Hal :Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu

di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Makassar
di-
Makassar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Ayu Try Sartika, S.Farm., Apt.

Tempat, tanggal lahir : Sukamaju, 19 Juni 1993
Alamat Rumah : Vila Mutiara Lestari VIII No. 25, Kel. Bulurokeng, Kec.
Biringkanaya, Makassar
No. Handphone : 085242980917
E-mail : pharmayu@gmail.com
No. STRA : 19930619/STRA-UNHAS/2016/246897
Masa berlaku STRA sampai : 19 Juni 2021
Pendidikan terakhir : S1, Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan No 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Riyo
Alamat : Jl Parumpa No. 6 Daya, Kota Makassar
Waktu Praktik : Hari : Senin-Sabtu
Jam : 08-00 s.d 16.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

a. fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
d. pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Ayu Try Sartika)

Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hasrul Harun
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
No. KTP : 7371112104630006

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Ayu Try Sartika
Tempat, tanggal lahir : Sukamaju, 19 Juni 1993
Pendidikan/ Tahun Lulus : S1, Apoteker/ 2016
Alamat : Vila Mutiara Lestari VIII No.25, Kel. Bulurokeng, Kec.
Biringkanaya, Kota Makassar
No. STRA : 19930619/STRA-UNHAS/2016/246897

Diterima sebagai Apoteker Pengelola di Apotek Riyo yang beralamat di Jl. Parumpa No. 6 Daya,
Kota Makassar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar, 6 Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan

(Hasrul Harun)