CONTOH : LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Waskita Putra, M.Pd.
NIP : 196212071989031009
NUPTK : 584774764360018
Pangkat/golongan ruang : Pembina/ IV-b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri Bareng Jombang

Menyatakan bahwa :
Nama : Putra Harapan, S.Pd
NIP : 1964011019977032012
NUPTK : 584774764830012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IV– a/1 Oktober 2012
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SMA Negeri Bareng Jombang

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian :
1 Tahun 2013 22,31 Cukup
2 Tahun 2014 29,75 Baik
3 Tahun 2015 29,75 Baik
4 Tahun 2016 29,75 Baik
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1. Membimbing guru pemula dalam program induksi
a. Tahun 2015 1,49

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bareng, Desember 2016
Kepala Sekolah,

Drs. Waskita Putra, M.Pd.

NIP. 196212071989031009
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
CONTOH : LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Waskita Putra, M.Pd.
NIP : 196212071989031009
NUPTK : 584774764360018
Pangkat/golongan ruang : Pembina/ IV-b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri Bareng Jombang

Menyatakan bahwa :
Nama : Putra Harapan, S.Pd
NIP : 1964011019977032012
NUPTK : 584774764830012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a/1 Oktober 2012
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SMA Negeri Bareng Jombang

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Uraian Kegiatan Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan ST, copy
Pengembangan Diri sertifikat,
a. Mengikuti Pelatihan Juli 2015 laporan deskripsi 1 kali 2,00 2,00 ST, copy sertifikat,
Keprofesian Guru hasil pelatihan laporan deskripsi
hasil pelatihan
b. Mengikuti Pelatihan September ST, copy 1 kali 2,00 2,00 ST, copy sertifikat,
Pengembangan Bahan 2014 sertifikat, laporan hasil
Ajar Berbasis ICT laporan kegiatan kegiatan

c. Menjadi peserta Seminar Agustus 2015 SK, laporan 1 kali 0,10 0,10 SK, laporan
tentang Guru Profesional kegiatan kegiatan
Jumlah 4,10
. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a. Menjadi pemrasaran 2015,2016 laporan 2 0,20 0,40 Laporan
a. Buku Mata Pelajaran SMA 2014 Buku 1 3,00 3,00 Buku
b. Diktat 2014 Diktat 2 0,50 1,00 Diktat
c. Laporan PTK 2015 PTK 2 4,00 4,00 Artikel Ilmiah
d. Laporan PTK 2016 PTK 1 4,00 4,00 Artikel Ilmiah
e. Artikel Ilmiah 2016 Laporan 1 1,50 1,50 Laporan

Jumlah 13,90
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
a.
b.
c. dst.
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bareng, Desember 2016

Kepala Sekolah,

Drs. Waskita Putra, M.Pd.

NIP. 196212071989031009
CONTOH : LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Waskita Putra, M.Pd.
NIP : 196212071989031009
NUPTK : 584774764360018
Pangkat/golongan ruang : Pembina/ IV-b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri Bareng Jombang

Menyatakan bahwa :
Nama : Putra Harapan, S.Pd
NIP : 1964011019977032012
NUPTK : 584774764830012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IV– a/1 Oktober 2012
Jabatan : Guru Pembina
Unit Kerja : SMA Negeri Bareng Jombang

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Tanggal Volume Angka
Uraian Kegiatan Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Memperoleh gelar S.2 April 2014 FC Ijazah 1 10,00 10,00 SK, laporan kegiatan

2. Menjadi Instruktur di MGMP April 2014 SK, 12 jp 0,04 0,24 SK, laporan kegiatan
laporan
kegiatan
3. Menjadi anggota aktif PGRI Jan 2012 Kartu 4 Tahun 0,75 3,00 Foto Copy KTA
Cabang Jombang Anggota
4. Menjadi anggota aktif Jan 2012 Kartu 4 Tahun 0,75 3,00 Foto Copy KTA
Kepramukaan Anggota
Dst.

Jumlah 16,24

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bareng, Desember 2016

Kepala Sekolah,

Drs. Waskita Putra, M.Pd.

NIP. 196212071989031009