Anda di halaman 1dari 94

PANDUAN PROGRAM PENGENDALIAN

RESISTENSI ANTIMIKROBA

1
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PURWOREJO
Jalan May. Jend. Soetoyo No. 113 Purworejo
Telp : (0275) 321435 Email : rsiaa_pwr@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM AISYIYAH


PURWOREJO
NOMOR : /SK/DIRUT/I/2019

TENTANG
KOMITE PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ( PPRA )
RSU AISYIYAH PURWOREJO TAHUN 2019 - 2020

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,


DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM AISYIYAH PURWOREJO

Menimbang : a. Bahwa peningkatan kejadian dan penyebaran mikroba yang resisten


terhadap antimikroba di rumah sakit disebabkan oleh penggunaan
antimikroba yang tidak bijak dan kurangnya ketaatan terhadap
kewaspadaan standar.
b. Bahwa dalam rangka mengendalikan mikroba resisten dirumah
sakit,perlu perlu dikembangkan progran pengendalian resitensi
antimikroba dirumah sakit.
c. Bahwa agar pelaksanaan pengendalian resistensi Antimikroba di
rumah sakit AISYIYAHdapat terlaksanan dengan baik,perlu adanya
Kebijakan Direktur Rumah Sakit AISYIYAH sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelaksanaan program pengendalian
antimikroba di Rumah Sakit AISYIYAH.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
,b dan c, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
AISYIYAH.

Mengingat : 1. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;


2. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.8 Tahun 2015 Tentang
Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.27 Tahun 2017 Tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.2406/MENKES/PER/XII/2011
tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.51 Tahun 2009

2
tentang Pekerjaan Kefarmasian
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
10. Keputusan mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 1197/Menkes/
SK/X/2004 tentang standar pelayanan Farmasi di rumah sakit
11. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit AISYIYAH
No.192/SK/DIRUT/XI/2017 tentang Kebijakan Umum Akreditasi
Rumah Sakit Umum Aisyiyah
12. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit AISYIYAH
No.197/SK/DIRUT/XI/2017 tentang Kebijakan Umum Pelayaan
Rumah Sakit AISYIYAH Th.2018 - 2020

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : PEMBENTUKAN KOMITE PROGRAM PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIMIKROBA ( PPRA ) DI RSU Aisyiyah
Purworejo.
Kedua :
Susunan keanggotaan sebagaimana di maksud dictum ke satu
tercantum dalam lampiran keputusan surat ini.

Ketiga : Tugas Pokok dan Fungsi Komite Program Pengendalian Resistensi


Antimikroba ( PPRA ) sebagaimana dimaksud dalam dictum ke satu
adalah sebagai berikut :
1. Membantu Direktur Rumah Sakit dalam menetapkan kebijakan
tentang program pengendalian resistensi antimikroba
2. Membantu Direktur Rumah Sakit dalam menetapkan kebijakan
umum dan panduan penggunaan antimikroba di rumah sakit
3. Membantu Direktur rumah sakit dalam pelaksanaan program
pengendalian resistensi antimikroba
4. Membantu Direktur rumah sakit dalam mengawasi dan
mengevaluasi pelaksanaan porgran pengendalian resistensi
antimikroba.
5. Menyelenggarakan forum kajian kasus pengelolaan penyakit infeksi
terintegrasi
6. Melakukan surveilen pola penggunaan antibiotic
7. Melakukan surveilen pola mikroba penyebab infeksi dan
kepekaannya terhadap antibiotic
8. Menyebarluaskan serta meningkatkan pemahaman dan kesadaran
tentang prinsip pengendalian resistensi antimikroba, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan ketaatan terhadap pencegahan
pengendalian infeksi melalui kegiatan pendidikan dan pelatihan
9. Mengembangkan penelitian di bidang pengendalian resitensi
antimikroba
10. Melaporkan kegiatan program pengendalian resistensi antimikroba
kepada Direktur rumah sakit

3
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PURWOREJO
Jalan May. Jend. Soetoyo No. 113 Purworejo
Telp : (0275) 321435 Email : rsiaa_pwr@yahoo.com

: Alur system pengendalian resistensi antimikroba ( PPRA ) dirumah


Keempat sakit umum Aisyiyah purworejo

: Dalam melaksanakan tugasnya Komite Progran Pengendalian


Kelima Resistensi Antimikroba ( PPRA ) wajib memperhatikan pedoman dan
ketentuan yang berlaku serta bertanggung jawab

: Kebijakan ini merupakan acuan seluruh staf dokter dalam melaksanakan


tug tugas di lingkungan Rumah Sakit umum Aisyiyah Purworejo.
Keenam :

Ketujuh : RSU Aisyiyah Purworejo membentuk Komite Program Pengendalian


Resitensi Antimikroba ( PPRA ), dan akan di keluarkan Pedoman dan
Standar Prosedur Operasional pelaksanaannya.
Kedelapan : RSU Aisyiyah membentuk Komite Program Pengendalian Antimikroba
dengan berpedoman pada Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi I
(SNARS Edisi I)
Kesembilan : Keputusan ini berlaku mulai 1 Februari 2019 dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya untuk kebenaran.

Ditetapkan di
Pada tanggal 1 Februari 201
Direktur Utama,

Dr.Muh. Maimun MPH

4
SUSUNAN KOMITE PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA RSU AISYIYAH PURWO

KETUA : dr. Mashita


WAKIL KETUA : dr. Lia Putranti
SEKRETARIS : Adini Septyani Amd.Kep
ANGGOTA :
1. Insiyah
2. Dyah Paramestuti,S. Farm,Apt
3. Indah Setya Wahyuni,S.Kep.Ners
4. Melinda Asyiyana Elektrika,Amd.Kep
5. Adini Septyani Amd.Kep

DIREKTUR

Dr. H.Muh.Maimun MPH

5
KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb.


Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan Rahmat
dan Hidayah NYA sehingga Program Pengendalian Resistensi Antimikroba Rumah Sakit
Aisyiyah Purworejo ini berhasil disusun. Program ini diharapkan mampu menjadi
pedoman bagi Rumah Sakit dalam mencegah terjadinya resistensi antimikroba

Terima kasih kami haturkan kepada Allah SWT atas nikmat NYA sehingga
diberikan izin dipermudahkan membuat program ini dengan lancar serta kepada Direktur
Rumah Sakit Aisyiyah Muntilan yang telah memberikan doa, moril dan materil dalam
pembuatan program ini,para pejabat struktural dan tenaga fungsional dan tak lupa kepada
rekan rekan POKJA PROKNAS PPRA yang bersama bahu membahu mengerjakan
dokumen Manajemen fasilitas dan keselamatan juga kepada seluruh staff di Rumah Sakit
Aisyiyah Purworejo yang telah berpartisipasi mulai dari proses penyusunan, pelaksanaan
sampai pada proses monitoring dan evaluasi program kerja ini
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Purworejo, Januari
2019

Penyusun

6
DAFTAR ISI

SK Direktur ............................................................................................................... i
Kata Pengantar ......................................................................................................... iii
Daftar Isi .................................................................................................................... iv
A. Pendahuluan ........................................................................................................ 1
B. Latar Belakang .................................................................................................... 1
C. Tujuan Umum & Tujuan Khusus ........................................................................ 1
D. Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan .................................................................. 1
E. Cara Melaksanakan Kegiatan .............................................................................. 2
F. Sasaran ................................................................................................................ 2
G. Schedule (jadwal) Pelaksanaan Kegiatan ............................................................ 2
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan & Pelaporan ...................................................... 2
I. Pencatatan,Pelaporan & Evaluasi Kegiatan ........................................................ 3

7
BAB I

A. PENDAHULUAN
Masalah kuman kebal antibiotik atau resistensi antibiotik sudah menjadi masalah
global termasuk di Indonesia. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
menjadikan kuman menjadi kebal terhadap beberapa kelas antibiotik, sehingga
menyulitkan dalam hal penanganan pasien dengan infeksi akibat kuman resisten.
Penyebab terbanyak penggunaan antibiotik tidak rasional adalah pada kasus
infeksi yang seharusnya tidak perlu menggunakan antibiotik seperti infeksi karena
virus, jamur atau parasit dan juga penggunaan yang tidak sesuai dosis, lama
pemberian dan jenis antibiotik. Pemerintah melalui kementrian kesehatan telah
membuat suatu program nasional yang diharapkan dapat mengatur penggunaan
antimikroba khususnya antibiotik melalui program nasional pengendalian resistensi
antimikroba.
Harapan program nasional ini adalah penggunaan antibiotik yang rasional, sehingga
terjadi penurunan angka kejadian kuman resisten dan penurunan angka kesakitan
akibat kuman resisten. Pentingnya masalah resistensi antimikroba inipun
pemerintah memasukan program nasional pengendalian resistensi antimikroba ini
dalam salah satu point yang dinilai dalam akreditasi suatu rumah sakit.
Peran klinisi sebagai pihak yang memberikan pelayanan kepada pasien khususnya
pemberian antimikroba dalam mendukung suksesnya program ini menjadi penting,
demikian pula peran farmasi klinis, mikrobiologi, paramedis, panitia farmasi terapi
dan tim PPI menjadi penting dalam program ini.
Dukungan manajemen berupa pembuatan kebijakan – kebijakan dalam hal
pengaturan penggunaan antimikroba, serta pemenuhan sarana prasarana dan
sejumlah anggaran dibutuhkan untuk mendukung agar program kerja yang telah
dibuat komite PPRA dapat terlaksana.

B. Latar Belakang

Penyakit infeksi masih merupakan salah satu masalah yang penting, khususnya di
negara berkembang. Salah satu obat andalan untuk mengatasi masalah tersebut adalah
antimikroba antara lain antibakteri/antibiotik, anti jamur, anti virus, dan anti protozoa.
Antibiotik merupakan obat yang paling banyak digunakan pada infeksi yang disebabkan
oleh bakteri. Berbagai studi menemukan bahwa sekitar 40-62% antibiotik digunakan
secara tidak tepat antara untuk penyakit-penyakit yang sebenarnya tidak memrlukan

8
antibiotik. Pada penelitian kualitas penggunaan antibiotik di berbagai bagian rumah sakit
ditemukan 30% sampai dengan 80% tidak didasarkan pada indikasi (Hadi, 2009).

Penggunaan antibiotik yang relatif tinggi menimbulkan berbagai permasalahan dan


merupakan ancaman global bagi kesehatan terutama resistensi bakteri terhadap antibiotik.
Selain berdampak pada morbiditas dan mortalitas, juga memberi dampak negatif terhadap
ekonomi dan sosial yang sangat tinggi. Muncul dan berkembangnya mikroba resisten dapat
dikendalikan melalui dua kegiatan utama, yaitu penerapan penggunaan antimikroba secara
bijak, dan penerapan prinsip pencegahan penyebaran mikroba resisten melalui
kewaspadaan standar.

Kuman resisten antibiotik tersebut terjadi akibat penggunaan antibiotik yang tidak
bijak dan penerapan kewaspadaan standar (standard precaution) yang tidak benar di
fasilitas pelayanan kesehatan.

Dalam upaya mengatasi resistensi antimikroba, perlu disusun Panduan Penggunaan


Antimikroba di Rumah Sakit sebagai acuan dalam penerapan penggunaan antimikroba
secara bijak.

1.2 Tujuan

a. Sebagai acuan bagi klinisi dalam memberikan terapi antimikroba baik profilaksis
maupun terapi empiris secara bijak
b. Untuk mencegah terjadinya resistensi antimikroba

1.3 Pengertian dan Singkatan

1.3.1 Pengertian

Resistensi adalah kemampuan bakteri untuk menetralisir dan melemahkan daya


kerja antibiotik.

Antimikroba adalah zat yang mampu membunuh atau menghambat pertumbuhan


mikroorganisme. Antimikroba merupakan bahan-bahan atau obat-obatan yang digunakan
untuk memberantas atau membasmi infeksi mikroba yang merugikan manusia.

Profilaksis berasal dari bahasa Yunani yang berarti menjaga atau mencegah.
Profilaksis adalah tindakan yang diambil untuk menjaga kesehatan dan mencegah
penyebaran penyakit.

Terapi, atau pengobatan, adalah remediasi masalah kesehatan, biasanya mengikuti


diagnosis.

9
Pengunaan antibiotik bijak yaitu penggunaan antibiotik dengan spektrum sempit,
pada indikasi yang ketat dengan dosis yang adekuat, interval dan lama pemberian yang
kuat.

Penggunaan antibiotik untuk terapi empiris adalah penggunaan antibiotik pada


kasus infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabnya.

Penggunaan antibiotik untuk terapi definitif adalah penggunaan antibiotik pada


kasus infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri penyebab dan pola resistensinya (Lioyd
W, 2010)

Anti jamur adalah kelompok obat yang berfungsi menyembuhkan infeksi pada
tubuh akibat jamur atau fungi.

Virus adalah parasit mikroskopik yang menginfeksi sel organisme biologis.

1.3.2 Daftar Singkatan


ACT : Artemisinin Combination Therapy
ADS : Anti Dhipteri Serum
AIDS : Acquired Immunodeficiency Virus
APG : Antegrade Pyelography
CD4 : Cluster of Differentiaton 4
CrCl : Creatinin Clearance
E-coli : Escherichia coli
ESBL : Extend Spectrum Beta Lactamase
H5N1 : subtype virus influenza
HIV : Human Immunodeficiency Virus
HSV : Herpes Simplex Virus
ISK : Infeksi Saluran Kemih
MRSA : Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
SMF : Staf Medik Fungsional
KHM : Kadar Hambat Minimal
DDD : Defined Daily Doses
ILO : Infiksi Luka Operasi
MESO : Monitoring Efek Samping Obat
MIC : Minimal Inhibitory Concentration
PPP : Profilaksis Pasca Pajanan
PPRA : Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
RPA : Rekam Pemberian Antibiotik
TDM : Therapeutic Drug Monitoring
UDD : Unit Dose Dispensing

10
BAB II

RUANG LINGKUP

2.1 Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan pada penggunaan antibiotik


2.1.1 Resistensi Mikroorganisme Terhadap Antibiotik
a. Resistensi adalah kemampuan bakteri untuk menetralisir dan melemahkan
daya kerja antibiotik. Hal ini dapat terjadi dengan beberapa cara, yaitu
(Drlicia & Perlin, 2011):
1) Merusak antibiotik dengan enzim yang diproduksi.
2) Mengubah reseptor titik tangkap antibiotik.
3) Mengubah fisiko-kimiawi target sasaran antibiotik pada sel bakteri.
4) Antibiotik tidak dapat menembus dinding sel, akibat perubahan sifat
dinding sel bakteri.
5) Antibiotik masuk kedalam sel bakteri, namun segera dikeluarkan dari
dalam sel melalui mekanisme transport aktif ke luar sel.
b. Satuan resistensi dinyatakan dalam satuan KHM ( Kadar Hambat Minimal)
atau Minimum Inhibitory Concentration (MIC) yaitu kadar terendah
antibiotik (µg/mL) yang mampu menghambat tumbuh dan berkembangnya
bakteri. Peningkatan nilai KHM menggambarkan tahap awal menuju
resisten.
c. Enzim perusak antibiotik khusus terhadap golongan beta-laktam, pertama
dikenal pada tahun 1945 dengan nama penisilinase yang ditemukan pada
Staphylococcus aureus dari pasien yang mendapat pengobatan penisilin.
Masalah serupa juga ditemukan pada pasien terinfeksi E-coli yang
mendapat terapi ampisilin (Acar and Goldstein, 1998). Resistensi terhadap
golongan beta-laktam antara lain terjadi kerena perubahan atau mutasi gen
menjadi protein (Penicillin Binding Protein, PBP). Ikatan obat golongan
beta-laktam pada PBP akan menghambat sintesis dinding sel bakteri
sehingga sel mengalami lisis.
d. Peningkatan kejadian resistensi bakteri terhadap antibiotik bisa terjadi
dengan 2 cara, yaitu :
1) Mekanisme selection pressure. Jika bakteri resisten tersebut berbiak
secara duplikasi setiap 20-30 menit (untuk bakteri yang berbiak cepat),
maka dalam 1-2 hari, seseoarng tersebut dipenuhi oleh bakteri resisten.
Jika seseoreng terinfeksi oleh bakteri yang resisten maka upaya
penanganan infeksi dengan antibiotik semakin sulit.

11
2) Penyebaran resistensi ke bakteri yang non-resisten melalui plasmid. Hal
ini dapat disebarkan antar kuman sekelompok maupun dari satu orang
ke orang lain.
e. Ada dua strategi pencegahan peningkatan bakteri resisten :
1) Untuk selection pressure dapat diatasi melalui penggunaan antibiotik
secara bijak (prudent use of antibiotics).
2) Untuk menyebarkan bakteri resisten melalui plasmid dapat diatasi
dengan meningkatkan ketaatan terhadap prinsip-prinsip kewaspadaan
standar (universal precaution).

2.1.2 Faktor Farmakokinetik dan Farmakodinamik


Pemahaman mengenai sifat farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik
sangat diperlukan untuk menetapkan jenis dan dosis antibiotik secara tepat.
Agar menunjukkan aktivitasnya sebagai bakterisida ataupun bakteriostatik,
antibiotik harus memiliki beberapa sifat berikut ini :
a. Aktifitas mikrobiologi, antibiotik harus terikat pada tempat ikatan
spesifiknya (misalnya ribosom atau ikatan penisilin pada protein)
b. Kadar antibiotik pada tempat infeksi harus cukup tinggi. Semakin tinggi
kadar antibiotik semakin banyak tempat ikatannya pada sel bakteri.
c. Antibiotik harus tetep berada pada tempat ikatannya untuk waktu yang
cukup memadai agar diperoleh efek yang adekuat.
d. Kadar hambat minimal, kadar ini menggambarkan jumlah minimal obat
yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan bakteri.

Secara umum terdapat dua kelompok antibiotik berdasarkan sifat


farmakokinetiknya, yaitu ;
1) Time dependent killing. Lamanya antibiotik berada dalam darah dalam
kadar di atas KHM sangat penting untuk memperkirakan outcome klinik
ataupun kesembuhan. Pada kelompok ini kadar antibiotik dalam darah di
atas KHM paling tidak selama 50% interval dosis. Contoh antibiotik yang
tergolong time dependent killing antara lain penisilin, sefalosporin, dan
makrolida
2) Concentration dependent. Semakin tinggi kadar antibiotik dalam darah
melampaui KHM maka semakin tinggi pula daya bunuhnya terhadap
bakteri. Untuk kelompok ini diperlukan rasio kadar/KHM sekitar 10. Ini
mengandung arti bahwa rejimen dosis yang dipilih haruslah memiliki kadar
dalam serum atau jaringan 10 kali lebih tinggi dari KHM. Jika gagal
mencapai kadar ini di tempat infeksi atau jaringan akan mengakibatkan

12
kegagalan terapi. Situasi inilah yang selanjutnya menjadi salah satu
penyebab timbulnya resistensi.

2.1.3 Faktor Interaksi dan Efek Samping Obat


Pemberian antibiotik secara bersamaan dengan antibiotik lain, obat lain atau
makanan dapat menimbulkan efeksamping yang tidak diharapkan. Efek dari
interaksi yang dapat terjadi cukup beragam mulai dari yang ringan seperti
penurunan absorpsi obat atau penundaan absorpsi hingga meningkatkan
efek toksik obat lainnya. Sebagai contoh pemberian siprofloksasin bersama
dengan teofilin dapat meningkatkan kadar dan dapat berisiko terjadinya
henti jantung atau kerusakan otak permanen. Demikian juga pemberian
doksisiklin bersama dengan digoksin akan meningkatkan efek toksik dari
digoksin yang bisa fatal bagi pasien.

DATA INTERAKSI OBAT –ANTIBIOTIK


a. Sefalosporin
Obat Interaksi
Antasida Absorpsi sefaklor dan sefpodoksim dikurangi oleh antasida
Antibakteri Kemungkinan adanya peningkatan risiko nefrotoksisitas bila
sefalosporin diberikan bersama aminoglokosida
Antikoagulan Sefalosporin mungkin meningkatkan efek antikoagulasi
kumarin
Probenesid Ekskresi sefalosporin dikurangi oleh probenesid (peningkatan
kadar plasma)
Obat ulkus peptik Absorbsi sefpodoksim dikurangi oleh antagonis histamin H2
Vaksin Antibakteri menginaktivasi vaksin tifoid oral

b. Penisilin
Obat Interaksi
Agalsidase alfa Gentamicin mungkin menghambat efek agalsida alfa dan beta
dan beta (produsen agalsida alfa dan beta menghancurkan untuk
menghindari pemberian secara bersamaan)
Antibakteri Asorpsi fenoksimetilpenisillin dikurangi oleh neomisin, efek
penisilin mungkin diantagonis oleh tetrasiklin
Antikogulan Pengalaman yang sering ditemui di rumah sakit adalah bahwa
INR bisa diubah oleh pemberian rejimen penisilin spektrum
luas seperti ampisilin, walaupun studi tidak berhasil
menunjukan interaksi dengan kumarin atau fenindion

13
Sitotoksik Penisilin mengurangi ekskresi metotreksat (peningkatan risiko
toksisitas)
Relaksan otot Piperasilin meningkatkan efek relaksan otot non-depolarisasi
dan suksametonium
Probenesid Ekskresi penisilin dikurangi oleh probenesid (peningkatan
kadar plasma)
Sulfinpirazon Ekskresi penisilin dikurangi oleh sulfinpirazon
Vaksin Antibakteri menginaktivasi vaksin tifoid oral

c. Aminoglikosida
Obat Interaksi
Agalsidase alfa dan Gentamisin mungkin menghambat efek agalsidase alfa dan
beta beta (produsen agalsidase alfa dan beta menganjurkan
untuk menghindari pemberian secara bersamaan)
Analgetik Kadar plasma amikasin dan gentamisin pada neonatus
mungkin ditingkatkan oleh indometasin
Antibakteri Neomisin mengurangi absorpsi fenoksimetilpenisilin;
peningkatan resiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida
diberikan bersamaan kolistin atau polimiksin; peningkatan
risiko nefrotoksisitas dan ototoksisitas bila aminoglikosida
diberikan bersamaan kepreomisin atau vankomisin;
kemungkinan peningkatan risiko nefrotoksisitas bila
aminoglikosida diberikan bersama sefalosporin
Antikoagulan Pengalaman di rumah sakit menunjukan bahwa INR
mungkin berubah bila neomisin (diberikan untuk kerja
lokal di usus) diberikan bersama kumarin atau feniidion
Antidiabetika Neomisin mungkin meningkatkan efek hipoglikemik
akarbosa, juga keparahan efek gastrointestinalnya akan
meningkat
Antijamur Peningkatan risiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida
diberikan bersama amfoterisin
Bifosfonat Peningkatan risiko hipokalsemia bila aminoglikosida
diberikan bersama bifosfonat
Glikosida jantung Neomisin mengurangi absorpsi digoksin; gentamisin
mungkin meningkatkan kadar digoksin plasma
Siklosporin Peningkatan risiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida
diberikan bersama siklosporin

14
Sitotoksik Neomisin mungkin mengurangi absorpsi metotreksat;
neomisin menurunkan bioavailabilitas sorafenib;
peningkatan risiko nefrotoksisitas dan mungkin saja juga
ototoksisitas bila aminoglikosida diberikan bersama
senyawa platinum
Diuretika Peningkatan risiko ototokisitas bila aminoglikosida
diberikan bersama loop diuretic
Relaksan otot Aminoglikosida meningkatkan efek relaksan otot non-
depolarisasi dan suksametonium
Parasimpatomimetika Aminoglikosida mengantagonis efek neostigmin dan
piridostigmin
Takrolimus Peningkatan risiko nefrotoksisitas bila aminoglikosida
diberikan bersama takrolimus
Vaksin Antibakteri menginaktivasi vaksin oral tifoid

d. Kuinolon
Obat Interaksi
Analgetik Kemungkinan peningkatan risiko konvulsi bila kuinolon
diberikan bersama NSAID, produsen siprofloksasin
memberi anjuran untuk menghindari premedikasi dengan
analgetika opioid (penurunan kadar siprofloksasin plasma)
bila siprofloksasin digunakan untuk profilaksis bedah
Antasid Absorpsi siprofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin,
norfloksasin, dan ofloksasin dikurangi oleh antasida
Antiaritmia Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila levofloksasin atau
moksifloksasin diberikan bersama amiodaron-hindari
pemberian secara bersamaan; peningkatan risiko aritmia
ventrikel bila moksifloksasin diberikan bersama
disopiramid-hindari pemberian secara bersamaan
Antibakteri Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin
diberikan bersama eritomisin parenteral-hindari pemberian
secara bersamaan; afek asam nalidiksat mungkin
diantagonis oleh nitrofurantoin
Antikoagulan Siprofloksasin, asam nalidiksat, norfloksasin, dan
ofloksasin meningkatkan efek antikoagulan kumarin;
levofloksasin mungkin meningkatkan efek antikoagulan

15
kumarin dan fenindion
Antidepresan Siprofloksasin menghambat metabolisme duloksetin-
hindari penggunaan secara bersamaan; produsen
agomelatin menganjurkan agar menghindari pemberian
siprofloksasin; peningkatan risiko aritmia ventrikel bila
moksifloksasin diberikan bersama antidepresan trisiklik-
hindari pemberian secara bersamaan
Antidiabetik Norfloksasin mungkin meningkatkan efek glibenklamid
Antiepilepsi Siprofloksasin meningkatkan atau menurunkan kadar
fenitoin plasma
Antihistamin Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila oksifloksasin
diberikan bersama mizolastin-hindarai penggunaan secara
bersaman
Antimalaria Produsen artemeter/lumefantrin menganjurkan agar
menghindari kuinolon; peningkatan risiko aritmia ventrikel
bila oksifloksasin diberikan bersama klorokuin dan
hidroksiklorokuin, meflokuin, atau kuinin- hindari
penggunaan secara bersama-sama
Antipsikosis Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin
diberikan bersama benperidol-produsen benperidol
menganjurkan agar menghindari penggunaan secara
bersama; peningkatan risiko aritmia ventrikel bila
moksifloksasin diberikan bersama droperidol, haloperidol,
fenotiazin, pimozid, atau zuklopentiksol-hindari
penggunaan secara bersamaan; siprofloksasin
meningkatkan kadar klozapin plasma; siprofloksasin
mungkin meningkatkan kadar olanzapin plasma
Atomoksetin Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin
diberikan bersama atomoksetin
Beta-bloker Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin
diberikan bersama sotalol-hindari pemberian secara
bersamaan
Garam kalsium Absorpsi siprofloksasin dikurangi oleh garam kalsium
Siklosporin Peningkatan risiko nefrotoksisitas bila kuinolon diberikan
bersama siklosporin
Klopidogrel Siprofloksasin mungkin menurunkan efek antitrombotik
klopidogrel
Sitotoksik Asam nalidiksat meningkatkan risiko toksisitas melfalan;

16
siprofloksasin mungkin menurunkan ekskresi metotreksat
(peningkatan risiko toksisitas); siprofloksasin
meningkatkan kadar erlotinib plasma; peningkatan risiko
aritmia ventrikel bila levofloksasin atau moksifloksasin
diberikan bersama arsenik trioksida
Produk susu Absorpsi siprofloksasin dan norfloksasin dikurangi oleh
produk susu
Dopaminergik Siprofloksasin meningkatkan kadar rasagilin plasma;
siprofloksasin menghambat metabolisme ropinirol
(peningkatan kadar plasma).
Agonis 5HT1 : kuinolon mungkin menghambat
metabolisme zolmitriptan (menurunkan dosis zolmitriptan)
Besi Absorpsi siprofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin,
norfloksasin, dan ofloksasin dikurangi oleh zat besi oral
Lanthanum Absorpsi kuinolon dikurangi oleh lanthanum (diberikan
minimal 2 jam sebelum atau 4 jam sesudah lanthanum)
Relaksan otot Norfloksasin mungkin meningkatkan kadar tizanidin
plasma (peningkatan risiko toksisitas); siprofloksasin
meningkatkan kadar tizanidin plasma (peningkatan risiko
toksisitas)-hindari penggunaan secara bersama-sama
Mikofenolat Mungkin menurunkan biovailabilitas mikofenolat
Pentamidinisetionat Peningkatan risiko aritmia ventrikel bila moksifloksasin
diberikan bersama pentamidin isetionat-hindari
penggunaan secara bersamaan
Probenesid Ekskresi siprofloksasin, asam nalidiksat, dan norfloksasin
diturunkan oleh probenesid (peningkatan kadar palsma)
Sevelamer Bioavailabilitas siprofloksasin dikurangi oleh sevelamer
Strontium ranelat Absorpsi kuinolon dikurangi oleh strontium ranelat
(produsen strontium ranelat menganjurkan untuk
menghindari penggunaan secara bersamaan)
Teofilin Kemungkinan peningkatan risiko konvulsi bila kuinolon
diberikan bersama teofilin; siprofloksasin dan norfloksasin
meningkatkan kadar teofilin plasma
Obat ulkus peptik Absorpsi siprofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin,
norfloksasin, dan ofloksasin dikurangi oleh sukralfat
Vaksin Antibakteri menginaktifasi vaksin tifoid oral
Zink Absorpsi siprofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin,

17
norfloksasin, dan ofloksasin dikurangi oleh zink

2.1.4 Faktor Biaya


Antibiotik yang tersedia di Indonesia bisa dalam bentuk obat generik, obat
merek dagang, obat originator atau obat yang masih dalam lindungan hak
paten (obat paten). Harga antibiotik pun sangat beragam. Harga antibiotik
dengan kandungan yang sama bisa berbeda hingga 100 kali lebih mahal
dibanding generiknya. Apalagi untuk sediaan parenteral yang biasa 1000
kali lebih mahal dari sediaan oral dengan kandungan yang sama. Peresepan
antibiotik yang mahal, dengan harga di luar batas kemampuan keuangan
pasien, sehingga mengakibatkan terjadinya kegagalan terapi. Setepat
apapun antibiotik yang diresepkan apabila jauh dari tingkat kemampuan
keuangan pasien tentu tidak akan bermanfaat.

18
BAB III

KEBIJAKAN

3.1 PENDAHULUAN
3.1.1 Latar belakang

Resistensi mikroba terhadap antimikroba (disingkat : resistensi antimikroba,


antimicrobial resistance, AMR) telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia, dengan
berbagai dampak merugikan dapat menurunkan mutu pelayanan kesehatan. Muncul dan
berkembangnya resistensi antimikroba terjadi karena tekanan seleki (selection pressure)
yang sangat berhubungan dengan penggunaan antimikroba, dan penyebaran mikroba
resisten. Tekanan seleksi resistensi dapat dihambat dengan cara menggunakan secara bijak,
sedangkan proses penyebaran dapat dihambat dengan cara mengendalikan infeksi secara
optimal.

Resistensi antimikroba adalah resistensi terhadap antimikroba yang efektif untuk


terapi infeksi yang disebabkan oleh bakteri, jamur, virus, dan parasit. Bakteri adalah
penyebab infeksi terbanyak maka penggunaan antibakteri yang dimaksud adalah
penggunaan antibiotik.

Untuk menanggulangi masalah resistensi antimikroba baik ditingkat perorangan


maupun di tingkat institusi atau lembaga pemerintahan, dalam kerja sama antar-institusi
maupun antar-negara. Diperlukan pemahaman dan keyakinan tentang adanya masalah
resistensi antimikroba, yang kemudian dilanjutkan dengan gerakan nasional melalui
gerakan terpadu antara rumah sakit, profesi kesehatan, masyarakat, perusahaan farmasi,
dan pemerintah daerah dibawah koordinasi pemerintah pusat melalui kementerian
kesehatan. Gerakan penanggulangan dan pengendalian resistyensi antimikroba secara
paripurna ini disebut dengan Program Pengendalian Resitensi Antimikroba (PPRA).

Dalam rangka pelaksanaan PPRA rumah sakit, maka perlu disusun pedoman
pelaksanaan agar pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit di seluruh Indonesia
berlangsung secara baku dan data yang diperoleh dapat mewakili data nasionol di
Indonesia.

3.1.2 Tujuan

Pedoman ini dimaksudkan untuk menjadi acuan dalam pelaksanaan program


pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit, agar berlangsung secara baku, terpadu,
berkesinambungan, terukur, dan dapat dievaluasi.

19
3.2 STRATEGI PEGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Muncul dan berkembangnya mikroba resisten dapat dikendalikan melalui dua


kegiatan utama , yaitu penerapan penggunaan antibiotik secara bijak dan penerapan prinsip
pencegahan penyebaran mikroba resisten melalui kewaspadaan standar.

Penggunaan antibiotik secara bijak adalah penggunaan antibiotik yang sesuai


dengan penyebab infeksi dengan rejimen dosis optimal, lama pemberian optimal, efek
samping minimal, dan dampak minimal terhadap munculnya mikroba resisten. Oleh sebab
itu pemberian antibiotik harus disertai dengan upaya menemukan penyebab infeksi dan
pola kepekaannya. Penggunaan antibiotik secara bijak memerlukan kebijakan pembatasan
dalam penerapannya. Antibiotik dibedakan dalam kelompok antibiotik yang bebas
digunakan oleh semua klinisi dan antibiotik yang dihemat dan penggunaannya memerlukan
persetujuan tim ahli.

Peresepan antibiotik bertujuan mengatasi penyakit infeksi (terapi) dan mencegah


infeksi pada pasien yang berisiko tinggi untuk mengalami infeksi bakteri pada tindakan
pembedahan (profilaksis bedah) dan beberapa kondisi medis tertentu (profilaksis medik).
Antibiotik tidak diberikan pada penyakit non-infeksi dan penyakit infeksi yang dapat
sembuh sendiri seperti infeksi virus.

Pemilihan jenis antibiotik harus berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobilogi atau


berdasarkan pola mikroba dan pola kepekaan antibiotic, dan diarahkan pada antibiotik
bersepektrum sempit untuk mengurangi tekanan seleksi. Penggunaan antibiotik empiris
berspektrum luas masih dibenarkan pada keadaan tertentu, selanjutnya dilakukan
penyesuaian dan evaluasi setelah ada hasil pemeriksaan mikrobiologi.

Beberapa masalah dalam pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit perlu


diatasi, misalnya tersedianya laboratorium mikrobiologi yang memadai, komunikasi antara
berbagai pihak yang terlibat dalam kegiatan perlu ditingkatkan. Selain itu, diperlukan
dukungan kebijakan pembiayaan dan pengadaan antibiotic yang mendukung pelaksanaan
penggunaan antibiotic secara bijak di rumah sakit. Untuk menjamin berlangsungnya
program ini perlu dibentuk Tim Pelaksana Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
(Tim PPRA) di rumah sakit.

3.3 PENGENDALIAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DI RUMAH SAKIT

Pengendalian penggunaan antibiotik dalam upaya mengatasi masalah resistensi


antimikroba dilakukan dengan menetapkan Kebijakan Penggunaan Antibiotik di Rumah

20
Sakit, serta menyusun dan menerapkan Panduan Penggunaan Antibiotik Profilaksis dan
Terapi.

Dasar penyusunan kebijakan dan panduan penggunaan antibiotik di rumah sakit


mengacu pada :

a. Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik


b. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
c. Pola mikroba dan kepekaan antibioktik setempat
3.3.1 Kebijakan penggunaan antibiotik di rumah sakit
3.3.1.1 Kebijakan Umum
a. Kebijakan penanganan kasus infeksi secara multidisiplin
b. Kebijakan pemberian antibiotik terapi meliputi antibiotik empirik
dan definitif terapi antibiotik empiris adalah penggunaan antibioti
pada kasus infeksi atau diduga infeksi yang belum diketahui jenis
bakteri penyebab adan pola kepekaannya. Terapi antibiotik definitif
adalah penggunaan antibiotik pada kasus infeksi yang sudah
diketahui jenis bakteri penyebab dan pola kepekaannya
c. Kebijakan pemberian antibiotik profilaksis bedah meliputi antibiotik
profilaksis atas indikasi operasi bersih dan bersih terkontaminasi
sebagaimana tercantum dalam ketentuan yang berlaku. Antibiotik
profilaksis bedah adalah penggunaan antibiotik sebelum, selama dan
paling lama 24 jam pascaoperasi pada kasus yang secara klinis tidak
memperlihatkan tanda infeksi dengan tujuan mencegah terjadinya
infeksi luka daerah operasi
d. Pemberian antibiotik pada prosedur operasi terkontaminasi dan
kotor tergolong dalam pemberian antibiotik terapi sehingga tidak
perlu ditambahkan antibiotik profilaksis.
3.3.1.2 Kebijakan Khusus
a. Pengobatan awal
1) Pasien yang secara klinis diduga atau diidentifikasi
mengalami infeksi bakteri diberi antibiotik empirik selama
48-72 jam.
2) Pemberian antibiotik lanjutan harus didukung data hasil
pemeriksaan laboratorium mikrobiologi.
3) Sebelum pemberian antibiotik dilakukan pengambilan
specimen untuk pemeriksaan mikrobiologi.
b. Antibiotik empirik ditetapkan berdasarkan pola mikroba dan
kepekaan antibiotik setempat.

21
c. Prinsip pemilihan antibiotik.
1) Pilihan pertama (first choice)
2) Pembatasan antibiotik (restricted/reserved)
3) Kelompok antibiotic profilaksis dan terapi
d. Pengendalian lama pemberian antibiotik dilakukan dengan
menerapkan automatik stop order sesuai dengan indikasi
pembeerian antibiotik yaitu profilaksis, terapi empirik, aatu
terapi definitif.
e. Pelayanan laboratorium mikrobiologi
1) Pelayanan pola mikroba dan kepekaan antibiotik
dikeluarkan secara berkala setiap tahun
2) Pelaporan hasil uji kultur dan sesitivitas harus cepat dan
akurat
3) Bila sarana pemeriksaan mikrobiologi belum lengkap,
maka diupayakan adanya pemeriksaan pulasan Gram dan
KOH.

3.4 PRINSIP PENCEGAHAN PENYEBARAN MIKROBA RESISITEN

Pencegahan penyebaran mikroba resisten di rumah sakit dilakukan melalui upaya


pencegahan pengendalian infeksi (PPI). Pasien yang terinfeksi atau membawa koloni
resisten dapat menyebarkan mikroba tersebut kelingkungan, sehingga perlu dilakukan
upaya membatasi terjadinya transmisi mikroba tersebut, terdiri dari 4 (empat) upaya
berikut ini :

3.4.1 Meningkatkan kewaspadaan standar ( standar precaution), meliputi :


a. Kebersihan tangan
b. Alat peindung diri (APD)
c. Dekontaminasi peralatan perawatan pasein
d. Pengendalian lingkungan
e. Penatalaksanaan linen
f. Perlindungan petugas kesehatan
g. Penempatan pasien
h. Hygiene respirasi/etika batuk
i. Praktek menyuntik yang aman
j. Praktek yang aman lumbal punksi

3.4.2 Melaksanakan kewaspadaan transmisi meliputi :


a. Melalui kotak

22
b. Melalui droplet
c. Melalui udara (airborne)
d. Melalui common vehicle (makanan, air, obat, peralatan)
e. Melalui vektor (lalat, nyamuk, tikus)
Pada kewaspadaan transmisi, pasien ditempatkan diruang terpisah. Bila
tidak memungkinkan , maka dilakukan cohorting yaitu merawat beberapa
pasien dengan pola penyebab infeksi yang sama dalam satu ruangan.
3.4.3 Dekolonisasi
Dekolonisasi adalah tindakan menghilangkan koloni mikroba multiresiten
pada individu pengidap (carrier). Contoh : pemberian mupirosin topikal
pada carrier MRSA.
3.4.4 Tata laksana Kejadian Luar Biasa (KLB) mikroba multiresisten atau
Multidrug-Resisten Organisms (MDRO)
seperti Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), bakteri
penghasil Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL), atau mikroba
multiresisten yang lain. Apabila ditemukan mikroba multiresisten sebagai
penyebab infeksi, maka laboratorium mikrobiologi segera melaporkan
kepada tim PPI dan dokter penanggung jawab pasien, agar segera dilakukan
tindakan untuk membatasi penyebaran stain mikroba multiresisten tersebut.
Penanganan KLB mikroba multiresisten dilakukan berdasar prinsip berikut :
1) Mikroba multiresisten adalah mikroba yang resisten terhadap paling sedikit 3
kelas antibiotik.
2) Indikator pengamatan :
a. Angka MRSA Perhitungan berpedoman pada rumus berikut ini :

Jumlah isolat MRSA


Angka MRSA =.........................................................................X 100%
Jumlah isolat Staphylococcus aureu + isolat MRSA
b. Angka mikroba penghasil ESBL Perhitungan berpedoman pada rumus
berikut ini :
Jumlah isolat ESBL
Angka ESBL =...............................................................................X 100%
Jumlah isolat non-ESBL + bakteri ESBL
Contoh : Klebsiela pneumoniae penghasil ESBL
Jumlah K.pneumoniae ESBL
Angka ESBL =.................................................................................X 100%
Jumlah K.pneumoniae non-ESBL + K.pnumoniae ESBL

23
c. Angka mikroba multiresisten lain dihitung dengan rumus yang sama dengan
poin b.
d. Selain dengan indikator di atas, rumah sakit dapat menetapkan indikator
KLB sesuai denagn kejadian setempat
e. Untuk bisa mengenali indikator tersebut, perlu dilakukan surveilans dan
kerja sama dengan laboratorium mikrobiologi klinik.
3) Upaya menekan mikroba multiresisiten, dilakukan baik ketika tidak ada KLB
maupun ketika terjadi KLB.
a. Jika tidak ada KLB, maka pengendalian mikroba multiresisten dilakukan
dengan dua cara atama, yakni :
1. Meningkatkan menggunakan antibiotik secara bijak, baik melalui
kebijakan manajerial maupun kebijakan profesional.
2. Meningkatkan kewaspadaan standar.
b. Jika ada KLB mikroba multiresisten, maka dilakukan usaha penanganan
KLB mikroba multiresisten sebagai berikut :
1. Menetapkan sumber penyebaran, baik sumber insidental (point source)
maupun sumber menetap (continuous source).
2. Menetapkan modus transmisi
3. Tindakan penanganan KLB, yang meliputi :
a) Membersihkan atau menghilangkan sumber KLB
b) Meningkatkan kewaspadaan baku
c) Isolasi atau tndakan sejenis dapat diterpakan pada penderita yang
terkolonisasi atau menderita infeksi akibat mikroba multiresisten;
pada MRSA biasanya dilakukan juga pembersihan kolonisasi pada
penderita sesuai dengan pedoman.
d) Pada keadaan tertentu ruang rawat dapat ditutup sementara serta
dibersihkan dan didisinfeksi. Tindakan tersebut sangat dipengaruhi
oleh sumber dan pola penyebaran mikroba multiresisten yang
bersangkutan.

3.5 PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI, PELAPORAN POLA MIKROBA DAN


KEPEKAANNYA

Pemeriksaan mikrobilogi bertujuan memberikan informasi tentang ada atau tidak


adanya mikroba di dalam bahan pemeriksaan atau spesimen yang mungkin menjadi
penyebab timbulnya proses infeksi.

Selanjutnya, apabila terdapat pertumbuhan, dan mikroba tersebut dipertimbangkan


sebagai penyebab infeksi maka pemeriksaan dilanjutkan dengan uji kepekaan mikroba

24
terhadap antimikroba. Akurasi hasil pemeriksaan mikrobiologi sangat ditentukan oleh
penanganan spesimen pada fase pra-analitik, pemeriksaan pada fase analitik, interpresrasi,
ekspertis, dan pelaporannya (fase pascaanalitik).

Kontaminasi merupakan masalah yang sangat mengganggu dalam pemeriksaan


mikrobiologi, sehingga harus dicegah di sepanjang proses pemeriksaan tersebut.

3.5.1 PRINSIP PENGAMBILAN SPESIMEN MIKROBILOGI


a. Keamanan, setiap tindakan yang berkaitan dengan pengelolaa
spesimen harus mengikuti pedoman kewaspadaan standar. Semua
spesimen dianggap sebagai bahan infeksius.
b. Pedoman umum dalam pengambilan spesimen yang tepat adalah
sebagai berikut :
1. Pengambilan spesimen dilakukan sebelum pemberian antibiotik
dan mengacu pada standar prosedur operasional yang berlaku.
2. Pengambilan spesimen dilakukan secara aseptik dengan
peralatan steril sehingga mengurangi terjadinya kontaminasi
flora normal tubuh atau bakteri lingkungan.
3. Spesimen diambil pada saat yang tepat, dari tempat yang diduga
sebagai sumber infeksi, dengan volume yang cukup.
4. Lebar permintaan pemeriksaan hendaknya diisi dengan lengkap
dan jelas, meliputi identitas pasien, ruang perawatan, jenis dan
asal spesimen, tanggal dan jam enga,bilan spesimen,
pemeriksaan yang diminta, diagnosis klinik, nama antibiotik
yang telah diberikan dan lama pemberian, identitas dokter yang
memintapemeriksaan serta nomor kontak yang bisa dihubungi.
3.5.2 TAHAP PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

Pemeriksaan mikrobiologi terdiri dari beberapa tahap yaitu pemeriksaan


secara mikroskopis yang dilanjutkan dengan pembiakan, identitas mikroba,
dan uji kepekaan mikroba terhadap antimikroba. Apabila mikroba tidak dapat
dibiakan secara in-vitro maka dipilih metode pemeriksaan lain yaitu uji
serologi (deteksi antigen atau antibodi) atau biologi molekuler (deteksi
DNA/RNA), antara lain dengan metode Polymerase Chain Reaction (PCR).

a. Pemeriksaan mikroskopis paling sedikit mencakup pengecatan


Gram, Ziehl Neelsen, dan KOH. Hasil pemeriksaan mikroskopis

25
ini berguna untuk mengarahkan diagnosis awal dan pemilihan
antimikroba.
b. Pemeriksaan kultur metode yang baku dilakukan untuk
identifikasi bakteri atau jamur penyebab infeksi dan
kepekaannya terhadap antibiotik atau antjamur. Laboratorium
mikrobiologi hendaknya dapat melakukan pemeriksaan untuk
menumbuhkan mikroba yang sering ditemukan sebagai
penyebab infeksi (bakteri aerob nonfastidious dan jamur).
c. Uji Kepekaan Antibiotik atau antijamur digunakan sebagai dasar
pemilihan terapi antimikroba defenitif. Untuk uji kepekaan ini
digunakan metode difusi cakram menurut Kirby Bauer,
sedangkan untuk mengetahui KHM (Konsentrasi Hambat
Minimal) atau MIC (Minimum Inhibitory Concentration)
dilakukan cara manual atau dengan mesin otomatik.
Hasilpemeriksaan dikatagorikan dalam Sensitif (S), Intermediate
(I), dan Resisten (R) sesuai dengan kriteria yang ditentukan oleh
Clinical Laboratory Standards Institue (CLSI). Masing-masing
antibiotik memiliki rentang S,I,R yang berbeda, sehingga
antibiotik yang memiliki zona hambatan lebih luas belum tentu
memiliki kepekaan yang lebih baik. Laboratorium mikrobiologi
hendaknya melakukan kontrol kualitas berbagai tahap
pemeriksaan di atas sesuai dengan ketentuannya.

3.5.3 PELAKSANAAN KONSULTASI KLINIK

Konsultasi klinik yang perlu dilakukan meliputi :

a. Hasil biakan dan identifikasi mikroba diinterprestasi


untuk dapat menetukan mikroba tersebut merupakan
penyebab infeksi atau kontaminasi/kolonisasi.
Interprestasi harus dilakukan dengan mempertimbangkan
data klinis dan kualitas spesimen yang diperiksa, bila
diperlukan dilakukan komunikasi dengan dokter
penanggung jawab pasien atau kunjungan ke bangsal
untuk melihat kondisi pasien secara langsung. Apabila
mikroba yang ditemukan dianggap sebagai patogen
penyebab infeksi, maka hasil identifikasi dilaporkan agar
dapat digunakan sebagai dasar pemberian dan pemilihan

26
antimikroba. Apabila mikroba merupakan
kontaminan/kolonisasi maka tidak perlu dilaporkan.
b. Anjuran dilakukannya pemeriksaan diagnostik
mikrobiologi lain yang mungkin diperlukan.
c. Saran pilihan antimikroba.
d. Apabila ditemukan mikroba multiresisten yang
berpontensi menjadi wabah maka harus segera
dilaporkan kepada Tim PPI Rumah Sakit untuk dapat
dilakukan tindakan pencegahan transmisi.
3.5.4 PELAPORAN POLA MIKROBA SECARA PERIODIK

Laboratorium mikrobiologi klinik juga bertugas menyusun pola mikroba (pola


bakteri, bila memungkinkan juga jamur) dan kepekaannya terhadap antibiotik (atau
disebut antibiogram) yang diperbahrui setiap bulan. Pola bakteri dan kepekaannya
memuat data isolat menurut jenis spesimen dan lokasi atau asal ruangan. Antibiogram
ini digunakan sebagai dasar penyusunan dan pembaharuan pedoman penggunaan
antibiotik empirik di rumah sakit.

3.5.5 FORMAT PELAPORAN POLA MIKROBA DAN KEPEKAANNYA


1. Tujuan
a. Mengetahui pola bakteri (dan jamur bila memungkinkan) penyebab infeksi
b. Mendapatkan antibiogram lokal
2. Dasar penyusunan laporan hasil identifikasi mikroba melalui pemeriksaan
mikrobiologi yang dikerjakan sesuai dengan standar yang berlaku.
3. Pelaporan
a. Format laporan :
1) Untuk rumah sakit, laporan berbentuk dokumen tercetak
2) Untuk diseminasi ke masing-masing departemen/ SMF/Instalasi,
laporan dapat berbentuk cetakan lepas
b. Halaman judul :
1) Laporan pola mikroba dan kepekaan terhadap antibiotik di rumah sakit
(tuliskan nama rumah sakit)
2) Bulan dan tahun periode data yang dilaporan
4. Isi laporan
a. Gambaran umum yang berisi : jenis spesimen dan sebaran spesimen secara
keseluruhan maupun berdasarkan lokasi (misalnya rawat jalan/rawat inap
non-bedah/rawat inap bedah/ICU)
b. Pelaporan pola bakteri dibuat berdasarkan distribusi bakteri penyakit infeksi
dan berdasarkan jenis spesimen. Pola disusun berurutan dari jumlah bakteri

27
terbanyak sampai paling sedikit. Jika jumlah spesimen terlalu sedikit,
digabung dalam genus.
c. Bila ada data mikroba multiresisten dengan perhatian khusus misalnya
MRSA (methicillin resistance Staphylococcus aureus), batang gram negatif
penghasil enzim ESBL(extended spectrum beta-lactamase), atau VER
(vancomycin resistance enterococcus) dilaporkan terpisah.
d. Antibiogram yang dilaporkan adalah persen sensitif.
e. Antibiogram dilaporkan berdasarkan lokasi/jenis perawatan, jenis spesimen,
genus/spesimen mikroba.
f. Frekuensi pelaporan setiap tahun
g. Ringkasan dan rekomendasi meliputi :
1) Antibiotik yang sensitifitasnya baik (lebih dari 80%) untuk setiap lokasi
RS sebagai dasar penyusunan pedoman penggunaan antibiotik empirik.
2) Mikroba multiresisten jika ada (penghasil ESBL, MRSA, VER dan
Acinetobacter)
h. Data mikroba multiresisten dilaporkan juga kepada tim PPI sebagai
pelengkap data surveilans HAI di rumah sakit.

3.5.6 EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

Evaluasi penggunaan antibiotik merupakan salah satu indikator mutu PPRA di


rumah sakit, bertujuan memberikan informasi pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
baik kuantitas maupun kualitas. Pelaksanaan evaluasi penggunaan antibiotik dirumah sakit
mengunakan sumber data dan metode secara standar.

A. Sumber Data Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit


1. Rekam medik pasien penggunaan antibiotik selama dirawat di rumah sakit
dapat diukur secara retrospektif setelah pasien pulang dengan melihat kembali
Rekam Medik (RM) pasien, resep dokter, catatan perawat, catatan farmasi baik
manual atau melalui sitem informasi Managemen Rumah Sakit (SIM RS). Dari
penulisan resep antibiotik oleh dokter yang merawat dapat dicatat beberapa hal
berikut ini : jenis antibiotik, dosis harian, dan lama penggunaan antibiotik,
sedangkan dalam catatan perawat dapat diketahui jumlah antibiotik yang
diberikan kepada pasien selama pasien dirawat.
2. Pengelolaan antibiotik di Instalasi farmasi di rumah sakit yang sudah
melaksanakan kebijakan pelayanan farmasi satu pintu, kuantitas antibiotik
dapat diperoleh dari data penjualan antibiotik di instalasi farmasi. Data jumlah
penggunan antibiotik dapat dipakai untuk mengukur besarnya belanja antibiotik

28
dari waktu ke waktu, khususnya untuk mengevaluasi biaya sebelum dan
sesudah dilaksankannya program di rumah sakit.
B. Audit Jumlah Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit untuk memperoleh data yang
baku dapat diperbandingkan dengan data di tempat lain, maka badan kesehatan
dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi penggunaan antibiotik secara Anatomical
Therapeutic Chemical (ATC). Classification dan pengukuran jumlah penggunaan
antibiotik dengan defined daily dose (DDD)/100 patient-days. Dfined daily dose
adalah dosis harian rata-rata antibiotik yang digunakan pada orang dewasa untuk
indikasi utamanya. Perlu ditekankan di sini bahwa DDD adalah unit baku
pengukuran, bukan mencerminkan dosis harian yang sebenarnya diberikan kepada
pasien (prescribed daily doses atau PDD). Dosis untuk masing-masing individu
pasien bergantung pada kondisi pasien tersebut (berat badan, dll). Dalam sistem
klasifikasi ATC obat dibagi dalam kelompok menurut sistem organ tubuh, menurut
sifat kimiawi, dan menurut fungsinya dalam farmakoterapi. Terdapat lima tingkt
klasifikasi, yaitu :
1. Tingkat pertama : kelompok anatomi (misal untuk saluran pencernaan dan
metabolisme)
2. Tingkat kedua : kelompok terapi/farmakologi obat
3. Tingkat ketiga : subkelompok farmakologi
4. Tingkat keempat : subkelompok kimiawi obat
5. Tingkat kelima : substansi kimiawi obat

Contoh :

J anti-infeksi untuk penggunaan sitemik (tingkat pertama : kelompok anatomi)

J01 antibakteri untuk penggunaan sistemik (tingkat kedua : kelompok


terapi/farmakologi)

J01C beta-lactam antibacterial, penicillins (tingkat ketiga : subkelompok


farmakologi)

J01C A penisilin berspektrum luas (tingkat keempat : subkelompok kimiawi obat)

J01C A01 ampisilin (tingkat kelima : substansi kimiawi obat)

J01C A04 amoksisilin (tingkat kelima : substansi kimiawi obat)

Perhitungan DDD setiap antibiotik mempunyai nilai DDD yang ditentukan oleh
WHO berdasarkan dosis pemelihraan rata-rata, untuk indikasai utama pada orang
dewasa BB 70 kg.

29
1. Data yang berasal dari instalasi farmasi berbentuk data objektif, maka
rumusnya sebagai berikut : perhitungan numerator ;
Jml kemasan x jml tablet per kemasan x jml gram per tablet x 100

Jumlah DDD =...........................................................................................................................................

DDD antibiotik dalam gram

perhitungan denominator:

Jumlah hari-pasien = jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam suatu


periode studi
2. Data yang berasal dari pasien menggunakan rumus untuk setiap pasien :

Jumlah konsumsi antibiotik dalam g

Jml konsumsi AB =..................................................................................................

(dalam DDD) DDD antibiotik dalam gram

Total DDD
DDD/100 patient days =.....................................................x 100
Total jml hari-pasien

C. Audit kualitas penggunaan antibiotik di rumah sakit


Kualitas penggunaan antibiotik dirumah sakit dapat dinilai dengan melihat data dari
form penggunaan antibiotik dan rekam medis pasien untuk melihat perjalanan
penyakit. Setiap kasus dipelajari dengan mempertimbangkan gejala klinis dan
melihat hasil laboratorium apakah sesuai dengan indikasi antibiotik yang tercatat
dalam lember pengumpulan data (LPD). Penilai (reviewer) sebaiknya lebih dari 1
orang tim PPRA dan digunakan alur penilaian menurut Gyssens untuk menetukan
kategori kualitas penggunaan setiap antibiotik yang digunakan. Bila terdapat
perbedaan yang sangat nyata di antara reviewer maka dapat dilakukan diskusi panel
untuk masing-masing kasus yang berbeda penilaianny. Pola penggunaan antibiotik
hendaknya dianalisis dalam hubungannya dengan laporan pola mikroba dan

30
kepekaan terhadap antibiotik setiap tahun. Kategori hasil penilaian (Gyssens
flowchart) :
Kategori 0 : penggunaan antibiotik tepat dan rasional
Kategori I : tidak tepat saat (timing) pemberian antibiotik
Kategori II A : tidak tepat dosis pemberian antibiotik
Kategori II B : tidak tepat interval pemberian antibiotik
Kategori II C : tidak tepat rute pemberian antibiotik
Kategori III A : pemberian antibiotik terlalu lama
Kategori III B : pemberian antibiotik terlalu singkat
Kategori IV A : tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain yang lebih
efektif
Kategori IV B : tidak tepet pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain yang lebih
aman
Kategori IV C : tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik yang lebih
murah
Kategori IV D : tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik yang lebih
sempit
Kategori V : tidak ada indikasi pemberian antibiotik
Kategori VI : data tidak lengkap sehingga penggunaan antibiotik tidak dapat dinilai

Mulai

Data lengkap
Tdk VI Stop
Ya
Tdk V
AB diindikasikan Stop

Ya
YA
Alternatif IVa
lebih efektif

Tdk
Gambar 3 :
Alternatif lebih
Ya IVb
tidak efektif Alur Penilaian Kualitatif penggunaan
Antibiotik(Gyssens
Classification)(Gyseens, 2005)
Tdk

Alternatif lebih Ya IVc


murah

31
Tdk
Spektrumalternati Ya IVd
f lebih sempit

Tdk
IIa
TdkPemberian Tdk Pemberian Tdk Dosis tepat tdk
terlalu lama terlalu singkat

Ya Ya Ya
IIIb Interval Tdk IIb
IIIa tepat

Ya
tdk
Rute tepat IIC

Ya
Waktu tepat tdk I

Ya
0 Tidak termasuk I-IV
3.5.7 TIM PELAKSANA PPRA
Agar rumah sakit dapat melaksanakan pengendalian resistensi antimikroba
secara optimal, maka dibentuk tim pelaksana PPRS Rumah Sakit, berdasarkan
keputusan Kepala/Direktur rumah sakit. Tim PPRA Rumah Sakit dibentuk
dengan tujuan menerapkan pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit
melalui perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
A. Kedudukan dan tanggung jawab dalam melaksanakan tugas tim PPRA
bertanggung jawab kepada Kepala/Direktur rumah sakit. Keputusan
Kepala/Direktur tersebut berisi uraian tugas tim secara lengkap, yang
menggambarkan garis kewenangan dan tanggung jawab serta koordinasi
ntar-unit terkait di rumah sakit.
B. Keanggotaan Tim PPRA Susunan Tim PPRA terdiri dari : ketua, wakil
ketua, sekretaris dan anggota. Kualifikasi ketua tim PPRA adalah seorang
klinisi yang berminat di bidang infeksi. Keanggotaan Tim PPRA paling
sedikit terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur :
1. Klinisi perwakilan SMF/bagian
2. Keperawatan
3. Instalasi farmasi
4. Laboratorium
5. Tim pencegahan pengendalian ainfeksi (PPI)
6. Tim farmasi dan terapi (KFT)

32
Dalam keadaan keterbatasan SDM, maka rumah sakit dapat
menyesuaikan keanggotaan Tim PPRA berdasarkan ketersediaan SDM
yang terlibat dalam PPRA.
C. Tugas Pokok Tim PPRA
1. Tugas pokok Tim PPRA adalah :
a. Membantu Kepala/Direktur rumah sakit dalam menyusun kebijakan
tentang pengendalian resistensi antimikroba;
b. Membantu Kepala/Direktur rumah sakit dalam menyusun kebijakan
dan panduan penggunaan antibiotik rumah sakit;
c. Membantu Kepala/Direktur rumah sakit dalam melaksanakan PPRA
di rumah sakit;
d. Membantu Kepala/Direktur rumah sakit dalam mengawasi dan
mengevaluasi pelaksanaan pengendalian resistensi antimikroba di
rumah sakit;
e. Menyelenggarakan forum kajian kasus pengelolaan penyakit infeksi
terintegrasi;
f. Melakukan surveilans pola penggunaan antibiotik;
g. Melakukan surveilans pola mikroba pnyebab infeksi dan
kepekaannya terhadap antibiotik;
h. Menyebarluaskan serta meningkatkan pemahaman dan kesadaran
tentang prinsip pengendalian resistensi antimikroba, penggunaan
antibiotik secara bijak, dan ketaatan terhadap pencegahan
pengendalian infeksi melalui kegiatan pendidikan dan pelatihan;
i. Pengumpulan data penggunaan antibiotic pada tahun 2019
j. Sosialisasi program pengendalian resistensi antimikroba RSU
Aisyiyah Purworejo Melakukan Evaluasi hasil pengumpulan peta
kuman dan penggunaan antibiotic secara berkala
k. Penyusunan pedoman / panduan ,SPO dan kebijakan yang berkaitan
dengan pengendalian resistensi antimikroba antara lain:
1. Panduan praktek klinik penyakit infeksi
2. Panduan penggunaan antibiotik profilaksis dan terapi
3. Panduan pengelolaan spesimen mikrobiologi
4. Panduan pemeriksaan dan pelaporan hasil mikrobiologi
5. Panduan/pedoman PPI,KLB danSurveilan

l. Melaporakan pelaksanaan PPRA kepada Kepala/Direktur rumah


sakit.

33
Dalam melakukan tugasnya, tim PPRA berkoordinasi dengan unit
kerja : SMF/bagian, bidang keperawatan, instalasi farmasi, laboratorium
mikrobiologi klinik, komite/tim PPI, komite/tim farmasi dan terapi (KFT).
Tugas masing-masing unit adalah sebagai berikut :

1. SMF/Bagian
a. Menerapkan prinsip penggunaan antibiotik secara bijak dan
merupakan kewaspadaan standar.
b. Melakukan koordinasi program pengendalian resistensi antimikroba
di SMF/bagian.
c. Melakukan koordinasi dalam penyusunan panduan penggunaan
antibiotik di SMF/bagian.
d. Melakukan evaluasi penggunaan antibiotik bersama tim.
2. Bidang keperawatan
a. Menerapkan kewaspadaan standar dalam upaya mencegah
penyebaran resisten
b. Terlibat dalam cara pemberian antibiotik yang benar
c. Terlibat dalam pengambilan spesimen mikrobiologi secara teknik
aseptik
3. Instalasi Farmasi
a. Mengelola serta menjamin mutu dan ketersediaan antibiotik yang
tercantum dalam formularium.
b. Memberikan rekomendasi dan konsultasi serta terlibat dalam tata
laksana pasien infeksi, melalui : pengkajian peresepan, pengendalian
dan monitoring penggunaan antibiotik, visite ke bangsal pasien
bersama tim.
c. Memberikan informasi dan edukasi tentang penggunaan antibiotik
yang tepat dan benar.
d. Melakukan evaluasi penggunaan antibiotik bersama tim.
4. Laboratorium mikrobiologi klinik
a. Melakukan pelayanan pemeriksaan mikrobioligi
b. Memberikan rekomendasi dan konsultasi serta terlibat dalam tata
laksana pasien infeksi melalui visite ke bangsal pasien bersama tim.
c. Memberikan informasi pola mikroba dan pola resistensi secara
berkala setiap tahun.

34
5. Tim PPI berperan dalam mencegah penyebaran mikroba resisten
melalui :
a. Penerapan kewaspadaan standar,
b. Surveilans kasus infeksi yang disebabkan mikroba multiresisten,
c. Cohorting/isolasi bagi pasien infeksi yang disebabkan mikroba
multiresisten,
d. Menyusun pedoman penanganan kejadian luar biasa mikroba multi
resisten.
6. Tim farmasi dan terapi (KFT)
a. Berperan dalam menyusun kebijakan dan panduan penggunaan
antibiotik di rumah sakit,
b. Memantau kepatuhan penggunaan antibiotik terhadap kebijakan dan
panduan di rumah sakit,
c. Melakukan evaluasi penggunaan antibiotik bersama tim.

D. Tahapan pelaksanaan PPRA di rumah sakit dilakukan melalui beberapa tapan


sebagai berikut :

1. Tahapan persiapan
a. Identifikasi kesiapan infrastuktur rumah sakit yang meliputi keberadaan dan
fungsi unsur infrastuktur rumah sakit serta kelengkapan fasilitas dan sarana
penunjang.
b. Identifikasi keberadaan dan/atau penyusunan kebijakan dan
pedoman/panduan yang berkaitan dengan pengendalian resistensi
antimikroba, antara lain :
1) Panduan praktek klinik penyakit infeksi
2) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis dan terapi
3) Panduan pengelolaan spesimen mikrobiologi
4) Panduan pemeriksaan dan pelaporan hasil mikrobiologi
5) Panduan PPI
2. Tahapan pelaksanaan
a. Peningkatan pemahaman
1) Sosialisasi program pengendalian resistensi antimikroba
2) Sosialisasi dan pemberlakuan pedoman/panduan penggunaan
antibiotik
b. Menetapkan pilot project pelaksanaan PPRA meliputi :
1) Pemilihan SMF/bagian sebagai lokasi pilot project
2) Penunjuk penanggung jawab dan tim pelaksana pilot project
3) Pembuatan rencana kegiatan PPRA untuk 1 (satu) tahun

35
c. Pelaksanaan pilot project PPRA
1) SMF yang ditunjuk untuk melaksanakan pilot project PPRA
menetapkan Panduan Penggunaan Antibiotik (PPAB) dan algoritme
penanganan penyakit infeksi yang akan digunakan dalam pilot
project
2) Melakukan sosialisasi dan pemberlakuan PPAB tersebut dalam
bentuk pelatihan
3) Selama penerapan pilot project jika ditemukan kasus infeksi
sulit/kompleks maka dilaksanakan forum kajian kasus terintegrasi
4) Melakukan pengumpulan data dasar kasus yang diikuti selama
penerapan dan dicatat dalam form lembar pengumpulan data
5) Melakukan pengolahan dan menganalisis data yang meliputi : data
pola penggunaan antibiotik, kuantitas dan kualitas penggunaan
antibiotik, pola mikroba dan pola resistensi (jika tersedia
laboratorium mikrobiologi)
6) Menyajikan data hasil pilot project dan dipresentasikan di rapat
jajaran direksi rumah sakit
7) Melakukan pembaharuan panduan penggunaan antibiotik
berdasarkan hasil penerapan PPRA
d. Monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap :
1) Laporan pola mikroba dan kepekaannya
2) Pola penggunaan antibiotik secara kuantitas dan kualitas
e. Laporan kepada Kepala/Direktur rumah sakit untuk perbaikan
kebijakan/pedoman/panduan dan rekomendasi perluasan penerapan PPRA
di rumah sakit
f. Mengajukan rencana kegiatan dan anggaran tahunan PPRA kepada
Kepala/Direktur rumah sakit

3.5.8 INDIKATOR MUTU PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI


ANTIMIKROBA

Dampak keberhasilan PPRA di rumah sakit dapat dievaluasi dengan


menggunakan indikator mutu atau Key Performance Indicator (KPI) sebagai
berikut :

a. Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik : Menurunnya konsumsi


antibiotik, yaitu berkurangnya jumlah dan jenis antibiotik yang digunakan
sebagai terapi empiris maupun definitif

36
b. Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik : meningkatnya penggunaan
antibiotik secara rasional (kategori lima, Gyssens)
c. Perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba multiresisten
yang tergambar dalam pola kepekaan antibiotik secara periodik setiap tahun
d. Penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba
multiresisten, contoh Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
dan bakteri penghasil extended spectrum beta-lactamase (ESBL)
e. Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin, melalui
forum kajian kasus infeksi terintegrasi.

BAB IV

TATA LAKSANA

4.1 Prinsip Penggunaan Antibiotik Bijak (Prudent)

37
1. Penggunaan antibiotik bijak yaitu penggunaan antibiotik dengan spektrum
sempit, pada indikasi yang ketat dengan dosis yang adekuat, interval dan lama
pemberian yang tepat.
2. Kebijakan penggunaan antibiotik (antibiotic policy) ditandai dengan
pembatasan penggunaan antibiotik dan mengutamakan penggunaan antibiotik
lini pertama.
3. Pembatasan penggunaan antibiotik dapat dilakukan dengan menerapkan
pedoman penggunaan antibiotik, penerapan penggunaan antibiotik secara
terbatas (restricted), dan penerapan kewenangan dalam penggunaan antibiotik
tertentu (reserved antibiotics).
4. Indikasi ketat penggunaan antibiotik dimulai dengan menegakkan diagnosis
penyakit infeksi, menggunakan informasi klinis dan hasil pemeriksaan
laboratorium seperti mikrobiologi, serologi, dan penunjang lainnya. Antibiotik
tidak diberikan pada penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus atau penyakit
yang dapat sembuh sendiri (self-limited).
5. Pemilihan jenis antibiotik harus berdasar pada:
a. Informasi tentang spektrum kuman penyebab infeksi dan pola kepekaan
kuman terhadap antibiotik.
b. Hasil pemeriksaan mikrobiologi atau perkiraan kuman penyebab infeksi.
c. Profil farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik.
d. Melakukan de-eskalasi setelah mempertimbangkan hasil mikrobiologi dan
keadaan klinis pasien serta ketersediaan obat.
e. Cost effective: obat dipilih atas dasar yang paling cost effective dan aman.
6. Penerapan penggunaan antibiotik secara bijak dilakukan dengan beberapa
langkah sebagai berikut:
a. Meningkatkan pemahaman tenaga kesehatan terhadap penggunaan
antibiotik secara bijak.
b. Meningkatkan ketersediaan dan mutu fasilitas penunjang, dengan penguatan
pada laboratorium hematologi, imunologi, dan mikrobiologi atau
laboratorium lain yang berkaitan dengan penyakit infeksi.
c. Menjamin ketersediaan tenaga kesehatan yang kompeten di bidang infeksi.
d. Mengembangkan sistem penanganan penyakit infeksi secara tim (team
work).
e. Membentuk tim pengendali dan pemantau penggunaan antibiotik secara
bijak yang bersifat multi disiplin.
f. Memantau penggunaan antibiotik secara intensif dan berkesinambungan.

38
g. Menetapkan kebijakan dan pedoman penggunaan antibiotik secara lebih
rinci di tingkat nasional, rumah sakit, fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
dan masyarakat.

4.2 Prinsip Penggunaan Antibiotik untuk Terapi Empiris dan Definitif

1. Antibiotik Terapi Empiris


a. Penggunaan antibiotik untuk terapi empiris adalah penggunaan antibiotik
pada kasus infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabnya.
b. Tujuan pemberian antibiotik untuk terapi empiris adalah eradikasi atau
penghambatan pertumbuhan bakteri yang diduga menjadi penyebab infeksi,
sebelum diperoleh hasil pemeriksaan mikrobiologi.
c. Indikasi: ditemukan sindrom klinis yang mengarah pada keterlibatan bakteri
tertentu yang paling sering menjadi penyebab infeksi.
1) Dasar pemilihan jenis dan dosis antibiotik data epidemiologi dan
pola resistensi bakteri yang tersedia di komunitas atau di rumah sakit
setempat.
2) Kondisi klinis pasien.
3) Ketersediaan antibiotik.
4) Kemampuan antibiotik untuk menembus ke dalam jaringan/organ
yang terinfeksi.
5) Untuk infeksi berat yang diduga disebabkan oleh polimikroba dapat
digunakan antibiotik kombinasi.
d. Rute pemberian: antibiotik oral seharusnya menjadi pilihan pertama untuk
terapi infeksi. Pada infeksi sedang sampai berat dapat dipertimbangkan
menggunakan antibiotik parenteral (Cunha, BA., 2010).
e. Lama pemberian: antibiotik empiris diberikan untuk jangka waktu 48-72
jam. Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis
dan kondisi klinis pasien serta data penunjang lainnya (IFIC., 2010; Tim
PPRA Kemenkes RI., 2010).
f. Evaluasi penggunaan antibiotik empiris dapat dilakukan seperti pada tabel
berikut (Cunha, BA., 2010; IFIC., 2010):

Tabel 1. Evaluasi Penggunaan Antibiotik Empiris

Hasil Kultur Klinis Sensivitas Tindak Lanjut

+ Membaik Sesuai Lakukan sesuai

39
prinsip ‘De-Eskalasi

+ Membaik Tidak Sesuai Evaluasi Diagnosis


dan Terapi

+ Tetap Memburuk Sesuai Evaluasi Diagnosis


dan Terapi

+ Tetap Memburuk Tidak Sesuai Evaluasi Diagnosis


dan Terapi

- Membaik 0 Evaluasi Diagnosis


dan Terapi

- Tetap Memburuk 0 Evaluasi Diagnosis


dan Terapi

2. Antibiotik untuk Terapi Definitif


a. Penggunaan antibiotik untuk terapi definitif adalah penggunaan antibiotik
pada kasus infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri penyebab dan pola
resistensinya (Lloyd W., 2010).
b. Tujuan pemberian antibiotik untuk terapi definitif adalah eradikasi atau
penghambatan pertumbuhan bakteri yang menjadi penyebab infeksi,
berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi.
c. Indikasi: sesuai dengan hasil mikrobiologi yang menjadi penyebab infeksi.
d. Dasar pemilihan jenis dan dosis antibiotik:
1) Efikasi klinik dan keamanan berdasarkan hasil uji klinik.
2) Sensitivitas.
3) Biaya.
4) Kondisi klinis pasien.
5) Diutamakan antibiotik lini pertama/spektrum sempit.
6) Ketersediaan antibiotik (sesuai formularium rumah sakit).
7) Sesuai dengan Pedoman Diagnosis dan Terapi (PDT) setempat yang
terkini.
8) Paling kecil memunculkan risiko terjadi bakteri resisten.

40
e. Rute pemberian: antibiotik oral seharusnya menjadi pilihan pertama untuk
terapi infeksi. Pada infeksi sedang sampai berat dapat dipertimbangkan
menggunakan antibiotik parenteral (Cunha, BA., 2010). Jika kondisi pasien
memungkinkan, pemberian antibiotik parenteral harus segera diganti
dengan antibiotik per oral.
f. Lama pemberian antibiotik definitif berdasarkan pada efikasi klinis untuk
eradikasi bakteri sesuai diagnosis awal yang telah dikonfirmasi. Selanjutnya
harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan kondisi klinis
pasien serta data penunjang lainnya (IFIC., 2010; Tim PPRA Kemenkes RI.,
2010).

4.3 Prinsip Penggunaan Antibiotik Profilaksis Bedah


Pemberian antibiotik sebelum, saat dan hingga 24 jam pasca operasi pada kasus
yang secara klinis tidak didapatkan tanda-tanda infeksi dengan tujuan untuk
mencegah terjadi infeksi luka operasi.
Diharapkan pada saat operasi antibiotik di jaringan target operasi sudah mencapai
kadar optimal yang efektif untuk menghambat pertumbuhan bakteri (Avenia,
2009). Prinsip penggunaan antibiotik profilaksis selain tepat dalam pemilihan jenis
juga mempertimbangkan konsentrasi antibiotik dalam jaringan saat mulai dan
selama operasi berlangsung. Rekomendasi antibiotik yang digunakan pada
profilaksis bedah sebagaimana diuraikan di bawah ini.

Rekomendasi Antibiotik Pada Profilaksis Bedah

Prosedur Bedah Rekomen Indikasi Antibiotik


dasi Profilaksi
Intracranial
Craniotomy A Recommended
Cerebrospinal fluid (CSF)shunt A Recommended
Spinal surgery A Recommended
Ophtalmic
Operasi katarak A Highly recommended
Glaukoma atau corneal grafts B Recommended
Operasi lakrimal C Recommended
Penetrating eye injury B Recommended
Facial
Open reduction daninternal A Recommended

41
fixation
compound mandibular fractures
A Lama pemberian
antibiotik tidak
boleh dari 24 jam
Intraoral bone grafting B Recommended
Procedures
Orthognathic surgery A Recommended
A Lama pemberian
antibiotik tidak
boleh dari 24 jam
B Antibiotik spektrum luas
yang tepat untuk oral
flora dapat diberikan
Facial surgery (clean) Not recommended
Facial plastic (with implant) Should considered

Ear, nose and throat

A Not recommended
Ear surgery (clean/clean-contaminated)

A Not recommended
Routine nose, sinus and endoscopic
sinus surgery

A Lama pemberian
Complex septorhinoplasty (including
antibiotik tidak boleh lebih
grafts)
dari 24 jam
A Not recommended
Tonsillectomy

A Not recommended
Adenoidectomy

B Recommended
Grommet insertion

Head and neck

D Not recommended
Head and neck surgery (clean, benign)

42
C Should be considered
Head and neck surgery (clean,
malignant; neck dissection)

A Recommended
Head and neck surgery
(contaminated/cleancontaminated)

C Lama pemberian
antibiotik tidak boleh dari
24 jam
D Pastikan broad spectrum
antimicrobial meliputi
aerobic dan anaerobic
organisms

Thorax

A Should be considered
Breast cancer surgery

Breast reshaping procedures C Should be considered


Breast surgary with implant C Recommended
(reconstructive or aesthetic)
Cardiac pacemaker insertion A Recommended
Open heart surgery C Recommended
C Lama pemberian antibiotic
tidak boleh dari 24 jam
Pulmonary resection A Recommended
Upper Gastrointestinal
Oesephageal surgery D Recommended
Stomach and duodenal surgery A Recommended
Gasric bypass surgery D Recommended
Small intestine surgery D Recommended
Hepatobiliary
Bile duct surgery A Recommended
Pancreatic surgery B Recommended
Liver surgery B Recommended
Gall bladder surgery (open) A Recommended
Gall bladder surgery (laparoscopic) A Not Recommended

43
Lower Gastrointestinal
Appendicectomy A Highly Recommended
Colorectal surgery A Highly Recommended

Abdomen
Henia repair-groin (inguinal/femoral A Not Recommended
with or without mesh)
Henia repair-groin (laparoscopic B Not Recommended
with or without mesh)
Henia repair (incisional with or C Not Recommended
without mesh)
Open/ laparoscopic surgery with B Not Recommended
mesh (eggastric band or rectoplexy)
Diagnostic endoscopic procedures D Not Recommended
Therapeutic endoscopic procedures D Should be considered in
(endoscopic retrograde cholangio high risk patient
pancreatography and percutaneous
endoscopic gastrostomy)
Spleen
Splenectomy - Not Recommended
Should be considered in
high risk patient
Gynecological
Abdominal hysterectomy A Recommended
Vaginal hysterectomy A Recommended
Caesarean section A Highly Recommended
Assisted delivery A Not Recommended
Perineal tear D Recommended for
third/fouth degree
parineal tear
Abdomen Gynecological
Manual removal of the placenta D Should be considered
Induced abortion A Highly Recommended
Evacuation of incomplete A Not Recommended
miscarriage
Intrauterine contraceptive device A Not Recommended
(IUCD) insertion

44
Urogenital
Transrectal prostate biopsy A Recommended
Shock wave lithotripsy A Recommended
Percutaneous nephrolithotomy B Recommended untuk
pasien dengan batu≥20
mm atau dengan
pelvicalyceal dilation
Endoscopic ureteric stone B Recommended
fragmentation/
Removal
Transurethral resection of the A Highly recommended
prostate
Abdomen Urogenital
Transurethral resection of D Not recommended
bladder tumours
Radical cystectomy - Recommended
Limb
Arthroplasty B Highly recommended
B Antibiotic-loaded cement
is recommended in
addition to intravenous
antibiotics
B Lama pemberian
antibiotic tidak boleh dari
24 jam
Open fracture A Highly recommended
Open surgery for closed A Highly recommended
Fracture
Hip fracture A Highly recommended
Orthopaedic surgery (without D Not recommended
implant)
Lower limb amputation A Recommended
Vasculer surgery (abdominal and A Recommended
lower limb arterial reconstruction)
Soft tissue surgery of the hand - Should be considered
Non-operative intervention
Intravascular catheter insertion :

45
a. non-tunnelled central venous D Not recommenended
catheter (CVC) A Not recommenended
b. tunneled CVC

General
Clean-contaminated procedures- D Recommended
where no specific
Evidence is available
Insertion of a prosthetic device or D Recommended
implant-where no specific evidence is
available
Head and Neck
Craniotomy B Recommended
CSF shunt A Recommended
Spinal surgery B Recommended
Tonsillectomy - Not recommenended

Cleft lip and palate - Recommended untuk


major cleft palate repairs
Adenoidectomy (by curettage) A Not recommenended

Grommet insertion B Recommenended

Thorax
Open heart surgery D Recommenended

Closed cardiac procedures (clean) - Not recommenended

Interventional cardiac catheter - Highly recommenended


device placement
Gastrointestinal
Appendicectomy A Highly recommenended

Colorectal surgery B Highly recommenended

Insertion of percutaneous endoscopic B Recommenended


gastrostomy

46
(PEG)
Splenectomy - Not recommenended

Urogenital
Circumcision (routine elective) - Not recommenended

Hypospadias repair B Should be considered


sampai kateter dilepas
Hydrocoeles/hernia repair C Not recommenended

Shock wave lithotripsy B Recommenended

Percutaneous nephrolithotomy C Recommenended

Endoscopic ureteric stone C Recommenended


fragmentation
/removal
Cystoscopy - Not recommenended

- Hanya jika ada risiko


tinggi UTI
Nephrectomy - Not recommenended

Pyeloplasy - Recommenended

Surgery for vesicoureteric reflux - Recommenended


(endoscopic or
Open)
Non-operative interventions
Intravascular catheter insertion :
a. non-tunnelled central venous D Not recommenended
catheter (CVC) D Not recommenended
b. tunneled CVC

General
Clean-contaminated procedures- D Recommenended
where no specific

47
Evidence is available
Insertion of a prosthetic device or D Recommenended
implant-where
No specific evidence is available

1. Tujuan pemberian antibiotik profilaksis pada kasus pembedahan:


a. Penurunan dan pencegahan kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO).
b. Penurunan morbiditas dan mortalitas pasca operasi.
c. Penghambatan muncul flora normal resisten.
d. Meminimalkan biaya pelayanan kesehatan.
2. Indikasi penggunaan antibiotik profilaksis didasarkan kelas operasi, yaitu operasi
bersih dan bersih kontaminasi.
3. Dasar pemilihan jenis antibiotik untuk tujuan profilaksis:
a. Sesuai dengan sensitivitas dan pola bakteri patogen terbanyak pada kasus
bersangkutan.
b. Spektrum sempit untuk mengurangi risiko resistensi bakteri.
c. Toksisitas rendah.
d. Tidak menimbulkan reaksi merugikan terhadap pemberian obat anestesi.
e. Bersifat bakterisidal.
f. Harga terjangkau

Gunakan sefalosporin generasi I-II untuk profilaksis bedah pada kasus tertentu yang
dicurigai melibatkan bakteri anaerob dapat ditambahkan metronidazol

Tidak dianjurkan menggunakan sefalosporin generasi III dan IV, golongan karbapenem,
dan golongan kuinolon untuk profilaksis beda

4. Rute pemberian
a. Antibiotik profilaksis diberikan secara intravena.
b. Untuk menghindari risiko yang tidak diharapkan
dianjurkan pemberian antibiotik intravena drip.
5. Waktu pemberian
Antibiotik profilaksis diberikan ≤ 30 menit sebelum insisi kulit. Idealnya
diberikan pada saat induksi anestesi.

48
6. Dosis pemberian
Untuk menjamin kadar puncak yang tinggi serta dapat berdifusi dalam
jaringan dengan baik, maka diperlukan antibiotik dengan dosis yang cukup
tinggi. Pada jaringan target operasi kadar antibiotik harus mencapai kadar
hambat minimal hingga 2 kali lipat kadar terapi.
7. Lama pemberian
Durasi pemberian adalah dosis tunggal.

Dosis ulangan dapat diberikan atas indikasi perdarahan lebih dari 1500 ml atau operasi
berlangsung lebih dari 3 jam. (Sign, 2008)

8. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap risiko terjadinya ILO, antara lain:


a. Kategori/kelas operasi (Mayhall Classification) (SIGN, 2008)

Tabel 2. Kelas Operasi dan Penggunaan Antibiotik

Kelas Operasi Definisi Penggunaan Antibiotik


Operasi yang dilakukan pada daerah Kelas operasi bersih
Operasi Bersih
dengan kondisi pra bedah tanpa infeksi, terencana umumnya tidak
tanpa membuka traktus (respiratorius, memerlukan antibiotik
gastrointestinal, urinarius, bilier), profilaksis kecuali pada
operasi terencana, atau penutupan kulit beberapa jenis operasi,
primer dengan atau tanpa digunakan misalnya mata, jantung
drain tertutup dan sendi
Operasi yang dilakukan pada traktus Pemberian antibiotik
Operasi bersih -
(digestivus, bilier, urinarius, profilaksis pada kelas
kontaminan
respiratorius, reproduksi kecuali operasi bersih
ovarium) atau operasi tanpa disertai kontaminasi perlu
kontaminasi yang nyata. dipertimbangkan manfaat
dan risikonya karena
bukti ilmiah mengenai
efektivitas antibiotik
profilaksis belum
ditemukan.

49
Operasi yang membuka saluran cerna, Kelas operasi
Operasi
saluran empedu, saluran kemih, saluran kontaminasi memerlukan
kontaminasi
napas sampai osofaring, saluran antibiotik terapi (bukan
reproduksi kecuali ovarium atau operasi profilaksis).
yang tanpa pencemaran nyata (Gross
Spillage).
Adalah operasi pada perforasi saluran Kelas operasi kotor
Operasi Kotor
cerna, saluran urogenital atau saluran memerlukan antibiotik
napas yang terinfeksi ataupun operasi terapi.
yang melibatkan daerah yang purulen
(inflamasi bakteri). Dapat pula operasi
pada luka terbuka lebih dari 4 jam
setelah kejadian atau terdapat jaringan
nonvital yang luas atau nyata kotor.

Tabel 3. Persentase Kemungkinan ILO Berdasarkan Kelas Operasi dan Indeks Risiko

Kelas Operasi Indek Risiko

0 1 3

Bersih 1.0 % 2.3 % 5.4 %

Bersih-kontaminasi 2.1 % 4.0 % 9.5 %

Kontaminasi/Kotor 3.4 % 6.8 % 13.2 %

(Sign, 2008; Avenia, 2009)

b. Skor ASA (American Society of Anesthesiologists)

Tabel 4. Pembagian Status Fisik Pasien Berdasarkan Skor ASA

50
Skor ASA Status Fisik

1 Normal dan sehat

2 Kelainan sistemik ringan

3 Kelainan sistemik berat, aktivitas terbatas

4 Kelainan sistemik berat yang sedang


menjalani pengobatan untuk life support

5 Keadaan sangat kritis, tidak memiliki


harapan hidup, diperkirakan hanya bisa
bertahan sekitar 24 jam dengan atau tanpa
operasi

c. Lama rawat inap sebelum operasi

Lama rawat inap 3 hari atau lebih sebelum operasi akan


meningkatkan kejadian ILO.

d. Ko-morbiditas (DM, hipertensi, hipertiroid, gagal ginjal, lupus, dll)


e. Indeks Risiko
Dua ko-morbiditas (skor ASA>2) dan lama operasi dapat
diperhitungkan sebagai indeks risiko.

Tabel 5. Indeks Risik

Indeks Risiko Definisi

1 Tidak ditemukan faktor

2 Risiko ditemukan 1 faktor

3 Risiko

f. Pemasangan implan
Pemasangan implan pada setiap tindakan bedah dapat
meningkatkan kejadian ILO.

4.4 Penggunaan Antibiotik Kombinasi

51
1. Antibiotik kombinasi adalah pemberian antibiotik lebih dari satu jenis untuk
mengatasi infeksi.
2. Tujuan pemberian antibiotik kombinasi adalah :
a. Meningkatkan aktivitas antibiotik pada infeksi spesifik (efek
sinergis).
b. Memperlambat dan mengurangi risiko timbulnya bakteri resisten.
3. Indikasi penggunaan antibotik kombinasi (Brunton et. Al, 2008; Archer,
GL., 2008) :
a. Infeksi disebabkan oleh lebih dari satu bakteri (polibakteri).
b. Abses intraabdominal, hepatik, otak dan saluran genital (infeksi
campuran aerob dan anaerob).
c. Terapi empiris pada infeksi berat.

4. Hal-hal yang perlu perhatian (Brunton et. Al,; Cunha, BA., 2010):
a. Kombinasi antibiotik yang bekerja pada target yang berbeda dapat
meningkatkan atau mengganggu keseluruhan aktivitas antibiotik.
b. Suatu kombinasi antibiotik dapat memiliki toksisitas yang bersifat
aditif atau superaditif.
Contoh: Vankomisin secara tunggal memiliki efek nefrotoksik
minimal, tetapi pemberian bersama aminoglikosida dapat
meningkatkan toksisitasnya.
c. Diperlukan pengetahuan jenis infeksi, data mikrobiologi dan
antibiotik untuk mendapatkan kombinasi rasional dengan hasil
efektif.
d. Hindari penggunaan kombinasi antibiotik untuk terapi empiris
jangka lama.
e. Pertimbangkan peningkatan biaya pengobatan pasien.

4.5 Penggolongan Antibiotik


Infeksi bakteri terjadi bila bakteri mampu melewati barrier mukosa atau
kulit dan menembus jaringan tubuh. Pada umumnya, tubuh berhasil
mengeliminasi bakteri tersebut dengan respon imun yang dimiliki, tetapi
bila bakteri berkembang biak lebih cepat daripada aktivitas respon imun
tersebut maka akan terjadi penyakit infeksi yang disertai dengan tanda-

52
tanda inflamasi. Terapi yang tepat harus mampu mencegah
berkembangbiaknya bakteri lebih lanjut tanpa membahayakan host.
Antibiotik adalah obat yang digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri.
Antibiotik bisa bersifat bakterisid (membunuh bakteri) atau bakteriostatik
(mencegah berkembangbiaknya bakteri). Pada kondisi
immunocompromised (misalnya pada pasien neutropenia) atau infeksi di
lokasi yang terlindung (misalnya pada cairan cerebrospinal), maka
antibiotik bakterisid harus digunakan.

Antibiotik bisa diklasifikasikan berdasarkan mekanisme kerjanya, yaitu:

1. menghambat sintesis atau merusak dinding sel bakteri, seperti beta-laktam


(penisilin, sefalosporin, monobaktam, karbapenem, inhibitor beta-
laktamase), basitrasin, dan vankomisin.
2. memodifikasi atau menghambat sintesis protein, misalnya aminoglikosid,
kloramfenikol, tetrasiklin, makrolida (eritromisin, azitromisin,
klaritromisin), klindamisin, mupirosin, dan spektinomisin.
3. menghambat enzim-enzim esensial dalam metabolisme folat,
misalnya trimetoprim dan sulfonamid.
4. mempengaruhi sintesis atau metabolisme asam nukleat, misalnya kuinolon,
nitrofurantoin.

Penggolongan antibiotik berdasarkan mekanisme kerja:

A. Obat yang Menghambat Sintesis atau Merusak Dinding Sel Bakteri

1) Antibiotik Beta-Laktam
Antibiotik beta-laktam terdiri dari berbagai golongan obat yang
mempunyai struktur cincin beta-laktam, yaitu penisilin, sefalosporin,
monobaktam, karbapenem, dan inhibitor beta-laktamase. Obat-obat
antibiotik beta-laktam umumnya bersifat bakterisid, dan sebagian besar
efektif terhadap organisme Gram -positif dan negatif. Antibiotik beta-
laktam mengganggu sintesis dinding sel bakteri, dengan menghambat
langkah terakhir dalam sintesis peptidoglikan, yaitu heteropolimer yang
memberikan stabilitas mekanik pada dinding sel bakteri.

a) Penisilin
Golongan penisilin diklasifikasikan berdasarkan spektrum
aktivitas antibiotiknya.

53
Tabel 6. Antibiotik Golongan Penisilin

Golongan Contoh Aktivitas

Penisilin G dan Penisilin G dan penisilin V Sangat aktif terhadap


penisilin V kokus Gram- positif, tetapi
cepat dihidrolisis oleh
penisilinase atau beta-
laktamase, sehingga tidak
efektif terhadap S. aureus.

Penisilin yang resisten metisilin, nafsilin, Merupan obat pilihan


terhadap beta- oksasilin, kloksasilin, dan utama untuk terapi S.
laktamase/ penisilinase dikloksasilin Aureus yang memproduksi
penisilinase.

Aktivitas antibiotik kurang


poten terhadap
mikroorganisme yang
sensitif terhadap penisilin
G.

Aminopenisilin Ampisilin, amoksisilin Selain mempunyai


aktivitas terhadap bakteri
Gram-positif, juga
mencakup
mikroorganisme Gram-
negatif, seperti
Haemophilus influenzae,
Escherichia coli, dan
Proteus mirabilis. Obat-
obat ini sering diberikan
bersama inhibitor beta-
laktamase (asam
klavulanat, sulbaktam,
tazobaktam) untuk

54
mencegah hidrolisis oleh
beta-laktamase yang
semakin banyak
ditemukan pada bakteri
Gram- negatif ini.

Karboksipenisilin karbenisilin, tikarsilin Antibiotik untuk


Pseudomonas,
Enterobacter, dan Proteus.
Aktivitas antibiotik lebih
rendah dibanding
ampisilin terhadap kokus
Gram- positif, dan kurang
aktif dibanding piperasilin
dalam melawan
Pseudomonas. Golongan
ini dirusak oleh beta-
laktamase.

Ureidopenislin mezlosilin, azlosilin, dan Aktivitas antibiotik


piperasilin terhadap Pseudomonas,
Klebsiella, dan Gram-
negatif lainnya. Golongan
ini dirusak oleh beta-
laktamase.

Tabel 7. Parameter-parameter Farmakokinetik untuk Beberapa Penisilin

Obat Cara Pemberian Waktu Ekskresi Penyesuaian


Paruh Ginjal (%) Dosis Pada
(jam) Gagal
Ginjal

55
Penisilin alami :

Penisilin G IM, IV 0.5 79-85 Ya

Penisilin V Oral 0.5 20-40 Ya

Penisilin Anti-
stafilokokus (resisten
penisilinase) :

IM, IV 0.8-1.2 31-38 Tidak


Nafisilin

IM, IV 0.4-0.7 39-66 Tidak


Oksasilin

Oral 0.5-0.6 49-70 Tidak


Kloksasilin

Oral 0.6-0.8 35-90 Tidak


Dikloksasilin

Aminopenisilin :

Oral, IM, IV 1.1-1.5 40-92 Ya


Ampisilin
Oral 1.4-2.0 86 Ya
Amoksisilin

Penisilin Anti-
pseudomonas:
Oral 0.8-1.2 85 Ya
Karbenisilin

IM, IV 0.9-1.7 61-69 Ya


Mezlosilin
IM, IV 0.8-1.1 Ya
Piperasilin 74-89
IM, IV 1.0-1.4 Ya
Tikarsilin
95

IM = intramuskuler; IV = intravena.

b) Sefalosporin

56
Sefalosporin menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan mekanisme
serupa dengan penisilin. Sefalosporin diklasifikasikan berdasarkan
generasinya.

Tabel 8. Klasifikasi dan Aktivitas Sefalosporin

Generasi Contoh Aktivitas

I Sefaleksin, sefalotin, Antibiotik yang efektif


sefazolin, sefradin, terhadap Gram- positif dan
sefadroksil memiliki aktivitas sedang
terhadap Gram-negatif.

II Sefaklor, Aktivitas antibiotik Gram-


sefamandol, negatif yang lebih tinggi
sefuroksim, daripada generasi-I.
sefoksitin, sefotetan,
sefmetazol,
sefprozil.

III Sefotaksim, Aktivitas kurang aktif


seftriakson, terhadap kokus Gram-postif
seftazidim, sefiksim, dibanding generasi-I, tapi
sefoperazon, lebih aktif terhadap
seftizoksim, Enterobacteriaceae, termasuk
sefpodoksim, strain yang memproduksi
moksalaktam. beta-laktamase. Seftazidim
dan sefoperazon juga aktif
terhadap P. aeruginosa, tapi
kurang aktif dibanding
generasi-III lainnya terhadap
kokus Gram-positif.

57
IV Sefepim, sefpirom Aktivitas lebih luas dibanding
generasi- III dan tahan
terhadap beta-laktamase.

58
Tabel 9. Parameter-parameter Farmakokinetik untuk
Beberapa Sefalosporin

Waktu Penyesuaian
Cara Ekskresi
Obat Paruh Dosis pada
Pemberian Ginjal (%)
(jam) Gagal Ginjal
Generasi-I
Sefadroksil Oral 1,2-2,5 70-90 Ya
Sefazolin i.m., i.v. 1,5-2,5 70-95 Ya
Sefaleksin Oral 1,0 95 Ya
Sefapirin i.m., i.v. 0,6 50-70 Ya
Sefradin Oral 0,7 75-100 Ya
Generasi-II
Sefaklor Oral 0,6-0,9 60-85 Ya
Sefamandol i.m., i.v. 0,5-1,2 100 Ya
Sefmetazol i.v. 1,2-1,5 85 Ya
Sefonisid i.m., i.v. 3,5-4,5 95-99 Ya
Sefotetan i.m., i.v. 2,8-4,6 60-91 Ya

Waktu Penyesuaian
Cara Ekskresi
Obat Paruh Dosis pada
Pemberian Ginjal (%)
(jam) Gagal Ginjal

Sefoksitin i.m., 0,7-1,0 85 Ya


i.v.

Sefprozil Oral 1,2- 64 Ya


1,4

Sefuroksim i.m., 1,1- 95 Ya


i.v. 1,3
Sefuroksim Oral 1,1- 52 Ya
aksetil 1,3

Generasi-III

Sefdinir Oral 1,7 18 Ya

Sefepim i.m., 2,0 70-99 Ya


i.v.

Sefiksim Oral 2,3-3,7 50 Ya

Sefoperazon i.m., 2,0 20-30 Tidak


i.v.

59
Sefotaksim i.m., 1,0 40-60 Ya
i.v.
Sefpodoksim Oral 1,9- 40 Ya
proksetil 3,7

Seftazidim i.m., 1,9 80-90 Ya


i.v.

Seftibuten Oral 1,5- 57-75 Ya


2,8

Seftizoksim i.m., 1,4- 57-100 Ya


i.v. 1,8

Seftriakson i.m., 5,8-8,7 33-67 Tidak


i.v.

Karbapenem
Imipenem- i.m., 1,0 50-70 Ya
silastatin i.v.
Meropenem i.v. 1,0 79 Ya

Monobaktam

Aztreonam i.m., 2,0 75 Ya


i.v.

Generasi- IV

Seftazidim i.m., 1,9 NA NA


i.v.

Sefepim i.m. 2,0 NA NA

i.m. = intramuskuler; i.v. = intravena.

c) Monobaktam (beta-laktam monosiklik)


Contoh: aztreonam.
Aktivitas: resisten terhadap beta-laktamase yang dibawa oleh
bakteri Gram- negatif. Aktif terutama terhadap bakteri Gram-
negatif. Aktivitasnya sangat baik terhadap Enterobacteriacease,
P. aeruginosa, H. influenzae dan gonokokus.
Pemberian: parenteral, terdistribusi baik ke seluruh tubuh,
termasuk cairan serebrospinal. Waktu paruh: 1,7 jam.
Ekskresi: sebagian besar obat diekskresi utuh melalui urin.

60
d) Karbapenem
Karbapenem merupakan antibiotik lini ketiga yang
mempunyai aktivitas antibiotik yang lebih luas daripada
sebagian besar beta- laktam lainnya. Yang termasuk
karbapenem adalah imipenem, meropenem dan doripenem.
Spektrum aktivitas: Menghambat sebagian besar Gram-
positif, Gram- negatif, dan anaerob. Ketiganya sangat tahan
terhadap beta- laktamase.
Efek samping: paling sering adalah mual dan muntah, dan
kejang pada dosis tinggi yang diberi pada pasien dengan lesi
SSP atau dengan insufisiensi ginjal. Meropenem dan
doripenem mempunyai efikasi serupa imipenem, tetapi lebih
jarang menyebabkan kejang.

e) Inhibitor beta-laktamase
Inhibitor beta-laktamase melindungi antibiotik beta-laktam
dengan cara menginaktivasi beta-laktamase. Yang termasuk
ke dalam golongan ini adalah asam klavulanat, sulbaktam,
dan tazobaktam.
Asam klavulanat merupakan suicide inhibitor yang mengikat
beta- laktamase dari bakteri Gram-positif dan Gram-negatif
secara ireversibel. Obat ini dikombinasi dengan amoksisilin
untuk pemberian oral dan dengan tikarsilin untuk pemberian
parenteral.
Sulbaktam dikombinasi dengan ampisilin untuk penggunaan
parenteral, dan kombinasi ini aktif terhadap kokus Gram-
positif, termasuk S. aureus penghasil beta-laktamase, aerob
Gram-negatif (tapi tidak terhadap Pseudomonas) dan bakteri
anaerob. Sulbaktam kurang poten dibanding klavulanat
sebagai inhibitor beta-laktamase.
Tazobaktam dikombinasi dengan piperasilin untuk
penggunaan parenteral. Waktu paruhnya memanjang dengan
kombinasi ini, dan ekskresinya melalui ginjal.

2) Basitrasin
Basitrasin adalah kelompok yang terdiri dari antibiotik polipeptida,
yang utama adalah basitrasin A. Berbagai kokus dan basil Gram-
positif, Neisseria, H. influenzae, dan Treponema pallidum sensitif

61
terhadap obat ini. Basitrasin tersedia dalam bentuk salep mata dan
kulit, serta bedak untuk topikal. Basitrasin jarang menyebabkan
hipersensitivitas. Pada beberapa sediaan, sering dikombinasi dengan
neomisin dan/atau polimiksin. Basitrasin bersifat nefrotoksik bila
memasuki sirkulasi sistemik.

3) Vankomisin
Vankomisin merupakan antibiotik lini ketiga yang terutama aktif
terhadap bakteri Gram-positif. Vankomisin hanya diindikasikan
untuk infeksi yang disebabkan oleh S. aureus yang resisten terhadap
metisilin (MRSA). Semua basil Gram-negatif dan mikobakteria
resisten terhadap vankomisin. Vankomisin diberikan secara
intravena, dengan waktu paruh sekitar 6 jam. Efek sampingnya
adalah reaksi hipersensitivitas, demam, flushing dan hipotensi (pada
infus cepat), serta gangguan pendengaran dan nefrotoksisitas pada
dosis tinggi.

B. Obat yang Memodifikasi atau Menghambat Sintesis Protein


Obat antibiotik yang termasuk golongan ini adalah aminoglikosid, tetrasiklin,
kloramfenikol, makrolida (eritromisin, azitromisin, klaritromisin), klindamisin,
mupirosin, dan spektinomisin.
1) Aminoglikosid
Spektrum aktivitas: Obat golongan ini menghambat bakteri aerob Gram- negatif.
Obat ini mempunyai indeks terapi sempit, dengan toksisitas serius pada ginjal dan
pendengaran, khususnya pada pasien anak dan usia lanjut.
Efek samping: Toksisitas ginjal, ototoksisitas (auditorik maupun vestibular),
blokade neuromuskular (lebih jarang).

Tabel 10. Karakteristik Aminoglikosid

Obat Waktu Paruh Kadar Terapeutik Kadar Toksik


(jam) serum ( µg/ml) Serum (µg/ml)

Streptomisin 2-3 25 50

Neomisin 3 5-10 10

Kanamisin 2.0-2.5 8-16 35

62
Gentamisin 1.2-5.0 4-10 12

Tobramisin 2.0-3.0 4-8 12

Amikasin 0.8-2.8 8-16 35

Netilmisin 2.0-2.5 0.5-10 16

Diadaptasi dengan izin dari buku Fakta dan Perbandingan Obat. St Louis Lippincott,
1985:1372.

2) Tetrasiklin
Antibiotik yang termasuk ke dalam golongan ini adalah tetrasiklin, doksisiklin,
oksitetrasiklin, minosiklin, dan klortetrasiklin. Antibiotik golongan ini mempunyai
spektrum luas dan dapat menghambat berbagai bakteri Gram-positif, Gram-negatif,
baik yang bersifat aerob maupun anaerob, serta mikroorganisme lain seperti
Ricketsia, Mikoplasma, Klamidia, dan beberapa spesies mikobakteria.

Tabel 11. Beberapa Sifat Tetrasiklin dan Obat-obat Segolongan

Obat Cara Pemberian Waktu Paruh Ikatan Protein


yang disukai serum (jam) serum (%)

Tetrasiklin Oral, i.v. 8 25-60


HCl

Klortetrasiklin Oral, i.v. 6 40-70


HCl

Oksitetrasiklin Oral, i.v. 9 20-35


HCl

Demeklosiklin Oral 12 40-90


HCl

Metasiklin Oral 13 75-90


HCl

Doksisiklin Oral, i.v. 18 25-90

63
Minosiklin Oral, i.v. 16 70-75
HCl

3) Kloramfenikol
Kloramfenikol adalah antibiotik berspektrum luas, menghambat bakteri Gram-
positif dan negatif aerob dan anaerob, Klamidia, Ricketsia, dan Mikoplasma.
Kloramfenikol mencegah sintesis protein dengan berikatan pada subunit ribosom
50S.
Efek samping: supresi sumsum tulang, grey baby syndrome, neuritis optik pada
anak, pertumbuhan kandida di saluran cerna, dan timbulnya ruam.
4) Makrolida (eritromisin, azitromisin, klaritromisin, roksitromisin)
Makrolida aktif terhadap bakteri Gram-positif, tetapi juga dapat menghambat
beberapa Enterococcus dan basil Gram-positif. Sebagian besar Gram-negatif aerob
resisten terhadap makrolida, namun azitromisin dapat menghambat Salmonela.
Azitromisin dan klaritromisin dapat menghambat H. influenzae, tapi azitromisin
mempunyai aktivitas terbesar. Keduanya juga aktif terhadap H. pylori.
Makrolida mempengaruhi sintesis protein bakteri dengan cara berikatan dengan
subunit 50s ribosom bakteri, sehingga menghambat translokasi peptida.
a. Eritromisin dalam bentuk basa bebas dapat diinaktivasi oleh asam, sehingga pada
pemberian oral, obat ini dibuat dalam sediaan salut enterik. Eritromisin dalam
bentuk estolat tidak boleh diberikan pada dewasa karena akan menimbulkan liver
injury.
b. Azitromisin lebih stabil terhadap asam jika dibanding eritromisin. Sekitar 37%
dosis diabsorpsi, dan semakin menurun dengan adanya makanan. Obat ini dapat
meningkatkan kadar SGOT dan SGPT pada hati.
c. Klaritromisin. Absorpsi per oral 55% dan meningkat jika diberikan bersama
makanan. Obat ini terdistribusi luas sampai ke paru, hati, sel fagosit, dan jaringan
lunak. Metabolit klaritromisin mempunyai aktivitas antibakteri lebih besar daripada
obat induk. Sekitar 30% obat diekskresi melalui urin, dan sisanya melalui feses.
d. Roksitromisin
Roksitromisin mempunyai waktu paruh yang lebih panjang dan aktivitas yang lebih
tinggi melawan Haemophilus influenzae. Obat ini diberikan dua kali sehari.
Roksitromisin adalah antibiotik makrolida semisintetik. Obat ini memiliki
komposisi, struktur kimia dan mekanisme kerja yang sangat mirip dengan
eritromisin, azitromisin atau klaritromisin. Roksitromisin mempunyai spektrum
antibiotik yang mirip eritromisin, namun lebih efektif melawan bakteri gram

64
negatif tertentu seperti Legionella pneumophila. Antibiotik ini dapat digunakan
untuk mengobati infeksi saluran nafas, saluran urin dan jaringan lunak.
Roksitromisin hanya dimetabolisme sebagian, lebih dari separuh senyawa induk
diekskresi dalam bentuk utuh. Tiga metabolit telah diidentifikasi di urin dan feses:
metabolit utama adalah deskladinosa roksitromisin, dengan N-mono dan N-di-
demetil roksitromisin sebagai metabolit minor. Roksitromisin dan ketiga
metabolitnya terdapat di urin dan feses dalam persentase yang hamper sama.
Efek samping yang paling sering terjadi adalah efek pada saluran cerna: diare,
mual, nyeri abdomen dan muntah. Efek samping yang lebih jarang termasuk sakit
kepala, ruam, nilai fungsi hati yang tidak normal dan gangguan pada indra
penciuman dan pengecap.

e. Klindamisin
Klindamisin menghambat sebagian besar kokus Gram-positif dan sebagian besar
bakteri anaerob, tetapi tidak bisa menghambat bakteri Gram-negatif aerob seperti
Haemophilus, Mycoplasma dan Chlamydia.
Efek samping: diare dan enterokolitis pseudomembranosa.
f. Mupirosin

Mupirosin merupakan obat topikal yang menghambat bakteri Gram- positif dan
beberapa Gram-negatif. Tersedia dalam bentuk krim atau salep 2% untuk
penggunaan di kulit (lesi kulit traumatik, impetigo yang terinfeksi sekunder oleh
S. aureus atau S. pyogenes) dan salep 2% untuk intranasal. Efek samping: iritasi
kulit dan mukosa serta sensitisasi.

g. Spektinomisin
obat ini diberikan secara intramuskular.Dapat digunakan sebagai obat alternatif
untuk infeksi gonokokus bila obat lini pertama tidak dapat digunakan. Obat ini
tidak efektif untuk infeksi Gonore faring.Efek samping: nyeri lokal, urtikaria,
demam, pusing, mual, dan insomnia.

C. Obat Antimetabolit yang Menghambat Enzim-Enzim Esensial dalam


Metabolisme Folat
a) Sulfonamid dan Trimetoprim Sulfonamid bersifat bakteriostatik.
Trimetoprim dalam kombinasi dengan sulfametoksazol, mampu
menghambat sebagian besar patogen saluran kemih, kecuali P. aeruginosa
dan Neisseria sp.
Kombinasi ini menghambat S. aureus, Staphylococcus koagulase negatif,
Streptococcus hemoliticus, H . influenzae, Neisseria sp, bakteri Gram-

65
negatif aerob (E. coli dan Klebsiella sp), Enterobacter, Salmonella, Shigella,
Yersinia, P. carinii.

D. Obat yang Mempengaruhi Sintesis atau Metabolisme Asam Nukleat


a. Kuinolon
1) Asam nalidiksat
Asam nalidiksat menghambat sebagian besar Enterobacteriaceae.

2) Fluorokuinolon
Golongan fluorokuinolon meliputi norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin,
moksifloksasin, pefloksasin, levofloksasin, dan lain-lain.
Fluorokuinolon bisa digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh
Gonokokus, Shigella, E. coli, Salmonella, Haemophilus, Moraxella
catarrhalis serta Enterobacteriaceae dan P. aeruginosa.
a. Nitrofuran
Nitrofuran meliputi nitrofurantoin, furazolidin, dan nitrofurazon.
Absorpsi melalui saluran cerna 94% dan tidak berubah dengan adanya
makanan.
Nitrofuran bisa menghambat Gram-positif dan negatif, termasuk E.
coli, Staphylococcus sp, Klebsiella sp, Enterococcus sp, Neisseria sp,
Salmonella sp, Shigella sp, dan Proteus sp.

4.6 Penggunaan Antibiotik


4.6.1 Hipersensitivitas Antibiotik
Hipersensitivitas antibiotik merupakan suatu keadaan yang mungkin dijumpai pada
penggunaan antibiotik, antara lain berupa pruritus-urtikaria hingga reaksi
anafilaksis. Profesi medik wajib mewaspadai kemungkinan terjadi kerentanan
terhadap antibiotik yang digunakan pada penderita. Anafilaksis jarang terjadi tetapi
bila terjadi dapat berakibat fatal. Dua pertiga kematian akibat anafilaksis umumnya
terjadi karena obstruksi saluran napas.
1. Jenis hipersensitivitas akibat antibiotik :
a. Hipersensitivitas Tipe Cepat
Keadaan ini juga dikenal sebagai immediate hypersensitivity. Gambaran
klinik ditandai oleh sesak napas karena kejang di laring dan bronkus,
urtikaria, angioedema, hipotensi dan kehilangan kesadaran. Reaksi ini
dapat terjadi beberapa menit setelah suntikan penisilin.

66
b. Hipersensitivitas Perantara Antibodi (Antibody Mediated
Type II Hypersensitivity)
Manifestasi klinis pada umumnya berupa kelainan darah seperti anemia
hemolitik, trombositopenia, eosinofilia, granulositopenia. Tipe reaksi ini
juga dikenal sebagai reaksi sitotoksik. Sebagai contoh, kloramfenikol
dapat menyebabkan granulositopeni, obat beta-laktam dapat
menyebabkan anemia hemolitik autoimun, sedangkan penisilin
antipseudomonas dosis tinggi dapat menyebabkan gangguan pada
agregasi trombosit.
c. Immune Hypersensivity -complex Mediated (Tipe III)
Manifestasi klinis dari hipersensitivitas tipe III ini dapat berupa eritema,
urtikaria dan angioedema. Dapat disertai demam, artralgia dan
adenopati. Gejala dapat timbul 1 - 3 minggu setelah pemberian obat
pertama kali, bila sudah pernah reaksi dapat timbul dalam 5 hari.
Gangguan seperti SLE, neuritis optik, glomerulonefritis, dan vaskulitis
juga termasuk dalam kelompok ini.
d. Delayed Type Hypersensitivity
Hipersensitivitas tipe ini terjadi pada pemakaian obat topikal jangka
lama seperti sulfa atau penisilin dan dikenal sebagai kontak dermatitis.
Reaksi paru seperti sesak, batuk dan efusi dapat disebabkan
nitrofurantoin.
Hepatitis (karena isoniazid), nefritis interstisial (karena antibiotik beta-
laktam) dan ensefalopati (karena klaritromisin) yang reversibel pernah
dilaporkan.

2. Pencegahan Anafilaksis
a. Selalu sediakan obat/alat untuk mengatasi keadaan darurat.
b. Diagnosa dapat diusahakan melalui wawancara untuk mengetahui
riwayat alergi obat sebelumnya dan uji kulit (khusus untuk penisilin).
Uji kulit tempel (patcht test) dapat menentukan reaksi tipe I dan obat
yang diberi topikal (tipe IV).
c. Radio Allergo Sorbent Test (RAST) adalah pemeriksaan yang dapat
menentukan adanya IgE spesifik terhadap berbagai antigen, juga
tersedia dalam bentuk panil. Disamping itu untuk reaksi tipe II dapat
digunakan test Coombs indirek dan untuk reaksi tipe III dapat diketahui
dengan adanya IgG atau IgM terhadap obat.
d. Penderita perlu menunggu 20 menit setelah mendapat terapi parenteral
antibiotik untuk mengantisipasi timbulnya reaksi hipersensitivitas tipe 1.

67
3. Tatalaksana Anafilaksis
a. Gejala prodromal meliputi rasa lesu, lemah, kurang nyaman di dada dan
perut, gatal di hidung dan palatum. Hidung kemudian mulai tersumbat,
leher seperti tercekik, suara serak, sesak, mulai batuk, disfagia, muntah,
kolik, diare, urtikaria, edema bibir, lakrimasi, palpitasi, hipotensi,
aritmia dan renjatan.
b. Terapi untuk mengatasi anafilaksis adalah epinefrin, diberikan 0,01
ml/kgBB subkutan sampai maksimal 0,3 ml dan diulang setiap 15 menit
sampai 3-4 kali. Pada keadaan berat dapat diberikan secara
intramuskuler.
c. Di bekas suntikan penisilin dapat diberikan 0,1-0,3 ml epinefrin 1:1000
dan dipasang turniket dengan yang dilonggarkan setiap 10 menit untuk
menghambat penyebaran obat.
d. Sistem pernapasan harus diusahakan untuk mendapatkan oksigen yang
cukup. Trakeostomi dilakukan bila terjadi edema laring atau obstruksi
saluran napas atas yang berat.
e. Pada kondisi obstruksi total dapat dilakukan punksi membran
kortikotiroid dengan jarum berukuran besar mengingat hanya tersedia 3
menit untuk menyelamatkan penderita. Selanjutnya diberikan oksigen
4– 6 l/menit.
Selain itu perlu diberikan salbutamol dalam nebulizer dan aminofilin 5
mg/kgBB dalam 0,9% NaCl atau Dekstrosa 5% selama 15 menit.
f. Bila tekanan darah tidak kembali normal walaupun sudah diberikan
koloid 0,5-1 L dapat diberikan vasopressor yang diencerkan secara i.v.
dan segera diamankan dengan central verous pressure (CVP).
Kortikosteroid dan antihistamin dapat diberikan untuk mempersingkat
reaksi anafilaksis akut.

4.6.2 Antibiotik Profilaksis Untuk Berbagai Kondisi Medis

1. Pencegahan Demam Rematik Rekuren


a. Demam rematik adalah penyakit sistemik yang bisa terjadi sesudah
faringitis akibat Streptococcus beta-haemoliticus grup A.
b. Tujuan pemberian antibiotik profilaksis pada kondisi ini adalah
untuk mencegah terjadinya penyakit jantung rematik.
c. Panduan penggunaan antibiotik profilaksis untuk demam rematik
rekuren:

68
1) Individu yang berisiko mengalami peningkatan paparan terhadap
infeksi streptokokus adalah anak-anak dan remaja, orang tua
yang mempunyai anak-anak balita, guru, dokter, perawat dan
personil kesehatan yang kontak dengan anak, militer, dan orang-
orang yang hidup dalam situasi berdesakan (misalnya asrama
kampus).
2) Individu yang pernah menderita serangan demam rematik sangat
berisiko tinggi untuk mengalami rekurensi sesudah faringitis
Streptococcus beta-hemoliticus grup A, dan memerlukan
antibiotik profilaksis kontinu untuk mencegah rekurensi ini
(pencegahan sekunder).
3) Profilaksis kontinu dianjurkan untuk pasien dengan riwayat pasti
demam rematik dan yang dengan bukti definitif penyakit jantung
rematik.
4) Profilaksis harus dimulai sesegera mungkin begitu demam
rematik akut atau penyakit jantung rematik didiagnosis. Satu
course lengkap penisilin harus diberikan pada pasien dengan
demam rematik akut untuk mengeradikasi Streptococcus beta-
haemoliticus grup A residual, meskipun kultur usap tenggorok
negatif.
5) Infeksi Streptococcus yang terjadi pada anggota keluarga pasien
dengan demam rematik saat ini atau mempunyai riwayat demam
rematik harus segera diterapi.

Tabel 12. Durasi Profilaksis Demam Rematik Sekunder

Kategori Durasi sesudah Serangan Rating


Terakhir

Demam rematik dengan 10 tahun atau sampai usia 40 IC


karditis dan penyakit jantung tahun (yang mana pun yang
residual (penyakit lebih panjang), kadang-
katup persisten*) kadang profilaksis sepanjang
hidup

Demam rematik dengan 10 tahun atau sampai usia 21 IC


karditis, tetapi tanpa penyakit tahun (yang mana pun yang
jantung residual lebih panjang)
(tidak ada penyakit katup*)

69
Demam rematik tanpa karditis 5 tahun atau sampai usia 21 IC
tahun (yang mana pun yang
lebih panjang)

Keterangan: * = Ada bukti klinis dan echocardiography

Pilihan rejimen untuk pencegahan demam rematik rekuren:

a. Injeksi benzatin penisilin G intramuskular 1,2 juta unit setiap 4 minggu.


Pada populasi dengan insiden demam rematik yang sangat tinggi atau bila
individu tetap mengalami demam rematik akut rekuren walau sudah patuh
pada rejimen 4 mingguan, bisa diberikan setiap 3 minggu.
b. Pada pasien dengan risiko rekurensi demam rematik lebih rendah, bisa
dipertimbangkan mengganti obat menjadi oral saat pasien mencapai remaja
akhir atau dewasa muda dan tetap bebas dari demam rematik minimal 5
tahun. Obat yang dianjurkan adalah penicillin V 2 x 250 mg/hari.
c. Untuk pasien yang alergi penisilin, dianjurkan pemberian sulfadiazin atau
sulfisoksazol 0,5 g/hari untuk pasien dengan BB ≤ 27 kg dan 1 g/hari untuk
pasien dengan BB > 27 kg. Profilaksis dengan sulfonamid
dikontraindikasikan pada kehamilan akhir karena adanya pasase
transplasenta dan kompetisi dengan bilirubin pada lokasi pengikatannya di
albumin.
d. Untuk pasien yang alergi penisilin dan sulfisoksazol, dianjurkan pemberian
antibiotik makrolida (eritromisin, atau klaritromisin, atau azitromisin).
Obat-obat ini tidak boleh diberikan bersama inhibitor sitokrom P450 3A
seperti antijamur azol, inhibitor HIV protease, dan beberapa antidepresi
SSRI.

2. Pencegahan Endokarditis
a. Endokarditis adalah infeksi permukaan endokardium jantung, yang
bisa mengenai satu katup jantung atau lebih, endokardium otot, atau
defek septum.
b. Panduan untuk terapi profilaksis terhadap endokarditis:
1) Kondisi penyakit jantung yang berisiko tinggi untuk terjadi
endokarditis infeksiosa, dianjurkan diberikan profilaksis:
a) Katup jantung prostetik
b) Riwayat menderita endokarditis infeksiosa sebelumnya
c) Penyakit jantung kongenital

70
d) Penerima transplantasi jantung yang mengalami valvulopati
jantung
2) Untuk pasien dengan kondisi di depan, profilaksis dianjurkan
untuk semua prosedur gigi yang melibatkan manipulasi jaringan
gingiva atau daerah periapikal gigi atau perforasi mukosa mulut.
Prosedur berikut ini tidakmemerlukan profilaksis: injeksi
anestetik rutin menembus jaringan yang tidak terinfeksi, foto
rontgen gigi, pemasangan piranti prostodontik atau ortodontik
yang bisa dilepas, penyesuaian piranti ortodontik, pemasangan
bracket ortodontik, pencabutan gigi primer, dan perdarahan
karena trauma pada bibir atau mukosa mulut.
3) Profilaksis antibiotik dianjurkan untuk prosedur pada saluran
napas atau kulit, struktur kulit, atau jaringan muskuloskeletal
yang terinfeksi, hanya bagi pasien dengan kondisi penyakit
jantung yang berisiko tinggi terjadi endokarditis infeksiosa.

Rejimen yang dianjurkan:

a. Antibiotik untuk profilaksis harus diberikan dalam dosis tunggal sebelum


prosedur. Bila secara tidak sengaja dosis antibiotik tidak diberikan sebelum
prosedur, dosis bisa diberikan sampai 2 jam sesudah prosedur.
b. Rejimen untuk prosedur gigi:
a) Untuk pemberian oral: amoksisilin; apabila tidak bisa mengkonsumsi obat
per oral: ampisilin atau sefazolin atau seftriakson secara intramuskular atau
intravena
b) Kalau alergi terhadap golongan penisilin, secara oral bisa diberikan
sefaleksin (atau sefalosporin oral generasi pertama atau kedua lainnya), atau
klindamisin, atau azitromisin, atau klaritromisin.
Bila tidak bisa mengkonsumsi obat oral, diberikan sefazolin atau seftriakson
atau klindamisin secara intramuskular atau intravena. Sefalosporin tidak
boleh digunakan pada individu dengan riwayat anafilaksis, angioedema,
atau urtikaria pada pemberian golongan penicillin.

3. Profilaksis Pada Meningitis


a. Meningitis adalah sindrom yang ditandai oleh inflamasi meningen.
Tergantung pada durasinya, meningitis bisa terjadi secara akut dan
kronis.

71
b. Mikroba penyebab: Streptococcus pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenzae, L. monocytogenes, S. agalactiae, basil Gram negatif,
Staphylococcus sp, virus, parasit dan jamur.
c. Tujuan kemoprofilaksis: mencegah meningitis akibat kontak dengan
pasein.
d. Profilaksis meningitis meningococcus dan H. influenzae harus
disarankan pada orang yang kontak erat dengan pasien, tanpa
memperhatikan status vaksinasi.
e. Profilaksis harus ditawarkan pada individu dengan kriteria berikut:
1) Kontak erat yang lama dengan individu meningitis (paling
sedikit selama 7 hari).
2) Kontak pada tempat penitipan anak.
3) Kontak erat sementara dengan pasien, terpapar sekret pasien
(misalnya melalui kontak mulut, intubasi endotrakhea atau
manajemen ETT) di sekitar waktu masuk rumah sakit.

Kontak erat dengan pasien infeksi meningokokkus harus mendapat salah satu
rejimen ini:

a. Rifampisin: dewasa 600 mg/12 jam selama 2 hari; anak 1-6 tahun: 10
mg/kgBB/12 jam selama 2 hari; anak 3-11 bulan 5 mg/kgBB/12 jam selama 2
hari.
b. Siprofloksasin: dewasa 500 mg dosis tunggal.
c. Seftriakson: dewasa 250 mg intramuskuler dosis tunggal; anak < 15 tahun 125
mg intramuskuler dosis tunggal.

Bila antibiotik lain telah digunakan untuk terapi, pasien harus menerima
antibiotik profilaksis untuk eradikasi carrier nasofaring sebelum dipulangkan dari
rumah sakit.

4. Profilaksis Pada Korban Perkosaan

a. Trikomoniasis, bacterial vaginosis, gonore, dan infeksi Klamidia


adalah infeksi tersering pada wanita korban perkosaan.
b. Pada wanita yang aktif secara seksual, kejadian infeksi ini juga
tinggi, sehingga infeksi yang terjadi tidak selalu diakibatkan oleh
perkosaan tersebut. Pemeriksaan pasca perkosaan seyogyanya
dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab infeksi lain (misal
klamidia dan gonokokus) karena berpotensi untuk terjadi infeksi
asendens.

72
c. Terapi pencegahan rutin dianjurkan sesudah terjadi perkosaan
karena
Follow-up korban sulit.
d. Profilaksis yang dianjurkan sebagai terapi preventif adalah:
1) Vaksinasi hepatitis B post paparan, tanpa HBIg dapat
melindungi dari infeksi hepatitis B. Vaksinasi hepatitis B harus
diberikan pada korban saat pemeriksaan awal bila mereka belum
pernah divaksinasi. Dosis follow-up harus diberikan 1-2 dan 4-6
bulan sesudah dosis pertama.
2) Terapi antibiotik empirik untuk Chlamydia sp, Gonorrhoea sp,
Trichomonas sp dan bacterial vaginosis. Antibiotik yang
dianjurkan adalah:
a) seftriakson 125 mg IM dosis tunggal PLUS metronidazol 2 g
per oral dosis tunggal PLUS azitromisin 1 g per oral dosis
tunggal ATAU
b) doksisiklin 100 mg 2 x/hari per oral selama 7 hari.
e. Apabila ada risiko terkena HIV, konsultasikan dengan spesialis
terapi HIV.

4.6.3 Pedoman Penggunaan Antibiotik Pada Kelompok Khusus


1. Penggunaan Antibiotik Pada Anak
Perhitungan dosis antibiotik berdasarkan per kilogram berat
badan ideal sesuai dengan usia dan petunjuk yang ada dalam
formularium profesi.

Tabel 13. Daftar Antibiotik yang Tidak Boleh Diberikan pada anak

Nama Obat Kelompok Usia Alasan

Siprofloksasin Kurang dari 12 tahun Merusak tulang rawan


(cartillage disgenesis)
Norfloksasin Kurang dari 12 tahun Merusak tulang rawan

(cartillege disgenesis)

Tetrasiklin Kurang dari 4 diskolorisasi gigi,


tahun atau gangguan pertumbuhan
pada dosis tinggi tulang

Nama Obat Kelompok Usia Alasan

73
Kotrimoksazol Kurang dari 2 bulan Tidak ada data efektivitas
dan keamanan

Kloramfenikol Neonatus Menyebabkan Grey baby


syndrome

Tiamfenikol Neonatus Menyebabkan Grey baby


Syndrome

Linkomisin HCl Neonatus Fatal toxic syndrome

Piperasilin- Neonatus Tidak ada data efektifitas dan


Tazobaktam keamanan

Azitromisin Neonatus Tidak ada data keamanan

Tigesiklin Anak kurang Tidak ada data keamanan


dari 18
tahun

Spiramisin Neonatus dan bayi Tidak ada data keamanan

2. Penggunaan Antibiotik Pada Wanita Hamil dan Menyusui

Hindari penggunaan antibiotik pada trimester pertama kehamilan


kecuali dengan indikasi kuat

a. Indeks keamanan penggunaan obat pada wanita hamil merujuk pada ketetapan US-
FDA
1) Kategori A: Studi pada wanita menunjukkan tidak adanya risiko terhadap janin
di trimester pertama kehamilan.

74
2) Kategori B: Studi pada hewan percobaan sedang reproduksi tidak menunjukkan
adanya gangguan pada fetus dalam trimester pertama tidak ada studi pada
wanita hamil.
3) Kategori C: Studi pada hewan percobaan menunjukkan gangguan
teratogenik/embrio tetap pada wanita hamil tidak ada penelitian. Hanya
digunakan bila benefit-risk ratio menguntungkan.
4) Kategori D: Jelas ada gangguan pada janin manusia. Hanya dapat digunakan
pada keadaan untuk menyelamatkan nyawa penderita.
5) Kategori X: Studi pada hewan percobaan maupun manusia menunjukkan
adanya gangguan pada janin. Obat ini merupakan kontra-indikasi untuk dipakai
pada kehamilan.

Tabel 14. Daftar Antibiotik Menurut Kategori Keamanan Untuk Ibu


Hamil (FDA- USA)

KATEGORI
B C D X
(Hanya Amphoterisin Basitrasin Aminoglikosida Metronidazol
vitamin) B Kuinolon Doksisiklin (trimester I)
Azitromisin Klaritromisin Minosiklin
Astreonam Kotrimoksazol Tetrasiklin
Beta laktam Imipenem Tigesiklin
Klindamisin Isoniazid
Tabel 15. Daftar Antibiotik yang
Karbapenem Linezolid
perlu dihindari pada wanita
menyusui Eritromisin Paramomisin
Fosfomisin Pirazinamid
Metronidazol Spiramisin
Nama Pengaruh terhadap ASI dan Anjuran
Sulfa
Antibiotik Bayi Rifampisin
Kloramfenikol Toksisitas Vankomisin
sumsum tulang Hentikan selama
pada bayi menyusui
Klindamisin Pendarahan gastrointestinal Hentikan selama
menyusui
Kloksasilin Diare Awasi terjadinya
diare
Metronidazol Data pre klinik menunjukan Hentikan selama
efek karsinogenik menyusui
Pentoksifillin Ekskresi dalam ASI Hindari menyusui
Siprofloksasin Ekskresi dalam ASI Hindari menyusui
Kotrimoksazol Hiperbillirubinemia atau Hindari pada bayi
defisiensi G6PD sakit,

75
stes,prematur,hiper
billirubinemia, dan
defisiensi G6PD

Tabel 16. Antibiotik yang Dikontraindikasikan terhadap Ibu Menyusui

Antibiotik Catatan

Kloramfenikol Berpotensi menyebabkan supresi sumsum tulang


idiosinkratik
Siprofloksasin, Siprofloksasin tidak disetujui secara langsung untuk
norfloksasin anak-anak. Lesi kartilago dan artropati ditemukan
(kinolon) pada binatang yang belum dewasa.
Klofazimin Klofazimin diekskresi melalui air susu dan dapat
menyebabkan pigmentasi kulit pada bayi menyusui
Furazolidon Hindari pada bayi berumur < 1 bulan karena risiko
potensial anemia hemolitik
Metronidazol Risiko mutagenisitas dan karsinogenisitas. American
Academy of Pediatrics merekomendasikan untuk
menghentikan pemberian air susu ibu selama 12-24
jam selama periode eksresi obat

Vaksin Vaksin dapat diberikan pada ibu menyusui, termasuk


vaksin hidup seperti measles-mumps-rubella (MMR)
dan oral polio vaccine (OPV). Ada perpindahan vaksin
hidup pada bayi menyusui namun tidak ada catatan
efek samping

76
Vankomisin Vankomisin digunakan untuk mengobati MRSA. Efek
samping bisa cukup parah pada nilai darah, tes fungsi
hinjal dan hati harus dilakukan selama pemberian.
Saat ini informasi tentang efek samping masih jarang
sehingga dianjurkan menggunakan metode alternatif
pemberian asupan pada bayi

Nitrofurantoin Sejumlah kecil nitrofurantoin yang diekskresikan


melalui air susu dapat menyebabkan hemolisis
defisiensi G6PD pada bayi (defisiensi enzim yang
jarang). Obat ini juga dapat menyebabkan warna air
susu menjadi kuning.

3. Penggunaan Antibiotik pada Usia Lanjut

Hal yang harus diperhatikan pada pemberian antibiotik pada usia lanjut:

a. Pada penderita usia lanjut (>65 tahun) sudah dianggap mempunyai mild
renal impairement (gangguan fungsi ginjal ringan) sehingga penggunaan
antibiotik untuk dosis pemeliharaan perlu diturunkan atau diperpanjang
interval pemberiannya.
b. Komorbiditas pada usia lanjut yang sering menggunakan berbagai jenis
obat memerlukan pertimbangan terjadinya interaksi dengan antibiotik.
c. Terapi antibiotik empiris pada pasien usia lanjut perlu segera dikonfirmasi
dengan pemeriksaan mikrobiologi dan penunjang yang lain.

4. Penggunaan Antibiotik Pada Insufisiensi Ginjal


a. Pada gangguan fungsi ginjal dosis antibiotik disesuaikan dengan bersihan
kreatinin (creatinine clearance). Dosis obat penting untuk obat dengan rasio
toksik-terapetik yang sempit, atau yang sedang menderita penyakit ginjal.
b. Pada umumnya dengan bersihan kreatinin 40-60ml/menit dosis pemeliharaan
diturunkan dengan 50%. Bila bersihan kreatinin 10-40 ml/menit selain turun
50% perlu juga memperpanjang jarak pemberian dua kali lipat. Usahakan
menghindari obat yang bersifat nefrotoksis.

Tabel 17. Daftar Antibiotik dengan Eliminasi Utama Melalui


Ginjal dan memerlukan Penyesuaian Dosis

Sebagian besar b-laktam Nitrofurantoin


Aminoglikosida Fosfomisin
TMP – SMX Tetrasiklin
Monobaktam Daptomisin
Ciprofloksasin Karbapenem
77
Levofloksasin Polimiksin B
Gatifloksasin Colistin
Gemifloksasin Flusitosin
5. Penggunaan Antibiotik Pada Insufisiensi Hati
Pada gangguan fungsi hati kesulitan yang dijumpai adalah bahwa
tidak tersedia pengukuran tepat untuk evaluasi fungsi hati.
Dalam praktik sehari-hari penilaian klinik akan menentukan.
Gangguan hati yang ringan atau sedang tidak perlu penyesuaian
antibiotik. Yang berat membutuhkan penyesuaian dan pada umumnya
sebesar 50% dari dosis biasa atau dipilih antibiotik dengan eliminasi
nonhepatik dan tidak hepatotoksik.

Tabel 18. Daftar Antibiotik dengan Eliminasi Utama Melalui


Hepatobilier yang memerlukan penyesuaian dosis
Kloramfenikol Nafsilin
Cefoperazon Linezolid
Doksisiklin Isoniazid/Etambutol/Rifampisin
Minosiklin Pirazinamid
Telitromisin Klindamisin
Moksifloksasin Metronidazol
Makrolida Tigesiklin

4.6.4 Upaya untuk Meningkatkan Mutu Penggunaan Antibiotik

1. Prinsip Penetapan Dosis, Interval, Rute, Waktu dan Lama Pemberian


(rejimen dosis) (Depkes, 2004; Tim PPRA Kemenkes RI, 2010; Dipiro,
2006; Thomas, 2006; Trissel, 2009; Lacy, 2010):
a. Dokter menulis di rekam medik secara jelas, lengkap dan benar tentang
regimen dosis pemberian antibiotik, dan instruksi tersebut juga ditulis
di rekam pemberian antibiotik (RPA) (Formulir terlampir).
b. Dokter menulis resep antibiotik sesuai ketentuan yang berlaku, dan
farmasis/apoteker mengkaji kelengkapan resep serta dosis rejimennya.
c. Apoteker mengkaji ulang kesesuaian instruksi pengobatan di RPA
dengan rekam medik dan menulis informasi yang perlu disampaikan
kepada dokter/perawat/tenaga medis lain terkait penggunaan antibiotik
tersebut dan memberi paraf pada RPA.

78
d. Apoteker menyiapkan antibiotik yang dibutuhkan secara unit dose
dispensing (UDD) ataupun secara aseptic dispensing (pencampuran
sediaan parenteral secara aseptis) jika SDM dan sarana tersedia. Obat
yang sudah disiapkan oleh Instalasi Farmasi diserahkan kepada perawat
ruangan.
e. Perawat yang memberikan antibiotik kepada pasien (sediaan
parenteral/nonparentral/oral) harus mencatat jam pemberian dan
memberi paraf pada RPA, sesuai jam pemberian antibiotik yang sudah
ditentukan/disepakati.
f. Antibiotik parenteral dapat diganti per oral, apabila setelah 24-48 jam
(NHS, 2009):
1) Kondisi klinis pasien membaik.
2) Tidak ada gangguan fungsi pencernaan (muntah, malabsorpsi,
gangguan menelan, diare berat).
3) Kesadaran baik.
4) Tidak demam (suhu > 36oC dan < 38oC), disertai tidak lebih dari
satu kriteria berikut:
a) Nadi > 90 kali/menit
b) Pernapasan > 20 kali/menit atau PaCO2 < 32 mmHg
c) Tekanan darah tidak stabil
d) Leukosit < 4.000 sel/dl atau > 12.000 sel/dl (tidak ada
neutropeni).
2. Monitoring Efektivitas, Efek Samping dan Kadar Antibiotik Dalam Darah
a. Monitoring (Depkes, 2004; Lacy, 2010)
1) Dokter, apoteker dan spesialis mikrobiologi klinik melakukan
pemantauan terapi antibiotik setiap 48-72 jam, dengan memperhatikan
kondisi klinis pasien dan data penunjang yang ada.
2) Apabila setelah pemberian antibiotik selama 72 jam tidak ada perbaikan
kondisi klinis pasien, maka perlu dilakukan evaluasi ulang tentang
diagnosis klinis pasien, dan dapat dilakukan diskusi dengan Tim PPRA
Rumah Sakit untuk mencarikan solusi masalah tersebut.
b. Monitoring efek samping/Adverse Drug Reaction (ESO/ADRs)
(Aronson, 2005; Thomas, 2006; Lacy, 2010; Depkes, 2008) :
1) Dokter, apoteker, perawat dan spesialis mikrobiologi klinik melakukan
pemantauan secara rutin kemungkinan terjadi ESO/ADRs terkait
antibiotik yang digunakan pasien.
2) Pemantauan ESO/ADRs dilakukan dengan mengkaji kondisi klinik
pasien, data laboratorium serta data penunjang lain.

79
3) Jika terjadi ESO/ADRs, sebaiknya segera dilaporkan ke Pusat MESO
Nasional, menggunakan form MESO.
4) Pelaporan ESO/ADRs dapat dilakukan oleh dokter, apoteker maupun
perawat, dan sebaiknya di bawah koordinasi Sub Komite Farmasi dan
Terapi yang ada di rumah sakit.
5) ESO/ADRs antibiotik yang perlu diwaspadai antara lain adalah
(Aronson, 2005; Koda Kimble, 2009; Pedoman MESO Nasional; Lacy,
2010; WHO, 2004):
a) Efek samping/ADRs akibat penggunaan antibiotik yang perlu
diwaspadai seperti syok anafilaksis, Steven Johnson’s Syndrome atau
toxic epidermal necrolysis (TEN). Antibiotik yang perlu diwaspadai
penggunaannya terkait kemungkinan terjadinya Steven Johnson’s
Syndrome atau Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) adalah golongan
sulfonamid (kotrimoksazol), penisilin/ampisilin, sefalosporin, kuinolon,
rifampisin, tetrasiklin dan eritromisin.
b) Penggunaan kloramfenikol perlu diwaspadai terkait efek samping yang
mungkin terjadi pada sistem hematologi (serious and fatal blood
dyscrasias seperti anemia aplastik, anemia hipoplastik, trombositopenia,
dan granulositopenia).
c) Penggunaan antibiotik golongan aminoglikosida dapat menyebabkan
efek samping nefrotoksisitas dan ototoksisitas.
d) Penggunaan vankomisin perlu diwaspadai kemungkinan terjadi efek
samping Redman’s syndrome karena pemberian injeksi yang terlalu
cepat, sehingga harus diberikan secara drip minimal selama 60 menit.

c. Monitoring kadar antibiotik dalam darah (TDM = Therapeutic drug monitoring)


(Depkes, 2004; Thomas, 2006; Lacy, 2010)
1) Pemantauan kadar antibiotik dalam darah perlu dilakukan untuk antibiotik
yang mempunyai rentang terapi sempit.
2) Tujuan pemantauan kadar antibiotik dalam darah adalah untuk mencegah
terjadinya toksisitas/ADRs yang tidak diinginkan dan untuk mengetahui
kecukupan kadar antibiotik untuk membunuh bakteri.
3) Antibiotik yang perlu dilakukan TDM adalah golongan aminoglikosida
seperti gentamisin dan amikasin, serta vankomisin.
4) Apabila hasil pemeriksaan kadar obat dalam darah sudah ada, maka
Apoteker dapat memberikan rekomendasi/saran kepada dokter apabila perlu
dilakukan penyesuaian dosis.

80
3. Interaksi Antibiotik dengan obat lain (Dipro, 2006; Depkes, 2004;
Depkes,2008; Aronson, 2005; Karen, 2010; Lacy, 2010)
a. Apoteker mengkaji kemungkinan interaksi antibiotik dengan obat
lain/larutan infus/maknan-minuman. Pemberian antibiotik juga dapat
mempengarui hasil pemeriksaan laboratorium.
b. Apoteker dapat memberikan kepada dokter/perawat/pasien terkait dengan
masalah interaksi yang ditemukan

4. Pemberian Informasi dan konseling


a. Pelayanan Informasi Obat (PIO) (Depkes, 2004; McEvoy, 2005; Thomas,
2006; Trissel, 2009; Lacy, 2010)
1) Apoteker dapat memberikan informasi kepada dokter/perawat tentang
antibiotik parenteral/nonparenteral maupun topikal yang digunakan pasien.
2) Informasi yang diberikan antara lain adalah tentang regimen dosis.,
rekonstitusi, pengenceran/pencampuran antibiotik dengan larutan infus.
Pencampuran antibiotik dengan larutan infus memerlukan pengetahuan
tentang kompatibilitas dan stabilitas. Penyimpanan obat sediaan asli/yang
sudah direkonstitusi awal/dalam larutan infus juga memerlukan kindisi
tertentu.
3) Pemberian informasi oleh farmasi/apoteker dapat dilakukan secara lisan
maupun tertulis. Iformasi tertulis tentang antibiotik dibuat oleh unit
pelayanan obat (PIO) instalasi farmasi rumah sakit.
b. Konseling (Depkes, 2006; McEvoy, 2005; Thomas, 2006; Lacy, 2010)
i. Konseling terutama ditujukan untuk meningkatkan kepatuhan pasien
menggunakan antibiotik sesuai intruksi dokter dan untuk mencegah
timbul resisitensi bakteri serta meningkatkan kewaspadaan
pasien/keluarganya terhadap efek samping/ adverse drug reactions
(ADRs) yang mungkin terjadi, dalam rangka menunjang
pelaksanaan program patient safety di rumah sakit.
ii. Konseling tentang penggunaan antibiotik dapat diberikan pada
pasien/keluarga di rawat jalan maupun rawat ianap.
iii. Konseling pasien rawat jalan dilakukan secara aktif antibiotik oral
maupun topikal.
iv. Konseling pasien rawat jalan sebaiknya dilakukan di ruang
konseling khusus obat yang ada di apotik, untuk menjamin privacy
pasien dan kemudian farmasi/apoteker untuk menilai kemampuan
pasien/keluarga menerima informasi yang telah disampaikan.

81
v. Konseling pada pasien rawat inap dilakukan secara aktif oleh
farmasi/apoteker kepada pasien/keluarga yang mendapat antibiotik
oral maupun topikal, dapat dilakukan pada saat pasien akan pulang
(discharge counseling).
vi. Konseling sebaiknya dilakukan dengan metode show and tell, dapat
disertai dengan pemberian informasi tertulis berupa
leaflet dan lain-lain.

4.7 Penggunaan Anti Jamur


Anti jamur adalah kelompok obat yang berfungsi menyembuhkan infeksi pada
tubuh akibat jamur atau fungi. Umumnya infeksi jamur terjadi pada kulit,
rambut, dan kuku. Namun pada beberapa kasus, infeksi ini juga dapat terjadi
pada organ bagian dalam sehingga cukup berbahaya dan memerlukan
perawatan intensif. Sering infeksi jamur yang bersifat serius terjadi akibat
penderita memiliki daya tahan tubuh lemah, misalnya akibat mengomsusi obat
imunosupresan atau menderita HIV.

4.8 Penggunaan Anti Virus


Virus adalah parasit mikroskopik yang menginfeksi sel organisme biologis.
Virus bersifat parasit obligat, hal tersebut disebabkan karena virus hanya dapat
bereproduksi di dalam material hidup dengan menginvasi dan memanfaatkan
sel makhluk hidup karena virus tidak memiliki perlengkapan seluler untuk
bereproduksi sendiri. Virus mengandung sejumlah kecil asam nukleat (DNA
atau RNA, tetapi tidak kombinasi keduanya) dieselubungi semacam bahan
pelindung yang terdiri atas protein, lipid, glikoprotein, atau kombinasi
ketiganya. Genom virus akan diekspresikan menjadi baik protein yang
digunakan untuk membuat bahan genetik maupun protein yang dibutuhkan
dalam daur hidupnya

82
BAB V

DOKUMENTASI

5.1 Penilaian Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit


5.1.1 Batasan
Penilaian kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotic di rumah sakit, dapat
diukurr secara retrospektif dan prospektif melalui data rekam medik dan
rekam pemberian antibiotic (RPA)
5.1.2 Tujuan
a. Mengetahui jumlah atau konsumsi penggunaan antibiotik di rumah sakit
.
b. Mengetahui dan mengevaluasi kualitas penggunaan antibiotik di rumah
sakit.
c. Sebagai dasar untuk melakukan surveilans penggunaan antibiotik di
rumah sakit secara sistematik dan terstandar

5.2 Penilaian Kuantitas Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit


1. Kuantitas penggunaan antibiotik adalah jumlah penggunaan antibiotik di rumah
sakit yang diukur secara retrospektif dan prospektif dan melalui studi validasi.
2. Studi validasi adalah studi yang dilakukan secara prospektif untuk mengetahui
perbedaan antara jumlah antibiotik yang benar-benar digunakan pasien
dibandingkan dengan yang tertulis di rekam medik.
3. Parameter perhitungan konsumsi antibiotik :
a. Persentasi pasien yang mendapat terapi antibiotik selama rawat inap di
rumah sakit.
b. Jumlah penggunaan antibiotik dinyatakan sebagai dosis harian
ditetapkan dengan Defined Daily Doses (DDD)/100 patient days.
4. DDD adalah asumsi dosis rata-rata per hari penggunaan antibiotik untuk
indikasi tertentu pada orang dewasa. Untuk memperoleh data baku dan supaya
dapat dibandingkan data di tempat lain maka WHO merekomendasikan
klasifikasi penggunaan antibiotik secara Anatomical Therapeutic Chemical
(ATC) Classification (Gould IM, 2005).

5.3 Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit


1. Kualitas penggunaan antibiotik dapat dinilai dengan melihat rekam pemberian
antibiotik dan rekam medik pasien.

83
2. Penilaian dilakukan dengan mempertimbangkan kesesuaian diagnosis (gejala
klinis dan hasil laboratorium), indikasi, regimen dosis, keamanan dan harga.
3. Alur penilaian menggunakan kategori/klasifikasi Gyssens
4. Kategori hasil penilaian kualitas menggunakan antibiotik sebagai berikut
(Gyssens IC, 2005) :
Kategori 0 : Penggunaan antibiotik tepat/bijak
Kategori I : Penggunaan antibiotik tidak tepat waktu
Kategori IIA : Penggunaan antibiotik tidak tepet dosis
Kategori IIB : Penggunaan antibiotik tidak tepat interval pemberiaan
Kategori IIC : Penggunaan antibiotik tidak tepat cara/rute pemberian
Kategori IIIA : Penggunaan antibiotik terlalu lama
Kategori IIIB : Pengunaan antibiotik terlalu singkat
Kategori IVA : Ada antibiotik lain yang lebih efektif
Kategori IVB : Ada antibiotik lain yang kurang toksik/lebih aman
Kategori IVC : Ada antibiotik lain yang lebih murah
Kategori IVD : Ada antibiotik lain yang spektrumnya lebih sempit
Kategori V : Tidak ada indikasi penggunaan antibiotik
Kategori VI : Data rekam medik tidak lengkap dan tidak dapat dievaluasi.

84
85
Lampiran : Apoteker akan mengingatkan dokter dan perawat jika mendapati suatu
penggunaan antimikroba yang hampir mencapai batas pemberian yang aman.

Contoh stiker Automatic Stop Order

AUTOMATIC STOP ORDER

Untuk Obat ;

.....................................................................................................

Berakhir pada tanggal :........................................................

86
Tabel 21. Rekaman Pemberian Antibiotik

REKAMAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK


RSU AISYIYAH PURWOREJO
SMF :

NO.RM
Nama: Jenis kelamin :L/P :
Umur: Ruang: Lembar ke :
BB:......kg
Nama Lama Tanggal
antibiotik penggunaan Pemberian Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf
& dosis Tx Profilaksis Jam:
Regimen
Tx Empiris Jam:

Tx Definitif Jam:

T.T. Dr Jam:

T.T.Apt Jam:

87
DAFTAR PUSTAKA

Alldredge, B. K., Corelli, R.L. and Ernst, M.E. 2012, Koda-Kimble and Young’s
Applied Therapeutics : The Clinical Use of Drugs, Lippincott Williams & Wilkins.

Anderson, J,M., 2012, Community-Acquired Pneumonia–Anti-Infective Selection,


IDSA BTS Guideline, Cincinnati Children's Hospital Medical Center

Asghar, R., Banajeh, S., Egas, J., Hibberd, P., Iqbal, I., Katep-Bwalya, M., dkk.,
2008. Chloramphenicol versus ampicillin plus gentamicin for community acquired
very severe pneumonia among children aged 2-59 months in low resource settings:
multicentre randomised controlled trial (SPEAR study). BMJ, 336: 80–84. Baxter,
K. 2010, Stockley's Drug Interactions, Pocket Companion,Pharmaceutical Press,
London, hal. 327-335.

Baxter, K. 2010, Stockley’s Drug Interactions, Pocket Campanion, Pharmaceutical


Press, London, hal. 321-335

Bradley, J.S., Byington, C.L., Shah, S.S., Alverson, B., Carter, E.R., Harrison, C.,
dkk., 2011. Executive Summary: The Management of CommunityAcquired
Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice
Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases
Society of America. Clinical Infectious Diseases, 53: 617–630.

Brooks dkk., 2001, Mikrobiologi Kedokteran, Diterjemahkan oleh Bagian


Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Salemba Medika,
Jakarta.
Digdowirogo, H.S., Firmansyah, A., Pusponegoro, H.D., Martoatmodjo, K.,
Dhamayanti, M., Nurmalia, L.D., 2010, Pedoman Praktik Dokter Spesialis Anak,
Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta.

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2012,


Modul Tatalaksana Standar Pneumonia, Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, Jakarta.

Djojodibroto, D. 2014, Respirologi (Respiratory Medicine), Buku Kedokteran


EGC, Jakarta.

88
Febiana, T., Hapsari, M.M., dan Hapsari, R., 2012. 'Kajian Rasionalitas
Penggunaan Antibiotik di Bangsal Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang Periode
Agustus-Desember 2011', . Fakultas Kedokteran.

Frieden, T., 2013, Antibiotic Resistance Threats in the United States, CDC, USA.

Gerber, J.S., Newland, J.G., Coffin, S.E., Hall, M., Thurm, C., Prasad, P.A., dkk.,
2010. Variability in Antibiotic Use at Children’s Hospitals. PEDIATRICS, 126:
1067–1073.

Glover, M.L., and Reed. M.D. (eds), 2008,’Lower Respiratory Tract Infections’ in
Dipiro, J., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M.,
Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 7th
ed., Mc Graw Hill Medical, Newyork, pp 1761-1778.

Gyssens, I.C. 2005, Audits for Monitoring the Quality of Antimicrobial


Prescriptions, dalam : Gould , I.M., Meer, J.W.M. van der (Eds), Antibiotic
Policies: Theory and Practice, Springer.

Hakim, L. 2013, Farmakokinetik Klinik, Bursa Ilmu, Yogyakarta.

Hara, J., 2005. Antibiotics for Life-Threatening Illness. Journal of Pharmacy


Practice, 18: 336–350.

Harris, M., Clark, J., Coote, N., Fletcher, P., Harnden, A., McKean, M., dkk., 2011.
British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired
pneumonia in children: update 2011. Thorax, 66: ii1– ii23.

Hashemi, S., Nasrollah, A., dan Rajabi, M., 2013. Irrational antibiotic prescribing:
a local issue or global concern?

Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2009, Pedoman Pelayanan Medis, Ikatan Dokter
Anak Indonesia, Jakarta.

Brunton, L., Chabner, B., dan Knollman, B., 2010, Goodman and Gilman’s The
Pharmalogical Basis of Therapeutics, Twelfth Edition. McGraw Hill Profesional.

89
Ceyhan, M., Yildirim, I., Ecevit, C., Aydogan, A., Ornek, A., Salman, N., dkk.,
2010. Inappropriate antimicrobial use in Turkish pediatric hospitals: A multicenter
point prevalence survey. International Journal of Infectious Diseases, 14: e55–e61.

Dahlan, M., 2013a, Besar Sampel Dan Cara Pengambilan Sampel Dalam
Penelitian Kedokteran Dan Kesehatan, 3rd ed. Salemba Medika, Jakarta.

Dahlan, M., 2013b, Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan, 5th ed.
Salemba Medika, Jakarta.
Katarnida, S.S., Murniati, D., Katar, Y., 2014, Evaluasi Penggunaan Antibiotik
Secara Kualitatif di RS Penyakit Infeksi Sulianti Saroso, Sari Pediatri, 15(6):369-
376.

Katzung, B.G., Masters, S. and Trevor, A. 2011, Basic and Clinical Pharmacology
12/E, Mc Graw Hill Professional.

Kementerian Kesehatan, 2011a, Pedoman Interpretasi Data Klinik, Kementerian


Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Kementerian Kesehatan, 2011b, Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk Terapi


Antibiotik, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Kementerian Kesehatan, 2011c, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia


Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011, tentang Pedoman Umum Penggunaan
Antibiotik,Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Kementerian Kesehatan, 2013, Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun 2012,


Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Kementerian Kesehatan, 2014, Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun 2013,


Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Kementerian Kesehatan, 2015, Data dan Informasi Tahun 2014 (Profil Kesehatan
Indonesia), Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

Khairuddin. 2009, 'Kajian Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Pada Pasien


Pneumonia yang di Rawat Pada Bangsal Penyakit Dalam di RSUP Dr.Kariadi

90
Semarang Tahun 2008', Skripsi, S.Ked, Fakultas Kedokteran, Universitas
Diponegoro, Semarang.

Lestari, A.P. 2013, 'Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Pneumonia di


RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta (Studi kasus pasien rawat inap pada periode
Februari-Mei 2013)', Tesis, MSc, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada,
Yogyakarta.

Lloyd, W. and Palmer, B. 2010, Antibiotic Prescribing Policy, Royal United


Hospital Bath (RUH).

Mandell, L.A., Wunderink, R.G., Anzueto, A., Bartlett, J.G., Campbell,


G.D., Dean, N.C., dkk., 2007. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical
Infectious Diseases, 44: S27–S72.

Marlowe, K.F., 2005. Update on the Treatment of Infections in the Pediatric and
Neonatal Intensive Care Unit. Journal of Pharmacy Practice, 18: 3–8.

Marquet, K., Liesenborgs, A., Bergs, J., Vleugels, A., dan Claes, N., 2015.
Incidence and outcome of inappropriate in-hospital empiric antibiotics for severe
infection: a systematic review and meta-analysis. Critical Care, 19: 63.

Nasir, A., Muhith, A. dan Ideputri, M.E. 2011, Buku Ajar :Metodologi Penelitian
Kesehatan, Nuha Medika, Yogyakarta.

Nasronudin, Hadi, U., Vinata, M., Bramantono, Suharto, Soewandojo, E., dkk.,
(Eds.), 2011, Penyakit Infeksi Di Indonesia Solusi Kini Dan Mendatang, 2nd ed.
Airlangga University Press, Surabaya.

Newman, R.E., Hedican, E.B., Herigon, J.C., Williams, D.D., Williams, A.R., dan
Newland, J.G., 2012. Impact of a Guideline on Management of Children
Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia. PEDIATRICS, 129: e597–
e604.

Notoatmodjo, 2005, Metodelogi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta.

91
Pamela, D.S. 2011, 'Evaluasi Kualitatif Penggunaan Antibiotika Dengan Metode
Gyssens Di Ruang Kelas 3 Infeksi Di Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM
Secara Prospektif Periode Januari-April 2011', Tesis, MSi, Fakultas Matematika
dan Ilmu Pengetahuan Alam, Universitas Indonesia, Jakarta.

Pudjiadi, A.H., Hegar, B., Handratuti, S., Idris, N.S., Gandaputra, E.P., dan
Harmoniati, E.D. (Eds.), 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta.

PDPI, 2003, Pneumonia Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia,


PDPI, Jakarta.

Ostapchuk, M., Roberts, D.M., Haddy, R., dan others, 2004. Community-acquired
pneumonia in infants and children. American Family Physician, 70: 899– 908.

Queen, M.A., Myers, A.L., Hall, M., Shah, S.S., Williams, D.J., Auger, K.A., dkk.,
2014. Comparative effectiveness of empiric antibiotics for community-acquired
pneumonia. Pediatrics, 133: e23–e29.

Rahajoe, N.N., Supriyatno, B., dan Setyanto (Eds.), 2013. Buku Ajar
Respirologi Anak, 1st ed. Badan Penerbit IDAI, Jakarta.

Rahayu, Y.D. 2014, 'Evaluasi Rasionalitas Penggunaan antibiotik Terhadap


Outcome pada Pasien Anak penderita Pneumonia (Studi Kasus di RS
Dr.R.Soetrasno Rembang)', Tesis, MSc, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah
Mada, Yogyakarta.

Republik Indonesia, 2002. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun


2002 Tentang Perlindungan Anak. Kementerian Pemberdayaan Perempuan,
Republik Indonesia.

Richards, J. 2010, 'Principles of Antibiotic Policies', in Friedman, C. And Newsom,


W., IFIC Basic Concepts and Practice, 2nd
edition., International Federation of Infection Control, N Ireland, UK.
Rudan, I., 2008. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bulletin of
the World Health Organization, 86: 408–416.

92
Soedarmo, S.S.P., Garna, H., Hadinegoro, S.R.S., dan Satari (Eds.), 2012. Buku
Ajar Infeksi Dan Pediatri Tropis, 2nd ed. Badan Penerbit IDAI, Jakarta.

Subhan, A. 2007, 'Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Pneumonia Rawat


Inap di RS Panti Rapih Yogyakarta Periode Januari 2004-November 2006', Tesis,
MSc, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.

Sutedjo, A.Y., 2009, Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan
Laboratorium, Amara Books, Yogyakarta.

Stuckey-Schrock, K., Hayes, B.L., dan George, C.M., 2012. Community-acquired


pneumonia in children. Am Fam Physician, 86: 661–667.

Sweetman, S.C. 2009, Martindale The Complete Drug Reference, Vol. I, 36th Ed.,
Pharmaceutical Press, London.

Taketomo, C.K., Hodding, J.H., and Kraus, D.M., 2014, Pediatric & Neonatal
Dosage Handbook: A Comprehensive Resource for All Clinicians Treating
Pediatric and Neonatal Patients. Lexi-Comp Incorporated.

Thenmozhi, S., Moorthy, K., Sureshkumar, B.T., dan Suresh, M., 2013.
International Journal of Pure & Applied Bioscience. Int. J. Pure App. Biosci, 1:
117–125.

Tim PPRA KEMENKES RI, 2010, Pedoman Penggunaan Antibiotik (Antibiotic


Guideline), Lokakarya Nasional ke-3, Bandung.

Tor, Y. dan Fair, R., 2014. Antibiotics and Bacterial Resistance in the 21st Century.
Perspectives in Medicinal Chemistry, 25
United Nation, 2010, The Millennium Development Goals Report, United Nations,
New York.

United Nation, 2014, The Millennium Development Goals Report, United Nations,
New York.

Wallihan, R. dan Ramilo, O., 2014. Community-acquired pneumonia in children:


Current challenges and future directions. Journal of Infection, 69: S87– S90.

93
Ward, J.P.T., Ward, J. Leach, R.M. and Wiener, C.M. 2008, At a Glance Sistem
Respirasi, Edisi Kedua, Erlangga Medical Series, Jakarta.

Wardlaw, T.M., Johansson, E.W., Hodge, M.J., UNICEF, Division of


Communication, dan World Health Organization, 2006. Pneumonia: The Forgotten
Killer of Children. UNICEF : Geneva, Switzerland : World Health Organization,
New York.

World Health Organization, W.H.O., 2002, Promoting rational use of medicines:


core components.

World Health Organization. 2009, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di


Rumah Sakit Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama Di
Kabupaten/Kota, WHO Indonesia, Jakarta.

World Health Organization, Department of Maternal, N., Child and Adolescent


Health, dan World Health Organization, 2014. Revised WHO Classification and
Treatment of Pneumonia in Children at Health Facilities: Evidence Summaries.

World Pneumonia Day, 2014, Pneumonia Fact Sheet, viewed 15 January


2015, <http://www.worldpneumoniaday.org>.

94

Anda mungkin juga menyukai