Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Andika Anjani Agustin

Tempat/Tgl Lahir : Sungai Lilin, 06 Agustus 1995

NIM : G1A216033

Fakultas : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi

Program Studi : Profesi Dokter

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA sepenuhnya kepada

Nama : Ivo Amrina Rasyada

Tempat/Tgl Lahir : Kerinci, 04 Oktober 1994

NIM : G1A216032

Fakultas : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi

Program Studi : Profesi Dokter

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk mengambil LEGALISIR IJAZAH DAN
TRANSKRIP NILAI SERTA LEGALISIR SUMPAH DOKTER DAN SERTIFIKAT
AKREDITASI milik PIHAK PERTAMA di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Jambi untuk digunakan sesuai keperluan PIHAK PERTAMA.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai
Lilin, 06 Desember 2018
Pihak Kedua Pihak Pertama

Ivo Amrina Rasyada Andika Anjani Agustin