Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PAMEKASAN

Data Kunjungan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Kunjungan : 1335U0031218Y000005


Puskesmas/Dokter : dr. BHAKTI SETIYO TUNGGAL
Kabupaten/Kota : KAB. SAMPANG(0207)

Nama : NUR ANDAYANI Umur : 58 Tahun 06-Feb-1960

No. Kartu BPJS : 0000116692198 Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Hypertensive heart disease without (congestive) he

Telah diberikan :

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salam sejawat, 03 December 2018

DR. BHAKTI SETIYO TUNGGAL