Instrucciones de llenado

Planilla de cursos scouts para jóvenes

Felicitaciones por seguir adelante en tu progresión personal. A continuación, detallamos las instrucciones
de llenado le la presente planilla. Antes de entregarla verifica que la información sea la correcta y anexa la
autorización y copias del documento de identidad de tus padres.

NOTA: Mantén una copia siempre contigo como respaldo.

Campos de la planilla:

1 Primer y segundo nombre.

2 Primer y segundo apellido.
3 Colocar el número de cédula de identidad.
4 Seleccione el sexo: Masculino o Femenino.
5 Seleccione día, mes y año.
6 Especifique la ciudad de nacimiento.
7 Especifique el país de procedencia.
8 Seleccione la edad cumplida recientemente del solicitante.
9 Seleccione la religión practicada por el solicitante.
10 Seleccione el último grado de instrucción aprobado o en curso.
11 Indique la institución de estudios actual.
12 Especifique la dirección domiciliaria, incluyendo avenida, calle, carrera, entre otras, urbanización, tipo de
vivienda, piso, apartamento, zona postal, ciudad.
13 Especifique la dirección electrónica del solicitante.
14 Especifique código de área y número local telefónico.
15 Especifique número del móvil (de estar disponible.)
16 Indique la fecha en la cual ingreso a la unidad.
17 Indique el número de credencial scout (número debajo del codigo de barras).
18 Indique la etapa del adelanto progresivo actual que posee.
19 Indique la fecha de promesa.
20 Especifique el nombre completo del grupo scout al que pertenece en la actualidad
21 Especifique el nombre completo del distrito de procedencia.
22 Seleccione la región de procedencia.
23 Escriba el nombre y apellido del Jefe de Unidad
24 Escriba el número telefónico del Jefe de Unidad
25 Escriba el correo electrónico del Jefe de Unidad
26 Indique con precisión los datos de la ficha médica
27 Espacio de uso exclusivo para la administración del evento, favor de no llenar.
Planilla de Inscripción Fecha 23/04/2019
Cursos para jóvenes Unidad Clan
Curso Remo (Plata)

Datos personales
Nombres1 Apellidos2 Cedula de Identidad3 Sexo4

Cesar Andres Bello Rada 27689184 Masculino

Fecha de Nacimiento5 Lugar de Nacimiento6 Nacionalidad7 Edad8

18/10/2000 Caracas Venezolano 18

Religión9 Grado de instrucción10 Institución donde estudia11

Catolica Bachiller Universidad Santa Maria

Dirección de Habitación12

Av. naiguata Urb Macaracuay, Edf. Alfa, apt. 32 piso 3

Correo electrónico13 Teléfono local14 Teléfono móvil (celular)15

cesarbellorada@gmail.com 0212565975 04127218557

Historial Scout
Fecha de ingreso 16
Numero de credencial scout17 Adelanto actual18 Promesa19

09/12/2016 27967 Descubridor 05/02/2017

Grupo20 Distrito21 Región22

Amazonia Sucre-sur Metropolitana

Nombre del Jefe(a) de unidad23 Teléfono móvil (celular)24 Correo electrónico25

Noris Lopez 04168351007 nlpozdr@otmail.com

Administración (uso exclusivo)27

Forma y detalles del pago
q Cheque q Efectivo q Depósito q Transferencia Firma del scout
Monto
Número o referencia de la operación Banco
Firma del representante
Recaudos personales
q Copia de la C.I. del jóven q Firmas personales
q Copia de la C.I. del representante q Autorización llena Firma del Jefe(a) de unidad
 Ficha Pédica del MRven26
Grupo Sanguíneo Peso Estatura ¿Goza de buena salud?
RH+ 65kg 1,80 si
Alergias (Explique) Asma Convulsiones Amigdalitis
no no no no
Gripes Explique antecedentes familiares necesarios (Cáncer, Diabetes, etc.)
no no
Apendicitis Hernias Sonambulismo Insomnio
no no no no
Paperas Ictericia Sarampión Rubeola
no no no no
Escarlatina Otras (explique) Problemas con los sentidos (vista, etc.)
no no no
¿Ha sufrido alguna enfermedad, accidente u operación de cuidado? (Explique)
no
Indique vacunas colocadas recientemente (Nombre y fecha)
no
¿Se le ha aplicado antitetánica? (Fecha y motivo) ¿Es nervioso?
si no
¿Tiene actividades restringidas por el médico? ¿Requiere de algún medicamento regular?
no no
¿Tiene reacción a la Penicilina u otro medicamento? (Explique) ¿Requiere de una dieta especial? (Explique)
no no
¿Sufre de trastornos digestivos? ¿Con qué frecuencia va al baño?
no no
¿Sufre de problemas del corazón? ¿Sufre de problemas sanguíneos? (Hemofilia, etc.)
no no
¿Sufre de alta o baja tensión? Valores normales de tensión
no no
¿Tiene tratamiento psicológico o psiquiatrico? (Explique)
no
¿Tiene problemas de conducta o emocionales? (Explique)
no
¿Sufre de enfermedades de los huesos? (Explique)
no
¿Sufre de enfermedades del Sistema Nervioso? (Explique)
no
¿Está asegurado? Nombre de la aseguradora
Si RESCARVEN
Tipo de póliza Número de póliza

En caso de emergencia avisar a

Luis (Hermano) 04146009988 Omaira (mama) 0212565975

Yo, _____________________________________________,
Omaira Rada de Cedula de Identidad N˚ _____________________________,
5423696

representante de el/la jóven ____________________________________,

Cesar Bello por medio de la presente certifico que los
datos aquí suministrados son correctos y actuales, y autorizo al Director de Curso a tomar decisiones médicas
basadas en los datos que se suministran en la presente ficha médica, en caso de que fuese necesario.