DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA

BULAN : JANUARI 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
 3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
 b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA
BULAN : FEBRUARI 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
 JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA
BULAN : MARET 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
 2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
 pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA
BULAN : APRIL 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
 2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
 pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA
BULAN : MEI 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
 2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
 pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA
BULAN : JUNI 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
 2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
 pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA
BULAN : JULI 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
 2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
 pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA
BULAN : AGUSTUS 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
 3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
 b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA
BULAN : SEPTEMBER 2015
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
 3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
 b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA
BULAN : OKTOBER 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
 3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
 b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA
BULAN : NOVEMBER 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
 3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
 b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA
BULAN : DESEMBER 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
 3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
 b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI PERTAMA
BULAN : AGUSTUS 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg BETTY PASARIBU
2 NIP 197430102006042020
3 N0MOR KARPEG N103427
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR MEDAN/30 OKTOBER 1974
5 JENIS KELAMIN PEREMPUAN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA / IIIC/ 1 APRIL 2012
8 JABATAN DOKTER GIGI DOKTER GIGI PERTAMA
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA
BARU
10 UNIT KERJA PUSKESMAS SEI LEKOP
JUMLAH PRESTASI YANG DILAKUKAN JML
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan &
memperoleh STTPL
JUMLAH ( I )
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan plyn medik gilut rawat jalan tingkat pertama
2. Mlkkn plyn medik gilut spesialistik rawat jalan tk I
3. Mlkkn tndk khusus med gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tind med gilut spesialis komplek tk 1
5. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
6. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
B. Melakukan pemulihan kesehatan akibat peny gigi dan mulut
melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencega
han penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Mengumpulkan data dlm rngk pngmtan epidmlogi peny gilut
 3. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
D. Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan & rawat inap
1. Membuat catatan medik gilut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gilut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dr luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat ntuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik dg pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
9. Melakukan tgs pd daerah knflik/rwan/daerah menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pelayanan kesehatan utk satu tk diatas jenjang jabatannya
'1
'2
3
'4
'5
'6

JUMLAH ( II )
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Mlaksnkan keg. pnangglangan benc alm/wabah di lap
2 Mmbntu dlm keg. Keseh (PMI,Y.Kanker,YPAC,Olah rga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan peny/wbh tt
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
JUMLAH ( III )
IV . PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid kesgilut
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
 2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survei dan evaluasi di bidang kesehatan
yang tidak dipulikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasanilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaaran berupa tinjauan ,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bid. Kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penterjemah/penyaduran buku & bahan lain di bid. kes
1.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang di publikasikan
a.dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2.Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah dalam
bidang kesehatan yang tidak di publikasikan
a.dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan.
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kesehatan
JUMLAH ( IV )
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I + II + III + IV )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih dalam bidang kesehatan gigi & mulut
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bidang kesgilut
1. mengikuti seminar/lokakarya di bid kesgilut sebagai
a. Pemrasaran
b.pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah
a. Ketua
 b.anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter gigi
a. Pengurus
b.anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilaian Angka Kredit Jabatan
fungsional dokter gigi sebagai
a.ketua/wakil ketua
b.anggota
E. Memperolehan ijasah/gelar tidak sesuai dlm tugasnya.
a.strata 1(sarjana)
b.strata 2 ( pasca sarjana )
c.strata 3 (doktor )
F. Memperolehan piagam kehormatan
1. memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG ( V )
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Mengetahui Yang bersangkutan

dr ERIZAL SYAFRI drg BETTY PASARIBU

NIP : 197202262005021001 197430102006042020