Anda di halaman 1dari 4

CHEK LIST SUPERVISI IPCN

INSTALASI GIZI

Bulan : Supervisor :

HARI
INDIKATOR TEMUAN REKOMENDASI PARAF
TANGGAL KANIT
YA TDK KETERANGAN

a. KEBERSIHAN DAPUR

1. Lantai tidak licin

2. Permukaan tidak berdebu

3. Tidak ada lawa - lawa

4. Tempat sampah tertutup

5. Penempatan tempat sampah sesuai


lokasi

6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan


bebas dari peralatan

7. Rak Penyimpanan bersih

Nilai

b. PENGATURAN PENYIMPANAN

a. Barang yang disimpan mudah diambil


dan mudah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan ( first in
first out)

c. Ada kartu stok / cek disetiap barang

d. Penyimpanan barang rapih dan


sesuai jenisnya

c. KEAMANAN DAN KEBERSIHAN GUDANG KERING

a. Bebas binatang ( serangga, kecoa ,


tikus)

b. Tinggi rak dari permukaan lantai


±30 cm

c. Jarak antara penyimpanan barang


paling atas dengan langit langit ± 60cm

d. Jarak penyimpanan barang dengan


dinding ± 15 cm

f. Suhu ruangan ≤ 250C dan


kelembapan 80-90 % dan terdokumentasi

Nilai

d. FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN DAN APD

1. Fasilitas kebersihan tangan lengkap

2. ketersediaan APD lengkap

3. Poster kebersihan tangan

Nilai

e. TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN

1. Air tidak terkontaminasi

2. Pembuangan air kotor lancar

3. Tempat sampah tertutup

4. Bebas serangga dan tikus


5. Tempat penyimpanan bahan
makanan tertutup dan bersih

6. Penyimpanan alat tertata rapi

7. Suhu ruang pengolahan ≤ 250C dan


terdokumentasi

Nilai

f. TENAGA PENGOLAH MAKANAN

a. Penampilan bersih

b. Selalu mencuci tangan sebelum


menjamah makanan

c. Memakai APD ( tutup kepala, masker,


celemek, sarung tangan plastic /penjepit)
saat menjamah makanan

d. Berkuku pendek

e. Tidak memakai perhiasan ditangan

Nilai

g. PROSES PENGOLAHAAN MAKANAN

a. Cara pengolahan makanan bersih

b. Bahan makanan yang diolah sesuai


jenis dan spesifikasi

c. Tempat persiapan meja peracikan


bebas semut, kecoa, tikus dan kucing

d. Peralatan pengolahan tidak di


campur adukan cara penggunaannya

Nilai

h. PENGANGKUTAN MAKANAN

1. Alur pengangkutan makanan sesuai


standar
2. Alat pengangkutan makanan bersih

3. Makanan dibawa dalam kondisi


tertutup

Nilai

i. RUANG PENYIMPANAN MAKANAN DINGIN

1. Sesuai dengan bahan makanan

2. Suhu cooling 10-150C , chilling 4-10


0
C, freezer minus 10 – minus 50C dan
terdokumentasi

3. Isi pendingin tidak penuh, rapi dan


tidak sering buka tutup

Nilai

j. CARA PENYAJIAN MAKANAN

1. Kebersihan alat penyajian baik

2. Penampilan petugas rapi

3. Tehnik pelayanan ramah, sopan,


menghormati

4. Tehnik penyajian baik ,

makanan dalam kondisi tertutup

Nilai