BLOK THT-MATA

CASE 2
Otitis Externa Akut
(Sesi Pertama)
Judul kasus: Tn. Bond
Tn. Bond, 27 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pada telinga kanannya sejak
kemarin.
RPS:
Kemarin malam ia tidak bisa tidur sepanjang malam karena telinga kanannya sangat nyeri.
Nyeri terasa seringkali berdenyut. Pendengarannya normal. Tidak ada cairan dari kedua kanal
telinganya.
RPD:
Ia merasa gatal pada kedua kanal telinganya setelah berenang 3 hari yang lalu. Untuk
mengurangi rasa gatal dalam telinganya, ia mengorek dengan cotton bud. Ia seringkali mengorek
berulang-ulang hingga ia merasa nyeri dalam telinganya. Tetapi nyerinya menjadi parah. Dulu
ia mengalami gatal, terutama setelah berenang tapi biasanya sembuh sendiri.
RK:
Tidak ada anggota keluarganya yang memiliki keluhan yang sama.
RO:
Ia tidak pernah memakai tetes telinga sebelumnya.
RS:
Ia adalah seorang perenang aktif.
1. Apa masalah pasien?
❖ Tn. Bond, 27 tahun, seorang perenang yang sehat.
❖ Mengeluhkan otalgia sejak kemarin.
❖ Kemarin malam ia hampir terbangun karena nyeri telinga kanan yang berat.
❖ Nyeri berdenyut dan sering terjadi, pendengaran normal, tidak ada cairan dari kedua
kanal telinganya.
❖ Dulu biasanya merasa gatal setelah berenang, tapi sembuh sendiri.

2. Apa hipotesis Anda? Dapatkah Anda menjelaskan tentang hipotesis tersebut?

Hipotesisnya adalah:
a. Otitis media akut (AOM)
Otitis media akut/AOM merupakan suatu infeksi dari cavitas telinga tengah dan salah
satu infeksi bakterial yang paling umum pada masa kanak-kanak. 75% dari anak
mengalami setidaknya 1 episode sebelum masuk sekolah. Untuk mendiagnosis AOM, ada
3 kriteria yang harus dipenuhi: 1) tanda dan gejala inflamasi telinga tengah, 2) adanya
efusi telinga tengah, dan 3) onset akut (seringkali mendadak) dari gejala dan tanda radang
dan efusi telinga tengah. Gejalanya meliputi nyeri telinga akut (seringkali unilateral dan
berkembang dalam beberapa jam), demam, dan penurunan kemampuan pendengaran.
Seringkali dijelaskan melakukan gerakan menarik-narik telinga, tapi hal ini merupakan
suatu tanda yang sangat non-spesifik. Anak-anak yang terlalu muda untuk mengeluhkan
nyeri atau tekanan dalam telinga dapat menunjukkan iritabilitas, sangat rewel, tidak mau
makan, dan pola tidur terganggu. AOM lebih umum terjadi pada bulan-bulan musim
dingin. Seringkali ada riwayat infeksi virus pada saluran napas atas yang baru saja
terjadi. Mikroorganisme yang paling umum dikaitkan dengan AOM adalah Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan Moraxella catarrhalis.
b. Otitis externa akut
Otitis externa didefinisikan sebagai inflamasi dari canalis auditorius externus dan juga
dapat melibatkan pinna atau membrana tympanica (MT). Otitis externa sering terjadi
karena infeksi. Canalis auditorius externus itu hangat, gelap, dan mudah menjadi lembab.
Hal ini memberikan lingkungan yang sangat baik untuk bakteri atau fungi untuk
berproliferasi, terutama jika canalis auditorius externus mengalami trauma. Otitis externa
dapat dikategorikan sebagai diffusa akut, akut terlokalisir, kronik, eczematous, atau
necrotizing. Fokus utama dari bab ini adalah otitis externa diffusa akut. Otitis externa
akut ditandai oleh otalgia (70% dari kasus), gatal (60%), atau rasa penuh (22%) dengan
atau tanpa kehilangan pendengaran (32%) dan cairan di dalam atau keluar dari
telinga (otorrhea). Insiden memuncak pada anak berusia 7 - 12 tahun dan menurun
setelah usia 50 tahun. Penyakit ini terjadi unilateral pada 90% kasus. Ketidaknyamanan
dapat berkisar dari pruritus (gatal) hingga nyeri berat. Nyeri seringkali memburuk dengan
pergerakan telinga (mendorong tragus atau menarik pinna), termasuk pergerakan yang
disebabkan oleh mengunyah. Menentukan tipe otitis externa (infeksi atau non-infeksi)
dapat dibantu oleh deskripsi dari tanda dan gejala di atas dan adanya faktor-faktor yang
berkontribusi (misalnya, riwayat berenang atau trauma pada canalis auditorius externus),
atau adanya kondisi dermatologi pada area-area tubuh selain canalis auditorius externus.

Pemeriksaan Fisik
❖ Tanda vital:
Tidak sakit
BP = 110/80 mmHg PR = 80 bpm, reguler
RR = 20x/menit T = 36°C
❖ Kepala dan leher: anemia (-), icterus (-), kemerahan pada konjungtiva (-), mata berair (-);
Telinga: sekret telinga (-)
❖ Jantung
 o Inspeksi: IC tidak tampak
o Palpasi: IC teraba pada ICS V MCL Sinistra
o Perkusi: batas kanan = garis parasternal kanan
batas kiri = MCL kiri
o Auskultasi: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
❖ Paru
o Inspeksi: simetris
o Palpasi: VF (N/N)
o Perkusi: sonor/sonor
o Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-)
❖ Abdomen
o Inspeksi: distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-)
o Auskultasi: suara perut (+) normal
o Palpasi: hepar = tidak teraba; lien = tidak teraba, traube space tympani
o Perkusi: tympani
❖ Ekstremitas: hangat (+/+), edema (-/-)

Dokter di Puskesmas melakukan pemeriksaan lokal dari telinga.

Hasil pemeriksaan lokal adalah: pasien merasa
nyeri saat palpasi pada tragus kanan dan ada
traksi ke auricula kanan. Pemeriksaan
menunjukkan eritema, edema, dan penyempitan dari
canalis auditorius externus kanan (EAC/External
Auditory Canal) atau meatus acusticus externus
(MAE).

3. Apa organ yang terlibat dalam penyakit tersebut?

Canalis auditorius externus atau meatus acusticus externus (MAE)

4. Jelaskan anatomi dari telinga!

Auris externa/telinga luar
Telinga luar terdiri atas 2 bagian. Bagian yang terproyeksi dari sisi kepala adalah auricula
(pinna) dan kanal yang menuju ke dalam adalah meatus acusticus externus (MAE).

Auricula
Auricula ada di sisi kepala dan membantu dalam menangkap suara. Auricula terdiri atas
kartilago yang dilapisi kulit dan tersusun dalam suatu pola elevasi dan depresi yang
bervariasi. Tepi luar yang besar dari auricula adalah helix. Helix berakhir di inferior pada
lobulus yang berdaging, satu-satunya bagian auricula yang tidak disangga oleh kartilago.
Bagian tengah auricula yang cekung adalah concha auriculae. Meatus acusticus
externus/MAE bermula dari kedalaman area ini. Tepat anterior dari bukaan MAE, di depan
concha, adalah suatu elevasi (tragus). Di seberang tragus, dan di atas lobulus yang
berdaging, terdapat suatu elevasi lagi (antitragus). Tepi melengkung yang lebih kecil, paralel
dan anterior dari helix adalah antihelix.
Musculi
Banyak otot-otot intrinsik dan ekstrinsik yang berkaitan dengan auricula:
❖ otot-otot intrinsik berjalan di antara bagian-bagian berkartilago dari auricula dan dapat
mengubah bentuk auricula
❖ otot-otot ekstrinsik, m. auricularis anterior, superior, dan posterior, berjalan dari kulit
kepala atau tengkorak menuju auricula dan bisa juga berperan dalam memosisikan
auricula.
Kedua kelompok otot diinervasi oleh n. facialis (VII).

Inervasi
Inervasi sensoris dari auricula berasal dari banyak sumber:
❖ permukaan luar yang lebih superfisial dari auricula disuplai oleh n. auricularis magnus
(pars anterior dan posteroinferior) dan n. occipitalis minor (pars posterosuperior) dari
plexus cervicalis dan r. auriculotemporalis dari n. mandibularis (V3) (pars anterosuperior)
❖ bagian auricula yang lebih profundus disuplai oleh n. vagus (X) (r. auricularis) dan n.
facialis (VII) (yang memberikan suatu cabang ke r. auricularis dari n. vagus (X)).

Vasa
Suplai arteri menuju auricula berasal dari banyak sumber. A. carotis externa menyuplai a.
auricularis posterior, a. temporalis superficialis menyuplai cabang-cabang a. auricularis
anterior, dan a. occipitalis menyuplai suatu cabang. Drainase vena melalui vasa-vasa yang
mengikuti arteri. Drainase limfatik dari auricula berjalan ke anterior ke dalam lnn. parotidei
dan ke posterior ke dalam lnn. mastoidei, dan kemungkinan ke dalam lnn. cervicales
profundi superiores.

Meatus acusticus externus

Meatus acusticus externus (MAE) memanjang dari bagian terdalam concha ke membrana
tympanica (gendang telinga), berjarak sekitar 1 inci (2.5 cm). Dinding-dindingnya terdiri atas
kartilago dan tulang. 1/3 lateralnya dibentuk oleh ekstensi kartilago dari beberapa kartilago
auricularis dan 2/3 medialnya merupakan suatu terowongan/saluran bertulang dalam os
temporale. Seluruh MAE dilapisi oleh kulit, beberapa mengandung rambut dan kelenjar
keringat yang termodifikasi yang menghasilkan serumen (kotoran telinga/earwax). Diameter
MAE bervariasi, lateralnya lebih lebar dan medialnya menyempit. Perjalanan MAE tidak
lurus. Dari bukaan eksternal MAE berjalan ke atas dalam arah anterior, lalu berbelok sedikit
posterior sambil masih berjalan ke atas, dan akhirnya, berbelok lagi ke arah anterior dengan
sedikit penurunan. Untuk pemeriksaan, observasi MAE dan membrana tympanica dapat
ditingkatkan dengan cara menarik telinga ke arah superior, posterior, dan sedikit lateral.

Inervasi
Inervasi sensoris dari meatus acusticus externus berasal dari beberapa saraf kranial. Input
sensoris major berjalan melalui cabang-cabang dari n. auriculotemporalis, suatu cabang dari
n. mandibularis (V3) (dinding anterior dan superior), dan dalam r. auricularis dari n. vagus
(X) (dinding posterior dan inferior). Input sensoris minor juga dapat berasal dari suatu cabang
n. facialis (VII) menuju r. auricularis n. vagus (X).

Telinga tengah
Telinga tengah merupakan suatu ruangan berisi udara dan dilapisi membran mukosa yang
terdapat di dalam os temporale di antara membrana tympanica (lateral) dan dinding lateral
telinga dalam (medial). Telinga tengah terdiri atas 2 bagian:
❖ cavitas tympani yang berada tepat di sebelah membrana tympanica
❖ recessus epitympanicus di superior
Telinga tengah berhubungan dengan area mastoidea di posterior dan dengan nasofaring
(melalui tuba pharyngotympanica/tuba auditiva/Eustachii)) di anterior. Fungsi dasarnya
adalah untuk menghantarkan getaran dari membrana tympanica menyeberangi cavitas
 telinga tengah menuju ke telinga dalam. Telinga tengah dapat melakukan fungsi ini melalui 3
tulang yang saling terhubung tapi dapat bergerak yang menjembatani ruang antara
membrana tympanica dan telinga dalam. Tulang-tulang ini adalah malleus (terhubung ke
membrana tympanica), incus (terhubung ke malleus melalui suatu sendi synovial), dan
stapes (terhubung ke incus melalui suatu sendi synovial, dan melekat ke dinding lateral dari
telinga dalam pada fenestra ovalis/vestibularis/oval window)

Telinga dalam
Telinga dalam terdiri atas serangkaian cavitas/rongga bertulang (bony labyrinth) dan di
dalamnya terdapat ductuli dan sacci membranosus (membranous labyrinth). Semua struktur
ini terdapat di dalam pars petrosus os temporale di antara telinga tengah (lateral) dan meatus
acusticus internus (medial). Bony labyrinth terdiri atas vestibulum, 3 canales semicirculares,
dan cochlea. Cavitas bertulang ini dilapisi oleh periosteum dan mengandung cairan bening
(perilimfe). Tergantung/tersuspensi dalam perilimfe tetapi tidak memenuhi seluruh ruangan
bony labyrinth adalah membranous labyrinth, yang terdiri atas ductuli semicirculares, ductus
cochlearis, dan 2 sacci (utriculus dan sacculus). Ruang membranosus ini terisi endolimfe.
Struktur-struktur dalam telinga dalam menyampaikan informasi tentang keseimbangan dan
pendengaran ke otak:
❖ ductus cochlearis adalah organ pendengaran
❖ ductuli semicirculares, utriculus, dan sacculus merupakan organ-organ keseimbangan
Saraf yang bertanggung jawab terhadap fungsi-fungsi ini adalah n. vestibulocochlearis (VIII),
yang membagi menjadi pars vestibularis (keseimbangan) dan cochlearis (pendengaran)
setelah memasuki meatus acusticus internus.

5. Jelaskan ciri-ciri histologi dari telinga luar dan telinga tengah!

a. Gambaran histologis telinga luar
❖ Auricula (pinna) terdiri atas suatu lempeng kartilago elastis iregular, yang ditutupi
secara erat oleh kulit di segala sisinya.
❖ Meatus acusticus externus adalah suatu saluran rata yang terjulur dari permukaan
lateral kepala ke dalam os temporale. Batas dalamnya adalah membrana tympani.
Saluran dilapisi dengan epitel berlapis squamosa/pipih yang berlanjutan dengan
kulit yang melapisi kanal/kulit aurikular. Folikel rambut, kelenjar sebacea, dan
kelenjar seruminosa (kelenjar keringat apokrin termodifikasi) ditemukan pada
submukosa.
❖ Kelenjar seruminosa adalah kelenjar tubular melingkar/bergelung yang
menghasilkan serumen atau kotoran telinga, materi kecoklatan, semisolid, campuran
lemak dan lilin/wax. Rambut dan serumen mungkin memiliki fungsi protektif.
❖ Dinding meatus acusticus externus ditunjang oleh kartilago elastis di sepertiga
luarnya, sedangkan os temporale menutup bagian dalam.
❖ Pada ujung bagian dalam meatus acusticus externus terdapat suatu membran oval,
yang disebut membran tympani (gendang telinga).

b. Gambaran histologis telinga dalam

❖ Telinga tengah, atau cavum tympani, suatu ruang iregular yang berada di dalam os
temporale di antara membran tympani dan permukaan tulang dari telinga dalam. Di
sebelah anterior, ruang ini berhubungan dengan faring melalui tuba auditorius (tuba
Eustachii) dan di posterior, berhubungan dengan rongga mastoid yang berisikan
udara pada os temporale.
❖ Membrana tympani (gendang telinga), permukaan luarnya ditutupi oleh lapisan
epidermis tipis, dan permukaan dalamnya dilapisi oleh epitel selapis kuboid yang
menyatu dengan lapisan cavum tympani. Di antara kedua lapisan epitel tersebut
terdapat lapisan jaringan ikat yang kuat yang terdiri dari sabut kolagen dan elastis
 dan fibroblast. Membrana tympani adalah struktur yang mentransmisikan gelombang
suara menuju ossicula auditus di telinga tengah.
❖ Telinga tengah dilapisi oleh epitel selapis squamosa/pipih di atas lamina propria
tipis yang melekat erat dengan periosteum di bawahnya. Di dekat tuba auditorius
dan di dalamnya, epitel selapis squamosa/pipih yang melapisi telinga tengah perlahan
berubah menjadi epitel berderet kolumnar bersilia. Meskipun dinding tuba
umumnya tertutup, tuba akan terbuka selama proses menelan, yang menyeimbangkan
tekanan udara di telinga tengah dengan tekanan atmosfer. Pada dinding medial
bertulang telinga tengah terdapat dua area berbentuk memanjang/oblong berlapis
membran dan tidak bertulang, yaitu fenestra ovalis dan fenestra rotunda.
❖ Membrana tympani berhubungan dengan fenestra ovalis melalui sederetan 3 tulang
kecil, ossicula auditus yang dinamai malleus, incus, dan stapes yang
mentransmisikan getaran mekanis yang dihasilkan oleh membrana tympani menuju
telinga dalam. Tulang-tulang ini ditutupi oleh epitel selapis squamosa.

6. Dapatkah Anda menjelaskan fisiologi dari sistem organ pendengaran?

a. Telinga luar menyalurkan gelombang suara menuju meatus acusticus externus. Pada
beberapa hewan, telinga dapat digerakkan seperti antena radar untuk mencari suara. Dari
meatus acusticus externus, gelombang suara lewat ke dalam menuju membrana
tympanica (gendang telinga).

b. Telinga tengah adalah rongga berisi udara pada os temporale yang membuka ke dalam
nasopharynx dan melewati nasopharynx menuju bagian luar melalui tuba Eustachii
(auditorius). Tuba auditorius biasanya tertutup, tetapi terbuka saat menelan,
mengunyah, dan menguap, menjaga tekanan udara seimbang di kedua sisi gendang
telinga.
❖ Tiga ossicula auditus, malleus, incus, stapes, terletak di telinga tengah.
❖ Manubrium (handle malleus) melekat ke belekang membrana tympani. Caputnya melekat
ke dinding telinga tengah, dan processus pendeknya melekat ke incus, yang kemudian
berartikulasi dengan caput stapes.
❖ Dinamakan stapes karena kemiripannya dengan sanggurdi (stirrup). Basisnya dilekatkan
oleh ligamentum annular eke dinding dari fenestra ovalis.
❖ Dua otot skelet, m. tensor tympani dan m. stapedius, juga terletak di telinga tengah.
❖ Kontraksi yang awal menarik manubrium mallei ke medial dan mengurangi getaran
membrana tympani; kontraksi yang terakhir basis stapedius keluar dari fenestra ovalis.

c. Telinga dalam (labirin) dibentuk dari 2 bagian, satu di dalam yang lainnya.
❖ Labirin oseosa merupakan rangkaian saluran dalam bagian petrosus dari os temporale
dan terisi dengan cairan yang disebut perilimfe,
yang memiliki konsentrasi K+ yang relatif
rendah, mirip pada plasma atau cairan
serebrospinal. Di dalam saluran oseosa ini,
terdapat labirin membranosa yang dikelilingi
oleh perilimfe.
❖ Labirin membranosa kurang lebih menduplikat
bentuk saluran oseosa dan terisi dengan cairan
kaya K+ yang disebut endolimfe. Labirin ini
memiliki 3 komponen: cochlea yang
mengandung hair cell (reseptor) untuk
pendengaran, canales semicirculares yang
mengandung hair cell yang merespon terhadap
putaran kepala, dan organ otolith yang
mengandung hair cell yang merespon terhadap
perubahan gravitasi dan memiringkan kepala.
❖ Cochlea adalah saluran melingkar, yang pada
manusia panjangnya 35 mm dan membuat
putaran. Membran basilar dan membrane
Reissner membedakannya menjadi 3 ruang atau scalae.
❖ Di atas scala vestibuli dan di bawah scala tympani mengandung perilimfe dan saling
berhubungan di apex cochlea melalui suatu bukaan kecil yang disebut helicotrema.
❖ Di basis cochlea, scala vestibuli berakhir pada fenestra ovalis, yang tertutup oleh basis
stapedius.
❖ Scala tympani berakhir pada fenestra rotunda, suatu foramen pada dinding medial
telinga tengah yang tertutup oleh membrana tympani sekunder yang fleksibel.
❖ Scala media, ruang tengah cochlea, bersambungan dengan labirin membranosa dan tidak
berhubungan dengan 2 scalae lainnya.
 ❖ Organ corti pada membran basilar memanjang dari apex menuju basis cochlea hingga
membentuk spiral. Struktur ini mengandung reseptor auditorius yang sangat
terspesialisasi, yang processusnya menembus lamina reticularis keras yang seperti
membran, yang disokong oleh sel pillar atau batang Corti.
❖Hair cell tersusun dalam 4 baris, 3 baris outer
hair cell lateral dari terowongan yang dibentuk oleh
batang Corti, dan 1 baris inner hair cell medial
dari terowongan. Terdapat 20.000 outer hair cell dan
3.500 inner hair cell pada tiap cochlea manusia.
❖Penutup barisan hair cell adalah membran
tectorial yang tipis, kental, tapi elastis, di mana
ujung outer hair cell tertanam tapi tidak pada inner
hair cell.
❖Badan sel neuron sensoris yang tertanam di
sekitar basis hair cell terletak dalam ganglion spirale
di antara modiolus, inti bertulang di sekitar
putaran cochlea. 90-95% dari neuron sensoris ini
menginervasi inner hair cell, hanya 5-10%
menginervasi sejumlah outer hair cell, tiap neuron
sensoris menginervasi beberapa outer hair cell.
Sebaliknya, sebagian besar sabut eferen pada
nervus auditorius berhenti pada outer hair cell
dibanding inner hair cell. Axon neuron aferen yang
menginervasi hair cell membentuk bagian
auditorius (cochlearis) dari nervus cranialis
kedelapan.
❖Di tiap sisi kepala, canales semicirculares saling
tegak lurus, sehingga mereka berorientasi pada 3
bidang ruang. Sebuah struktur reseptor, crista
ampullaris, terletak pada ujung yang membesar
(ampulla) dari tiap canalis membranosa. Tiap crista
terdiri dari hair cell dan sel penunjang
(sustentacular) ditutupi oleh penyekat gelatin
(cupula) yang menutupi ampulla. Processus hair cell
tertanam dalam cupula, dan basis hair cell berhubungan dekat dengan sabut aferen dari
bagian vestibularis nervus cranialis kedelapan.
❖ Sepasang organ otolith, sacculus dan utriculus, terletak dekat dengan pusat labirin
membranosa. Epitel sensoris dari organ ini disebut macula. Maculae berorientasi vertikal
di sacculus dan terletak horizontal dalam utriculus saat kepala tegak lurus/vertikal.
Macula mengandung sel penunjang dan hair cell, dikelilingi oleh sebuah membrane
otolithic di mana tertanam kristal calcium carbonate, otolith. Otolith, yang disebut juga
otoconia atau debu telinga, panjangnya berkisar 3-19 𝜇m pada manusia. Processus hair
cell tertanam dalam membran. Sabut saraf dari hair cell bergabung dengan sabut
saraf dari cristae pada bagian vestibularis dari nervus cranialis VIII.

7. Apa itu otalgia? Definisikan dan berikan penjelasan tentang otalgia!

❖ Otalgia merujuk pada nyeri dalam telinga atau nyeri telinga; otalgia adalah nyeri yang
terasa pada bagian luar dari telinga dan bagian dalam telinga yang terjadi karena
beberapa penyebab. Ada 2 jenis otalgia; bergantung pada lokasi asal dimana sensasi nyeri
terasa. Jenis pertama adalah otalgia primer; nyeri disini berasal dari telinga bagian luar,
tengah, dan dalam.
❖ Jenis kedua disebut referred otalgia, dimana sensasi nyeri telinga berasal dari bagian
tubuh lain selain telinga.
❖ Telinga memiliki banyak inervasi sensoris yang diturunkan dari 4 saraf kranial; N. V (n.
trigeminus), N. VII (n. facialis), N. IX (n. glossopharyngeus), dan N. X (n. vagus); dan 2
segmen spinalis yaitu C2 dan C3, semua saraf-saraf ini memiliki efek distribusi pada
telinga. Ketika saraf-saraf spesifik ini dipengaruhi oleh beberapa kondisi penyakit
tertentu, akan menyebabkan sensasi nyeri dalam telinga.
Gejala
❖ Tanda dan gejala meliputi sensasi penuh dalam telinga atau nyeri dalam telinga. Orang
yang sedang mengalami nyeri telinga memiliki beberapa manifestasi klinis sebagai
berikut; insomnia karena nyeri konstan pada telinga yang mengganggu siklus tidur,
iritabilitas karena nyeri telinga yang mengganggu. Pada anak, salah satu indikatornya
adalah terus-menerus menarik-narik telinga yang terkena. Pada kasus yangn berat,
akan ada kehilangan keseimbangan, karena telinga kita juga berfungsi sebagai organ
keseimbangan yang berkoordinasi dengan pergerakan tubuh.
Penyebab
❖ Terjadinya otalgia adalah karena adanya kondisi penyakit lainnya yang mendasari; otalgia
yang terjadi bisa otalgia primer dan referred. Penyebab umum dari otalgia primer adalah
otitis media akut; ini merupakan suatu infeksi dalam telinga tengah sekunder dari
konjungtivitis, batuk, dan flu.
Etiologi Otalgia Primer
Pinna Canalis auditorius externus

 Laserasi dan gigitan  Wax yang tersangkut/sulit

 Hematoma dikeluarkan
 Otitis externa  Badan asing
 Perikondritis  Keratosus obturans
 Sinus pre-auricularis  Otitis externa
terinfeksi  Herpes zoster oticus
 Frostbite, sunburn  Exostosis
 Neoplasma  Neoplasma

❖ Penyebab lain dari otalgia primer adalah otitis externa, myringitis viral, badan asing
dalam telinga, dan mastoiditis. Sedangkan pada referred otalgia, kelainan gigi
merupakan penyebab paling umum. Penyakit gigi seperti karies gigi, periodontitis
periapicalis, gigi molar ke-3 yang tertumpuk (tumbuh di di antara gigi dan gusi/menumpuk), dan
pulpitis.
❖ Hal ini mengakibatkan sensasi nyeri dalam telinga karena cavum oris dipersarafi oleh n.
auriculotemporalis (cabang n. trigeminus), yang merupakan salah satu inervasi sensoris
telinga yang mengakibatkan seseorang mengalami nyeri (telinga karena gangguan pada cavum
orisnya).
❖ Penyebab umum lainnya dari referred otalgia adalah sinusitis. Cavum nasi juga diinervasi
oleh n. auriculotemporalis, cabang dari n. trigeminus, dimana ketika terjadi obstruksi
nasal dan iritasi sinus, dapat terjadi gejala nyeri pada telinga.
❖ Penyebab referred lainnya adalah tonsilitis, faringitis, laringitis, tumor laring,
esofagitis, neuralgia, dan disfungsi temporomandibularis. Bertamasya dan scuba diving
juga dapat berujung pada referred otalgia; scuba diving mengubah tekanan luar/eksternal
yang menyebabkan nyeri telinga. Pada kasus-kasus langka, terjadi otalgia psikogenik, ada
penyebab spesifik mengapa terasa nyeri pada telinga, tapi mungkin juga merupakan
kondisi psikosomatik.
(Sesi Kedua)
Dokter memberitahu Tn. Bond bahwa ia mengalami otitis externa akut (radang pada canalis
acusticus externa). Dokter membersihkan kanal telinga dengan lembut dan memberikan
kortikosteroid topikal dan NSAID oral.

1. Apa definisi dari otitis externa?

Otitis externa, juga disebut swimmer's ear/telinga perenang, melibatkan inflamasi diffusa dari
kanal telinga luar yang dapat meluas secara distal ke pinna dan proksimal ke membran
tympani.

2. Apa agen etiologi dari otitis externa?

Flora bakteri canalis auditorius externus paling banyak tersusun atas organisme gram positif.
Mikroorganisme yang paling umum dikenali adalah Staphylococcus epidermidis (38%) dan
Diptheroid (22.4%). Organisme gram negatif lebih jarang, hanya <5% yang terisolasi dari
spesimen canalis auditorius externus.
Akan tetapi setelah paparan terhadap air yang berkepanjangan, flora canalis auditorius
externus berubah, menjadi didominasi oleh organisme gram negatif. Pseudomonas aeruginosa
merupakan patogen tersering dalam otitis externa akut (AOE), teridentifikasi dalam 22-62%
seri kasus otitis externa. Staphyloccocus aureus (11-34% kasus) merupakan patogen gram
positif yang terpenting.

3. Bagaimana epidemiologi dari otitis externa (OE)?

Statistik Amerika Serikat dan internasional:
OE ditemukan di semua daerah Amerika Serikat, terjadi pada 4 dari tiap 1000 orang tiap
tahun. Infeksi dipercaya lebih prevalen/banyak dalam kondisi panas dan lembab, misalnya
lebih banyak selama bulan-bulan musim panas, diduga karena partisipasi dalam aktivitas air
lebih tinggi. OE akut, kronik, dan eczematous juga umum. OE necroticans/necrotizing langka.
Frekuensi OE internasional belum sepenuhnya ditentukan; akan tetapi, insidennya
meningkat di negara-negara tropis.

Demografi yang berkaitan dengan usia, jenis kelamin, dan ras

Walaupun infeksi dapat mengenai semua kelompok usia, tampaknya OE paling prevalen pada
populasi anak yang berusia lebih tua/older pediatric dan dewasa muda, dengan insiden
puncak pada anak berusia 7-12 tahun. Suatu studi epidemiologi darii Britania Raya
menemukan prevalensi 12 bulan yang serupa untuk individu berusia 5-64 tahun dan sedikit
peningkatan untuk mereka yang berusia lebih dari 65 tahun. Hal ini dipostulasikan terjadi
sekunder dari suatu peningkatan komorbiditas, juga peningkatan dalam penggunaan alat
bantu dengar, yang dapat menyebabkan trauma pada canalis auditorius externus.
OE sama-sama memengaruhi kedua jenis kelamin. Belum ditegakkan adanya predileksi ras,
walaupun orang-orang dalam beberapa kelompok ras memiliki kanal telinga kecil, yang dapat
menjadi predisposisi terhadap terjadinya obstruksi dan infeksi.
4. Apa saja faktor risiko dari OE?
Kelainan anatomis Kondisi dermatologis
➢ Stenosis kanal ➢ Eczema
➢ Exostosis (pertumbuhan tulang abnormal ➢ Psoriasis
dalam kanal telinga -> kanal menyempit) ➢ Seborrhea
➢ Kanal telinga yang berambut ➢ Dermatosis inflamatorik lainnya
Obstruksi kanal Air dalam kanal telinga
➢ Obstruksi serumen ➢ Kelembapan
➢ Badan asing ➢ Berkeringat
➢ Kista sebasea ➢ Berenang atau paparan terhadap air
Integritas serumen/epitel yang berkepanjangan lainnya
➢ Penghilangan serumen Lainnya
➢ Earplug/penyumbat telinga ➢ Otorrhea purulen dari otitis media
➢ Alat bantu dengar ➢ Sabun
➢ Instrumentasi/gatal ➢ Stress
➢ Golongan darah tipe A

5. Bagaimana patofisiologi dari otitis externa?

Proses-proses yang terlibat dalam perkembangan otitis externa (OE) dapat dibagi menjadi 4
kategori:
❖ Obstruksi (misalnya penumpukan serumen, surfer's exostosis, atau kanal sempit atau
berbelit), mengakibatkan retensi air
❖ Tidak adanya serumen, yang dapat terjadi sebagai akibat dari paparan air yang berulang
atau membersihkan kanal telinga secara berlebihan
❖ Trauma
❖ Perubahan pH kanal telinga
Jika kelembapan terperangkap dalam canalis acusticus externus, hal tersebut dapat
menyebabkan maserasi kulit (kulit melembek dan rusak karena terpapar lembab terlalu
lama) dan menjadi lokasi pembiakan bakteri yang baik. Ini dapat terjadi setelah berenang
(terutama dalam air yang terkontaminasi) atau mandi, sehingga istilah umumnya adalah
"swimmer's ear". Kondisi ini juga dapat terjadi pada cuaca panas dan lembab. Obstruksi
canalis acusticus externus karena terlalu banyak serumen, debris, surfer's exostosis, atau
suatu kanal yang sempit dan berbelit juga dapat mengakibatkan infeksi melalui retensi air.
Trauma canalis acusticus externus mengakibatkan invasi bakteri ke dalam kulit yang
terluka. Hal ini sering terjadi setelah usaha-usaha membersihkan telinga dengan cotton bud,
klip kertas, atau alat lainnya yang muat masuk ke dalam telinga.
Begitu infeksi dimulai, terjadi respon inflamasi disertai edema kulit. Eksudat dan pus juga
seringkali muncul dalam canalis acusticus externus. Jika parah/berat, infeksi dapat
menyebar dan mengakibatkan selulitis pada wajah atau leher. OE necroticans (maligna)
merupakan suatu komplikasi langka yang terjadi pada pasien-pasien immunocompromised
atau pada mereka yang telah mendapat radioterapi ke basis cranii. Dalam kondisi ini, bakteri
menginvasi struktur-struktur yang terletak lebih dalam di bawah jaringan lunak dan
mengakibatkan osteomyelitis pada os temporale. Ini merupakan suatu kelainan yang
mengancam nyawa dengan mortalitas keseluruhan yang secara historis telah mencapai 50%.
6. Dapatkah Anda menjelaskan cara diagnosis dari otitis externa?
Gejala OE meliputi otalgia (70%), gatal (60%), atau rasa penuh (22%), dengan atau tanpa
kehilangan pendengaran (32%) atau nyeri kanal telinga saat mengunyah.

Tanda pasti dari OE diffusa adalah rasa nyeri saat dipalpasi pada tragus (ketika
didorong), pinna (ketika ditarik), atau keduanya.

Rasa nyeri karena palpasi seringkali intens/kuat dan tidak sesuai dengan apa yang
diharapkan berdasarkan penampakan kanal telinga pada inspeksi. Otoskopi dapat
menunjukkan edema kanal telinga diffusa, eritema, dengan atau tanpa otorrhea.
Limfadenitis regional atau selulitis dari pinna dan kulit yang bersebelahan bisa ada pada
beberapa pasien. Selain bentuk akut yang khas dari otitis externa, bentuk khusus dapat
muncul seperti otitis externa terlokalisir, yang berasal dari suatu folikel rambut, atau otitis
externa necroticans ("maligna"), yang memiliki perjalanan penyakit yang fulminan (berat
dan mendadak) dan oleh karena itu memerlukan terapi IV.
(Sesi Ketiga)
Dua hari kemudian Tn. Bond datang kembali ke puskesmas. Nyerinya hilang tapi terkadang ia
masih merasa gatal. Kanal telinga masih sempit dan kemerahan dan berisi debris/kotoran.
Dokter membersihkan kanal, memasukkan wick/kapas telinga, dan merespkan antibiotik,
kortikosteroid bentuk sediaan tetes telinga, dan antihistamin oral. Tetes telinga harus digunakan
3x sehari, dan dokter meminta Tn. Bond untuk datang lagi besok lusa.

1. Dapatkah Anda menjelaskan manajemen dari otitis externa?

❖ Terdapat 5 langkah penting dalam manajemen otitis externa: membersihkan kanal
telinga, mengobati inflamasi dan infeksi, mengontrol nyeri, menghindari faktor
pendukung penyakit, dan follow-up. Langkah terpenting dalam mengobati otitis externa
akut (AOE) berupa tindakan suction dan instrumentasi pembersihan secara lembut yang
melelahkan yang dilakukan langsung di bawah mikroskop. Langkah ini memfasilitasi
penyembuhan dan meningkatkan penetrasi tetes telinga ke dalam tempat inflamasi.
❖ Terkadang debris/kotoran keras, membentuk crusta/mengendap dan sulit dikeluarkan,
dalam kasus seperti itu, tetes telinga atau hidrogen peroksida topikal dapat membantu
melunakkan isi kanal. Frekuensi pembersihan kanal tergantung pada jumlah debris dan
sekresi, dan bisa bervariasi mulai dari 1x tiap 1 hingga 5 hari.
❖ Ketika canalis auditorius externus bersih, langkah selanjutnya adalah terapi obat topikal.
Pendekatan topikal dipertimbangkan lebih baik daripada antibiotik oral atau bedah,
karena penyakit ini terbatas pada kulit kanal telinga. Terapi meliputi agen pengasam
dan antibiotik topikal.Obat kortikosteroid dan NSAID topikal juga dapat digunakan
untuk membantu penyembuhan edema lokal dan meredakan nyeri.

Larutan pengasam (Antiseptik)

❖ Antiseptik berfungsi sebagai agen bakteriostatik; antiseptik membuat kanal telinga
menjadi kurang dapat ditinggali oleh bakteri dan dapat melonggarkan debris yang ada
dalam kanal telinga. Pseudomonas aeruginosa dan Staphyloccous aureus, yang merupakan
patogen paling umum, memerlukan kondisi pH optimal antara 6.5 dan 7.3 dalam kanal
telinga untuk kondisi pertumbuhan yang sempurna, bakteri ini tidak tumbuh baik pada
pH yang lebih rendah. Oleh karena itu, cukup dengan mengasamkan kanal telinga, dapat
terjadi inhibisi pertumbuhan bakteri. Beberapa antiseptik yang digunakan adalah
aluminium asetat dan asam asetat 2%.
❖ Larutan pengasam ditoleransi dengan baik, tapi bisa berkaitan dengan iritasi lokal yang
termanifestasi sebagai rasa terbakar atau menyengat. Asam asetat dapat dipakai sebagai
monoterapi atau dapat dikombinasikan dengan steroid, seperti hidrokortison, ketika
menangani AOE tanpa komplikasi.

Antibiotik topikal
❖ Ketika terdapat bentuk otitis externa yang sedang hingga berat, terapi gold standard yang
digunakan sekarang adalah antibiotik topikal dalam bentuk tetes telinga, yang juga dapat
mengandung steroid topikal. Terkadang canalis auditorius teroklusi dan memerlukan
insersi ear wick, yang dapat berupa gauze/kapas atau spons selulosa, untuk membantu
melebarkan kanal dan memberikan penetrasi obat topikal yang tepat. Ketika
diindikasikan, perlu datang kembali dalam waktu 2-3 hari untuk pengeluaran wick.
❖ Beberapa faktor sebaiknya dipertimbangkan ketika memilih antibiotik ototopikal: cakupan
terhadap patogen spesifik, profil efek samping, dan resistensi obat.
❖ Regimen antibiotik ideal seharusnya memiliki cakupan spesifik terhadap patogen yang
terumum, P. aeruginosa dan S. aureus. Contohnya fluoroquinolone seperti Ofloxacin dan
Ciprofloxacin memberikan cakupan yang baik terhadap kedua patogen tersebut, dan juga
aminoglikosida, Tobramycin dan Gentamicin.
 ❖ Ciprofloxacin termasuk yang fluoroquinolone yang paling efektif terhadap P. aeruginosa;
obat ini memiliki spektrum luas dan bertindak sebagai bakterisida, terutama terhadap
patogen gram negatif, dan cukup efektif terhadap patogen gram positif. Ciprofloxacin
topikal merupakan terapi lini pertama dari otitis externa berat pada anak-anak dan
remaja.
❖ Mengenai profil efek samping, ototoksisitas merupakan kekhawatiran yang terpenting
dengan pemakaian agen aminoglikosida. Terdapat sumber potensial terjadinya kehilangan
pendengaran dan disfungsi keseimbangan iatrogenik yang signifikan, terutama dengan
adanya perforasi membran tympani. Dermatitis kontak alergi umumnya berkaitan dengan
Neomycin ketika digunakan untuk jangka waktu lama/diperpanjang.
❖ Sebaliknya, efek samping fluoroquinolone adalah iritasi lokal, dan tidak ada risiko
ototoksisitas.

Kontrol inflamasi dan nyeri

❖ Kontrol nyeri yang cukup untuk AOE ringan hingga sedang dapat dicapai dengan obat
Acetaminophen sistemik, NSAID, atau sediaan opioid oral. Sediaan steroid topikal
memiliki efek campuran terhadap mempercepat peredaan nyeri tetapi tidak
direkomendasikan sebagai monoterapi.
❖ Studi menunjukkan perbaikan yang signifikan dengan kombinasi steroid dan
antibiotik ketika dibandingkan dengan hanya antibiotik tetes.

Resistensi obat
Terdapat kekhawatiran tertentu bahwa beberapa pasien mengalami bentuk otitis externa
yang resisten terhadap obat. Resistensi ini lebih umum pada infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme seperti bakteri (66%) dan jamur (15%). Patogen paling umum adalah
Pseudomonas sp. dan S. aureus. Dalam suatu studi prospektif, telah diamati resistensi total
(100%) dari Pseudomonas sp. terhadap Neomycin, Chloramphenicol, Trimethoprim, dan
Amoxicillin, sedangkan semua isolat sensitif terhadap Polymyxin B dan Ciprofloxacin.
Sensitivitas terhadap Gentamicin adalah 98.5%. Isolat S. aureus tidak menunjukkan
resistensi terhadap Gentamicin dan Flucloxacillin. 92.3% dari isolat sensitif terhadap
Neomycin dan Chloramphenicol. Berdasarkan hasil penelitian ini, sediaan topikal dari
Polymyxin B, Gentamicin, atau Ciprofloxacin sebaiknya digunakan sebagai terapi lini pertama
untuk otitis externa di faskes tingkat kedua (setelah rujukan/spesialis).

2. Dapatkah Anda menjelaskan pencegahan kekambuhan/pengulangan/reccurence?

❖ Prevensi pengulangan otitis externa terutama terdiri atas menghindari banyak presipitan
yang telah dibahas dan mengobati kelainan dermatologi kronis apapun yang
mendasari/sudah ada. Hal ini terutama penting untuk pasien dengan serumen yang
kental, canalis auditorius externus yang menyempit, atau alergi sistemik, terutama pada
mereka yang immunosuppresed.
❖ Prevensi juga penting pada pasien yang berkeringat berlebihan atau mengikuti olahraga
air secara teratur. Setelah mandi atau berenang, canalis auditorius externus sebaiknya
dikeringkan dengan menggunakan pengering rambut pada pilihan panas yang terendah.
Tetesan pengasam juga dapat diberikan. Beberapa penulis menyarankan mengombinasi
agen pengasam dengan tetes alkohol (Swim Ear) untuk berperan sebagai suatu astringent,
tapi banyak dokter yang merasa bahwa kombinasi ini terlalu mengiritasi dan lebih
memilih menggunakan larutan Burow sebagai astringent (Star-Otic). Jelas bahwa
manipulasi apapun dari kulit canalis auditorius externus (seperti menggaruk atau
mengorek/membersihkan telinga dengan terlalu bersemangat) harus dihindari.
❖ Kapanpun canalis auditorius externus dibersihkan dan serumen dibuang, kanal menjadi
lebih rentan terhadap infeksi. Jadi, jika telah terjadi trauma apapun, dan terutama jika
pemakaian spuit menyebabkan canalis auditorius externus basah, penggunaan agen
pengasam bersama dengan Hidrokortison merupakan suatu usaha profilaktik yang baik.
3. Jelaskan panduan evaluasi dan manajemen dari otitis externa!
❖ Gejala paling khas adalah rasa tidak nyaman yang terbatas pada canalis auditorius
externus.
❖ Pembersihan tuntas canalis auditorius externus kapanpun memungkinkan penting untuk
diagnosis dan terapi, tetapi sebaiknya hindari flushing/membilas (semprot air dengan spuit).
❖ Cari tanda dan gejala yang mengindikasikan bahwa proses terjadi melampaui canalis
auditorius externus, termasuk:
o Bukti adanya otitis media pada pemeriksaan otoskopi.
o Nyeri berat atau granulasi dari canalis auditorius externus pada pasien dengan
diabetes atau immuncompromised.
o Bukti adanya proses dermatologis sistemik yang sudah ada/mendasari.
❖ Hindari kelembapan dan trauma dalam canalis auditorius externus untuk mencegah
pengulangan/rekurensi/kambuh.
❖ Pengasaman dengan asam asetat 2% dikombinasikan dengan Hidrokortison untuk
inflamasi merupakan terapi yang efektif dalam sebagian besar kasus, dan ketika
digunakan setelah terpapar kelembapan/air, merupakan profilaksis yang sangat baik.

4. Bagaimana follow-up dan rujukan pasien?

❖ Sebagian besar pasien akan mengalami perbaikan gejala yang cukup besar setelah 1 hari
terapi. Jika tidak ada perbaikan dalam 48-72 jam, dokter sebaiknya mengevaluasi ulang
ketaatan terhadap terapi, apakah ada misdiagnosis, sensitivitas terhadap tetes telinga,
atau masih terbukanya kanal telinga (continued canal patency). Dokter harus
mempertimbangkan untuk mengkultur bahan dari kanal untuk mengidentifikasi jamur
dan patogen yang resisten antibiotik jika pasien tidak membaik setelah terapi inisial atau
memiliki 1 atau lebih faktor risiko/predisposisi, atau jika curiga infeksi telah menyebar
melebihi canalis auditorius externus. Kurangnya data mengenai durasi terapi yang
optimal; sebagai aturan/kaidah umum, antimikroba otic (tetes telinga) sebaiknya
diadministrasikan selama 7-10 hari, walaupun dalam beberapa kasus resolusi total dari
gejala bisa memerlukan waktu hingga selama 4 minggu.
❖ Konsultasi dengan seorang dokter spesialis THT atau subspesialis penyakit infeksi
dapat dilakukan jika curiga otitis externa maligna, pada kasus penyakit berat/parah,
kurangnya perbaikan atau memburuknya gejala walaupun diterapi, dan lavage yang
gagal; atau jika dokter layanan primer menentukan bahwa pemasangan aural toilet
atau ear wick diperlukan, tapi tidak/kurang ahli dengan prosedurnya atau khawatir
tentang melakukan prosedur pemasangan.
5. Tuliskan resep untuk:
❖ Antibiotik tetes telinga, 1, 3x5 tetes
❖ Cetirizine HCl 10 mg, 1x1, 5 tablet
❖ Gauze taperoll, 2 rol

Dokter :
SIP :
Alamat :
___________________________________________________________________
Surabaya, 8 April 2019
R/ Sol. Ofloxacin 0.3% fls. 10 mL No. I
S. 3 d.d. gtt. V a.d.
__________________________________________(paraf)
R/ Cetirizine HCl tab. 10 mg No. V
S. 1 d.d. tab. I
__________________________________________(paraf)
R/ Gauze taperoll No. II rol
_____________________________________________(paraf)

Pro: Tn. Bond

Usia: 27 tahun
Alamat: Surabaya