BAB.I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan

FKTP : Klinik Ardita Cilangkap
Kab./Kota : Jakarta Timur
Tanggal : 20-Apr-19
Surveior : Petugas Klinik

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 5 10 Sudah tersedia dokumen hasil analisa terhadap pendirian klinik tetapi belum lengkap
EP 2 5 10 Sudah tersedia dokumen hasil analisa terhadap pendirian klinik tetapi belum lengkap
EP 3 5 10 Sudah tersedia dokumen hasil analisa terhadap pendirian klinik tetapi belum lengkap
EP 4 10 10 Sudah tersedia dokumen hasil analisa terhadap pendirian klinik tetapi belum lengkap
Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria.1.1.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10 Kondisi bangunan sudah permanen
EP 2 10 10 Kondisi bangunan sudah permanen
EP 3 10 10 Terletak di lokasi yang strategis dan terhindar dari banjir
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria.1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10 Tersedia ruang pendaftaran dan ruang tunggu pasien tetapi masih bergabung
EP 2 0 10 Belum tersedia dokumen hasil observasi
EP 3 0 10 Tidak tersedia ruang untuk yang berkebutuhan khusus
Jumlah 5 30 16.67%

Kriteria.1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10 Sudah tersedia tetapi belum terpenuhi
EP 2 5 10 Sudah ada tetapi tidak terjadwal
EP 3 0 10 Tidak dilakukan monitoring
EP 4 0 10 Tidak dilakukan monitoring
EP 5 0 10 Tidak dilakukan monitoring
 Jumlah 10 50 20.00%

Kriteria.1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 Belom tersedia dokumen daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 0 10 belom ada jadwal pemeliharaan
EP 3 0 10 tidak ada monitoring pemeliharaan
EP 4 0 10 tidak ada monitoring fungsi pemeliharaan
EP 5 0 10 belum ada tindak lanjut monitoring terhadap hasil monitoring
EP 6 0 10 belum ada kalibrasi peralatan medis
EP 7 0 10 belum ada bukti perijinan peralatan medis dan non medis
Jumlah 0 70 0.00%

Kriteria.1.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10 Sudah tersedia persyaratan penanggung jawab klinik tetapi belum lengkap
EP 2 0 10 Belum tersedia persyaratan penanggung jawab klinik
EP 3 0 10 Belum ada kejelasan uraian tugas penanggung jawab klinik
EP 4 0 10 Belum ada pemenuhan persyaratan penanggung jawab
Jumlah 5 40 12.50%

Kriteria.1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 tidak ada analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan jenis pelayanan
EP 2 0 10 tidak menetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria.1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 tidak ada SK pemilik tentang struktur organisasi klinik
EP 2 0 10 tidak ada SK pemilik tentang struktur organisasi klinik
EP 3 0 10 tidak ada alur komunikasi dan koordinasi
 Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 tidak ada uraian tugas kepala dan masing-masing pemangku jabatan
EP 2 5 10 tidak ada uraian tugas yang jelas dimasing-masing unit
EP 3 0 10 tidak ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 5 30 16.67%

Kriteria 1.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada kajian struktur organisasi
EP 2 0 10 belum ada hasil kajian struktur oganisasi
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak ada persyaratan kompetensi
EP 2 0 10 belum ada proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi karyawan
EP 3 0 10 tidak ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 5 10 sudah tersedia kelengkapan file kepegawaian tetapi belum lengkap
EP 5 0 10 belum tersedia dokumen pelaksanaan pengembangan kompetensi
EP 6 0 10 tidak ada pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan/pendidikan
Jumlah 5 60 8.33%

Kriteria 1.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SK tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi karyawan baru
EP 2 10 10 sudah terlaksana kegiatan orientasi
EP 3 0 10 belum adanya kegiatan SPO seminar, pendidikan, pelatihan
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada visi, misi, tujuan dan tata nilai
EP 2 0 10 belum ada komunikasi visi, misi, tata nilai dan tujuan
EP 3 0 10 belum ada peninjauan ulang tentang visi, misi, tata nilai dan tujuan
EP 4 5 10 sudah ada penilaian kerja terhadap karyawan
Jumlah 5 40 12.50%

Kriteria 1.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sudah ada pengarahan dan dukungan pimpinan
EP 2 5 10 sudah ada pelaksaan penilaian kinerja
EP 3 0 10 belum ada efektifitas strukutur yang ada dalam pelaksanaan tugas
EP 4 0 10 belum ada pencatatan pelaporan dokumen dan laporan
Jumlah 10 40 25.00%

Kriteria 1.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada proses penyusunan rencana operasional
EP 2 0 10 belum ada penyusunan rencana operasional
EP 3 0 10 belum ada isi dari rencana operasional
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada panduan mutu fasilitas kesehatan
EP 2 0 10 belum ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 0 10 belum ada prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai kebutuhan
EP 4 0 10 belum ada prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen
EP 5 0 10 belum ada panduan yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.11. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal
EP 2 0 10 belum ada prosedur komunikasi internal
EP 3 0 10 belum ada kegiatan komunikasi internal
EP 4 0 10 belum ada komunikasi internal pelaksanaan dan dokumentasi
EP 5 0 10 belum ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada kajian dampak kegiatan fasilitas kesehatan
EP 2 0 10 belum ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
EP 3 0 10 belum ada evaluasi dan tindak lanjut dampak negatif terhadap lingkungan
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada pelaksanaan monitoring kegiatan fasyankes
EP 2 0 10 belum ada pelaksanaan monitoring kegiatan fasyankes menggunakan indikator
EP 3 0 10 belum ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
EP 4 0 10 belum ada pelaksanaan revisi rencana operasional
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada mekanisme untuk melakukan penilaian kerja
EP 2 0 10 belum ada penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja
EP 3 0 10 belum ada tahapan pencapaian indikator
EP 4 0 10 belum ada pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja serta tindak lanjutnya
EP 5 0 10 belum ada tindak lanjut monitoring dan penilaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 0.00% sudah ada keterlibatan dalam penyusunan dan pengelolaan anggaran
EP 2 0 10 belum ada uraian tugas pengelola keuangan
EP 3 0 10 belum ada mekanisme penggunaan anggaran
EP 4 0 10 belum ada kejelasan pembukuan
EP 5 0 10 belum ada mekanisme untuk melakukan audit
EP 6 0 10 belum ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada ketetapan petugas pengelola keuangan
EP 2 5 10 ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan tetapi tidak sesuai dengan prosedur
EP 3 0 10 belum ada pengelolaan keuangan yang sesuai dengan standar peraturan yang berlaku
belum ada laporan dan pertanggung jawaban keuangan yang dilakukan sesuai dengan
EP 4 0 10
ketentuan
EP 5 0 10 belum ada audit terhadap pengeloalaan keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti
Jumlah 5 50 10.00%

Kriteria 1.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum dilakukan identifikasi data dan informasi
EP 2 0 10 belum tersedia prosedur pengumpulan dan penyimpanan dan retriving
EP 3 0 10 belum tersedia prosedur analisis untuk diproses menjadi informasi
EP 4 0 10 belum tersedia prosedur laporan distribusi dan informasi kepada pihak yang membutuhkan
EP 5 0 10 belum dilakukan evaluasi tindak lanjut terhadap pengelolaan data
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
belum ada penjelasan kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
EP 2 0 10
kewajiban
belum ada pengguna pelayanan
kebijakan dan prosedur penyelenggara menecerminkan pemenuhan terhadap hak
EP 3 0 10
dan kewajiban
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.4.2. SKOR SKOR Maksimal

 belum ada aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan dan pelaksana kegiatan pelayanan
EP 1 0 10
klinis dalam melaksanakan kegiatan pelayanan
EP 2 0 10 belum ada aturan yang sesuai dengan visi misi tata nilai dan tujuan fasilitas kesehatan
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sudah ada kontrak kerja tetapi hanya beberapa
EP 2 5 10 sudah ada kontrak kerja tetapi belum sesuai dengan prosedur
belum ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama atau kejelasan yang harus dilakukan di
EP 3 0 10
amsing-masing pihak
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.5.2. SKOR SKOR Maksimal

belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan
EP 1 0 10
tugasnya
EP 2 0 10 belum dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
EP 3 0 10 belum ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sudah ada tetapi tidak berjalan sesuai dengan prosedur
EP 2 5 10 ada daftar inventaris tetapi tidak sesuai dengan prosedur
EP 3 0 10 belum ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
EP 4 0 10 belum ada pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja
EP 5 5 10 ada tempat penyimpanan tetapi tidak sesuai dengan persyaratan
EP 6 0 10 belum ada program kerja kebersihan lingkungan di fasilitas kesehatan
EP 7 0 10 pelaksanaan kebersihan lingkungan tidak sesuai dengan program kerja
EP 8 0 10 belum ada program kerja untuk perawatan kendaraan baik roda dua atau roda empat
EP 9 0 10 sudah ada pemeliharaan kendaraan tetapi belum sesuai dengan program kerja
EP 10 5 10 sudah ada tetapi belum berjalan sesuai dengan prosedur
Jumlah 20 100 20.00%

Total Skor 145

Total EP 1220
CAPAIAN 11.89%
s Kesehatan

REKOMENDASI
Melengkapi dokumen analisa terhadap pendirian klinik
Melengkapi dokumen analisa terhadap pendirian klinik
Melengkapi dokumen analisa terhadap pendirian klinik
Melengkapi dokumen analisa terhadap pendirian klinik

Tata letak yang belum sesuai

Tata letak yang belum sesuai
Diperbaiki kondisi bangunan yang sudah tidak layak

Memperbaiki tata letak ruang tunggu pasien

Melakukan evaluasi akses kenyaman dan keamanan
Menyediakan ruang untuk yang berkebutuhan khusus

Menambah kekurangan prasarana sesuai kebutuhan pasien

Melakukan kerjasama dengan pihak ketiga untuk melakukan pemeliharaan secara berkala
Dilakukan monitoring
Dilakukan monitoring
Dilakukan monitoring
Membuat standar peralatan pelayanan klinik
membuat jadwal dan rekaman pelaksanaan pemeliharaan peralatan
melakukan monitoring pemeliharaan
melakukan monitoring fungsi pemeliharaan
Melakukan tindak lanjut monitoring terhadap hasil monitoring
Membuat daftar peralatan yang perlu di kalibrasi
membuat bukti perizinan

Melengkapi SK sebagai penanggung jawab klinik

Melengkapi persyaratan peraturan perundangan tentang klinik
Membuat uraian tugas
Melengkapi dokumen persyaratan penanggug jawab

labukan analilis kebutuhan

membuat struktur organisasi klinik

membuat struktur organisasi klinik
membuat SPO komunikasi dan koordinasi
membuat uraian tugas kepala dan masing-masing pemangku jabatan
membuat SOP dan uraian tugas masing-masing unit
membuat bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

membuat bukti kajian

membuat bukti tindak lanjut kajian

membuat persyaratan kompetensi

membuat rencana pengembangan kompetensi
membuat pola ketenagaan
melengkapi data kepegawaian
membuat bukti pelaksanaan pengembangan
membuat kebijakan tentang menindaklanjuti hasil pelatihan

membuat SK tentang kewajiban mengikuti orientasi

membuat kerangka acuan program orientasi
membuat SPO seminar, pendidikan dan pelatihan

membuat SK Kepala Fasyankes tentang visi, misi tata nilai dan tujuan
membuat SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan
membuat SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai dan tujuan
membuat kebijakan dan SPO penilaian kinerja

membuat SPO pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan

membuat SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
membuat struktur organisasi untuk hasil evaluasi efektivitas
membuat SPO pencatatatan, pelaporan dokumen pencatatan dan laporan

membuat rencana operasional

membat rencana operasional dan hasil penilaian kinerja
membuat rencana operasional dan isi dari rencana operasional

membuat panduan mutu fasilitas kesehatan

membuat pedoman dan panduan kerja
membuat SPO pelayanan di fasynakes
membuat SPO pengendalian dokumen
membuat panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan SPO
membuat SK kepala fasyankes tentang kominikasi internal
membuat SPO komunikasi internal
membuat dokumentasi pelaksaan komunikasi internal
membuat dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
membuat bukti tindak lanjut thd rekomendasi hasil komunikasi internal

membuat SK dan SPO tentang kajian dampak kegiatan pelayanan terhadap lingkungan
membuat SK tentang penerapan manajemen risiko
membuat hasil kajian dan bukti tindak lanjut

membuat SPO monitoring kegiatan fasyankes

membuat daftar indikator indikator untuk monitoring
membuat SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes
membuat SPO revisi operasional

membuat SK dan SPO tetntang penilaian kerja

membuat bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
membuat SK dan Daftar indikator indikator untuk penilaian kinerja
membuat pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja
membuat bukti tindak lanjut penilaian kinerja
membuat SK Kepala Fasyankes dan panduan pengelolaan anggaran
membuat SK dan uraian tugas pengelola keuangan
membuat panduan penggunaan anggaran
membuat panduan pembukuan anggaran
membuat SK dan SPO audit
membuat bukti penilaian kinerja pengelola keuangan

membuat SK dan uraian tugas pengeloal keuangan

membuat SK dan uraian tugas pengeloal keuangan
membuat panduan pengelolaan keuangan dokumen rencana anggaran bukti evaluasi pelaksana
anggaran
membuat dokumen pelaporan dan pertanggung jawaban keuangan
membuat bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

membuat SK kepala fayankes tentang data dan informasi

membuat SPO pengumpulan penyimpanan dan retriving data
membuat SPO analisis data
membuat SPO pelaporan dan distribusi informasi
membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut tentang pengelolaan data

membuat SK tentang hak dan kewajiban pengguna pelayanan

membuat brosur,fanplet tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pengguna pelayanan
membuat SK dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan
membuat SK dan kesepakatan tentang aturan perilaku dalam pemberian pelayanan
membuat SK tentang aturan perilaku dalam pemberian pelayanan dan visi misi tata nilai tujuan

membuat SK dan SPO kontrak pihak ketiga

membuat dokumentasi kontrak (MOU)
membuat dokumen kontrak (MOU)

membuat indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

membuat SK dan SPO tentang monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
membuat bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

membuat SK dan uraian tugas pengawalan barang

membuat daftar inventaris
membuat program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
membuat pelaksanaan program kerja
membuat SK dan SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
membuat program kebersihan fayankes
membuat bukti pelaksanaan program kebersihan
membuat program kerja pemeliharaan kendaraan
membuat program kerja pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
membuat dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
 BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Fktp : Klinik Ardita Cilangkap
Kab./Kota : Jakarta Timur
Tanggal : 20-Apr-19 ,
Surveior : Petugas Klinik

SKOR
Kriteria 2.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Belom ada SPO Pendaftaran

EP 2 0 10 Bagan alur belom ada
EP 3 0 10 Belom ada prosedur pendaftaran
ada media komunikasi tentang alur pendaftaran tapi
EP 4 5 10 belom lengkap
sudah ada kotak saran, sms pengaduan tapi belum di
EP 5 10 10 lakukan evaluasi perbulan
EP 6 0 10 belum ada tindak lanjut hasil survei
EP 7 0 10 belom ada di SPO Pendaftaran
Jumlah 15 70 21.43%

SKOR
Kriteria 2.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sudah ada media informasi tentang pendaftaran tetap

EP 2 5 10 belum ada penyampaian informasi di tempat pendafta

sudah ada jadwal dokter, sudah ada tarif , RS

EP 3 5 10 rujukan , jejaring bidan tetapi informasi ini belum
diketahui pasien

sudah ada jadwal dokter, sudah ada tarif , RS

EP 4 5 10 rujukan , jejaring bidan tetapi informasi ini belum
diketahui pasien
EP 5 10 10 sudah ada MOU bidan jejaring, MOU Lab
EP 6 10 10 sudah ada MOU bidan jejaring, MOU Lab
 Jumlah 40 60 66.67%

SKOR
Kriteria 2.1.3. SKOR Maksimal

belum ada informasi tentang hak dan kewajiban

EP 1 0 10 pasien
belum ada informasi tentang hak dan kewajiban
EP 2 0 10 pasien
belum ada SK dan SPO tentang hak dan kewajiban
EP 3 0 10 pasien kepada pasien dan petugas
EP 4 5 10 belum ada pelatihan yang di ikuti oleh petugas

EP 5 0 10 petugas belum kompeten sebagai petugas

pendaftaran

EP 6 5 10 sudah ada SPO pendaftaran tetapi belum maksimal

belum ada SPO koordinasi dan komunikasi SPO rapat

EP 7 0 10 unit kerja, SPO transfer pasien
belum dilakukan sosialisasi tentang hak dan
EP 8 0 10 kewajiban pasien baik kepada pasien maupun
karyawan
Jumlah 10 80 12.50%

SKOR
Kriteria 2.1.4. SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SPO alur pelayanan pasien sudah ada tetapi belum le

EP 2 0 10 SPO alur pelayanan pasien sudah ada tetapi belum le
EP 3 5 10 belum lengkap papan pengumuman tentang jenis dan
EP 4 10 10 sudah ada MOU lab , bidan jejaring dan belum ada M
Jumlah 15 40 37.50%

SKOR
Kriteria 2.1.5. SKOR Maksimal
 belum ada SK dan SPO untuk mengidentifikasi
EP 1 0 10
hambatan

belum ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi

EP 2 0 10 hambatan dalam pelayanan

EP 3 0 10 belum ada tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
Kriteria 2.2.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO pengkajian awal klinis

sudah ada persyaratan kompetensi dan pola

EP 2 5 10 ketenagaan tetapi belum lengkap
belum ada SPO pelayanan medis dan SPO
EP 3 0 10 keperawatan

EP 4 0 10 Belum ada SPO pelayanan medis

Jumlah 5 40 12.50%

SKOR
Kriteria 2.2.2. SKOR Maksimal

belum ada SPO kajian awal yang memuat informasi

EP 1 0 10 apa saja yang harus diperoleh dalam prose
pengkajian klinis

belum ada SPO kajian awal yang memuat informasi

EP 2 0 10 apa saja yang harus diperoleh dalam prose
pengkajian klinis

belum dilakukan koordinasi oleh petugas lain tentang

EP 3 0 10 informasi kajian klinis pasien

Jumlah 0 30 0.00%
 SKOR
Kriteria 2.2.3. SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO triase

belum ada kerangka acuan pelatihan petugas gawat
EP 2 0 10 darurat dan bukti pelaksanaannya

belum ada bukti pelaksanaan triase di unit gawat

EP 3 0 10 darurat dan penilaian pasien bedasarkan triase

EP 4 0 10 belum ada SPO rujukan pasien emergensi

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
Kriteria 2.3.1. SKOR Maksimal

sudah ada persyaratan kompetensi dan pola

EP 1 0 10 ketenagaan tetapi belum lengkap
EP 2 0 10 belum ada SPO pembentukan tim inter profesi
EP 3 0 10 belum ada SPO pendelegasian wewenang
belum ada pelatihan yang diikuti oleh tenaga
EP 4 10 profesional
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 2.3.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10 daftar inventaris di klinik ada

belum ada SPO pemeliharaan alat, SPO sterilisasi

EP 2 0 10 peralatan dan jadwal pemeliharaan alat

belum ada SPO pemeliharaan sarana (gedung),

EP 3 0 10 jadwal pelaksana SPO sterilisasi yang perlu di
sterilkan
 Jumlah 10 30 33.33%

SKOR
Kriteria 2.4.1. SKOR Maksimal

Belum ada SK dan SPO penyusunan rencana layanan

EP 1 0 10 medis
belum ada sosialisasi tentang rencana layanan medis
EP 2 0 10 pasien
EP 3 0 10 belum ada SPO audit medis

belum ada evaluasi jika terjadi ketidaksesuaian antara

EP 4 0 10 rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

belum ada evaluasi jika terjadi ketidaksesuaian antara

EP 5 0 10 rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
Kriteria 2.4.2. SKOR Maksimal

belum ada SK dan SPO melibatkan pasien dalam

EP 1 0 10 penyusunan rencana pelayanan
belum ada rencana layanan yang disusun secara
EP 2 0 10 lengkap direkam medis
belum ada rencana layanan yang disusun secara
EP 3 0 10 lengkap direkam medis
belum ada SK tentang hak pasien untuk memilih
EP 4 0 10 tenaga kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
Kriteria 2.4.3. SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO layanan terpadu

EP 2 0 10 belum ada SPO layanan terpadu

EP 3 0 10 belum ada SPO layanan terpadu

EP 4 0 10 belum ada SPO penyusunan terpadu
Belum ada SPO pemberian informasi tentang efek
EP 5 0 10 samping dan resiko pengobatan
belum ada pendokumentasian rencana layanan
EP 6 0 10 terpadu pada rekam medis
EP 7 0 10 SPO pendidikan / penyuluhan pasien
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
Kriteria 2.4.4. SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO inform consent

EP 2 5 10 sudah ada inform consent tetapi belum lengkap
EP 3 0 10 belum ada SPO inform consent
belum ada dokumentasi bukti pelaksanaan inform
EP 4 0 10 concet pada rekam medis
belum ada SPO evaluasi inform consent , hasil
EP 5 0 10 evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 5 50 10.00%

SKOR
Kriteria 2.5.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO rujukan

EP 2 0 10 belum ada SPO rujukan
EP 3 0 10 belum ada SPO persiapan pasien rujukan

EP 4 0 10 belum ada SPO rujukan

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
Kriteria 2.5.2. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada SPO rujukan

EP 2 0 10 belum ada SPO rujukan

EP 3 0 10 belum ada MOU dengan fasilitas kesehatan

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
Kriteria 2.5.3. SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO rujukan

EP 2 0 10 belum ada resume klinis
EP 3 0 10 belum ada resume klinis
EP 4 0 10 belum ada resume klinis
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
Kriteria 2.5.4. SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO rujukan

EP 2 0 10 belum ada kompetensi etugas melakukan monitoring

Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
Kriteria 2.6.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SPO pelayanan klinis

EP 2 0 10 belum ada penyusunan dan penerapan layanan

EP 3 0 10 belum ada SPO rekam medis

EP 4 0 10 belum ada proses pelaksanaan layanan

EP 5 0 10 belum ada dokumentasi layanan pada rekam medis

belum ada bukti tertulis mengenai rencana

EP 6 0 10 pelayanan bedasarkan perkembangan pasien
 belum ada perubahan yang di catat dalam rekam
EP 7 0 10 medis
belum ada inform consent sebelum memberikan
EP 8 0 10 persetujuan
Jumlah 0 80 0.00%

SKOR
Kriteria 2.6.2. SKOR Maksimal

belum ada daftar kasus gawat darurat atau resiko

EP 1 0 10 tinggi yang ditangani oleh klinik
belum ada SK dan SPO penanganan pasien gawat
EP 2 0 10 darurat
belum ada SK dan SPO penanganan pasien resiko
EP 3 0 10 tinggi
EP 4 0 10 belum ada MOU dengan RS
EP 5 0 10 belum ada SPO kewaspadaan
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
Kriteria 2.6.3. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

SKOR
Kriteria 2.6.4. SKOR Maksimal

belum ada indikator klinis untuk pemantauan dan

EP 1 0 10 evaluasi layanan klinis
EP 2 0 10 belum ada monev indikator layanan klinis
EP 3 0 10 belum ada data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 0 10 belum ada data hasil analisis hasil monitoring
EP 5 0 10 belum ada data tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%
 SKOR
Kriteria 2.6.5. SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO identifikasi dan penanganan keluhan

EP 2 0 10 belum ada SPO identifikasi dan penanganan keluhan

EP 3 0 10 belum ada hasil identifikasi keluhan

belum ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan
EP 4 0 10 tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
Kriteria 2.6.6. SKOR Maksimal

belum ada SK dan SPO untuk menghindari

EP 1 0 10 pengulangan yang tidak perlu
EP 2 0 10 belum ada SK dan SPO layanan klinis

EP 3 0 10 belum ada layanan klinis dan pelayanan penunjang

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
Kriteria 2.6.7. SKOR Maksimal

belum ada SK dan SPO tentang hak enolak dan tidak

EP 1 0 10 melanjutkan pengobatan
petugas telah memberikan informasi tentang
EP 2 0 10 konsekuensi keputusan menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

petugas telah memberikan informasi tentang

EP 3 0 10 konsekuensi keputusan menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
EP 4 0 10 belum ada alternatif pelayanan dan pengobatan
Jumlah 0 40 0.00%
 SKOR
Kriteria 2.7.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SK tentang jenis sedasi

belum ada SK tentang tenaga kesehatan yang
EP 2 0 10 mempunyai wewenang melakukan sedasi

EP 3 0 10 belum ada SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi

belum ada SK dan SPO monitoring selama pemberian

EP 4 0 10 anastesi
belum ada pencatatan anastesi lokal pada rekam
EP 5 0 10 medis
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
Kriteria 2.7.2. SKOR Maksimal

belum ada pencatatan pelaksanaan kajian dalam

EP 1 0 10 pembedahan pada rekam medis
EP 2 0 10 belum ada SPO tindakan pembedahan
EP 3 0 10 belum ada SPO tindakan pembedahan
EP 4 0 10 belum ada SPO tindakan pembedahan
EP 5 0 10 belum ada SPO tindakan pembedahan
belum ada pencatatan tentang laporan operasi
EP 6 0 10 pembedahan pada rekam medis
EP 7 0 10 belum ada SPO tindakan pembedahan
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
Kriteria 2.8.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SK dan SPO penyuluhan pada pasien

belum ada pedoman panduan penyuluhan mengenai

EP 2 0 10 penyakit dan penggunaan obat kepada pasien
EP 3 0 10 belum ada panduan penyuluhan pada pasien
EP 4 0 10 belum ada konseling pada pasien saat datang
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
Kriteria 2.9.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
Kriteria 2.9.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
Kriteria 2.9.3. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
Kriteria 2.10.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
Kriteria 2.10.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
Kriteria 2.10.3. SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 160

Total EP 1510
CAPAIAN 10.60%
g Berorientasi Pasien (LKBP)

REKOMENDASI

Buat SPO Pendaftaran

Membuat bagan alur pendaftaran
buat prosedur pendaftaran

membuat leaflet, animasi tv alur pedaftaran

belum di lakukan evaluasi

membuat kuisioner kepuasan pelanggan dan di evaluasi tiap tiga bulan sekali
SPO Pendaftaran dan SPO Identifikasi pasien di gabung dan di lengkapi

membuat standing banner atau brosur yang berisi informasi tentang alur pendaftaran
di buat dalam bentuk excel form pemahaman pasien (paham dan tidak paham) dan di ttd
pasien dengan cara petugas adminisrasi menjelaskan alur informasi pelayanan setelah itu
pasien di berikan kuisioner (paham / tidak paham)

membuat brosur tarif, jadwal praktek layanan, rumah sakit rujukan dan jejaring bidan

membuat brosur tarif, jadwal praktek layanan, rumah sakit rujukan dan jejaring bidan
hak dan kewajiban pasien dilaminating dan di tempel di meja adminitrasi untuk di ketahui
pasien, dan juga di masukan dalam spo pendaftaran (UU No 36/2009 , UU No 44 th 2009)
hak dan kewajiban pasien dilaminating dan di tempel di meja adminitrasi untuk di ketahui
pasien, dan juga di masukan dalam spo pendaftaran (UU No 36/2009 , UU No 44 th 2009)

Dibuat SK dan SPO tentang hak dan kewajiban pasien

mengikuti pelatihan tentang memperhatikan hak-hak pasien / keluarga pasien

mengikuti pelatihan kompetensi tentang kriteria petugas pendaftaran membuat tupoksi adm,
perawat, pelatihan rekam medis

Dibuat SPO koordinasi dan komunikasi SPO rapat unit kerja dan SPO transfer pasien.
Contohnya diadakannya briefing sebelum mulai bekerja

di buat brosur laeflet poster teantang sosialisasi hak dan kewajiban pasien maupun karyawan

dilengkapi SPO alur pelayanan (dari pasien datang ke klinik sampai pasien pulang)
dilengkapi SPO alur pelayanan (dari pasien datang ke klinik sampai pasien pulang)
dilengkapi papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
dibuat MOU rumah sakit rujukan
dibuat SK dan SPO untuk mengidentifikasi hambatan. Caranya buat pertemuan dengan
seluruh petugas klinik untuk membahas hambatan yang sering ditemukan di klinik, hal
tersebut sebagai dasar untuk membuat SPO
ada bukti foto membantu pasien dalam mengatasi hambatan dalam pelayanan. Contoh
pasien cacat, pasien beda bahasa sulit di mengerti, dan budaya
ada bukti foto membantu pasien dalam mengatasi hambatan dalam pelayanan. Contoh
pasien cacat, pasien beda bahasa sulit di mengerti, dan budaya

melakukan kajian awal klinis seperti perawat (identifikasi pasien, melakukan asuhan
keperawatan) dan dokter menentukan diagnosa dan anamnesa kedokteran

dilengkapi persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan

lihat permenkes 514 dan dibuat SPO 10 penyakit terbesar di klinik. Dokumen eksternal di
gabungkan dengan dokumen internal (pelayanan medis)
dibuat SPO pelayanan medis. Dokter atau perawat mencatat kajian pasien di rekam medis
untuk menjamin tidak terjadinya pengulangan yang tidak perlu

rekam medis perlu diperbaharui yang berisi iformasi lengap tentang kajian klinis pasien (lihat
uu tentang rekam medis)

rekam medis perlu diperbaharui yang berisi iformasi lengap tentang kajian klinis pasien (lihat
uu tentang rekam medis)

petugas rekam medis / adm melakukan pengecekan kelengkapan data klinis pasien di rekam
medis dan meminta dokter dan perawat untuk tertib menulis anamnesa pasien di RM
dibuat SPO triase
pelatihan kegawat daruratan/bhd bagi semua petugas klinik. Setelah petugas paham buat
SPO nya. Bukti pelasanaan berupa undangan.

harus mengtahui kriteria pasien yang harus diberikan pertolongan prioritas / gawat darurat

kerjasama dengan pihak ketiga untuk penyediaan ambulan pasien emergensi ke rumah sakit,
buat form penolakan apabila pasien tidak mau dirujuk dan bukti form pasien masuk rumah
sakit dan tindakan yang sudah dilakukan di rumah sakit (diarsipkan dalam rekam medis)

dilengkapi persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan

dibuaar SPO pembentukan tim inter profesi

dibuat SPO pendelegasian wewenang dari dokter ke dokter, dokter ke perawat

ada pelatihan hecting untuk tenaga perawat dibuktikan dengan sertifikat pelatihan

dibuat SPO pemeliharaan alat, SPO sterilisasi peralatan dan jadwal pemeliharaan alat

SPO dibuat, kalibrasi peralatan buat jadwal ceklis sterilisasi alat

dibuat SK dan SPO

sosialisasi pemaahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana terapi tiap 3
bulan sekali
dibuat SPO audit medis

adanya notulensi tindak lanjut ketidak sesuaian medis

adanya notulensi tindak lanjut ketidak sesuaian medis

dibuat SK dan SPO

SOAP wajib diisi dengan lengkap

SOAP wajib diisi dengan lengkap

dibuat SK

dibuat SPO layanan terpadu

dibuat SPO layanan terpadu (dokter menjelaskan kepada pasien kapan harus datang lagi ke
klinik)
dibuat SPO layanan terpadu
dibuat SPO penyusuanan layanan terpadu

Dibuat SPO dan ada form MESO

di dokumetasikan rencana layanan terpadu pada rekam medis atau pemindahan status baru

dibuat SPO pendidikan / penyuluhan pasien

dibuat SPO inform consent

melengkapi form inform concent dan inform choise dan inform penolakan
dibuat SPO inform consent

inform concent dimasukan dalam rekam medis

dibuat SPO evaluasi inform consent

dibuat SPO rujukan emergensi dan non emergensi

di buat form resume klinis sudah di lakukan apa di klinik dan harus dilakukan apa di RS
dimasukan kedalam SPO rujukan
ada bukti berupa buku rumah sakit rujukan yang kita hubungi dan resume klinis pasien di
rumah sakit dibuat fotokopi dan dimasukan dalam rekam medis
dibuat SPO rujukan dan memberikan informasi dan penjelasan kepada pasien / keluarga
pasien

dibuat SPO rujukan dan membuat form alasan rujukan, tujuan dan kapan rujukan di lakukan

dibuat MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan

buat SPO dan dibuat form resume klinis pasien yang di rujuk
resume klinis harus ada kondisi pasien ssetelah dari rumah sakit
resume klinis harus ada tindakan yang dilakukan rumah sakit rujukan
resume klinis haru ada alasan mengapa pasien dirujuk

dibuat SPO rujukan dan petugas pemberi pelayanan memantau pasien

diberikan pelatihan kepada petugas untuk monitoring dan bukti pelaksanaan

dibuat SPO pelayanan klinis dan dibuat 10 penyakit terbanyak dan organisasi profesi
dibuat penyusunan dan penerapan rencana layanan yang mengacu pada pedoma dan
prosedur
harus dibuat SPO rekam medis dan harus sesuai dengan rekam medis
dibuat proses atau alur pelaksanaan layanan

dibuat dokumentasi pada rekam medis

dibuat bukti tertulis dan di masukan dalam rekam medis

dibuat tulis form perubahan pada rekam medis

dibuat inform consent

dibuat daftar kasus-kasus kegawat darurat dan resiko tinggi yang terjadi di klinik

dibuat SK dan SPO penanganan pasien gawat darurat

dibuat SK dan SPO penanganan pasien resiko tinggi

dibuat MOU dengan RS

mengidentifikasi pasien resiko tinggi pada saat pendaftaran dan memberikan masker

diskusi seluruh tenaga medis tentang masalah klinis yang ada di klinik setelah itu dibuat
indikatornya
setiap 3 bulan dilakuakn monev seluruh petugas pemberi layanan
setiap 3 bulan dilakuakn monev seluruh petugas pemberi layanan
setiap 3 bulan dilakuakn monev seluruh petugas pemberi layanan
setiap 3 bulan dilakuakn monev seluruh petugas pemberi layanan
dibuat SPO identifikasi dan penanganan keluhan

dibuat SPO identifikasi dan penanganan keluhan

dibuat identifikasi keluahan pasien dan tindak lanjut

dibuat dokumentasi hasil identifikasi , analisis dan tindak lanjut

dibuat SK dan SPO

dibuat SK dan SPO

dibuat ada layanan klinis dan pelayanan penunjang

dibuat SK dan SPO tentang hak enolak dan tidak melanjutkan pengobatan

dibuatkan form penolakan

dibuatkan form penolakan

dibuat alternatif pelayanan dan pengobatan

dibuat SK tentang jenis sedasi

dibuat SK dan bukti pelatihan

dibuat SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi

dibuat SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi

dicatat pada rekam medis

dicatat pada rekam medis

dibuat SPO tindakan pembedahan

dibuat SPO tindakan pembedahan dan inform consent
dibuat SPO tindakan pembedahan
dibuat SPO tindakan pembedahan

di catat pada rekam medis

dibuat SPO tindakan pembedahan

di buat SK dan SPO penyuuhan pada pasien

dibuat bedasarkan penyakit 10 terbanyak

dibuat media penyuluhan seperti leaflet pada penderita DM
dibuat konseling pada pasien dan di catat pada rekam medis
 BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Fktp : Klinik Ardita Cilangkap
Kab./Kota : Jakarta Timur
Tanggal : 20-Apr-19 ,
Surveior : Petugas Klinik

Kriteria 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 sudah ada SPO Pendaftaran tapi belum lengkap
EP 2 5 10 Bagan alur sudah ada
EP 3 5 10 sudah ada SPO Pendaftaran tapi belum lengkap
EP 4 0 10 tidak ada media komunikasi tentang alur pendaftaran
EP 5 5 10 sudah ada kotak saran, sms pengaduan tapi belum di lakukan evaluasi perbulan
EP 6 0 10 belum ada tindak lanjut hasil survei
EP 7 5 10 sudah ada di SPO Pendaftaran tapi belum lengkap
Jumlah 25 70 35.71%

Kriteria 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada media informasi tentang pendaftaran

EP 2 0 10 belum ada hasil evaluasi penyampaian informasi di tempat pendaftaran

sudah ada jadwal dokter, sudah ada tarif , RS rujukan , jejaring bidan tetapi informasi ini belum
EP 3 5 10 diketahui pasien
sudah ada jadwal dokter, sudah ada tarif , RS rujukan , jejaring bidan tetapi informasi ini belum
EP 4 5 10 diketahui pasien
EP 5 10 10 sudah ada MOU bidan jejaring, MOU Lab
EP 6 10 10 sudah ada MOU bidan jejaring, MOU Lab
Jumlah 30 60 50.00%

Kriteria 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien

EP 2 0 10 belum ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien
EP 3 0 10 belum ada SK dan SPO tentang hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
EP 4 0 10 belum ada pelatihan yang di ikuti oleh petugas

EP 5 0 10 petugas belum kompeten sebagai petugas pendaftaran

EP 6 5 10 sudah ada SPO pendaftaran tetapi belum maksimal

EP 7 0 10 belum ada SPO koordinasi dan komunikasi SPO rapat unit kerja, SPO transfer pasien
belum dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien maupun
EP 8 0 10 karyawan
Jumlah 5 80 6.25%

Kriteria 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SPO alur pelayanan pasien sudah ada tetapi belum lengkap
EP 2 5 10 SPO alur pelayanan pasien sudah ada tetapi belum lengkap
EP 3 5 10 belum lengkap papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 10 sudah ada MOU lab , bidan jejaring dan belum ada MOU dengan rumah sakit rujukan
Jumlah 15 40 37.50%

Kriteria 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SK dan SPO untuk mengidentifikasi hambatan
EP 2 0 10 belum ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 3 0 10 belum ada tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO pengkajian awal klinis
EP 2 5 10 sudah ada persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan tetapi belum lengkap
EP 3 0 10 belum ada SPO pelayanan medis dan SPO keperawatan
EP 4 0 10 Belum ada SPO pelayanan medis
Jumlah 5 40 12.50%
 Kriteria 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal
belum ada SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh dalam prose
EP 1 0 10 pengkajian klinis
belum ada SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh dalam prose
EP 2 0 10 pengkajian klinis
EP 3 0 10 belum dilakukan koordinasi oleh petugas lain tentang informasi kajian klinis pasien
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 2.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO triase
EP 2 0 10 belum ada kerangka acuan pelatihan petugas gawat darurat dan bukti pelaksanaannya
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan triase di unit gawat darurat dann penilaian pasien bedasarkan triase
EP 4 0 10 belum ada SPO rujukan pasien emergensi
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 sudah ada persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan tetapi belum lengkap
EP 2 0 10 belum ada SPO pembentukan tim inter profesi
EP 3 0 10 belum ada SPO pendelegasian wewenang
EP 4 10 belum ada pelatihan yang diikuti oleh tenaga profesional
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 daftar inventaris di klinik ada
EP 2 0 10 belum ada SPO pemeliharaan alat, SPO sterilisasi peralatan dan jadwal pemeliharaan alat
EP 3 0 10 belum ada SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksana SPO sterilisasi yang perlu di steril
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SK dan SPO penyusunan rencana layanan medis
EP 2 0 10 belum ada sosialisasi tentang rencana layanan medis pasien
EP 3 0 10 belum ada SPO audit medis
EP 4 0 10 belum ada evaluasi jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan pros
EP 5 0 10 belum ada evaluasi jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan pros
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SK dan SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana pelayanan
EP 2 0 10 belum ada rencana layanan yang disusun secara lengkap direkam medis
EP 3 0 10 belum ada rencana layanan yang disusun secara lengkap direkam medis
EP 4 0 10 belum ada SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 2.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO layanan terpadu
EP 2 0 10 belum ada SPO layanan terpadu
EP 3 0 10 belum ada SPO layanan terpadu
EP 4 0 10 belum ada SPO penyusunan terpadu
EP 5 0 10 Belum ada SPO pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
EP 6 0 10 belum ada pendokumentasian rencana layanan terpadu pada rekam medis
EP 7 0 10 SPO pendidikan / penyuluhan pasien
Jumlah 0 70 0.00%

Kriteria 2.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO inform consent
EP 2 5 10 sudah ada inform consent tetapi belum lengkap
EP 3 0 10 belum ada SPO inform consent
EP 4 0 10 belum ada dokumentasi bukti pelaksanaan inform concet pada rekam medis
EP 5 0 10 belum ada SPO evaluasi inform consent , hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 5 50 10.00%

Kriteria 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO rujukan
EP 2 0 10 belum ada SPO rujukan
EP 3 0 10 belum ada SPO persiapan pasien rujukan
EP 4 0 10 belum ada SPO rujukan
 Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO rujukan
EP 2 0 10 belum ada SPO rujukan
EP 3 0 10 belum ada MOU dengan fasilitas kesehatan
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 2.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO rujukan
EP 2 0 10 belum ada resume klinis
EP 3 0 10 belum ada resume klinis
EP 4 0 10 belum ada resume klinis
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 2.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO rujukan
EP 2 0 10 belum ada kompetensi etugas melakukan monitoring
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SPO pelayanan klinis
EP 2 0 10 belum ada penyusunan dan penerapan layanan
EP 3 0 10 belum ada SPO rekam medis
EP 4 0 10 belum ada proses pelaksanaan layanan
EP 5 0 10 belum ada dokumentasi layanan pada rekam medis
EP 6 0 10 belum ada bukti tertulis mengenai rencana pelayanan bedasarkan perkembangan pasien
EP 7 0 10 belum ada perubahan yang di catat dalam rekam medis
EP 8 0 10 belum ada inform consent sebelum memberikan persetujuan
Jumlah 0 80 0.00%

Kriteria 2.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada daftar kasus gawat darurat atau resiko tinggi yang ditangani oleh klinik
EP 2 0 10 belum ada SK dan SPO penanganan pasien gawat darurat
EP 3 0 10 belum ada SK dan SPO penanganan pasien resiko tinggi
EP 4 0 10 belum ada MOU dengan RS
EP 5 0 10 belum ada SPO kewaspadaan
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 2.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 2.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 0 10 belum ada monev indikator layanan klinis
EP 3 0 10 belum ada data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 0 10 belum ada data hasil analisis hasil monitoring
EP 5 0 10 belum ada data tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 2.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SPO identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 0 10 belum ada SPO identifikasi dan penanganan keluhan
EP 3 0 10 belum ada hasil identifikasi keluhan
EP 4 0 10 belum ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 2.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SK dan SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
EP 2 0 10 belum ada SK dan SPO layanan klinis
EP 3 0 10 belum ada layanan klinis dan pelayanan penunjang
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 2.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SK dan SPO tentang hak enolak dan tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 0 10 petugas telah memberikan informasi tentang konsekuensi keputusan menolak dan tidak melanjut
EP 3 0 10 petugas telah memberikan informasi tentang konsekuensi keputusan menolak dan tidak melanjut
EP 4 0 10 belum ada alternatif pelayanan dan pengobatan
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 2.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SK tentang jenis sedasi
EP 2 0 10 belum ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai wewenang melakukan sedasi
EP 3 0 10 belum ada SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi
EP 4 0 10 belum ada SK dan SPO monitoring selama pemberian anastesi
EP 5 0 10 belum ada pencatatan anastesi lokal pada rekam medis
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 2.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada pencatatan pelaksanaan kajian dalam pembedahan pada rekam medis
EP 2 0 10 belum ada SPO tindakan pembedahan
EP 3 0 10 belum ada SPO tindakan pembedahan
EP 4 0 10 belum ada SPO tindakan pembedahan
EP 5 0 10 belum ada SPO tindakan pembedahan
EP 6 0 10 belum ada pencatatan tentang laporan operasi pembedahan pada rekam medis
EP 7 0 10 belum ada SPO tindakan pembedahan
Jumlah 0 70 0.00%

Kriteria 2.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SK dan SPO penyuluhan pada pasien
EP 2 0 10 belum ada pedoman panduan penyuluhan mengenai penyakit dan penggunaan obat kepada pasie
EP 3 0 10 belum ada panduan penyuluhan pada pasien
EP 4 0 10 belum ada konseling pada pasien saat datang
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 2.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 2.9.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 2.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 2.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 2.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
 Kriteria 2.10.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 155

Total EP 1510
CAPAIAN 10.26%
ntasi Pasien (LKBP)

REKOMENDASI
buat SPO Pendaftaran lengkap
perbaiki bagan alur pendaftaran
buat SPO Pendaftaran lengkap
membuat leaflet, animasi tv alur pedaftaran
belum di lakukan evaluasi
membuat kuisioner kepuasan pelanggan dan di evaluasi tiap enam bulan sekali
SPO Pendaftaran dan SPO Identifikasi pasien di gabung dan di lengkapi

membuat standing banner atau brosur yang berisi informasi tentang alur pendaftaran

di buat dalam bentuk excel form pemahaman pasien (paham dan tidak paham) dan di ttd pasien dengan cara petugas
adminisrasi menjelaskan alur informasi pelayanan setelah itu pasien di berikan kuisioner (paham / tidak paham)

membuat brosur tarif, jadwal praktek layanan, rumah sakit rujukan dan jejaring bidan

membuat brosur tarif, jadwal praktek layanan, rumah sakit rujukan dan jejaring bidan

hak dan kewajiban pasien dilaminating dan di tempel di meja adminitrasi untuk di ketahui pasien, dan juga di masukan
dalam spo pendaftaran (UU No 36/2009 , UU No 44 th 2009)
hak dan kewajiban pasien dilaminating dan di tempel di meja adminitrasi untuk di ketahui pasien, dan juga di masukan
dalam spo pendaftaran (UU No 36/2009 , UU No 44 th 2009)
Dibuat SK dan SPO tentang hak dan kewajiban pasien
mengikuti pelatihan tentang memperhatikan hak-hak pasien / keluarga pasien
mengikuti pelatihan kompetensi tentang kriteria petugas pendaftaran membuat tupoksi adm, perawat, pelatihan rekam
medis

Dibuat SPO koordinasi dan komunikasi SPO rapat unit kerja dan SPO transfer pasien. Contohnya diadakannya briefing
sebelum mulai bekerja

di buat brosur laeflet poster teantang sosialisasi hak dan kewajiban pasien maupun karyawan

dilengkapi SPO alur pelayanan (dari pasien datang ke klinik sampai pasien pulang)
dilengkapi SPO alur pelayanan (dari pasien datang ke klinik sampai pasien pulang)
dilengkapi papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
dibuat MOU rumah sakit rujukan

dibuat SK dan SPO untuk mengidentifikasi hambatan. Caranya buat pertemuan dengan seluruh petugas klinik untuk membahas hambatan yang sering ditemukan di klinik, hal tersebut se
ada bukti foto membantu pasien dalam mengatasi hambatan dalam pelayanan. Contoh pasien cacat, pasien beda bahasa sulit di mengerti, dan budaya
ada bukti foto membantu pasien dalam mengatasi hambatan dalam pelayanan. Contoh pasien cacat, pasien beda bahasa sulit di mengerti, dan budaya

melakukan kajian awal klinis seperti perawat (identifikasi pasien, melakukan asuhan keperawatan) dan dokter menentukan diagnosa dan anamnesa kedokteran
dilengkapi persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
lihat permenkes 514 dan dibuat SPO 10 penyakit terbesar di klinik. Dokumen eksternal di gabungkan dengan dokumen internal (pelayanan medis)
dibuat SPO pelayanan medis. Dokter atau perawat mencatat kajian pasien di rekam medis untuk menjamin tidak terjadinya pengulangan yang tidak perlu
rekam medis perlu diperbaharui yang berisi iformasi lengap tentang kajian klinis pasien (lihat uu tentang rekam medis)

rekam medis perlu diperbaharui yang berisi iformasi lengap tentang kajian klinis pasien (lihat uu tentang rekam medis)
petugas rekam medis / adm melakukan pengecekan kelengkapan data klinis pasien di rekam medis dan meminta dokter dan perawat untuk tertib menulis anamnesa pasien di RM

dibuat SPO triase

pelatihan kegawat daruratan/bhd bagi semua petugas klinik. Setelah petugas paham buat SPO nya. Bukti pelasanaan berua undangan.
harus mengtahui kriteria pasien yang harus diberikan pertolongan prioritas / gawat darurat
kerjasama dengan pihak ketiga untuk penyediaan ambulan pasien emergensi ke rumah sakit, buat form penolakan apabila pasien tidak mau dirujuk dan bukti form pasien masuk rumah s

dilengkapi persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan

dibuaar SPO pembentukan tim inter profesi
dibuat SPO pendelegasian wewenang dari dokter ke dokter, dokter ke perawat
ada pelatihan hecting untuk tenaga perawat dibuktikan dengan sertifikat pelatihan

dibuat SPO pemeliharaan alat, SPO sterilisasi peralatan dan jadwal pemeliharaan alat
SPO dibuat, kalibrasi peralatan buat jadwal ceklis sterilisasi alat

dibuat SK dan SPO

sosialisasi pemaahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana terapi tiap 3 bulan sekali
dibuat SPO audit medis
adanya notulensi tindak lanjut ketidak sesuaian medis
adanya notulensi tindak lanjut ketidak sesuaian medis

dibuat SK dan SPO

SOAP wajib diisi dengan lengkap
SOAP wajib diisi dengan lengkap
dibuat SK

dibuat SPO layanan terpadu

dibuat SPO layanan terpadu (dokter menjelaskan kepada pasien kapan harus datang lagi ke klinik)
dibuat SPO layanan terpadu
dibuat SPO penyusuanan layanan terpadu
Dibuat SPO dan ada form MESO
di dokumetasikan rencana layanan terpadu pada rekam medis atau pemindahan status baru
dibuat SPO pendidikan / penyuluhan pasien

dibuat SPO inform consent

melengkapi form inform concent dan inform choise dan inform penolakan
dibuat SPO inform consent
inform concent dimasukan dalam rekam medis
dibuat SPO evaluasi inform consent

dibuat SPO rujukan emergensi dan non emergensi

di buat form resume klinis sudah di lakukan apa di klinik dan harus dilakukan apa di RS
dimasukan kedalam SPO rujukan
ada bukti berupa buku rumah sakit rujukan yang kita hubungi dan resume klinis pasien di rumah sakit dibuat fotokopi dan dimasukan dalam rekam medis
dibuat SPO rujukan dan memberikan informasi dan penjelasan kepada pasien / keluarga pasien
dibuat SPO rujukan dan membuat form alasan rujukan, tujuan dan kapan rujukan di lakukan
dibuat MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan

buat SPO dan dibuat form resume klinis pasien yang di rujuk
resume klinis harus ada kondisi pasien ssetelah dari rumah sakit
resume klinis harus ada tindakan yang dilakukan rumah sakit rujukan
resume klinis haru ada alasan mengapa pasien dirujuk

dibuat SPO rujukan dan petugas pemberi pelayanan memantau pasien

diberikan pelatihan kepada petugas untuk monitoring dan bukti pelaksanaan

dibuat SPO pelayanan klinis dan dibuat 10 penyakit terbanyak dan organisasi profesi
dibuat penyusunan dan penerapan rencana layanan yang mengacu pada pedoma dan prosedur
harus dibuat SPO rekam medis dan harus sesuai dengan rekam medis
dibuat proses atau alur pelaksanaan layanan
dibuat dokumentasi pada rekam medis
dibuat bukti tertulis dan di masukan dalam rekam medis
dibuat tulis form perubahan pada rekam medis
dibuat inform consent

dibuat daftar kasus-kasus kegawat darurat dan resiko tinggi yang terjadi di klinik
dibuat SK dan SPO penanganan pasien gawat darurat
dibuat SK dan SPO penanganan pasien resiko tinggi
dibuat MOU dengan RS
mengidentifikasi pasien resiko tinggi pada saat pendaftaran dan memberikan masker

diskusi seluruh tenaga medis tentang masalah klinis yang ada di klinik setelah itu dibuat indikatornya
setiap 3 bulan dilakuakn monev seluruh petugas pemberi layanan
setiap 3 bulan dilakuakn monev seluruh petugas pemberi layanan
setiap 3 bulan dilakuakn monev seluruh petugas pemberi layanan
setiap 3 bulan dilakuakn monev seluruh petugas pemberi layanan

dibuat SPO identifikasi dan penanganan keluhan

dibuat SPO identifikasi dan penanganan keluhan
dibuat identifikasi keluahan pasien dan tindak lanjut
dibuat dokumentasi hasil identifikasi , analisis dan tindak lanjut

dibuat SK dan SPO

dibuat SK dan SPO
dibuat ada layanan klinis dan pelayanan penunjang
dibuat SK dan SPO tentang hak enolak dan tidak melanjutkan pengobatan
dibuatkan form penolakan
dibuatkan form penolakan
dibuat alternatif pelayanan dan pengobatan

dibuat SK tentang jenis sedasi

dibuat SK dan bukti pelatihan
dibuat SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi
dibuat SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi
dicatat pada rekam medis

dicatat pada rekam medis

dibuat SPO tindakan pembedahan
dibuat SPO tindakan pembedahan dan inform consent
dibuat SPO tindakan pembedahan
dibuat SPO tindakan pembedahan
di catat pada rekam medis
dibuat SPO tindakan pembedahan

di buat SK dan SPO penyuuhan pada pasien

dibuat bedasarkan penyakit 10 terbanyak
dibuat media penyuluhan seperti leaflet pada penderita DM
dibuat konseling pada pasien dan di catat pada rekam medis
l tersebut sebagai dasar untuk membuat SPO
di RM

asuk rumah sakit dan tindakan yang sudah dilakukan di rumah sakit (diarsipkan dalam rekam medis)
 BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
FKTP :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
 Kriteria 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
 Kriteria 3.1.8. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Kriteria 3.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

Kriteria 3.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%
 Kriteria 3.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

Kriteria 3.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 3.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 3.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 3.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 3.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Kriteria 3.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 3.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 3.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 3.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 3.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 3.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 3.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
 Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 3.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 3.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 3.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 3.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 3.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 3.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 3.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 3.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 3.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
 Kriteria 3.7.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 3.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 3.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
Klinis (MPLK)

REKOMENDASI
 BAB.IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
FKTP : Klinik Ardita Cilangkap
Kab./Kota : Jakarta Timur
Tanggal : 1-May-19
Surveior : Petugas Klinik

Kriteria 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 belum diadakan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 2 0 10 belum ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
EP 3 0 10 tidak ada pengumpulan data analisis pelaporan indikator mutu
EP 4 0 10 tidak ada evaluasi dan monitoring penilaian mutu klinis

EP 5 0 10 tidak ada pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC,KNC

belum ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD KPC KNC dan risiko
EP 6 0 10 dalam pelayanan klinis
EP 7 0 10 belum ada analisis tindak lanjut jika terjadi kasus KTD KPC KNC
EP 8 0 10 belum ada pelaksanaan manajemen risiko klinis
EP 9 0 10 tidak ada analisis risiko upaya meminimalkan risiko

EP 10 0 10 tidak ada pelaksanaan program keselamatan pasien

Jumlah 0 100 0.00%

Kriteria 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak ada pelaksaaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis
EP 2 0 10 tidak ada budaya mutu dan keselamatan pasien
EP 3 0 10 tidak ada keterlibatan tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 2 0 10 belum ada SPO program kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

EP 3 0 10 belum ada penanggung jawab pelayanan klinis penanggung jawab pelayanan mutu
 Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada penanggung jawab untuk dilakukan identifikasi
belum ada dokumen tentang komunikasi tentang komitmen dan pemahaman
EP 2 0 10 terhadap peningkatan mutu
belum ada SK tentang manajemen peningkatan mutu dan keselamatan dalam
EP 3 0 10 pelayanan klinis

EP 4 0 10 belum ada pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis

EP 5 0 10 belum ada pimpinan fayankes kesehatan bersama dengan tenaga klinis

EP 6 0 10 belum ada pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan

EP 7 0 10 belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah 0 70 0.00%

Kriteria 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

belum ada standar atau prosedur pelayanan klinis yang didasarkan atas prioritas
EP 1 0 10 fungsi dan proses pelayanan
EP 2 0 10 belum ada standar acuan yang jelas
EP 3 0 10 belum ada dokumentasi yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
belum ada penetapan tentang prosedur penyusunan standar prosedur pelayanan
EP 4 0 10 klinis

EP 5 0 10 belum ada penyusunan standar prosedur pelayan klinis sesuai dengan prosedur

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada ketetapan indikator mutu pelayanan klinis yang telah disepakati

EP 2 0 10 belum ditetapkan sasaran keselamatan pasien sesuai dengan maksud dan tujuan
EP 3 0 10 belum ada pengukuran mulu pelayanan klinis mencakup aspek penilaian

EP 4 0 10 belum dilakukan pengukuran terhadap indikator keselamatan pasien

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 4.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada penetapan target mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 0 10 belum ada target penetapan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis

EP 3 0 10 belum ada proses penetapan target

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 4.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 0 10 belum ada pendokumentasian tentang layanan klinis
EP 3 0 10 belum ada data mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 4.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada kejelasan yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu
EP 2 0 10 belum ada tim peningkatan mutu layanan klinis
EP 3 0 10 belum ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
EP 4 0 10 belum ada rancana dan program peningkatan mutu layanan klinis
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 4.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada data monitoring mutu pelayanan klinis

EP 2 0 10 belum ada analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu

EP 3 0 10 belum ada analisis penyebab masalah

EP 4 0 10 belum ada program-program perbaikan mutu pelayanan klinis
EP 5 0 10 belum ada rencana perbaikan mutu pelayanan klinis
EP 6 0 10 belum ada kejelasan penanggung jawab untuk melakukan kegiatan perbaikan

EP 7 0 10 tidak ada kejelasan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan

EP 8 0 10 belum ada tindak lanjut dari hasil pemantauan

Jumlah 0 80 0.00%

Kriteria 4.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan kegiatan

EP 2 0 10 belum ada hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan

EP 3 0 10 belum ada hasil perbaikan tindak lanjut untuk perubahan standar atau prosedur
pelayanan
belum dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu
EP 4 0 10 layanan
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 4.4.4. SKOR SKOR Maksimal

belum ada ketetapan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi
EP 1 0 10 tentang peningkatan mutu
belum ada proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 2 0 10 keselamatan pasien
EP 3 0 10 belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan informasi dan komunikasi
EP 4 0 10 belum dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
an Keselamatan Pasien (PMKP)

REKOMENDASI
membuat pelatihan dan SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan dan keselamatan pasien
belum di buat indikator masalah
dilakukan pengumpulan data bukti analisis dan pelaporan berkala indikator klinis
melengkapi data bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

belum dibuat SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD KPC KNC

belum dibuat SK dan SOP penanganan kasus KTD KPC KNC

dilengkapi bukti analisis tindak lanjut kasus KTD KPC KNC

membuta SK tentang penerapan manajemen risiko klinis
melengkapi bukti analisis dan upaya minimalkan risiko

membuat kerangka acuan perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindaklanjut

membuat SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis

membuat SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien
membuat SK dan SPO tentang penyusunan indikator klinis

membuat rencana peningakatan mutu dan keselamatan pasien

membuat SPO program kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

membuat SPO untuk pelayanan mutu

membuat SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang diprioritaskan untuk di perbaiki

membuat dokumentasi penggalangan komitmen dan dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis

membuat SK manajemen tentang tenaga klinis

membuat kesepakatan bukti-bukti keterlibatan kepala fayankes dan tenaga klinis untuk menetapkan pelayanan yang akan
diperbaiki
membuat rencana perbaikan pelayanan klinis yang periodik

membuat rencana perbaikan pelayanan klinis yang periodik

membuat bukti-bukti evaluasi dan tindaklanjut perbaikan

membuat SK dan SPO pelayanan klinis dan bukti monitoring pelaksanaan SPO

membuat SK dan SPO tentang penyusunan standar klinis

membuat SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

membuat SPO tentang prosedur penyusunan pelayanan klinis

membuat dokumentasi SPO pelayanan sesuai dengan prosedur

membuat SK tentang indikator mutu pelayanan klinis

membuat SK tentang keselamatan pasien

membuat dokumentasi panduan sebagai acuan berupa pedoman pemeriksaan fisik dan pedoman pemeriksaan penunjang
medik
membuat bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien atau bukti monitoring dan tindak lanjut

membuat penetapan target yang akan dicapai dari tiap-tiap indikator

membuat target pencapaian mutu klinis yang rasional di fayankes

membuat bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan

membuat bukti pengumpulan data secara periodik

membuat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
membuat bukti analisis penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan

membuat SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
membuat SK pembentukan dan peningkatan pelayanan klinis dan keselamatan pasien
membuat uraian tugas dan tanggung jawab di masing-masing anggota tim
membuat rencana dan program tim peningkatan mutu layanan

membuat laporan hasil monitoring mutu pelayanan klinis

membuat hasil monitoring mutu layanan klinis

membuat hasil monitoring mutu layanan klinis

membuat rencana program perbaikan mutu pelayanan klinis
membuat rencana program perbaikan mutu pelayanan klinis
membuat ketetapan atau SK tentang petugas yang bertanggung jawab

membuat SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan

membuat bukti pelaksanaan dan bukti monitoring dari tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan

membuat bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelayanan

membuat bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan

membuat bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan

membuat dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan

membuat SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis

membuat dokumentasi laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

membuat hasil evaluasi dan tindak lanjut

membuat dokumentasi pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM E.P

1 BAB I 145 1220

2 BAB II 155 1510
3 BAB III 0 1720
4 BAB IV 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 300 5030
CAPAIAN KLINIK

FKTP:
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
AB

ul otomatis.

CAPAIAN

11.89%
10.26%
0.00%
0.00%

5.96%