
yen una contraindicación para la vacunación.
Bibliografía
Recomendaciones Nacionales de Vacunación. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina
2012:68-76.
CDC. Immunology and Vaccine-Preventable Diseases. Pink Book. General Recommendations.
13th Edition. 2015.
36. ¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE LA VACUNA CONTRA EL HERPES ZOSTER EN PEDIATRÍA?

Esta vacuna es una preparación liofilizada de la cepa Oka/Merck de virus vivos
atenuados del virus varicela-zoster y cada dosis contiene un mínimo de 19.400
unidades formadoras de placa. Esta vacuna tiene una potencia mínima de al me-
nos 14 veces mayor que la de la vacuna contra la varicela y fue desarrollada para la
prevención del herpes zoster en los adultos teniendo en cuenta que el inóculo de la
vacuna para varicela es insuficiente para desarrollar una respuesta celular específi-
ca adecuada contra VVZ en adultos.
Por otro lado, si bien la información disponible no es suficiente, hay algunas expe-
riencias que demuestran la disminución de casos de herpes zoster en población
que recibió la vacuna para varicela en la infancia o adolescencia, incluso en pacien-
te con inmunocompromiso.
Por lo tanto la vacuna contra el herpes zoster no está indicada en la población pediátrica.
Bibliografía
Cook S and Flaherty D. Review of the Persistence of Herpes Zoster Vaccine Efficacy in Clinical
Trials. Clin Ther 2015;37:2388-2397.
Wen S and Liu W. Epidemiology of Pediatric Herpes Zoster After Varicella Infection: A Popula-
tion-Based Study. Pediatrics 2015;135;e565.
Tanuseputro P, Zagorski B, Chan K and Kwong J. Population-based incidence of her-
pes zoster after introduction of a publicly funded varicella vaccination program. Vaccine
2011;29(47):8580-8584.
VACUNA ANTIRRÁBICA
37. ¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA APLICACIÓN DE LA VACUNA ANTIRRÁBICA?
Actualmente las vacunas que se utilizan son producidas en cultivos de líneas celu-
lares.
La vacuna antirrábica está indicada para la prevención de adquirir la enfermedad
ante una situación de riesgo. Por lo tanto debemos considerar dos situaciones
particularmente, la profilaxis pre-exposición cuando los niños o las personas tienen
un riesgo muy probable de tener un accidente de contacto con virus rábico o bien
cuando han estado expuestos a contacto probable con el virus y requieren profilaxis
post-exposición.
La profilaxis pre-exposición está indicada a trabajadores en contacto con animales
potencialmente con posibilidad de transmitir el virus de la rabia y además a los que
viajen a áreas endemo-epidémicas fundamentalmente relacionados a turismo aven-
tura y que no tengan un fácil acceso a los sistemas de salud.
La profilaxis post-exposición está indicada ante situaciones con riesgo de contacto
con el virus de la rabia como:
- Heridas en cabeza, cara y cuello, debido a que son regiones próximas al sistema
nervioso central.
- Heridas en manos, pies y/o genitales, porque son sitios anatómicos con importan-
te inervación.
- Heridas profundas, múltiples o extensas en cualquier región del cuerpo ya que,
además de aumentar la exposición al virus rábico, ofrecen dificultades de asepsia.
- Heridas leves o moderadas en otros sitios anatómicos pero ocasionadas por ani-
mal no ubicable.
- Lamido de mucosas.
- Lamido de piel donde ya existe herida grave.
- Cualquier tipo de herida producida por quiróptero/murciélago u otros animales
silvestres.
Bibliografía
Normas y Recomendaciones Nacionales para la vigilancia, prevención y control de la Rabia en
Argentina. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina 2015.
Recomendaciones Nacionales de Vacunación. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina
2012.
Recomendaciones de la SAP. Comité Nacional de Infectología. Año 2012-2013 Consenso so-
bre enfermedades infecciosas regionales en la Argentina. Rabia.
http://sap.org.ar/docs/profesionales/consensos/consenso_patologia_regional.pdf
38. ¿POR QUÉ SE INDICAN 3 O 5 DOSIS DE VACUNA ANTIRRÁBICA?

Los animales que se consideran observables son el perro, el gato y el hurón do-
méstico ya que se conoce el tiempo de aparición de la sintomatología de la rabia,
que desde la fase prodrómica a la de la presencia de los síntomas específicos (fase
furiosa o paralítica) es entre 7 a 10 días.
Por esta razón, en caso de que se produzca un accidente de contacto con un animal
doméstico ubicable podemos indicar 3 dosis ante una mordedura grave.
En caso de que el animal doméstico no se pueda observar por 10 días o no sea un
animal doméstico y no hubiese posibilidad de evaluación de infección por virus
rábico, se debe indicar el esquema de vacunación completo con 5 dosis.
Si el accidente está relacionado al contacto con murciélagos o animales silvestres
que no se hubiesen podido capturar para el estudio de rabia o con animal captura-
do con diagnóstico de rabia, se debe administrar además gammaglobulina antirrá-
bica, preferentemente dentro de las 72 hs del contacto hasta 7 días posteriores al
inicio de la vacunación.
Bibliografía
Normas y Recomendaciones Nacionales para la vigilancia, prevención y control de la Rabia en
Argentina. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina 2015.
Comité Nacional de Infectología. Consenso sobre enfermedades infecciosas regionales en la
Argentina. Rabia. http://sap.org.ar/docs/profesionales/consensos/consenso_patologia_re-
gional.pdf
Centres for Disease Control. Human rabies prevention-United States, 2008, Recommenda-
tions of Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR, May, 2008; 57.No.RR-3.
VACUNA CONTRA ROTAVIRUS

39. ¿SE PUEDE INDICAR LA VACUNA PARA ROTAVIRUS
A LOS NIÑOS HIJOS DE MADRE CON INFECCIÓN POR VIH?
Si bien la información disponible todavía no es suficiente, se realizaron estudios
poblacionales en áreas con alta incidencia de personas con VIH que hasta ahora
demuestran que la vacuna es segura en los niños expuestos al VIH y también en los
infectados.
La efectividad también es adecuada en estos grupos. En un estudio realizado en
Sud-Africa se informó similar efectividad de la vacuna monovalente en niños no
expuestos (54%, IC 95% 31-69) que en los expuestos al VIH (64%, IC 95% 34-80).
Tampoco se ha demostrado eventos adversos en los convivientes inmunocompro-
metidos de los niños inmunizados.
Por lo tanto no hay contraindicación para vacunar a estos niños. Solamente tener
la precaución de realizar una evaluación adecuada para detectar probables eventos
adversos.
Bibliografía
Groome M, Page N, Cortese M, Moyes J et al. Effectiveness of monovalent human rotavirus
vaccine against admission to hospital for acute rotavirus diarrhea in South African children: a
case-control study. Lancet Infect Dis 2014;14: 1096-104.
Armanh G, Sow S, Breinman R, Dallas M et al. Efficacy of pentavalent rotavirus vaccine
against severe rotavirus gastroenteritis in infants in developing countries in sub-Saharan
Africa: a randomised, double-blind,placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376:606-14.
Fundamentos de la Introducción de la vacuna para rotavirus al Calendario Nacional de Inmu-
nizaciones. Ministerio de Salud de la Nación. 2015.
40. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS DE LA VACUNA PARA ROTAVIRUS?
Los eventos más frecuentemente observados fueron diarrea, vómitos y fiebre. No
se demostró diferencia significativa cuando se compararon los eventos con los
niños vacunados de los que no recibieron la vacuna para rotavirus.
En relación a la invaginación intestinal, en los estudios realizados previos a la co-
mercialización, no demostraron diferencias significativas con ambas vacunas. Pos-
terior a la incorporación de los calendarios de inmunizaciones en diferentes países,
en Méjico y Brasil se informó un mayor riesgo de invaginación después de 1 - 7 días
post-vacunación. En Méjico 1/51.000 vacunados con la primera dosis de vacuna y
en Brasil 1/68.000 vacunados con la segunda dosis. En ambos países la proporción
de episodios prevenibles fue ampliamente mayor como así también la mortalidad,
estimándose 96 casos de invaginación y 5 fallecimientos atribuibles a la vacunación
en comparación con la prevención de 80.000 internaciones y 1.300 muertes atri-
buibles a la diarrea por rotavirus.
En evaluaciones realizadas en Estados Unidos se informó un riesgo atribuible de
1,1 - 1,2 casos de invaginaciones por 100.000 niños vacunados con la vacuna RSV
entre 1 - 7 días post-vacunación.
Hasta la actualidad todas las revisiones realizadas establecen el evidente beneficio de la

vacunación en relación a los eventos adversos, incluyendo la invaginación.
Bibliografía
Rha B, Tate J, Weintraub E, Haber P et al. Intussusception following rotavirus vaccination: an
updated review of the available evidence. Expert Rev Vaccines 2014; 13:1339-1348.
Yih WK, Lieu TA, Kulldorf M, et al. Intussusception risk after rotavirus vaccination in US in-
fants. New Engl J Med 2014; 370:503-12.
152
autoevaluación
Identifique Verdadero o Falso en las siguientes situaciones

1. Los riesgos de la infección natural siempre son mayores que los riesgos que pudieran ocurrir
al aplicar la vacuna.
V F
2. Tanto las vacunas vivas atenuadas como las inactivadas requieren coadyuvantes en su composición.
V F
3. Todas las vacunas independientemente que sean vivas atenuadas o inactivadas contienen
el agente productor de la enfermedad.
V F
4. Las vacunas inactivadas tienden a ser más estables que las a virus vivo atenuadas
V F
5. Las vacunas inactivadas pueden replicar y pueden causar enfermedad, especialmente en
personas inmunocomprometidas.
V F
6. No todas las enfermedades son erradicables a través de la vacunación.
V F
7. No es necesario reiniciar esquemas de vacunación independientemente del tiempo
transcurrido sin vacunar.
V F
8. Se debe revacunar con dTpa en cada embarazo, sin tener en cuenta el tiempo transcurrido
desde el embarazo anterior.
V F
9. El embarazo es una contraindicación para la administración de la vacuna contra hepatitis B.
V F
10. La vacunación a etapas muy tempranas de la vida (antes de las 6 semanas) puede afectar
la respuesta a las dosis subsiguientes.
V F
11. En los niños pretérmino se deben aplicar las vacunas correspondientes de acuerdo a la edad cronológica.
V F
153
autoevaluación
12. La protección indirecta que proporciona la vacunación es fundamental cuando se convive con
pacientes con patologías de riesgo.
V F
13. La contraindicación absoluta de aplicar la vacuna para VPH es la hipersensibilidad conocida
a algunos de los componentes de la misma.
V F
14. La vacuna contra el herpes zoster no está indicada en la población pediátrica.
V F
15. Hay dos vacunas que se deben aplicar al recién nacido: la vacuna contra la Hepatitis B y
la vacuna BCG.
V F
Defina los siguientes términos:
a) Inmunogenicidad:
.............................................................................................................................................................................
b) Eficacia:
.............................................................................................................................................................................
c) Efectividad:
.............................................................................................................................................................................
d) Contraindicación:
.............................................................................................................................................................................
e) Precaución:
.............................................................................................................................................................................
154
autoevaluación
2. Mencione las contraindicaciones para la administración de la vacuna triple viral relacionada a posibles
situaciones de inmunocompromiso:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

1. Durante un control de Salud Escolar, Micael de 5 años de edad presenta su carnet de vacunas y se
constata que recibió: BCG, 3 dosis de Hepatitis B, 3 dosis de Cuádruple, y 3 dosis de Sabin.
a) ¿Qué vacunas aplica?
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
b) ¿Cuándo lo vuelve a citar?
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2. Josué fue sometido a una cirugía de urgencia por invaginación intestinal a los 8 meses de vida y reci-
bió una transfusión de sangre completa. En la actualidad el niño tiene 12 meses y concurre a vacunarse.
¿Puede el niño recibir las vacunas de calendario indicadas a esta edad?
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. Mabel consulta ya que a Darío, su hijo de 18 meses le indicaron segunda dosis de hepatitis A y no se la
quisieron dar en el hospital.
¿Cuál es la respuesta adecuada?
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
CONCLUSIONES
Es necesario promover una mayor demanda de vacunas por parte de la población ins-
talando la vacunación como un derecho. Los rumores, falsos o sin pruebas acerca de
la inocuidad de las vacunas pueden redundar en perjuicio de los programas de inmuni-
zación y tener un costo en vidas.
Existen sistemas para velar por la inocuidad, la eficacia y la calidad de todas las
vacunas.
Probablemente surjan más dudas en la práctica cotidiana frente al paciente individual.

Existen recomendaciones nacionales y páginas web en las que se pueden hallar res-
puestas a estas dudas:
La vacunación es una responsabilidad y un derecho de todos los habitantes y es

indispensable el compromiso del personal de salud, los medios de comunicación y
la comunidad, en la difusión de la disponibilidad de todas las vacunas del calendario
nacional de manera gratuita y obligatoria.
• Recomendaciones Nacionales de vacunación Argentina 2012. http://www.msal.gob.ar/
dinacei/index.php/personal-de-salud/normas
• Manuales y Lineamientos. DINACEI. http://www.msal.gob.ar/dinacei/index.php/personal-
de-salud/manuales-y-lineamientos
• Manual del vacunador. GCBA. 2013. http://www.buenosaires.gob.ar/salud/programasde-
salud/vacunas-e-inmunizacion/manual-del-vacunador
Bibliografía
• La bibliografía específica para cada tema figura al final de cada respuesta.
156
clave de respuestas
Identifique Verdadero o Falso en las siguientes situaciones

1. Verdadero.
2. Falso. En general las vacunas vivas atenuadas no lo requieren.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Falso. Estas vacunas no son vivas por lo tanto no pueden replicar ni causar enfermedad.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Falso. No es una contraindicación.
10. Verdadero.
11. Verdadero.
12. Verdadero.
13. Verdadero.
14. Verdadero.
15. Verdadero.

1.
a) Inmunogenicidad: es la capacidad de un agente infeccioso de inducir inmunidad específica.
b) Eficacia de una vacuna es el grado de protección contra una infección determinada conferido por la
vacuna.
c) Efectividad de una vacuna se refiere a los resultados o beneficios de salud proporcionados por un
programa de vacunaciones en la población.
d) Contraindicación: es una condición de la persona que tiene riesgo aumentado de reacción adversa
grave a la vacuna; indica que la vacuna no se le debe administrar.
e) Precaución: es una condición de la persona que puede comportar un riesgo de reacción adversa o bien
puede estar comprometida la capacidad de la vacuna de inducir respuesta inmunitaria Son circuns-
tancias en las que no está contraindicada la vacuna, pero en las que deberá considerarse cuidadosa-
mente su utilización, o posponer la misma.
157
clave de respuestas
2. Inmunodeficiencias celulares (congénitas, adquiridas, procesos tumorales, tratamiento con inmuno-

supresores o radioterapia). Infección por VIH con inmunocompromiso grave (recuento de linfocitos T
CD4 inferior a 15%). Tratamiento con altas dosis de corticoterapia (dosis mayores a 2 mg/kg/día de
prednisona o equivalentes; o 20 mg/día de prednisona o equivalentes por más de 14 días). Se puede
recomendar la vacuna al mes de suspendida la corticoterapia.
1. Micael
a) Sabin (Si la 4ta dosis es dada entre los cuatro y seis años no es necesario citar para el ingreso escolar).
Si hay convivientes con inmunocompromiso indicar Salk, no Sabin.
DPT (Si la 4ta dosis es dada entre los cuatro y seis años no es necesario refuerzo de ingreso escolar).
Hepatitis A (recordar única dosis al año por calendario a los nacidos después de enero de 2004).
Triple viral.
Vacuna antineumocócica conjugada.
b) Lo puede citar en un mes y dar una segunda dosis de triple viral; de este modo se considera completo
el refuerzo de ingreso escolar.
2. Josué. No puede recibir vacunas con virus atenuados ya que no pasaron 6 meses desde administración
de sangre entera; por lo cual no puede recibir vacuna triple viral. Asumiendo que el niño posee vacunas
completas para la edad, puede recibir en esta consulta, vacuna antineumocócica conjugada y hepatitis A.
3. Actualmente la evidencia nos demuestra que no es necesario por ahora una dosis de refuerzo, por lo
que no está incluida en el Calendario Nacional.
Esta situación surge de la evaluación del estudio realizado para evaluar la persistencia de los anticuer-
pos luego de 4 años de la vacunación en niños de entre 4 y 5 años que habían recibido una sola dosis al
año de vida, observándose que el 93% de los niños presentaron títulos protectores (> 10 mUI/mL).
158
PRONAP
OBJETIVOS DEL DESARROLLO SOSTENIBLE

17 objetivos para transformar nuestro mundo
De los 17 objetivos para construir el

mundo que queremos, los niños, niñas
y adolescentes han priorizado los
siguientes 4 objetivos:
OBJETIVO 1:-
ACABAR CON LA POBREZA
OBJETIVO 1:-
EDUCACIÓN DE CALIDAD
159
PRONAP 159
OBJETIVO 3:-
ACABAR CON EL HAMBRE
OBJETIVO 3:-
Vida sana
160
PRONAP
OBJETIVOS DEL DESARROLLO SOSTENIBLE
17 objetivos para transformar nuestro mundo
1.
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10.
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12.
13.
14.
15.
16.
17.
Esta tirada de 5.700 ejemplares se terminó de imprimir en el mes de octubre de 2016 en

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2016
Módulo 2
PRONAP 2016 • MÓDULO 2
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2016

Evaluación del desarrollo

PRONAP 2016 • MÓDULO 2

Comisión Secretaría de Educación Consejo

Fecha de catalogación: 15-08-2016

Alergia a proteína de leche de vaca

Aspectos relevantes de la salud bucal

Con este Módulo Ud. está recibiendo:

Instrumentos para la evaluación del desarrollo.

Encontrará toda nuestra actividad web en el campus virtual (material complemen-

Para acceder es muy sencillo:

1. www.pronap.org.ar o www.sap.org.ar hacer click en Campus Virtual.

2. En el borde superior izquierdo, donde dice ENTRAR coloque su nombre de usua-

3. Haga click en PRONAP 2016.

El Encuentro Virtual (EV) es un foro optativo y gratuito que se desarrolla entre

El Encuentro Virtual (EV) se desarrolla en varias semanas, los colegas analizan

Usted tiene la posibilidad de realizar el encuentro virtual en dos fechas diferentes,

Si elige realizar el EV este año:

Inscripción próximo EV: Abierta hasta el 5 de octubre

La inscripción se realiza on line a través de la página web de la SAP, cliqueando

2. Trámites on line - Inscripciones (página de inicio, borde derecho).

4. En seleccione un evento: Encuentros virtuales PRONAP 2016 - Edición octubre.

Algunas opiniones de nuestros alumnos sobre el EV:

Lo que más le gustó:

Lo que menos le gustó:

Se recibieron 6.035 exámenes. El puntaje máximo posible fue de 99 puntos (1 item

- 1 Luján, provincia de Buenos Aires.

Fe de errata Examen 2015

Por un error en la respuesta de la pregunta 33, se modificó la grilla de respuestas

Es probable que se haya modificado el puntaje es por eso que le recomendamos

Acceda al resultado de su examen PRONAP 2015, clave de respuestas correctas y

2. Trámites onLine - Inscripciones.

3. Descargar/imprimir certificados y Diplomas.

4. PRONAP - TIPs Certificados, Grillas - Imprimir/Guardar (borde izquierdo).

Con el Módulo 3 usted recibirá:

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 TELÉFONOS: De 10 a 20 horas: 011-4821-8612/2318/2319,

 CORREO POSTAL: PRONAP 2016

ENCUESTA DE OPINIÓN PRONAP 2015

Tabla 1. Valoración general del Programa. Notas. Datos en %

En relación a la evaluación de cada capítulo, considerando el interés por el tema y

Tabla 2. Evaluación de cada capítulo

En relación a cuáles conductas pueden incorporarse a la práctica cotidiana el 60%

Tabla 3 . Conductas a incorporar de inmediato en la práctica clínica cotidiana

Homenaje a un maestro de la Pediatría

EVALUACIÓN DEL DESARROLLO

Dr. Horacio Lejarraga

Reconocer los factores de riesgo que inciden en el desarrollo y que

Familiarizarse con las guías para la evaluación del desarrollo en las

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También he consultado a expertos, capítulos del PRONAP, revisiones sistemáticas

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3. PROBLEMAS DE DESARROLLO Y SU ENFOQUE