Anda di halaman 1dari 6

FORM SKRINING CASE MANAJER

Instansi : ..................................

Nama Pasien : Case Manajer :


Tanggal lahir :
No. RM :
Ruang :
Dx Medis :
Tanggal :
Berikan Tanda V pada pilihan data risiko yang sesuai!
No. DATA RISIKO PROBLEM KET
PELAYANAN
1 o Pelayanan Inadekuat Risiko Tinggi
o Risiko Readmisi
o Risiko Complain
o .................................................
2 o Pasien Tanpa Asuransi dengan kebutuhan sumber Risiko
daya tinggi permasalahan
o Pasien dengan asuransi kesehatan dengan minimal pembiayaan
coverege
o Pasien dengan pembayar yang belum jelas
o ..................................................
3 o Kasus multidiagnosis Kasus
o Kasus multiprovider Kompleks
o Mendapatkan banyak tindakan medis
o .................................................
4 o Length of Stay lebih dari rencana rawat dalam Risiko Lama
clinical pathway Rawat
o Kasus yang diprediksi membutuhkan waktu lebih
dari............................................
5 o Ada riwayat dan risiko penelantaran Risiko
o Pasien tanpa identitas Permasalahan
o Pasien dengan Support yang rendah dari keluarga Psikosial
o ...................................................
FORM PROGRESS NOTE CASE MANAJER

Instansi : ........................................

Nama Pasien : Case Manajer :


No. RM : Tanggal :
Dx Medis :

NO DATA ASESMEN PLAN KET

1 Kondisi Klinis

2 Aspek Psikososial dan Spiritual

3 Aspek Ekonomi dan Pembiayaan

4 Kebutuhan Pemulangan Pasien

5 Asesmen Utilitas

Wotu,

CASE MANAGER

(..............................)
FORM PROGRESS NOTE CASE MANAJER

Instansi : ...................................

Nama Pasien : Case Manajer :


No. RM : Tanggal :
Dx Medis :

WAKTU IMPLEMENTASI PROGRESS NOTE PARAF


NOTULENSI DISKUSI Online
TIM PEMBERI PELAYANAN PASIEN

Instansi : ..........................Visite Bersama

Nama Unit :
Hari/Tanggal :
Jam :
No. RM :
Nama Pasien :
Tujuan Diskusi :

Tim Pemberi Pelayanan Pasien :


Nama Paraf Nama Paraf

1 5

2 6

3 7

4 8

Hasil Diskusi

Rencana Tidak Lanjut :


LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH CASE MANAGER
PASIEN POST HOSPITALISASI
Instansi : ..........................

A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Alamat :
Umur :
Diagnosa Utama :
Pulang Pada tanggal :
Tanggal kunjungan :
B. HASIL OBSERVASI
No Materi Hasil Observasi / Wawancara

C. RENCANA TINDAK LANJUT


No Masalah Tindak Lanjut

Wotu
Keluarga Pasien Case Manager

(................................) (................................)
FORM TRANSISI PASIEN Nama :
No. RM :
Instansi : ............................. Tgl Lahir :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK :

RINGKASAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :

RINGKASAN MANAJEMN PASIEN :

PESANAN PERAWATAN SELANJUTNYA :

Wotu,

Case Manager Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

(................................) (................................)