Anda di halaman 1dari 6

INSTRUMEN PENILAIAN INSPEKSI SANITASI TERMINAL

Nama Stasiun :

Alamat :

Tanggal Pemeriksaan :

Petugas Pemeriksaan :

Petunjuk Pengisian :

1. Apabila kondisi tidak sesui sebagaimana tercantum pada komponen penilaian,


maka diberikan nilai 0. Bila sesuai bagaimana tercantum pada komponen
penilaian maka diberikan nilai sebesar angka pada kolom nilai untuk setiap
komponen penilaian.
2. Tiap bagian komponen penilaian, memiliki nilai antara 0-100.
3. Perhitungan :
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ
a. Persentase skor = x100%
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑢𝑚

b. Skor = nilai yang didapat per-item x bobot

4. Kategori persentase skor


< 33,33% = kurang
33,33% - 66,66% = cukup
> 66,67% = baik

Aspek Penilaian
No. Bobot Nilai Skor Keterangan
Variabel Penilaian Komponen Penilaian

Sesuai dengan
perencanaan tata 50
Letak Terminal (nilai
1. kota 1
100)
Tidak terletak di
50
daerah yang banjir
Total
Kontruksi dan Tata Ruang
2. Bagian Luar (nilai 100)
Tempat parkir (nilai Bersih dari sampah 1 10
20) dan genangan air
Berlaintai aspal atau
5
beton
Tersedia rambu-
5
rambu yang jelas
Ruang tunggu
bagian luar (nilai
40)

Kedap air, bersih


 Lantai 2 15
dan tidak licin

Kuat, kokoh dan


 Dinding 2 5
kedap air

Bersih dan bebas


 Tempat duduk 2 5
dari kutu

Tertutup dan kedap


 Tempat sampah 2 15
air

Kantin (nilai 20)

Kedap air, bersih,


 Lantai 2 4
dan tidak licin

Kuat, kokoh, dan


 Dinding 2 3
kedap air

Tertutup dan kedap


 Tempat sampah 2 3
air
Terdapat penerangan
 Pencahayaan 2 2
yang cukup
Terdapat ventilasi
 Ventilasi 2 2
yang cukup
 Penyimpanan Tertutup dan bebas
2 4
makanan dari vektor
 Fasilitas cuci Terdapat sarana cuci
2 2
tangan tangan
Ruang ibadah (nilai
20)

Kedap air, bersih


 Lantai 2
dan tidak licin 5

Kuat, kokoh, dan


 Dinding 2 5
kedap air

Terdapat penerangan
 Pencahayaan 2 5
yang cukup
Terdapat ventilasi
 Ventilasi 2 5
yang cukup
Total
Bagian Dalam (nilai 100)
Ruang tunggu bagian
dalam (nilai 40)

Kedap air, bersih,


 Lantai 2 10
dan tidak licin

Kuat, kokoh, dan


 Dinding 2 5
kedap air

Bersih dan bebas


 Tempat duduk 2 5
dari kutu

 Tempat sampah Tertutup, kedap air 2 10


Terdapat penerangan
 Pencahayaan 2 5
yang cukup
Terdapat ventilasi
 Ventilasi 2 5
yang cukup
Kantor (nilai 30)

Kedap air, bersih


 Lantai 2 10
dan kedap air

Kuat, kokoh dan


 Dinding 2 4
kedap air

Tertutup dan kedap


 Tempat sampah 2 8
air
Terdapat penerangan
 Pencahayaan 2 4
yang cukup
Terdapat ventilasi
 Ventilasi 2 4
yang cukup
Loket (nilai 30)
 Loket Loket berbatas kaca 2 2

Kedap air, bersih


 Lantai 2 8
dan tidak licin

Kuat, kokoh dan


 Dinding 2 4
kedap air

Tertutup dan kedap


 Tempat sampah 2 8
air

Terdapat penerangan
 Pencahayaan 2 4
yang cukup
Terdapat ventilasi
 Ventilasi 2 4
yang cukup
Total
Fasilitas sanitasi (nilai 100)
a. Penyediaan air bersih
(nilai 40)

Tidak berbau,
Kualitas air bersih 2
berwarna dan berasa 20

Tersedia dalam
Kuantitas air bersih 2 20
jumlah yang cukup
Tersedianya air
10
bersih yang cukup
Tersedianya tempat
3. cuci tangan dan 10
sabun
b. Pembuangan Ada pemisah antara
tinja/urinoir dan kamar wc wanita dan wc 2 5
mandi umum (nilai 40) pria
Menggunakan
10
jamban leher angsa
Jumlah wc harus
sesuai dengan 5
pengunjung
Tersedianya fasilitas
c. Fasilitas P3K (nilai 20) 2 20
P3K
Total