FISIOTERAPIA EN LAS LESIONES LIGAMENTOSAS

El ligamento como estructura anatómica

El ligamento es una banda fibrosa resistente situada entre dos piezas óseas
adyacentes que las mantiene unidas entre sí formando una articulación. Sus
funciones son dirigir los movimientos de la articulación y mantener la congruencia
articular, participando en la estabilidad.
Las terminaciones de los nervios periféricos transmiten información acerca de la
posición, el movimiento y el dolor al sistema nervioso central.
La anatomía y la arquitectura del tejido conectivo muestra dos tendencias
funcionales: conforma espacios y activa funciones de interacción mecánica.
Con respecto a su inserción los ligamentos pueden insertarse de forma directa o
pueden insertarse directamente en el hueso.
Por su localización:
 Intracapsular o intraarticular
 Capsular
 Extracapsular
Por su forma:
 Acintados
 Cordonales
Composición del ligamento
El agua constituye dos tercios del peso de los ligamentos. El tercio restante está
constituido por:
 Células: principalmente fibroblastos que producen y mantienen la matriz
circundante
 Fibras de colágeno: primordialmente de colágeno tipo I que proporciona
fuerza al ligamento
 Fibras de elastina: los proteoglicanos que confieren resistencia a las
fuerzas de compresión, los glicosaminoglicanos que posibilitan que los
proteoglicanos alcancen su volumen mayor.
 Otras proteínas: tenascina C escenciales para la cicatrización.
Estructura del ligamento
 Moléculas de tropocolageno
 Microfibrilla : compuestas por cinco moléculas de tropocolageno
 Subfibrilla
 Fibrilla
 Fibra
 Ligamento
Irrigación del ligamento
La irrigación difiere según el tipo de ligamento.
Los ligamentos capsulares poseen una buena irrigación al igual que la capsula
articular circundante.
Los ligamentos intraarticulares son irrigados desde los extremos, dejando un área
de vascularización marginal en la zona media.
El aporte sanguíneo adecuado es un elemento que determina el potencial de
curación de una lesión
Inervación del ligamento
Los ligamentos contienen numerosas terminaciones nerviosas periféricas de
distinto tipo que transmiten información al SNC sobre la posición, el movimiento y
el dolor.
Se identifican dos tipos de mecanorreceptores: terminaciones de ruffini y
corpúsculos de pacini.
Las lesiones ligamentosas pueden afectar la capacidad de registrar la posición y
los movimientos de la articulación, incrementando el riesgo de lesiones
recurrentes.
Diferencias con el tendón
El ligamento es más activo que el tendón, tiene más proteínas, pero su contenido
total de colágeno es más bajo y tiene un mayor porcentaje de colágeno tipo III y de
GAG, el contenido de fibras de elastina es superior al del tendón
La orientación de las fibras de colágeno del ligamento depende de la función de
cada ligamento, pudiendo ser de forma longitudinal, paralela, oblicua o incluso en
espiral.
Lesiones ligamentosas
Las lesiones ligamentosas, los esguinces, son lesiones causadas por la distensión
del aparato capsuloligamentoso de una articulación provocada por un movimiento
forzado más allá de los limites fisiológicos.
Las articulaciones más afectadas son: el tobillo, seguido de la muñeca, la rodilla y
el hombro.
Las mujeres son más propensas a esguinzarce por que presentan una mayor
laxitud.
La causa que suele provocar la lesión es una fuerza que excede la resistencia de
los tejidos y produce su distensión, desgarro o rotura.
Clasificación
Grado Anatomía Clínica Exploración física
patológica
I (leve) Elongación de Dolor e inflamación Sin signos de
ligamentos sin inestabilidad
rotura
II Rotura parcial Dolor, inflamación y equimosis. Inestabilidad antero-
(Moderado) de fibras Impotencia funcional parcial. posterior
Inestabilidad parcial.
III (Grave) Rotura Dolor, inflamación y equimosis Inestabilidad antero-
completa del Impotencia funcional completa. posterior
ligamento inestabilidad considerable.

Lesión ligamentosa de tobillo

Representa el 38% de las lesiones del aparato locomotor
El mecanismo lesional es generalmente indirecto cuando el peso del cuerpo recae
sobre un tobillo con este en flexión plantar e inversión o eversión forzada.
 El esguince de tobillo se produce por el movimiento de mayor o menor
violencia de inversión o eversión forzada.
 Los ligamentos internos o externos son distendidos progresivamente.
 Si la distensión y el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento
será sobrepasada, entonces se desgarrará parcial o totalmente, sea en su
continuidad o en algunas de sus zonas de inserción óseas. A veces puede
arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se
detecta con una radiografía.
 Si el movimiento de inversión o eversión continúa, al desgarro de los
ligamentos del tobillo le sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la
membrana interósea.
 Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo de desplazamiento,
el astrágalo es arrastrado a rotación externa o interna; al girar el astrágalo
afectará a la mortaja tibioperonea. Como consecuencia puede producirse
un esguince de los ligamentos tibioperoneos inferiores, generándose la
diástasis tibio-peronea.
 Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir:
 Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión
del pie).
 En su movimiento de inversión y rotación, el astrágalo arrastra al
maléolo externo o peroneo al cual se encuentra sujeto por los
ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo fractura,
generalmente por encima de la sindesmosis (fractura suprasindesmal).
 Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es
traccionado, y arranca el maléolo tibial, que generalmente se desplaza y
gira sobre su eje.
 Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrágalo ya sin sujeción
alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo
hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás, el maléolo
posterior de la epífisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior,
choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación
posterior del pie.
 Puede ocurrir con frecuencia además la luxación lateral interna o
externa del tobillo.
  Como fase final del mecanismo de acción es la luxación completa con
exposición exterior, con ruptura de la piel. Tenemos una fractura
luxación abierta.
El músculo inversor por excelencia es el tibial posterior, mientras que el peroneo
lateral largo es el principal eversor.
Desde un leve esguince de primer grado hasta la fractura luxación abierta tienen el
mismo mecanismo de producción. La diferencia radica, dentro de ciertos límites,
en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.
Lesión del ligamento cruzado anterior
Son varios los mecanismos que pueden comprometer al LCA en forma aislada o
en combinación con otras estructuras adyacentes.
 Mecanismo con rodilla en semiflexion, valgo forzado y rotación externa de
la tibia.
 Mecanismo con rodilla en ligera flexión, varo forzado y rotación interna de la
tibia.
 Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado.
 Mecanismo con rodilla en extensión y varo forzado.
 En el plano frontal puro, una hiperextensión brusca provocaría la lesión
pura del LCA
La lesión aislada del LCA es de mejor pronóstico que cuando se asocia a otras
lesiones en la rodilla.
Signos y síntomas
 Edema
 Tumefacción
 Dolor
 Equimosis
 Impotencia funcional
Fases de la cicatrización ligamentosa
El proceso de reparación dependerá del grado de lesión
 En la rotura total o completa (esguince grado III)
 Coagulación, inflamación, proliferación y remodelación.
  Se caracteriza por una evidente respuesta inflamatoria, siendo origen
de los factores de crecimiento y citoquinas implicados en la cicatrización
 En el esguince de grado II existe una respuesta intrínseca, donde los
fibroblastos se encargan directamente de la remodelación de las fibras de
colágeno.
En cuanto al tiempo de curación del ligamento va desde las 6 semanas hasta los 3
meses, para un diagnostico solido los pacientes deben ser reexaminados 4-5 días
después de sufrir la lesión.
Efecto de la carga en la reparación del ligamento
Los tres tipos de carga mecánica son la tensión, la compresión y el esfuerzo
cortante.
Se sugiere que los estímulos mecánicos pueden llegar a ser favorables durante la
etapa de remodelación del ligamento, debido a la respuesta adaptativa de los
tejidos conectivos.
Tratamiento de la lesión ligamentosa
Independientemente de la localización articular, el tratamiento inmediato a la
espera de un diagnóstico certero sigue las siguientes directrices:
 Elevar el miembro lesionado (para permitir el drenaje del edema)
 Aplicar hielo (reducir la inflamación y controlar el dolor)
 Vendaje compresivo (para prevenir la inflamación).
 Deambular en descarga con la ayuda de bastones o muletas si acontece en
el miembro inferior.
Difiere por completo el enfoque de tratamiento de LCA:
 Aspirar la hemartrosis, si existe
 Valorar el tipo de paciente, su actividad deportiva, sus requerimientos y la
clínica que presenta.
 Cuando está indicada la cirugía, la intervención quirúrgica se realiza
mediante una técnica artroscópica que sustituye el LCA por un tendón.
Exploración fisioterápica especifica de las lesiones ligamentosas
Anamnesis
 Posibles episodios anteriores
  Circunstancias en la que ocurrió la lesión
 Tipo de técnica quirúrgica en caso de que proceda
 Si tuvo percepción de crujido o desgarro
 La evolución del dolor : dolor fuerte seguido de una fase indolora o de poco
dolor (esguince leve) una fase indolora, seguido de una más dolorosa, que
llega a impedir la deambulación (esguince grave)
 El grado de impotencia funcional
Inspección
 La tumefacción surgida en pocos minutos, haría pensar la rotura de algún
fascículo
 La equimosis, en el esguince tipo II no se manifiesta antes de transcurridas
24 horas de la lesión, y en el grado III aparece mucho más precozmente.
 Derrame
Exploración de la movilidad articular y muscular
 Estudiar cada articulación y cada movimiento del complejo articular,
buscando si es que existe restricción del movimiento
 Valorar déficits musculares
 Evaluar la situación propioceptiva
Palpación diagnostica
 Ligamentos afectos, puntos de inserción ósea, músculos y tendones
adyacentes
 Cicatriz
 Derrame articular
Exploración especifica
 Valoración del derrame articular
 Exploración de la laxitud ligamentosa
Pruebas complementarias
 Radiografía simple
 Radiografías forzadas
 Radiografía para detectar desalineaciones
 Resonancia magnética
Tratamiento fisioterápico de las lesiones ligamentosas
Objetivos fisioterápicos
 Disminuir el dolor y la inflamación
 Favorecer la reparación del tejido ligamentoso
 Conseguir amplitudes articulares funcionales y/o completas
 Trabajar activa y pasivamente en la línea de favorecer la estabilidad de la
articulación
 Reeducar la propiocepcion
Pautas fisioterápicas
Objetivos Pautas
Dolor e inflamación  Crioterapia + compresión
 Electroterapia: TENS y ultrasonidos
 Vendaje neuromuscular: linfático
Reparación tisular  Masaje cyriax: abordar el ligamento en diferentes
rangos de amplitud articular
 Integración de carga tensil progresiva
Conseguir  Terapia manual
amplitudes  Cinesiterapia pasiva indolora de la articulación
articulares  Manipulación: para corregir desplazamientos
 Técnicas neuromusculares
 Técnicas miofaciales
Conseguir buena  Vendaje funcional
estabilidad pasiva y  Cinesiterapia: programa de ejercicios de control motor
activa articular focalizando el trabajo activo sobre la
musculatura estabilizadora articular
Reeducación  En descarga al inicio (reposición articular y movimientos
propioceptiva activos)
 En carga (restablecimiento del equilibrio, estabilidad
dinámica)
Integrar al paciente en sus actividades laborales y/o deportivas
Pautas fisioterápicas tras ligamento plastia de ligamentos cruzados
Objetivos Pautas
Dolor e inflamación  Crioterapia + compresión
 Electroterapia: TENS y ultrasonidos
 Vendaje neuromuscular: linfático
Conseguir  Terapia manual: masaje cicatricial y técnicas
amplitudes neuromusculares y miofasciales: psoas, cuádriceps,
articulares isquiotibiales y gemelos.
 Cinesiterapia pasiva indolora de la articulación
 Movilizaciones pasivas de la rótula para evitar descenso
por fibrosis.
Conseguir buena  Electroestimulacion asociada a trabajo activo
estabilidad pasiva y  Cinesiterapia en el primer mes y medio: activa no
activa contracciones concéntricas y dinámicas del cuadriceps
Reeducación  Desde el inicio adaptada a limitaciones del trabajo
propioceptiva activo
 Imaginería motora gradual
Integrar al paciente  Técnicas de reeducación funcional: pliometria, equilibrio
en sus actividades y agilidad
laborales y/o
deportivas

Complicaciones de las lesiones ligamentosas

 Inestabilidad
 Limitación de la movilidad
 Dolor residual continuo
 Tumefacción persistente
 Condritis
 Artrosis postraumática