RESUME DIRUANG IGD

A. Pengkajian
I. Identitas pasien
Nama : TN D
Umur : 59 th
No. Register : 00282568
Jenis kelamin : laki-laki
Diagnosa medis : cepalgia cronis
II. Primary Survey
Airway : tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas, pasien dapat
berbicara dengan jelas, tidak terdapat bunyi nafas tambahan.
Breathing : pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat jejas, tidak
terdapat deviasi trakea, auskultasi vesikuler, irama reguler, RR =
22 x/menit, SPO2: 98%.
Circulation : akral teraba hangat, tidak terdapat sianosis, nadi teraba lemah,
tidak terdapat perdarahan, pasien terpasang infus RL pada
tangan kiri.
Disabillity : GCS : 15 (E : 4, M: 6, V: 5)
Kekuatan otot : 5 5
5 5

Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri bagian kepala dan perut, P:

cepalgia cronis, Q: nyeri dirasakan cekot-cekot, R : bagian
kepala dan perut, S : skala nyeri 6, T : nyeri dirasakan terus
menerus.
III. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan leher
Kepala : persebaran rambut merata, tidak ada lesi dan massa, bentuk kepala
proporsional, pasien mengatakan nyeri kepala, dirasakan cekot-
cekot, skala nyeri 6, bersifat terus menerus.
Mata : konjungtiva anemis, sklera anikterik, tidak terdapat sekret, pasien
tampak memejamkan mata karena pusing.
 Hidung : tidak terdapat cuping hidung, tidak terdapat polip, tidak ada lesi,
tidak terpasang oksigen.
Mulut : mukosa bibir tampak kering dan pucat, tidak terdapat sianosis,
tidak terdapat lesi.
Telinga : tidak terdapat sekret, tidak terdapat gangguan pendengaran, tidak
ada edema, tidak ada lesi, tidak nyeri tekan.
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat deviasi
trakea, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak nyeri tekan.
2. Dada
Inspeksi : tidak ada lesi, jejas, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi dinding dada, bentuk dada normal.
Palpasi : tidak terdapat massa, krepitasi, ekspansi paru simetris, teraba
iktus kordis.
Perkusi : pada paru terdengar sonor sedangkan pada jantung terdengar
pekak.
Auskultasi : pada paru terdengar vesikuler, tidak terdapat suara nafas
tambahan, pada jantung terdengar S1-S2 reguler.
3. Abdomen :
Inspeksi : tidak terdapat asites, lesi, dan massa
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : timpani
4. Ekstremitas
Edema
- -
- -
Tidak terdapat sianosis, clubbing finger, terpasang infus RL pada tangan
kiri.
5. Genitalia
Tidak terdapat lesi, edema, dan genital tampak bersih, tidak terdapat
kelainan pada genital.
6. Integumen
 Turgor kulit 1 detik, kulit terlihat lembab, tidak terdapat lesi, tidak ada
kemerahan, tidak ada edema.
7. Aktivitas dan latihan
Kebutuhan ADL pasien dibantu oleh keluarga.
8. Nutrisi dan cairan
Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan minum karena pusing hanya
mampu menghabiskan beberapa sendok, minum juga sedikit sekitar 1-2
gelas.
9. Eliminasi
BAK 3-4x sehari, BAB 1 x sehari tiapa pagi.
IV. Terapi
Infuse RL 500 ml
Deazepam tablet 2 mg
Paracetamol tablet 500 mg
Ondancentron /12 jam 1 ampul
V. Analisis Data
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : pasien mengatakan nyeri bagian kepala, P : Nyeri Akut Agen cidera
cepalgia cronis, Q : nyeri dirasakan cekot-cekot, R : biologis
bagian kepala dan perut, S : skala nyeri 6, T : nyeri (cepalgia kronis)
dirasakan terus menerus.
DO : Pasien tampak memejamkan mata karena nyeri,
pasien tampak meringis kesakitan.

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (cepalgia) ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri bagian kepala, , P :cepalgia cronis, Q : nyeri dirasakan
cekot-cekot, R : bagian kepala dan perut, S : skala nyeri 6, T : nyeri dirasakan
terus menerus, pasien tampak memejamkan mata karena nyeri, pasien tampak
meringis kesakitan.
 VI. NURSING CARE PLANNING
No Diagnosa Outcome Intervensi
1 Nyeri Akut NOC : Kontrol nyeri NIC : Manajemen nyeri
Indikator Awal Tujuan - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Melaporkan nyeri 3 5 - Observasi ekspresi wajah pasien
- Ekspresi nyeri wajah 2 4 - Berikan tindakan non farmakologi (tarik nafas
- Panjangnya periode nyeri 2 4 dalam)
- Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
- Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menanganinya dengan tepat
Keterangan : - Berikan analgesik
1. Tidak pernah menunjukkan - Dukung istirahat/ tidur yang adekuat untuk membantu
2. Jarang menunjukkan penurunan nyeri.
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

VII. IMPLEMENTASI
No Hari/Jam Diagnosa Implementasi Respon
1 Minggu/ 1 - Melakukan pengkajian nyeri secara S : : pasien mengatakan nyeri bagian kepala san perut, P : cepalgia
2-12- komprehensif kronis, Q : nyeri dirasakan cekot-cekot, R : bagian kepala dan perut,
2018/ S : skala nyeri 6, T : nyeri dirasakan terus menerus.
18.00 O : pasien tampak memejamkan mata dan meringis kesakitan
- Mengobservasi ekspresi wajah pasien S:-
O : pasien tampak memejamkan mata dan meringis kesakitan
 - Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
- Memotivasi pasien untuk melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam
- Mengevaluasi tehnik nafas dalam
S : pasien mengatakan “iya”
O : pasien kooperatif saat diajarkan relaksasi nafas dalam
S : pasien mengatakan akan melakukan tehnik relalsasi nafas dalam
ketika nyeri muncul.
O : pasien mempraktikan relaksasi nafas dalam
S : pasien mengatakan dapat melakukan relaksasi nafas dalam
O : pasien melakukan nafas dalam.

VIII. EVALUASI
No Hari/Jam Diagnosa Evaluasi Paraf
1 Minggu/ Nyeri S : Pasien mengatakan nyeri bagian kepala dan perut, P : cepalgia kronis, Q : nyeri dirasakan
2-12-2018 akut masih cekot-cekot, R : bagian kepala dan perut, S : skala nyeri 6, T : nyeri dirasakan terus
20.00 menerus.
O : Pasien masih tampak meringis kesakitan, masih berbaring di tempat tidur
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
- Melaporkan nyeri 3 5 5
- Ekspresi nyeri wajah 2 4 3
- Panjangnya periode nyeri 2 4 2

P : Lanjutkan intervensi.