Anda di halaman 1dari 13

File

01

UNIT SERTIFIKASI TENAGA KERJA


PROVINSI DKI
LPJK PROVINSI DKI

KEAHLIAN
Ahli Geoteknik Muda/Madya (216)

Sekretariat HATTI : Basement Aldevco Octagon


Jl. Warung Jati Barat Raya No. 75 Kalibata Pulo - Jakarta Selatan 12740
Telp : 021-7981966, (WA) 0811-8001250 Fax. : 021 - 7974795
Email : hattipusat@yahoo.com. Website : http://www.hatti.or.id
USTK PROVINSI DKI JAKARTA

F-1
FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN
KOMPETENSI AHLI GEOTEKNIK MUDA/MADYA

Bagian 1 : Rician Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat/tgl. lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode Pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri
bukti dokumen)
Pendidikan Terakhir :
Jurusan/Program :
Tahun Lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang


Nama :
Intitusi/Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode Pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

d. Data Permohonan Sertifikasi


Tujuan Asesmen : Sertifikasi Baru / Perpanjangan*)
Skema Sertifikasi : Kualifikasi Ahli
TUK :

*) Coret yang tidak sesuai


USTK PROVINSI DKI JAKARTA

Bagian 2 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Sebagai bahan yang mendukung pengajuan asesmen terhadap unit-unit kompetensi kami
lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

STATUS
Bukti (Paling Relevan) Rincian Pendidikan/Pelatihan, BERKAS
No
Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup TIDAK
ADA
ADA
1 Surat Permohonan
2 Surat Pernyataan Kebenaran Berkas / Data
3 Daftar Riwayat Hidup dari awal bekerja sampai sekarang
(terutama pekerjaan yang terkait dengan kompetensi yang
dimohon). DITANDA TANGANI DENGAN TINTA WARNA BIRU.
4 Fotocopy Referensi kerja dari pemberi tugas sesuai Daftar
Riwayat Hidup.
5 Fotocopy Ijazah yang di legalisir oleh
Lembaga Pendidikan/Notaris/Kantor Pos/Asosiasi Profesi atau
dapat menunjukkan aslinya.
6 Fotocopy Sertifikat Pelatihan/Pembekalan.
7 Fotocopy Referensi mengajar, Kursus-kursus (bila ada)
8 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
9 Fotocopy Kartu Nomor Wajib Pajak (NPWP)
10 Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm : 2 lembar
11 SKA Asli (bagi pemohon perpanjangan)

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah
akurat, saya memberikan kewenangan kepada USTK menilai portofolio yang saya ajukan
untuk membuat pertanyaan yang perlu untuk membantu penilaian kompetensi saya dan
menggunakan untuk tujuan sertifikasi. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam
dokumen yang saya sampaikan tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi
sebagaimana ketentuan yang berlaku.

, 20…
.

(
)
Lampiran 1

Nomor : ………….… ………………….., ……… 2014


Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Manajer Eksekutif LPJK
Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Perihal : Permohonan SKA/Perubahan/Perpanjangan*)

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :

Klasifikasi :
Sipil
Sub Klasifikasi :
Geoteknik
Kode Sub Klasifikasi :
216
Kualifikasi :
 Muda
 Madya
sesuai dengan berkas dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
Pemohon

………………………………………

Catatan ; *). Coret yang tidak perlu.


Lampiran 2

DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama : ………………………….………………………………………..
2. Tempat dan Tgl Lahir : ……………………………….…………………………………..
3. Alamat : ……………………………….…………………………………..
 RT/RW : ……………………………….…………………………………..
 Kelurahan : ……………………………….…………………………………..
 Kecamatan : …………………………….……………………………………..
 Kota/Kabupaten : …………………………….……………………………………..
 Provinsi : ………………………….………………………………………..
 Kode Pos : ………………………….………………………………………..
4. No. KTP : ………………………….………………………………………..
5. Riwayat Pendidikan : ……………………….…………………………………………..

Nama
Tingkat Tahun
No. Perguruan Jurusan Kota No. Ijazah
Pendidikan Lulus
Tinggi/Sekolah
1 SD

2 SMP

3 SMA

4 S1

5 S2

6 S3

7
6. Pengalaman Kerja :
1 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

2 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

3 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

4 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

5 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
6 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

7 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

8 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

9 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

10 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
11 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

12 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

13 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

14 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

15 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :
16. dst

………………………, ……………… 20….

……………………………………………..

Catatan : Lampirkan referensi kerja dari pemberi kerja sesuai uraian tugasnya.
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………….…………………..………
2. Jabatan : ………………………………………….………………..………
3. Alamat : …………………………………............….……………………..

…………………………………….….………………………….
4. Telp/HP : ……………………………………….…………………………..
5. E-mail : ……………………………………….…………………..………
6. NRTA : ……………………………………….…………………..………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.
c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar Kode Etik dan Kode Tata Laku serta melanggar ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi, bersedia dikenakan
sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………., ………… 20…..


Yang membuat pernyataan,

materai 6000

……………………………………….
F-19
1. Instrumen Penilaian Mandiri

Penilaian mandiri merupakan penilaian yang dilakukan sendiri oleh calon peserta uji yang
soalnya dibuat mengacu kepada unit kompetensi pada standar Kompetensi. Dari hasil
penilaian mandiri ini calon peserta uji dapat mengetahui apakah dia telah bisa kompeten
atau belum kompeten. Jika belum kompeten, maka sebelum mengikuti uji kompetensi
sebaiknya peserta tersebut ikut pelatihan sesuai dengan unit kompetensi yang akan diujikan.
Jika dari hasil penilaian mandiri peserta telah yakin kompeten, maka yang bersangkutan
dapat mengikuti uji kompetensi. Dokumen hasil penilaian mandiri ini merupakan bahan yang
akan dilihat oleh asesor pada uji dengan menggunakan metode Portofolio.

Format Penilaian Mandiri

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : 1. Tempat :

2.

3.

Pada bagian ini, sdr diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar unit kompetensi yang dipersyaratkan, batasan variabel,


panduan penilaian dan kompetensi kunci serta yakinkan bahwa sdr sudah benar-benar
memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang sdr
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan
apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).

3. Apabila sdr menilai belum kompeten untuk sebagian item pertanyaan yang ada,
disarankan untuk melakukan pelatihan terlebih dahulu sampai sdr merasa yakin dapat
mendemonstrasikan item yang dinilai belum kompeten tersebut.
SUB KLASIFIKASI : AHLI GEOTEKNIK (216)
SUB KUALIFIKASI : MUDA
Daftar Unit Kompetensi yang dikembangkan
PENILAIAN
menjadi Pertanyaan-pertanyaan (Penilaian
No Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara BUKTI PENDUKUNG
K BK
dapat ….?

1 Menerapkan UUJK, SMK3 dan ketentuan


pengendalian lingkungan kerja

2 Menyiapkan Data Geoteknik

3 Mempelajari dan Menguasai Data Terdahulu


Untuk Daerah Yang Akan Diselidiki

4 Membuat Perencanaan Penyelidikan Geoteknik

5 Melakukan Pengendalian Pekerjaan


Penyelidikan Geoteknik

6 Melakukan Analisa Hasil Penyelidikan Geoteknik


Untuk Pekerjaan SDA

7 Membuat Laporan Dan Rekomendasi Hasil


Penyelidikan Geoteknik

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama :

Tanda Tangan /
Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama :

No. Registrasi :

Tanda Tangan /
Tanggal
SUB KLASIFIKASI : AHLI GEOTEKNIK (216)
SUB KUALIFIKASI : MADYA
Daftar Unit Kompetensi yang dikembangkan
PENILAIAN
menjadi Pertanyaan-pertanyaan (Penilaian
No Mandiri/Self Assessment) Apakah saudara BUKTI PENDUKUNG
K BK
dapat ….?

1 Menerapkan UUJK, SMK3

2 Menyiapkan Data Geoteknik

3 Merencanakan survey lokasi

4 Membuat Perencanaan Penyelidikan Geoteknik

5 Melakukan Pengendalian Pekerjaan


Penyelidikan Geoteknik

6 Merencanakan Dampak Lingkungan

7 Melakukan analisa hasil penyelidikan Geoteknik


untuk pekerjaan SDA

8 Membuat laporan dan rekomendasi hasil


penyelidikan Geoteknik

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama :

Tanda Tangan /
Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama :

No. Registrasi :

Tanda Tangan /
Tanggal