PROGRAM KERJA

INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG

TAHUN 2017

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG

JL. Dr. Soetomo No. 54 Majenang Telp (0280) 621012-621343, Fax (0280) 621519
I. PENDAHULUAN
Laboratorium Klinik RSUD Majenang adalah sarana kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap dan rawat jalan selama 24 jam melalui
upaya kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan pelayanan laboratorium,
maka laboratorium harus melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan umum
dan pelayanan medik baik melalui akreditasi, sertifikasi, ataupun proses
peningkatan mutu lainnya.
Dalam perkembangannya rumah sakit telah berubah menjadi suatu
institusi yang sangat komplek sehingga memerlukan suatu institusi yang
sangat kompleks sehingga memerlukan suatu managemen yang baik. Dengan
mengikuti standar akreditasi rumah sakit di Indonesia maka diharapkan
laboratorium akan dapat memberikan pelayanan yang baik, pelayanan yang
baik ini tidak akan terwujud apabila laboratorium tidak memeperhatikan
fasilitas keamanan untuk pasien (patient safety), pengunjung dan petugas
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan intregative yang
menyangkut struktur, proses, outcome secara objektif, sistemik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan
masalah-masalahyang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di
laboratorium berdaya guna dan berhasil guna.
Mutu pelayanan kesehatan di laboratorium perlu didukung oleh sumber
daya yang dimiliki meliputi sumber daya manusia, sarana, prasarana,
peralatan laboratorium, dan anggaran rumah sakit yang memadai.

II. LATAR BELAKANG

Hasil pemeriksaan laboratorium harus akurat dan tepat waktu agar dapat
membantu dokter dalam menegakkan diagnosis penyakit atau mengetahui
perkembangan penyakit pasien. Untuk mencapai tujuan tersebut maka
Laboratorium harus melakukan pemantapan mutu secara rutin, yang hasilnya
harus dievaluasi dan ditindaklanjuti bila diperlukan. Ada tiga faktor yang
mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium yaitu pra-analitik, analitik dan
pasca-analitik. Pra-analitik meliputi : persiapan pasien, kelayakan sampel,
kecocokan sampel dan pekerjaan administrasi. Analitik adalah ketepatan alat
pemeriksaan sampel, sedangkan pasca-analitik adalah meliputi kegiatan
administrasi.

1
 Terjadinya kecelakaan kerja dapat disebabkan karena: kurangnya
pengetahuan dan pemahaman tentang bahan-bahan kimia, kurang jelasnya
petunjuk kegiatan, kurangnya bimbingan, tidak mengikuti petunjuk atau aturan-
aturan yang semestinya, tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
dan tidak bersifat hati-hati dalam melakukan pekerjaan. Untuk mencegah
bahaya akibat pekerjaan di laboratorium, maka setiap pekerja laboratorium
harus menjalankan Pedoman Keamanan Laboratorium yang baik dan benar.
Kebutuhan akan peralatan laboratorium diselaraskan dengan kemampuan
laboratorium serta hasil yang diharapkan, untuk itu pada saat pengadaan
peralatan harus dilakukan seleksi dan pengetesan agar alat yang dibutuhkan
sesuai dengan hasil yang diharapkan. Untuk memudahkan dalam hal
pemantauan, maka peralatan laboratorium harus dilakukan inventarisasi per
tahun. Untuk peralatan laboratorium juga harus dilakukan kalibrasi, kontrol
kualitas dan pemeliharaan secara berkala.
Agar semua hal tersebut diatas dapat terlaksana, maka perlu disusun suatu
Program Kerja Instalasi Laboratorium RSUD Majenang Tahun 2017 yang
mencakup program mutu laboratorium, program keselamatan
laboratorium serta program pengelolaan peralatan laboratorium.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Menciptakan pelayanan laboratorium yang berkualitas dengan
menerapkan praktek laboratorium yang baik (good laboratory practice ).
b. Memenuhi standar akreditasi Rumah sakit khususnya dalam hal
pelayanan laboratorium.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kualitas pemeriksaan laboratorium RSUD Majenang agar
dapat menunjang upaya peningkatan kualitas pelayanan medik.
b. Memastikan semua karyawan laboratorium mengetahui praktek
laboratorium yang baik (good laboratory practice ), sehingga dapat
mencegah terjadinya infeksi nosokomial dan terhindar dari bahaya
kecelakaan kerja.
c. Memastikan agar peralatan laboratorium dapat berhasil guna dan
berdaya guna untuk melayani masyarakat yang membutuhkan pelayanan
laboratorium.

2
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Sumber Daya Manusia
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Orientasi a. Informasikan ke staf laboratorium
sebelumnya tentang waktu orientasi.
karyawan b. Siapkan materi termasuk daftar hadir, pre
test dan post test.
c. Lakukan orientasi.
d. Buat arsip untuk berkas orientasi.
2. Pendidikan dan a. Informasikan ke staf Laboratorium bahwa
ada pelatihan laboratorium.
Pelatihan b. Tentukan staf yang ikut pelatihan.
c. Satu bulan sebelum pelaksanaan seminar,
ajukan permohonan izin untuk
diikutsertakan seminar tersebut.
d. Ajukan permohonan dana yang
dibutuhkan.
e. Konfirmasikan kembali kepada panitia
pelaksana mengenai teknis pelaksanaan
pelatihan.
f. Koordinasikan dengan bagian diklat
Evaluasi Kinerja a. Tetapkan kriteria evaluasi dan tunjuk
petugas evaluator
b. Lakukan evaluasi
c. Susun laporan evaluasi kinerja

2. Fasilitas
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Pemeliharaan Alat a. Melakukan pemeliharaan alat
b. lakukan servis alat jika pada proses kalibrasi
ditemukan alat yang sudah harus diservis
c. Lakukan pengajuan permohonan servis ke
bagian teknisi (IPSRS)
2. Kalibrasi Alat a. Kalibrasi alat satu tahun sekali dan QC
harian alat
b. Lakukan kalibrasi reagen bila QC harian
alat tidak masuk, atau terjadi suatu hal yang
dapat mengganggu kalibrasi alat.
Penambahan alat a. Lakukan pengajuan pengadaan alat
laboratorium kepada bagian perencanaan
Rumah Sakit
3. Mutu

No Pengukuran Mutu Standar

1. Angka ketepatan waktu hasil pemeriksaan ≥ 90 %
laboratorium hematologi rutin dan kimia
darah
2. Angka pelaksanaan ekspertisi 100 %
3. Angka tidak adanya kesalahan pemberian 100 %
hasil pemeriksaan laboratorium
4. Angka ketersediaan darah bagi setiap 100 %
pelayanan transfusi

3
 5. Angka kejadian reaksi transfusi darah 0%
6. Kejadian tidak digunakannya darah yang 0%
diminta
7. Kontrol Mutu Internal 5%
8 Pemantapan Mutu Eksternal 5%

4. Keselamatan Pasien
No Risiko Upaya Mencegah Risiko
1. Identifikasi Pasien a. Lakukan Identifikasi Pasien
b. Lakukan pelatihan keselamatan dan
keamanan pasien.
c. Laporkan setiap Insiden
keselamatam pasien
d. Lakukan evaluasi

5. Keselamatan kerja
No Risiko Keselamatan Upaya Mencegah Risiko
1. Infeksi terkait pelayanan a. Lakukan pelatihan keselamatan
dan keamanan kerja.
kesehatan
b. Sediakan alat pelindung diri dan
fasilitas untuk keselamatan kerja.
c. Laporkan setiap Insiden
d. Lakukan evaluasi.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Peningkatan Sumber Daya Manusia
a. Orientasi untuk semua karyawan baru
b. Untuk meningkatkan kualitas SDM Laboratorium diperlukan pelatihan –
pelatihan yang berkoordinasi dengan bagian diklat rumah sakit baik
inhouse training maupun eksternal antara lain pelatihan teknis Bank
Darah, Pelatihan K3 , Pelatihan Mutu, Pelatihan Phlebotomi.
2. Pengelolaan Peralatan
a. Pemeliharaan rutin,berupa membersihkan alat dan ruangan yang
dilakukan setiap hari oleh unit yang bersangkutan. Pemeliharaan yang
bersifat maintenance,ceking alat dilakukan oleh bagian
pemeliharaan,elektromedik atau teknisi yang ditunjuk oleh rumah sakit
dengan jadwal yang telah ditentukan.
b. Setahun 1 kali ruangan merevisi daftar inventaris alat yang sudah ada di
ruangan, hasil revisi diserahkan pada Kepala Instalasi dan dilaporkan
pada bagian aset rumah sakit.

4
 c. Kalibrasi alat dilakukan 1 tahun sekali oleh vendor alat yang dikoordinir
oleh elektromedik. Kalibrasi rutin dilakukan setiap kali penggantian suku
cadang alat dan penggantian no batch reagen.
d. Training pelatihan penggunaan alat baru dilakukan sebelum alat mulai
digunakan.
e. Perbaikan alat dilakukan sesuai kebutuhan jika mengalami kerusakan dan
dilakukan oleh bagian pemeliharaan, elektromedik atau teknisi luar yang
ditunjuk oleh rumah sakit.
3. Program Mutu
a. Pengumpulan data indikator mutu SPM dan Mutu Utama melalui sensus
harian pengumpulan data.
b. Rencana tindak lanjut permasalahan dengan metode PDSA yaitu setiap
kegiatan dibuatkan Plan (perencanaan), Do (pelaksanaan kegiatan), Study
(pembuatan laporan kegiatan dan analisa laporan), Action (upaya
perbaikan berdasarkan analisa data based).
c. Menyusun rekomendasi pemecahan masalah mutu kepada Komite PMKP
berdasarkan hasil PDCA.
d. Mengadakan rapat koordinasi di Instalasi Laboratorium untuk membahas
hasil analisa data indikator mutu SPM dan Mutu Utama.
e. Program pengendalian mutu.
 Melakukan kontrol kualitas harian untuk menilai reagensia yang
digunakan. Setelah melakukan kontrol, hasil yang keluar dinilai
dengan memplotkan hasil di grafik Levy-Jenning. Jika tidak masuk,
dilihat dahulu apakah ada perubahan pada warna reagen, melihat
Expire Date (ED) dari reagen, kualitas serum kontrol. Apabila baik,
dilakukan kalibrasi untuk menilai alat, apakah perlu diganti lampu,
apakah perlu diganti kuvet reaksi, apakah ada buntu pada probe.
Setelah kalibrasi, dilakukan pengontrolan ulang, apabila diperlukan
menggunakan kontrol baru jika reagen dalam keadaan baik.
 Apabila setelah kalibrasi dan kontrol, hasil masih tidak masuk dalam
grafik, maka kita menelfon pada teknisi untuk dipandu mengatasi
masalah yang ada. Apabila belum teratasi, maka alat tidak digunakan
dan teknisi akan datang memperbaiki dalam waktu 1 x 24 jam untuk
memperbaiki alat.
 Semua tindakan yang dilakukan untuk melakukan pemantapan
kualitas dan kalibrasi didokumentasikan pada buku kerja masing-
masing unit kerja.

5
  Pemantapan kualitas eksternal untuk mengetahui lebih jelas kualitas
laboratorium. Pemantapan kualitas Nasional dari Kementrian
Kesehatan dilakukan 1 tahun 2 kali.
4. Program K3
a. Pengadaan sarana dan prasarana K3 antara lain : Lemari B3,
perlengkapan untuk penanganan dan pembuangan limbah medis,
perlengkapan APD yaitu jas laboratorium untuk melindungi petugas
laboratorium dari pejanan cairan tubuh pasien saat melakukan
pemeriksaan agar tidak mengkontaminasi baju petugas secara langsung
sesuai standar yang direkomdasikan oleh PPI.
b. Pelatihan K3 Laboratorium dan B3 untuk semua petugas Laboratorium
setiap tahun sekali berkoordinasi dengan K3 rumah sakit.
c. Melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin yang dikoordinir oleh K3
rumah sakit sesuai ketentuan yang berlaku.

VI. SASARAN

NO Kegiatan Indikator Target

1 SDM
Jumlah kayawan baru yang Seluruh karyawan baru
 Orientasi Karyawan
mengikuti orientasi (100%)
Jumlah analis yang mengikuti
 Pelatihan eksternal 2 orang per tahun
pelatihan
Jumlah karyawan lab dengan
 Evaluasi kinerja Seluruh analis (100%)
nilai baik (76-100)
2 Fasilitas
Prosentase alat berfungsi
 Pemeliharaan alat 95 %
sesuai spesifikasi
Prosentase alat berfungsi
 Kalibrasi alat 100 %
sesuai spesifikasi
Alat laboratorium berjalan
 Penambahan alat
dengan baik 95%
laboratorium
tanpa ada trouble.
3 Mutu
Angka ketepatan waktu hasil
pemeriksaan laboratorium
 Indikator Mutu
hematologi rutin dan kimia ≥ 90 %
darah
Angka pelaksanaan ekspertisi 100 %
Angka tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan 100 %
laboratorium
Angka ketersediaan darah bagi
100 %
setiap pelayanan transfusi
Angka kejadian reaksi transfusi
0%
darah

6
 Kejadian tidak digunakannya
0%
darah yang diminta
Jumlah kontrol yang tidak
 Kontrol mutu internal dapat <5%
diterima setiap hari.
Jumlah hasil PME yang tidak
 Pemantapan Mutu
dapat <5%
Eksternal diterima.
Jumlah kejadian kesalahan
4 Keselamatan pasien identifikasi 0 (nihil)
pasien di laboratorium.
Jumlah kejadian tertusuk
5 Keselamatan kerja jarum di 0 (nihil)
laboratorium.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun Keterangan
No Kegiatan 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 SDM

 Orientasi Sesuai
x x x x x x x x x x x x
Karyawan kebutuhan

 Pelatihan Sesuai jadwal

x x
Eksternal pelatihan
yang ada
 Evaluasi x
kinerja
2 Fasilitas

 Pemeliharaan x x x x x x x x x x x x
alat

 Kalibrasi alat x

3 Mutu

 Indikator Mutu
x x x x x x x x x x x x
 Kontrol mutu
x x x x x x x x x x x x
internal

 Pemantapan
Mutu Eksternal x x

7
4 Keselamatan pasien x x x x x x x x x x x x

5 Keselamatan kerja x x x x x x x x x x x x

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :

1. Laporan Semester
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi
Laboratorium yang dilaporkan kepada Kasi Penunjang Medis setiap
semester dan diteruskan kepada Direktur.

2. Laporan Tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi
Laboratorium yang dilaporkan kepada Kasi Penunjang Medis setiap tahun
dan diteruskan kepada Direktur.

IX. PENUTUP

Dengan adanya program kerja Instalasi Laboratorium tahun 2017 diharapkan

dapat menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan perbaikan dalam rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam hal pelayanan Laboratorium di
RSUD Majenang.

Majenang, 16 Januari 2017

Mengetahui
DIREKTUR RSUD MAJENANG KEPALA INSTALASI LABORATORIUM

drg.Hj.DEWI MARHENNY,MM dr. DIAH RUSTIANI SOLICHAH

Pembina Tk.I NIP. 1986050 201411 2 001
NIP. 19590716 198703 2 005