KUISIONER PENELITIAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP KEMANDIRIAN ORAL

HYGIENE PADA ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS DI SLB ABCD
MUHAMMADIYAH PALU

A. IDENTITAS RESPONDEN
Keterangan : *) Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang (√ ) pada kotak isian

1. Nomor kuisioner :

2. Nama Responden : (Ibu/Bapak) ...................................

3. Usia Responden* : ≤ 20 Tahun

21-30 Tahun

31-40 Tahun

41-50 Tahun

≥ 50 Tahun

4. Pendidikan Responden* : Tidak Tamat SD

SD/Sederajat

SMP/Sederajat

SMA/Sederajat

Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan Responden* : Pegawai Negeri

Sipil Wiraswasta

Pegawai/Buruh

Lainnya : ……...............................................
6. Nama Anak :…………………..............................................

7. Kelas : ………………………………….........................

8. Jenis Kelamin Anak* Laki-Laki Perempuan

9. Usia Anak ≤ 3 Tahun 5-6 Tahun

3-4 Tahun ≥ 6 Tahun

B. Bentuk Dukungan Orang Tua Terhadap Kemandirian Oral Hygiene
1. Dukungan Informasional
Petunjuk pengisian kuesioner
Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang tersedia.
Keterangan
SL :Selalu
SR :Sering
KD :Kadang-kadang
TP :Tidak pernah

NO PERTANYAAN SL SR KD TP
1 Apakah Bapak/Ibu
menginformasikan kepada anak
Ibu/Bapak bahwa memelihara
kesehatan gigi dan mulut itu
penting?
2 Apakah Bapak/Ibu
menginformasikan kepada anak
Ibu/Bapak bahwa kriteria gigi sehat
adalah gigi yang bersih dan rapi?
3 Apakah Ibu/Bapak mengajarkan
tata cara membersihkan gigi dan
mulut yang baik dan benar kepada
anak Ibu/Bapak?
4 Apakah Ibu/Bapak menyuruh atau
memberikan perintah kepada anak
Ibu/Bapak untuk menyikat gigi dan
membersihkan mulut secara rutin
setiap harinya?
 5 Apakah Ibu/Bapak
menginformasikan kepada anak
Ibu/Bapak bahwa bisa
menimbulkan gangguan atau
penyakit apabila tidak memelihara
kesehatan gigi dan mulut?

2. Dukungan Penilaian
Petunjuk pengisian kuesioner
Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang tersedia.
Keterangan
SL :Selalu
SR :Sering
KD :Kadang-kadang
TP :Tidak pernah

NO PERTANYAAN SL SR KD TP
1 Apakah Ibu/Bapak memberikan
pujian kepada anak Ibu/Bapak
apabila menyikat gigi dan
membersihkan mulut secara rutin
setiap harinya?
2 Apakah Ibu/Bapak memberikan
hadiah atau penghargaan secara rutin
setiap hari kepada anak Ibu/Bapak
apabila mereka rutin menyikat gigi
dan membersihkan mulut?
3 Apakah Ibu/Bapak memberikan
hukuman atau sanksi kepada anak
Ibu/Bapak apabila mereka tidak
 menyikat gigi dan membersihkan
mulut?
4 Apakah Ibu/Bapak memberikan
motivasi yang baik kepada anak
Ibu/Bapak agar mereka mau
menyikat gigi dan membersihkan
mulut mereka secara rutin setiap
harinya?
5 Apakah Ibu/Bapak memberikan
perhatian yang lebih baik
apabila anak Ibu/Bapak apabila
mereka menyikat gigi
dan membersihkan mulut mereka
secara rutin setiap harinya?

3. Dukungan Instrumental
Petunjuk pengisian kuesioner
Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang tersedia.
Keterangan
SL :Selalu
SR :Sering
KD :Kadang-kadang
TP :Tidak pernah
NO PERTANYAAN SL KD KD TP
1 Apakah Ibu/Bapak menyediakan
perlengkapan perawatan kesehatan
gigi dan mulut (sikat gigi, pasta gigi,
pembersih lidah, dan sebagainya)
untuk anak Ibu/Bapak agar mampu
menyikat gigi dan membersihkan
mulut secara rutin setiap harinya?
2 Apakah Ibu/Bapak menyediakan
tempat khusus (westafel dan
kelengkapannya) untuk anak
Ibu/Bapak agar mampu menyikat
gigi dan membersihkan mulut secara
rutin setiap harinya di rumah?
3 Apakah Ibu/Bapak membeli
perlengkapan kesehatan gigi dan
mulut (sikat gigi dan pasta gigi)
secara rutin setiap bulan untuk anak
Ibu/Bapak?
4 Apakah Ibu/Bapak memeriksakan
dengan segera ke dokter gigi
apabila anak Ibu/Bapak mengalami
sakit gigi atau masalah kesehatan gigi
dan mulut lainnya?
5 Apakah Ibu/Bapak mengantarkan
anak Ibu/Bapak ke dokter gigi
untuk memeriksa kesehatan gigi dan
mulut anak Ibu/Bapak secara rutin 6
bulan sekali?
4. Dukungan Emosional
Petunjuk pengisian kuesioner
Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang tersedia.
Keterangan
SL :Selalu
SR :Sering
KD :Kadang-kadang
TP :Tidak pernah
NO PERTANYAAN SL KD KD TP
1 Apakah Ibu/Bapak menciptakan
kondisi yang nyaman (tidak berisik,
tidak mengganggu anak dan
sebagainya) ketika mereka sedang
menyikat gigi dan membersihkan
mulut?
2 Apakah Ibu/Bapak menasehati dan
atau memarahi anak Ibu/Bapak
apabila tidak menyikat gigi dan
membersihkan mulut secara rutin
setiap harinya?
3 Apakah Ibu/Bapak menemani anak
Ibu/Bapak ketika anak Ibu/Bapak
sedang menyikat gigi dan
membersihkan mulut?
4 Apakah Ibu/Bapak membantu
menyikatkan gigi dan membersihkan
mulut anak Ibu/Bapak secara rutin
setiap harinya?
5 Apakah Ibu/Bapak
menemani/mendampingi anak
Ibu/Bapak ketika sedang
memeriksakan kesehatan gigi dan
mulut anak Ibu/Bapak kedalam
ruang praktek dokter gigi?
C. kemandirian Oral Hygiene
Petunjuk pengisian kuesioner
Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang tersedia.
Keterangan
SL :Selalu
SR :Sering
KD :Kadang-kadang
TP :Tidak pernah

NO PERTANYAAN SL SJ KD TP
1 Anak saya menggosok giginya tanpa
bantuan orang lain
2 Anak saya mau menggosok gigi sendiri
tanpa disuruh orang tua
3 Anak saya berkumur-kumur sebelum
dan sesudah menggosok gigi
4 Anak saya menggunakan pasta gigi
sendiri ketika gosok gigi
5 Anak saya menggosok gigi sendiri
sebelum tidur
6 Anak saya menggosok gigi sendiri
setelah sarapan
7 Anak saya menggosok gigi sendiri
minimal 2x sehari
8 Anak saya mencuci sendiri sikat gigi
setelah digunakan
9 Anak saya menyimpan sendiri sikat
gigi sesuai tempatnya
`10 Anak saya Membersihkan mulutnya
setelah makan
11 Anak saya Membersihkan sudut
bibirnya setelah makan
12 Anak saya menyikat lidahnya
13 Anak saya menggosok gigi sendiri
minimal 2 menit
14 Anak saya menggosok gigi sendiri
dibagian depan dengan cara vertical
dari arah gusi
15 Anak saya mengganti sikat gigi
minimal 2 bulan